Audio 01:

Cardiología

La patología cardiovascular es uno de los problemas más prevalentes a nivel mundial especialmente en los países desarrollados, en países como el nuestro es un problema cada vez más frecuente.

En países desarrollados la enfermedad cardiovascular es responsable del 35% de las muertes anualmente y la prevalencia de la enfermedad cardiovascular en EE.UU también es del 35% lo que quiere decir que aproximadamente 80 millones de personas en EE.UU tienen alguna forma de enfermedad cardiovascular.

El hecho de que sea responsable del 35% de las muertes significa que 1 millón de personas cada año fallece de enfermedad cardiovascular en países desarrollados; en nuestro país las estadísticas no son muy confiables. La cuarta parte de estas muertes ocurre en forma súbita, quiere decir que 250 mil personas en todo el mundo se mueren sin poderles prestar ayuda, lo que quiere decir también que estas enfermedades pueden manifestarse inicialmente con muerte súbita.

En los países desarrollados como EE.UU en las pasadas 3 décadas la prevalencia de enfermedad coronaria ha disminuido y eso refleja la identificación de factores de riesgo, la mejoría en las técnicas de diagnóstico y manejo y obviamente el tratamiento de esta patología; sin embargo el aumento de la prevalencia de la diabetes, síndrome metabólico, inflamación están tendiendo a revertir esta progresión.

Antes se suponía que la enfermedad cardiovascular era bastante más frecuente en los varones que en las mujeres, en realidad esta afirmación no es cierta, la verdad es que el total de muertes secundarias a enfermedades cardiovasculares es mayor en las mujeres en comparación con los varones:

43% de muertes por enfermedad cardiovascular para las mujeres 37% de muertes por enfermedad cardiovascular para los varones

El número absoluto de muertes por enfermedad cardiovascular también se ha incrementado, de modo que en la actualidad la idea es que la mortalidad es igual en varones que en mujeres y un tanto superior en las mujeres; el problema es que las mujeres evolucionan peor cuando se ven enfrentados a situaciones como la inflamación crónica, la diabetes, la obesidad, el síndrome metabólico produciendo con mayor frecuencia ateroesclerosis coronaria, también debemos saber que la enfermedad coronaria en las mujeres esta con mayor frecuencia asociada a disfunción de la microcirculación y por otro lado debemos saber que los exámenes auxiliares que disponemos para hacer diagnóstico de enfermedad coronaria en las mujeres son menos específicos (la ergometría es menos especifica en las mujeres que en los varones).

De manera que inclusos todos los estudios que se hacen para diagnosticar, manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares se han hecho la mayoría de veces en los varones, de esta manera las mujeres siguen siendo un población especial para estudiar desde el punto de vista cardiovascular y por lo tanto es una población que no debemos descuidar.

SÍNTOMAS CARDIOLÓGICOS:

¿Por qué manifestaciones viene el paciente al consultorio de cardiología?

Los síntomas que se originan desde el punto de vista cardiológico son originados por:

Isquemia miocárdica: desde el punto de vista fisiopatológico se debe a un disbalance entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno, la manifestación clínica de la isquemia miocárdica es el dolor torácico (no todos los dolores torácicos corresponden a isquemia)

Trastornos en la función de bomba (trastornos en la contractilidad y en la relajación): se manifiestan por fatiga y por una elevación de la presión intravascular en la circulación que se encuentra detrás del ventrículo insuficiente de manera que por ejemplo si el ventrículo insuficiente es el ventrículo derecho la presión intravascular que va aumentar es la presión venosa sistémica y esto se manifiesta por edema de miembros inferiores inicialmente o también puede haber ascitis, ingurgitación yugular, hepatomegalia, etc.Y si la presión intravascular que se incrementa es el lecho circulatorio que se encuentra por detrás del ventrículo izquierdo lo que vamos a tener es congestión pulmonar cuya manifestación clínica es la disnea.

