atls

SOPORTE VITAL

AVANZADO EN TRUMA (ATLS)

TRAUMATOLOGIA CDR. RAUL CHIMBO

GABRIEL ADRIANROBERTO BEJARANO

THALIA FABARAJOSELINE FLORES

UCSG

EVALUACION INICIAL

La preparación El triageRevisión primaria(ABCDE)

Reanimación

Auxiliares para la revisión primaria y

reanimación

Consideraciones para el traslado

del paciente

Revisión secundaria

(Cabeza-pies)

Auxiliares para la revisión secundaria

Reevaluación y monitoreo contínuos

después de la evaluación

Cuidados definitivos

La revisión primaria y secundaria debe ser repetida

frecuentemente para identificar algún cambio en el

estado del paciente que indique la necesidad de una

intervencion adicional.

1. PREPARACION

•FASE PREHOSPITALARIA•FASE HOSPITALARIA

FASE HOSPITALARIA

1. PREPARACION

•FASE PREHOSPITALARIA

▫El hospital debe estar notificado del traslado del paciente antes de que éste sea evacuado del sitio del accidente.

▫Durante esta fase las prioridades son: Mantenimiento de la vía aérea Control de hemorragias externas y shock Inmovilización adecuada del paciente Traslado inmediato al sitio más cercano y

apropiado

•FASE HOSPITALARIA

Es fundamental planificar con anticipación los requerimientos básicos antes de la llegada del

paciente al hospital.

▫Área específica▫Equipo adecuado▫Soluciones IV▫Equipo para monitorización▫Apoyo médico extra▫Personal de laboratorio y rayos X▫Todo aquel que entra en contacto con el paciente debe

mantener protecciones para evitar contraer enfermedades infectocontagiosas (Hepatitis, SIDA).

1. PREPARACION

Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos

disponibles para su atención.

• El tratamiento se lleva a cabo en las prioridades del ABC▫ A (Via aerea con control de columna cervical), B (Respiracion) y

C (Circulacion con control de hemorragia)

• Múltiples lesionados: el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital. Se atiende primero a los pacientes que tienen lesiones que ponen en peligro su vida y los que tienen heridas múltiples.

• Accidentes masivos o desastres: Cuando el número de pacientes y la gravedad de las lesiones sobrepasan la capacidad del hospital. Se debe tratar primero a los pacientes que tienen más posibilidades de vivir con menos consumo de tiempo, equipo, material y personal.

2. TRIAGE

Los pacientes se evalúan y las prioridades se establecen en función de las características de las lesiones sufridas,

sus signos vitales y el mecanismo de la lesión.

3. REVISION PRIMARIA

• Traumatizado grave: prioridades del tx se da por una evaluación completa del paciente• Funciones vitales deben

evaluarse rápida y eficiente• Manejo del pcte debe

consistir de una revisión primaria rápida, reanimación y restauración de funciones vitales, de una revisión secundaria mas detallada y completa, para llegar al inicio del tratamiento definitivo.


A B C D E

Los pctes pediátricos las prioridades son básicamente las mismas que en adultos

En embarazadas se debe identificar tempranamente (palpacion, examenes de lab) para la sobrevida materna y fetal

En ancianos se debe de tener especial cuidado ya que no responden igual, tienen comorbilidades, uso de tratamientos médicos de larga evolución, por lo que se necesita una reanimación agresiva

Se deben identificar las situaciones que amenazan la vida y simultáneamente se inicia

su tratamiento.


3. REVISION PRIMARIA: Via aérea con control de la columna cervical

Permeabilidad

Buscar obstrucción

• Cuerpo extraño• Fx facial• Fx de mandíbula • Lesión la tráquea y/o laringe

• Alteración al estado de conciencia• Escala de Glasgow < o igual a 8

VÍA AÉREA DEFINITIVA

- Elevación del mentón- Levantamiento de la mandíbula

Lesión Craneoencefali

ca

• Pcte capaz de hablar No tiene compromiso via aerea hacer repetidas evaluaciones de permeabilidad de via aerea.


•PRECAUCIONES▫Evitar movimientos excesivos de la columna

cervical: HIPEREXTENDER HIPERFLEXIONAR ROTAR LA CABEZA Y EL CUELLO

▫El examen neurológico aislado NO excluye una lesión de la columna cervical.

