ATLSPROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL AL TRAUMA.Dr. Jos Lus Rodrguez Mungua.Cirujano General.

Epidemiologa500 000 casos al ao Norte America.Edad 15 a 45 aos.Accidentes de trfico 75%.Cadas 20%.Lesiones deportivas 5%.Hombres 3 a 1 Mujeres.Primera causa de invalidez en edad productiva.

A, B, C, D, EA- Va area con control de columna cervical.B- Respiracin y ventilacin.C- Circulacin con control de hemorragias.D- Dficit neurolgico.E- Exposicin (desvestir) y entorno (control de la temperatura).Manual del Curso de Apoyo Vital en Trauma.2005 Colegio Americano de Cirujanos.

En ms del 50% de pacientes con trauma craneoenceflico grave la PIC se encuentra elevada y estos aumentos no controlados son la principal causa de muerte en ms del 80% de los casos.

Manejo de TCE.Evitar las lesiones cerebrales secundarias.Diagnstico anatmico preciso. Identificar hipertensin endocraneal.Tratamiento neuroquirrgico inmediato.

Principales lesiones primarias del encfalo que causan efecto de masa.

Hematoma subdural.Hematoma epidural.Hematomas intracerebrales.Lesin Axonal Difusa.

DOCTRINA MONRO-KELLIE.COMPENSACION INTRACRANEAL PARA MASAS EN EXPANSION.

FRACTURA ABIERTA

HEMATOMA SUBGALEAL

HEMATOMA SUBDURAL

Hematomas subduralForma ms frecuente (20-40%) de TCE.Se origina en el espacio entre las capas menngeas de la duramadre y la aracnoides, por desgarro de venas pequeas que unen la corteza cerebral y la duramadre suprayacente.

HEMATOMA EPIDURAL

Hematoma EpiduralSecundarios a lesin de arteria menngea media. Relacionado en la clnica a un intervalo lcido, por un periodo de conciencia, entre una concusin breve por el golpe inicial a la cabeza y deterioro neurolgico de minutos a horas despus de la lesin.

Hematomas IntracerebralesCualquier regin del parnquima cerebral.Subfrontal y temporal anterior, nivel de la base del encfalo. Las contusiones y hematomas inicialmente pequeas pueden crecer de manera progresiva y generar un rpido deterioro neurolgico.

CONTISION HEMORRAGICA

Lesin axonal difusaSe trata de ruptura de fibras nerviosas por accin mecnica, la lesin suele acompaarse de pequeas hemorragias.Sustancia blanca en extensin variable. El cabo distal de las fibras rotas sufre una degeneracin Walleriana.El mecanismo lesional consiste en movimientos bruscos de aceleracin o desaceleracin que produce una traccin de los axones.

Lesiones que no causan efecto de masa.Hemorragia Subaracnoidea.

Hemorragia subaracnoideaEs comn despus de traumas. Se esparce de manera difusa y no causa efecto de masa, pero la hemorragia aneurismtica predispone a vasoespasmo cerebral que puede predisponer a un infarto extenso.

Lesiones enceflicas secundariasSon aquellas que se producen tras la lesin inicial y pueden ser responsables de la progresin del dao neurolgico cuando no se tratan ni se previenen.

SistmicasHipoxia.Hipotensin.Anemia.Hiper o hipotermia.Hiper o hipoglucemia.Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

IntracranealesHipertensin endocraneana.Herniacin.Edema.Hidrocefalia.Vasoespasmo.Infeccin.Convulsiones.

La lesin isqumica cerebral ocurre frecuentemente cuando hay hemorragia subaracnoidea traumtica, en 91% de los casos.

DiagnosticoEvaluacion clnica.Historia clnica.Anamnesis.Signos Vitales.Valoracin Neurolgica.Determinacin del nivel de conciencia.

Evaluacin clnicaVigilancia cuidadosa del estado de conciencia.

Historia clnicaAprovechar la presencia de testigos que recogieron o trasladaron.Hora o las circunstancias del accidente. Preguntar si el paciente pudo hablar en algn momento.Tiempo transcurrido al momento de llegar a la emergencia.Atencin mdica previa, los datos de esta atencin, los procedimientos y la medicacin recibida.

AnamnesisFue un accidente o consecuencia de un sncope, crisis convulsiva u otras causas de prdida de la conciencia? Hubo prdida de la conciencia?Se despert tras el golpe o es capaz de relatar todos los hechos? (forma en que ocurri el accidente, quin lo recogi, traslado a urgencias, etc.). Cunto tiempo estuvo inconsciente? Ha vomitado, tiene cefalea? Ha tomado algn medicamento o alcohol?

Signos Vitales La hipercapnia es una posible causa de vasodilatacin cerebral intensa que origina hipertensin intracraneal.Respiracin de Cheyne - Stokes es debido a un proceso cortical difuso y puede ser signo de herniacin transtentorial.Episodios de apnea son signos de disfuncin del tronco cerebral. La taquipnea puede presentarse debido a compromiso del tronco cerebral (hiperventilacin central neurognica) o causada por hipoxia.

Signos VitalesAumento de la presin sistlica arterial refleja el incremento de la presin intracraneal y forma parte del reflejo de Cushing (hipertensin, bradicardia, dificultad respiratoria).La hipotensin puede presentarse cuando se produce una hemorragia masiva del cuero cabelludo o cara, shock espinal, herniacin y compresin del tronco cerebral.