Trastornos que se asocian a obstrucción del flujo sanguíneo: las manifestaciones que produce la obstrucción al flujo sanguíneo como las que producen las lesiones estenóticas valvulares mitral u aortica se parecen mucho a los trastornos que se producen como consecuencia de la alteración de la contracción y la relajación, es decir a los trastornos que se producen como consecuencia de la insuficiencia cardiaca, de modo que vamos a tener fatiga, disnea, edema de miembros inferiores,

Trastornos asociados a alteración del ritmo y la frecuencia cardiaca: las alteraciones del ritmo producen alteraciones que suelen aparecer repentinamente y estas manifestaciones que aparecen repentinamente pueden producir palpitaciones, disnea, hipotensión, angina y sincope; es decir una arritmia nos puede producir todo eso. Estas manifestaciones suelen desaparecer tan rápidamente o tan súbitamente como aparecieron, de modo que las manifestaciones de las alteraciones del ritmo y de la frecuencia característicamente aparecen súbitamente y desaparecen de la misma forma.

Entonces si bien es cierto: el dolor, la disnea, el edema y el sincope son manifestaciones cardinales o muy importantes de una cardiopatía nos deben hacer sospechar que el paciente tiene una cardiopatía subyacente, estas manifestaciones a pesar de ser importantes no son patognomónicas o únicas del problema cardiológico, pueden ocurrir en otras patologías, por ejemplo:

1.º. El dolor torácico: puede ocurrir en un sin número de patologías que afecten la cavidad torácica (en el pecho tenemos piel, grasa, cartílago, nervios, musculo, pleura, pericardio, esófago, tráquea). Entonces debemos distinguir bien como es el dolor que proviene de una estructura cardiaca, especialmente el dolor anginoso producido por isquemia miocárdica.

2.º. La disnea: tampoco es patognomónica del problema cardiológico, sospechamos que la disnea sea por insuficiencia cardiaca cuando el ventrículo izquierdo es insuficiente porque si falla el ventrículo izquierdo, esto afecta la presión intravascular en el lecho venoso capilar pulmonar produciendo congestión

pulmonar y el paciente desarrolla disnea. Pero pude haber disnea en otras patologías, por ejemplo: fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o simplemente porque el paciente este subido de peso o tenga cierto grado de ansiedad.

3.º. El edema: tampoco es patognomónico del problema cardiológico, el edema cardiológico tiene ciertas características pero podemos tener edema periférico en otras patologías como en la insuficiencia renal o en la cirrosis hepática.

4.º. El sincope: tampoco es exclusividad del problema cardiológico, podemos tener sincope por una bradicardia extrema o una bradiarritmia extrema o una taquiarritmia extrema pero la principal causa de sincope sigue siendo neurológico, la segunda causa más frecuente de síncope es la causa cardiológica.

De esta manera saber si las manifestaciones que están afectando a nuestro paciente son originarias del sistema cardiovascular requiere de varias cosas o pueden ser facialmente detectadas basadas en una evaluación cuidadosa: en un ECG de reposo y de esfuerzo, en ecocardiografía, en rayos X y en otras técnicas de imagen que puede ser por ejemplo la tomografía, la resonancia magnética, etc.

De modo que lo principal en el camino para hacer el diagnostico cardiovascular adecuado del paciente comienza con una evaluación cuidadosa, lo demás sigue siendo exámenes complementarios.

Otra característica de las manifestaciones cardiovasculares es que debemos tener en cuenta que la función tanto cardiaca como la función coronaria puede ser absolutamente normal en reposo o puede ser suficiente para mantener la fisiología del paciente en reposo sin embargo característicamente las enfermedades que afectan a la función cardiaca o a la función coronaria suelen producir manifestaciones durante el ejercicio, por ejemplo el paciente puede estar sin angina durante el reposo pero si empieza a caminar comienza a sentir angina, el paciente con insuficiencia cardiaca puede estar sin disnea durante el reposo pero cuando hace esfuerzo el paciente presenta disnea. De modo que cuando queremos evaluar las manifestaciones de insuficiencia cardiaca o de enfermedad coronaria es característico que etas empeoren durante el esfuerzo y mejoren durante el reposo, lo contrario a esto es muy raro.