▫Los dispositivos de fijación deben mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesión de columna cervical.


VIA AEREA DEFINITIVA

• Trauma multisistémico• Alteración del estado de conciencia• Trauma cerrado por arriba de la clavícula

SUPONER EXISTENCIA DE

LESION DE COLUMNA CERVICAL

3. REVISION PRIMARIA: Respiración y ventilación

La permeabilidad aislada de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria

Máxima oxigenación y eliminación anhídrido carbónico

Ventilacion:Función adecuada

ExaminarseEvaluarse

- Auscultar: determ flujo- Percusion: aire/sangre- Inspeccion/palpacion: lesiones pared del torax

3. REVISION PRIMARIA: Respiración y ventilación

LESIONES QUE PUEDEN COMPROMETER RESPIRACIÓN Y

VENTILACIÓN:

Estas lesiones deben ser identificadas en la revisión

primaria.

Neumotórax a

tensión

Tórax inestable

con contusión pulmonar

Hemotórax masivo

Neumotórax abierto

3. REVISION PRIMARIA: Circulación con control de hemorragia

1. Volumen Sanguíneo y Gasto Cardíaco: ▫ Hemorragia constituye la causa de muerte

prevenible mas importante secundaria a trauma▫ Si hay hipotensión después de un trauma pensar

en hemorragia hasta no comprobar lo contrario. Estado de conciencia: disminuye perfusión cerebral Color de la piel: Cara color cenizo, palidez

acentuada en extremidades (HIPOVOLEMIA). Pulso: pulso rápido y débil hipovolemia. Pulso

irregular indica disfunción cardiaca (carotídeo y femoral).

3. REVISION PRIMARIA: Circulación con control de hemorragia

2. Hemorragia: ▫Hemorragia externa debe identificarse y controlarse durante

la revision primaria.

• La rapida perdida de sangre se controla:▫ Presión directa sobre heridas ▫ Férulas neumáticas ayudan a controlar hemorragia▫ NO torniquetes (excepto amputación)

• Sitios mas importantes de una hemorragia mayor oculta son:▫Dentro cavidad toracica o abdominal▫ Tejidos blandos alrededor de fractura de hueso largo▫ Espacio retroperitoneal

3. REVISION PRIMARIA: Déficit neurológico

• Evaluación neurológica rápida.▫ Nivel de conciencia,

reacción de las pupilas, signos de lateralización y nivel de lesión medular.

• Evaluación con la Escala de Glasgow que tiene carácter pronóstico.

• Compromiso del estado de conciencia puede deberse:▫ Disminución de la

oxigenación, y perfusión cerebral o trauma intracraneal.

Alteraciones de la conciencia indican reevaluar:

oxigenación, ventilación perfusión hipoglicemia,

alcohol, narcóticos o drogas.

3. REVISION PRIMARIA: Exposición/Control ambiental

• Desvestir al paciente completamente.

• Cubrirlo para evitar hipotermia en sala de urgencias.

• Lo mas importante es la temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atención medica.

Tratar las lesiones que ponen en peligro la vida• En muchos casos es

suficiente solo maniobras.• Si paciente está

inconsciente y no existe reflejo nauseoso, cánula orofaríngea (ayuda temporal).

•Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su vía aérea –> establecer vía aérea definitiva.

4. REANIMACION: Vía aérea

4. REANIMACION: Respiración/Ventilacion/Oxigenacion

• Intubación endotraqueal ▫Forma definitiva, en

pacientes que tienen comprometida via aerea. Causas mecánicas,

problemas ventilatorios o inconscientes.

▫Se realiza protegiendo la columna cervical

▫Cuando es contraindicada >> vía aérea quirúrgica.

Sospecha de neumotórax a tensión, es necesario realizar descompresión

torácica inmediata.

4. REANIMACION: Respiración/Ventilacion/Oxigenacion

Oxígeno suplementario. >> mascarilla con reservorio.

Oxímetro de pulso >> saturación de hemoglobina

4. REANIMACION: Circulación y control de la hemorragia

• Se establecen mínimo de 2 vías i.v., de tamaño grande:▫La velocidad de

administración de líquidos es proporcional al diámetro interno del catéter e inversamente proporcional a su longitud..