Valoracin neurolgica:Desgarros del cuero cabelludo.Signos de fractura de base de crneo (signo del mapache, en sospecha de fractura de la fraccin petrosa del temporal cuando se encuentra sangre o LCR por detrs de la membrana del tmpano o aparece el signo de Battle, con equimosis de la apfisis mastoides).Fractura de la base craneal cuando se identifica un nivel hidroareo en la radiografa lateral, en los senos frontal, esfenoidal o mastoide.

Escala de Glasgow

ManifestacinReaccinPuntuacinAbre los ojosEspontneamente (los ojos abiertos no implica necesariamente conciencia de los hechos)4Cuando se le habla3Al dolor2Nunca1Respuesta verbalOrientado (en tiempo, persona, lugar)5Lenguaje confuso (desorientado)4Inapropiada (reniega, grita)3Ruidos incomprensibles(quejidos, gemidos)2Respuesta motoraObedece instrucciones6Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional5 Se retira (aleja el estmulo)4Flexin anormal3

Clasificacin de TCE.a. Leve Glasgow entre 14 a 15b. Moderado Glasgow entre 9 a 13c. Severo Glasgow entre 3 a 8

Clasificacin del TCE de acuerdo a la escala de coma de Glasgow.

TCE leve Prdida de conocimiento menor de 15 minutos y un GCS despus de la resucitacin inicial de 14-15TCE moderado Prdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un GCS despus de la resucitacin inicial de 9-12.TCE grave Lesin con prdida de conciencia por ms de 6 horas y un GCS despus de la resucitacin inicial de 3-8.

Exmenes Auxiliares.Rx.TAC de crneo.RMN.BHc., Qs, ES, TP y TPT

Evaluacin general: Va area, ventilacin. Evaluacin hemodinmica (ABC del ATLS). Evaluacin neurolgica: Escala de Glasgow. Radiografas de columna cervical. TAC cerebral.

Hematoma Epidural

Hematoma Subdural

Manejo Medico.Mantener una presin arterial sistmica media (PASM) entre 90-110 mmHg o la necesaria para mantener una adecuada presin de perfusin cerebral (PPC) superior a 70 mm.Hg.

Manejo Medico.Procurar una ptima oxigenacin manteniendo la PaO2 > 60-70 mmHg. Si no rene criterios para realizar ventilacin mecnica, administraremos una oxigenoterapia a alta FiO2.

Manejo Medico.Hiperventilacin: Es una medida teraputica probablemente til ante una HIC instaurada y mantenida, pero muy discutida. Produce vasoconstriccin cerebral, disminucin del flujo cerebral y al mismo tiempo una reduccin de la PIC.

Manejo Medico.Control de la glucemia. La hipoglucemia puede aumentar el flujo sanguneo cerebral hasta un 300%, produce una estimulacin adrenrgica y una prdida de la autorregulacin, provocando un metabolismo anaerbico y una acidificacin intraneuronal. La hiperglucemia, superior a 200 mg/dL, disminuye el metabolismo oxidativo de la glucosa y el pH celular, provocando un mayor retraso para iniciar la perfusin cerebral ante la isquemia.

Manejo Medico.Sedacin: Ante el TCE grave se utiliza una sedacin profunda. Los frmacos ms utilizados son el midazolam (0.03 mg/kg/h) y el propofol (1.5-3 mg/kg/h).

Manejo Medico.Profilaxis anticomicial: El riesgo para desarrollarse crisis convulsivas postraumticas podra superar el 30% de los TCE graves. Carbamacepina, diazepam o el fenobarbital, difenilhidantona intravenosa en dosis de 100 mg cada 8 horas en la primera semana del TCE.

Manejo Medico.Manitol: HIC establecida secundaria a edema o herniacin cerebral o contusin no hemorrgica.Sus contraindicaciones son la hipernatremia, anuria, osmolaridad > 320 mOsm. La hemorragia cerebral y la hipovolemia son contraindicaciones relativas. Su accin comienza a los 15-30 minutos y se mantiene entre 90 minutos hasta 6 o ms horas. Se utiliza al 20%, a una dosis de 0.25-2 g/kg IV en 30 minutos, pudindose repetir su utilizacin a una dosis de 0.25 g/kg cada 4 horas.

Tratamiento Quirrgico Hematoma epidural: Son quirrgicos los hematomas epidurales con un volumen mayor a 2.5 cm3 o que desplacen la lnea media o menores que provoquen deterioro neurolgico.

Hematoma epidural

Tratamiento Quirrgico Hematomas subdurales: Si es menor de 3 mm y no tienen efecto masa podemos tener una actitud expectante. El hematoma subdural quirrgico debe someterse a ciruga inmediata en las 12 primeras horas (a ser posible en las primeras 6 horas).

NEUMOENCEFALO

Hematoma subdural

RMN

Tratamiento QuirrgicoHematomas intracerebrales: La puncin evacuadora se realiza en situacin de urgencia, lo que controla la hipertensin, mas no es una actitud definitiva.

Tratamiento QuirrgicoFracturas aplastamiento o deprimidas: Deben ser tratadas lo antes posible, mediante esquirlectoma y reparacin del foco contusivo.

Tratamiento QuirrgicoHeridas por arma de fuego: La exploracin extensa del encfalo en busca de fragmentos seos ocultos no es aconsejable por el riesgo de aumentar la lesin neurolgica.

Bibliografa.Manual del Curso de Apoyo Vital en Trauma.2005 Colegio Americano de Cirujanos.