En otras situaciones el paciente puede estar asintomático tanto en reposo como en ejercicio, por eso es vital la evaluación cuidadosa del paciente, el paciente puede estar asintomático tanto al reposo como al ejercicio pero durante el examen físico podemos encontrarle un soplo cardiaco, hipertensión arterial o en el ECG el paciente puede presentar una arritmia simple u severa como una fibrilación auricular o una radiografía de tórax anormal; es por eso que decíamos que el diagnostico va a comenzar fundamentalmente con una evaluación cuidadosa complementada con ECG, rayos X, ecocardiograma y otras técnicas como angiotomografía, resonancia magnética, etc.

Además de todo lo mencionado es muy importante evaluar el riesgo de enfermedad coronaria de nuestro paciente, porque la enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en los países desarrollados y es una causa de muerte muy importante en países como el nuestro, especialmente en la costa de nuestro país tal vez no tanto en regiones como la nuestra, pero si es importante en la costa de nuestro país donde los niveles de vida y la prevalencia de enfermedades cardiovasculares es muy similar a la de los países desarrollados, entonces debemos evaluar el riesgo de que el paciente tenga enfermedad coronaria basado en el examen clínico y basado también en el examen de colesterol, proteína C reactiva; ya que el

debut de esta enfermedad puede ser catastrófica, es decir, que el paciente con enfermedad coronaria puede debutar con un infarto de miocardio que lo predisponga después a insuficiencia cardiaca o puede debutar simplemente con muerte súbita.

De manera que evaluar el riesgo cardiovascular de un paciente desde este punto de vista es fácil, hay algunas guías que son publicadas por ejemplo por la American College of cardiology; es muy importante entonces evaluar el riesgo cardiovascular de nuestro paciente porque la evaluación del riesgo cardiovascular va guiar mucho la terapéutica de algunas enfermedades cardiológicas muy importantes como por ejemplo la enfermedad coronaria o la HTA.

Cuando queremos hacer un diagnóstico en cardiología tenemos que guiarnos por lo que dice la american heart association, tenemos que seguir cuatro pasos básicos cuando queremos establecer un diagnostico en cardiología:

1.º. Etiología subyacente: o cual es la causa de la enfermedad cardiológica de nuestro paciente; es decir, tenemos que preguntarnos si la etiología es inflamatoria, congénita, hipertensiva; es decir si la causa de la afección del corazón de nuestro paciente es de tipo congénito, inflamatorio, infeccioso, degenerativo, hipertensivo o por problema coronario.

2.º. Establecer las alteraciones anatómicas: es decir cuál es la estructura del corazón que está afectada, si es el miocardio, pericardio, válvulas, cavidades cardiacas disminuidas, grosor de miocardio (si esta hipertrofiado o adelgazado), cavidades dilatadas o no; entonces tenemos que establecer todo esto como pasos seguros para establecer un diagnóstico adecuado.

3.º. Establecer anormalidades fisiológicas: es decir si el paciente tiene o no insuficiencia cardiaca o si tiene algún grado de arritmias cardiacas.

4.º. Establecer la capacidad funcional o el grado de discapacidad funcional: debemos establecer cómo influye todas estas enfermedades en la vida diaria del paciente; esto es muy importante porque el grado de discapacidad funcional del paciente correlaciona directamente con la SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Y CON EL PRONÓSTICO, entonces es muy importante que establezcamos el grado de discapacidad funcional que le produce su enfermedad, el grado de discapacidad se

establece en el siguiente cuadro:

I Tiene una disfunción clase I o una insuficiencia cardiaca; el paciente solo presenta disnea a esfuerzos mayores que los habituales.

II El paciente tiene disnea a esfuerzos habituales. III El paciente tiene disnea a esfuerzos menores que los habituales.

IV El paciente hace síntomas en reposo.

Como vemos cuanto mayor sea su clase funcional peor es su enfermedad y peor es su pronóstico.

¿Por qué es importante seguir estos pasos para el diagnóstico de enfermedad cardiológica?

Es decir por qué es importante saber: ¿cuál es el origen de la enfermedad?, ¿cuáles son las estructuras afectadas?, ¿si está determinando algún trastorno fisiológico?, ¿Cuál es la capacidad funcional del paciente?