▫ Instalarse de preferencia en las vías venosas de las extremidades periféricas sup.

Control definitivo de la hemorragia y la reposición de volumen intravascular es esencial y de primordial importancia

5. AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION

Monitorización electrocardiográfica

• Indicativo lesion cardiaca de trauma cerrado▫Disritmias▫Taquicardia inexplicable▫Fibrilación auricular▫Extrasístole ventricular ▫Cambios en el seg ST.

•Actividad eléctrica sin pulso puede ser indicativo:▫Tamponamiento cardiaco▫Neumotórax a tensión▫Hipovolemia grave.


Catéteres urinarios y gástricos

• Se debe enviar de manera rutinaria muestras al laboratorio.

• Sonda urinaria:▫Diuresis horaria, parámetro

indicador de la volemia, y perfusión renal.

▫ Ruptura uretral sospecharse si existe: Sangre en el meato urinaria Equimosis perineal Sangre en el escroto Próstata elevada o no palpable Fractura pélvica.


Catéteres urinarios y gástricos

•Sonda nasogástrica:▫Evitar y reducir la

distensión gástrica y disminuir el riesgo de broncoaspiración.

▫Debe de estar bien colocada para que funcione adecuadamente


Monitorieo

•Evaluar si la reanimación es adecuada, se cuantifica la mejoría de parámetros fisiológicos.▫Frecuencia respiratoria

Monitorizar via aerea y respiracion del paciente▫Pulso

Oximetria: saturacion de O2 de la hemoglobina▫Presión arterial

No es indicador de la perfusion renal▫Presión del pulso▫Gases arteriales▫Temperatura▫Diuresis horaria


Rayos X y estudios diagnosticos

• Realizar de forma juiciosa, sin retrasar la reanimación▫ Rx AP de tórax y pelvis >>

información sobre trauma cerrado.

▫ Pueden ser tomadas en el area de reanimacion

▫ Durante la revision primaria se debe haber iniciado y mantenido la proteccion de la columna.

▫ El lavado peritoneal diagnostico (LPD) y la ultrasonografia focalizada (FAST)>> útiles para detección de hemorragia intrabdominal oculta.

6. CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DEL PACIENTE

• Si las lesiones del paciente exceden las capacidades de tratamiento de una institución, debe iniciarse el proceso de traslado lo más rápido posible.

• La demora en trasladar a un paciente a una institución más especializada aumenta significativamente el riesgo de muerte.

7. REVISION SECUNDARIA

NO SE DEBE INICIAR LA REVISIÓN SECUNDARIA HASTA QUE LA REVISIÓN PRIMARIA HA SIDO TERMINADA (ABCDE), SE

HAYAN ESTABLECIDO MEDIDAS DE REANIMACIÓN Y EL PACIENTE DEMUESTRE NORMALIZACIÓN DE SUS

FUNCIONES. • Revisión de cabeza a pies (HC completa y examen fisico)• Evaluación de los signos vitales• Realiza ▫ Examen neurológico completo▫ Escala de Coma de Glasgow (si es que no fue realizada

durante RP)• Evaluacion radiologica• Estudios de laboratorio• EXAMEN FISICO REPETIDO

7. REVISION SECUNDARIAHistoria

Incluir la historia del mecanismo

de lesión

Personal que prestó

atención prehospitalar

iaFamiliare

s

Obtener

ALERGIAS

MEDICAMENTOS• Tomados habitualmente

PATOLOGÍA PREVIA / EMBARAZO

LIBACIONES Y ÚLTIMOS ALIMENTOS

AMBIENTE Y EVENTOS• RELACIONADOS CON TRAUMA

AMPLIA

7. REVISION SECUNDARIAHistoria

Trauma cerrado: accidente automovilístico, caídas y accidentes de trabajo. (Cuello signos y síntomas tardíos)

Trauma penetrante: lesiones por arma de fuego, arma blanca, empalamientos.

Quemaduras: incendio, explosion, inhalacion y la intoxicacion por monoxido de carbono.

Ambiente peligroso: sustancias químicas, radiaciones, toxinas pueden ocasionar problemas pulmonares y cardíacas.