Es importante por lo siguiente, por ejemplo: que establezcamos que un paciente tenga isquemia miocárdica es muy importante, pero el establecer que el paciente tenga isquemia no es suficiente para establecer un adecuado tratamiento ni un adecuado manejo, porque la isquemia miocárdica puede ser por ateroesclerosis o puede ser por una estenosis aortica, de modo que si no determinamos cual es el origen de la isquemia, no vamos a saber cómo manejarlo o qué tipo de tratamiento vamos a ofrecer. Una vez entonces que se determina cual es el origen de la isquemia que es la alteración funcional (determino por ejemplo que la válvula está afectada) podemos establecer también si existen algunos otros factores que contribuyan a la isquemia por ejemplo si el paciente está sufriendo una taquiarritmia, si el paciente tiene anemia, si tiene algún problema tiroideo que la va a producir aumento del consumo miocárdico de oxígeno.

De modo que ya hemos establecido:

1. ¿cuál es el origen? En este caso si sabemos que es una estenosis aortica muy probablemente sea degenerativo.

2. ¿Cuál es la estructura afectada? La válvula aortica.

3. ¿está produciendo una alteración fisiológica? Si, está produciendo isquemia miocárdica.

4. Y si establecemos la severidad de su discapacidad funcional, entonces eso me informara, porque si el paciente hace síntomas de isquemia miocárdica a esfuerzos mayores que los habituales entonces su pronóstico será bueno y el grado de severidad de su enfermedad probablemente no será grave; en cambio si el paciente hace isquemia a esfuerzos habituales o menores que los habituales, tenemos que saber que sus enfermedad es grave y que por lo tanto su pronóstico es malo. Entonces si somos capacees de saber que su enfermedad es de pronóstico malo, eso tiene que dominar la actitud terapéutica para ayudar al paciente.

HISTORIA CLÍNICA CARDIOLOGICA

Entonces el diagnostico en cardiología comienza con una historia clínica y un examen físico bien realizado suplementado con el ECG, estudios de imágenes, análisis sanguíneos, troponinas, VNP, pro VNP, proteína C reactiva y en algunos casos exámenes invasivos, y últimamente tests genéticos porque hay algunas patologías cardiológicas que pueden ser de origen absolutamente genético.

Entonces si hacemos una buena historia clínica y un buen examen físico tenemos que buscar que claves o que situaciones interesan desde el punto de vista cardiológico:

Antecedentes familiares: porque muchas enfermedades del corazón pueden estar genéticamente determinadas por ejemplo: la CARDIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA; no es frecuente pero es relativamente frecuente, ocurre en 1/500 habitantes y es una enfermedad que esta genéticamente determinada, hay familias afectadas por este problema. Otras enfermedades que son genéticamente determinadas son por ejemplo: el SÍNDROME DE MARFÁN, que tiene varias repercusiones a nivel cardiovascular, se asocia a insuficiencia aortica, aneurisma de la aorta, disección aortica y a prolapso de válvula mitral. Otro síndrome que debemos investigar es el SÍNDROME DE QT LARGO o algunos problemas arritmogenos son capaces de ser detectados con una buena historia familiar. La enfermedad coronaria precoz también esta genéticamente determinada, de modo que tenemos que preguntar al paciente si estamos enfrentando por ejemplo un síndrome coronario agudo, si en su familia tiene familiares con enfermedad coronaria precoz aunque esto es determinado desde un punto de vista poligénico. La HTA también es otra enfermedad poligénico genéticamente determinada. La diabetes también es otro ejemplo al igual que la dislipidemia.De modo que todos estos antecedentes podemos tenerlos en cuenta, si el paciente tiene cardiomiopatía hipertrófica, HTA (enfermedad muy prevalente), enfermedad coronaria precoz, diabetes.

No solamente evaluar la historia familiar interesa desde el punto de vista genético, hay PATRONES DE COMPORTAMIENTO FAMILIAR que son absolutamente deletéreos desde el punto de vista de la enfermedad cardiovascular como:

Tabaquismo: el hecho de fumar no tiene ningún efecto benéfico. Consumo excesivo de sal: tres de cada diez casos de HTA se explican por el consumo

de sal y ahora mas por la occidentalización de las costumbres que nos traen alimentos cargados de sal y de calorías.