7. REVISION SECUNDARIAExamen físico

Cabeza

Trauma maxilofacial

Columna cervical y cuello

Tórax Abdomen

Periné/recto/vagina

Musculoesquelético


•Cabeza: Examinar cráneo cuero cabelludo, lesiones

neurológicas. Agudeza visual, tamaño pupilar, hemorragia

conjuntival, lesión penetrante, lentes de contacto luxación de cristalino, compresión ocular.

Examen de agudeza visual Movilidad ocular: descartar atrapamiento de

los musuclos extraoculares en fracturas de orbita


• Estructuras maxilofaciales▫Si no va asociado a obstrucción de la vía aérea o a hemorragia mayor debe ser tratado después.▫Si hay fracturas de la parte media de la cara puede

tener fractura de lámina cribosa del etmoides.

• Tratamiento: ▫Mantener vía aérea, continua ventilación y

oxigenación.▫Control de hemorragias.▫Prevención de lesión cerebral secundaria.▫Remover lentes de contacto.


• Columna cervical y cuello▫ Pacientes con trauma

en cabeza y maxilofacial: sospechar lesión inestable de columna cervical.

▫ Que no haya alteración neurológica no significa que no haya lesión cervical.

▫ Una hemorragia arterial activa, hematoma en expansión soplo arterial o compromiso de vía aérea = evaluación quirúrgica.

INMOVILIZAR EL CUELLO HASTA QUE SE HAYA DESCARTADO LA

LESIÓN

Realizar examen de cuello


• Tórax:▫ Inspección de tórax anterior y

posterior. Neumotorax y torax inestable

▫ Palpación de tórax, clavículas, esternón y costillas.

▫Radiografía de tórax. Rx AP= hemotórax o neumotorax

▫Auscultación: Anterosuperior = neumotórax Ruidos cardiacos apagados +

presion disminuida de pulso = taponamiento cardiaco

LESIONES SIGNIFICATIVAS:

DOLOR, DIFICULTAD RESPIRATORIA O

HIPOXIA


•Abdomen:▫Un examen abdominal normal al inicio no descarta lesión significativa.▫Trauma abdominal cerrado= observación y reevaluación.▫Hipotensión sin etiología clara, lesiones

neurológicas, alteración de la conciencia por alcohol y drogas= lavado peritoneal diagnostico, USG, TAC.


•Periné/recto/vagina: ▫Periné: buscar

contusiones, hematoma, laceraciones, sangrado uretral.

▫Recto: buscar sangre en lumen intestinal, próstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de pared rectal, tono del esfínter.

▫Mujer en estado fértil= descartar embarazo.


• Evaluación Neurológica▫ Examen neurológico completo:

Funciones sensitivas y motoras de las extremidades Reevaluación del estado de consciencia, tamaño y

reflejo de las pupilas Frecuentemente se debe monitorizar estado de

conciencia y realizar examenes neurologicos▫Medidas para disminuir la PIC.▫Evidencia de parálisis, paresias o debilidad= lesión

importante de columna vertebral.▫ Inmovilizar al paciente de manera total.▫ Paciente con TCE = reevaluar oxigenación,

ventilación y perfusión (ABCDE)

8. ANEXOS A LA REVISION SECUNDARIA

Rx adicionales de columna

y extremidad

es

TC cabeza, tórax,

abdomen y columna

Estudios radiográfic

os de contraste

Endoscopía y US

Estudios diagnósticos especializados para identificar lesiones

específicas.¡Paciente hemodinámicam

ente estable!

9. REEVALUACION

•Evaluar al paciente constantemente no pasar por alto signos nuevos.

•Tratar lesiones potencialmente letales.

•Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (o.5ml/kg/hr en adultos, niños mayor de un año 1ml/kg/hr).

•Alivio del dolor (analgésicos, ansiolíticos)

10. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO

CRITERIOS DEL TRIAGE• Toman en cuenta

• Estado fisiológico del paciente• Lesiones anatómicas evidentes• Mecanismo de lesión• Patología concomitante• Factores que pueden cambiar el

pronóstico del paciente

BIBLIOGRAFIA

•ATLS. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Novena edición, 2010.

•PHTLS. Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. 5° edición, 2006.

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Health & Medicine