Alcoholismo Sedentarismo Consumo de alimentos con exceso de calorías.

¿Cómo evaluamos la capacidad funcional?

Una de las formas de evaluar la capacidad funcional es ubicar a nuestro paciente en cualquiera de las clases funcionales de la NYHA, teniendo en cuenta la palabra HABITUAL (esfuerzos habituales, menores que los habituales, mayores que los habituales y al reposo); pero a veces no es fácil ubicar la clase funcional de nuestro paciente, pero debemos tener en mente la palabra HABITUAL, porque no será lo mismo la disnea que presenta una persona que no está entrenada que una persona atlética.

También es muy importante tener en cuenta el grado de esfuerzo al que se presenta la disnea, no será lo mismo una disnea que se presenta al caminar 10 cuadras que una disnea que se presenta al caminar 1 cuadra, pero debemos tener en mente también la palabra HABITUAL, porque hay personas atletas que pueden tener insuficiencia cardiaca severa porque en ellos una disnea de 4 cuadras puede tener una mayor significancia que una disnea que se presenta a la misma distancia que el de una persona no entrenada.

El establecer la discapacidad funcional de un paciente nos permite establecer la severidad de la enfermedad e incluso el pronóstico y también nos permite establecer un plan de manejo y tratamiento precoz para poder ayudar a nuestro paciente; en este sentido debemos tener en cuenta el tratamiento que ha recibido nuestro paciente o que está recibiendo, no será lo mismo si mi paciente con insuficiencia cardiaca se sigue quejando de disnea a pesar de que este recibiendo tratamiento que un paciente que se queja de disnea, edema y todo lo demás pero que no está recibiendo tratamiento; en este caso la situación del primer paciente es más grave porque no responde al tratamiento adecuado mientras que el otro todavía no ha recibido tratamiento. Igual pasa con la enfermedad coronaria; no será lo mismo que mi paciente con enfermedad coronaria se siga quejando de dolor de pecho a pesar del tratamiento adecuado que un paciente que viene y que sospechamos que tiene enfermedad coronaria pero que nunca ha recibido tratamiento, la situación del primero también es más grave a diferencia del que nunca ha recibido tratamiento.

El ECG viene a hacerse en todo paciente en el cual sospechemos de una cardiopatía, sin embargo hay que tener en cuenta que el ECG es simplemente un examen complementario y que las variaciones individuales normales del ECG son muy abundantes, el ECG no sirve para el diagnóstico de situaciones contadas como por ejemplo:

Hipertrofia ventricular Taquiarritmias - bradiarritmias Isquemia miocárdica Bloqueos auriculoventriculares

El ECG en estas 4 situaciones es especifico y es sensible, en otras situaciones existe una notable variación al habito corporal, en relación al contenido hidroelectrolítico, en relación a donde se pusieron los electrodos; de modo que es muy importante saber que el ECG no debe enfermar ni sanar a una persona y todo examen auxiliar incluso el ECG tiene que bajarse a la luz de las características clínicas del paciente. Es decir, no se puede emitir un informe definitivo si no se ha examinado al paciente, o máximo que se puede decir es que es sugestivo de algo.

HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:

Es muy importante saber la historia natural de las enfermedades cardiovasculares porque algunas enfermedades cardiovasculares evolucionan de forma aguda, por ejemplo:

La cardiomiopatía hipertrófica Enfermedad coronaria; puede debutar con un IAM o con muerte súbita lo mismo que

la cardiomiopatía hipertrófica

Entonces es muy importante que establezcamos el riesgo de enfermedad coronaria o bien de enfermedad cardiovascular, si viene un paciente varón de más de 50 años con dolor atípico nada cuesta establecer su riesgo cardiovascular y establecer el riesgo cardiovascular es sencillo, es solo evaluar la presión arterial, pedirle colesterol, pedirle glucosa; pero si determinamos que nuestro paciente es diabético, hipertenso, fumador, dislipidémico; entonces se debe hacer todos los esfuerzos para modificar factores de riesgo cardiovascular e impedir que la enfermedad coronaria se manifieste como infarto o como muerte súbita. Igual en el caso de un paciente con cardiomiopatía hipertrófica, se le hace una buena historia familiar y si al examen se le encuentra un soplo y se le hace los exámenes complementarios respectivos, esto puede impedir que el paciente debute con la muerte súbita.

En otras situaciones el curso de algunas cardiopatías es prolongado, como por ejemplo el curso de la cardiomiopatía dilatada que induce insuficiencia cardiaca y este curso suele estar interrumpido por situaciones de descompensación aguda. Es muy importante entonces que sepamos la historia natural de las diferentes cardiopatías que pueden afectar a nuestro paciente.

Cuando evaluamos a un paciente desde el punto de vista cardiovascular podemos cometer ciertos errores y esto fundamentalmente se da porque obviamos hacer una buena historia clínica y obviamos el hacer un buen examen físico y porque también hay subespecialidades en cardiología lo que trae como consecuencia muchos errores en medicina.

Es muy común por ejemplo que los especialistas de otras ramas de la medicina se dediquen a tratar digamos un ACV embolico y no se dediquen a saber por qué ocurrió y eso por ejemplo puede ser consecuencia de una estenosis mitral, foramen oval permeable o una fibrilación auricular paroxística. El cardiólogo tampoco se libra de cometer errores por ejemplo se dedica a tratar una HTP o el paciente tiene cor – pulmonar y no se pregunta por qué tiene HTP o por que tiene cor – pulmonar su paciente, por ejemplo si tiene un problema pulmonar crónico o situaciones como la esclerosis sistémica progresiva, la esclerodermia o el síndrome de Raynaud que produce HTP y cor – pulmonar.

Puede ocurrir también por ejemplo que el cardiólogo se dedique a tratar la fibrilación auricular o la insuficiencia cardiaca y esto sea originado por un hipertiroidismo entonces ahí el endocrinólogo debe tomar cartas en el asunto; en otras situaciones el derrame pericárdico nos permite diagnosticar una TBC o un cáncer, por ejemplo desde ya podemos decir que el derrame pericárdico casi nunca es primario al corazón, el derrame pericárdico casi siempre es secundario a cualquier otra cosa (pericarditis), pero casi nunca es por causa propia del corazón.

Otro error común en medicina es la sobrevaloración y la sobreutilización de exámenes auxiliares, es muy importante saber que países desarrollados como EE.UU todavía recomiendan como primer paso para el diagnóstico, manejo y tratamiento de los pacientes una buena historia clínica y un buen examen físico, esto trae como consecuencia muchas cosas positivas por ejemplo si establecemos una relación con el paciente que es invalorable porque se consigue la confianza y probablemente la aceptación del tratamiento del paciente con una buena relación médico – paciente, lo otro es que vamos a abaratar los costos porque un examen físico adecuado nos permite pedir los exámenes auxiliares pertinentes. Entonces los exámenes auxiliares solo complementan, además debemos hacer prevención y manejo de la enfermedad especialmente de la enfermedad coronaria porque si bien es cierto aquí en nuestra región no es prevalente la enfermedad coronaria pero si lo es a nivel mundial, entonces tenemos que evaluar el riesgo de enfermedad coronaria. Cuando estemos seguros del diagnóstico no debemos ceder a la presión del paciente, debemos reducir los factores de riesgo (tabaquismo); en cuanto a los pacientes con enfermedades valvulares, los pacientes asintomáticos con enfermedad valvular y función ventricular normal hay que verlo cada 6 meses, debemos evaluarlo cada 6 o 12 meses para hacerle un ecocardiograma, aquí podemos ver que el paciente puede tener enfermedad valvular severa y esta asintomático y que tenga enfermedad valvular severa no significa que lo tengan que esperar entonces allí se hace el control cada 6 meses, en los pacientes valvulares asintomáticos o mínimamente sintomáticos tenemos que verlos cada 6 o 12 meses. Y a los pacientes con enfermedad coronaria las tratamos con las guías de práctica.