ateneos - epidemiologia.anm.edu.ar
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Trabajos realizados por los expositoresde los Ateneos del Centro deInvestigaciones Epidemiológicas de laAcademia Nacional de Medicina deBuenos Aires durante el año 2002
2002. C.I.E. - A.N.M. de Buenos AiresObra de interes generalc Todos los derechos reservados
contenido
Bases para la actividad docente: Ateneos. Ciclo lectivo 2002
Prólogo
Editorial
Indice de los Ateneos
Ateneos CIE 2002- Academia Nacional de Medicina de Buenos
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Ateneos2002
Antecedentes
La formación de especialistas en epidemiología y la
capacitación de los trabajadores generales de salud es
una deuda pendiente en nuestro país. Durante elseminario sobre Usos y Perspectivas de la
Epidemiología1 , 2 que se realizó en Buenos Aires en
noviembre de 1983, se debatió sobre la deficiencia enla capacitación de Epidemiología, tanto por la falta de
profesionales competentes como por la disociación
entre los requisitos de la práctica y el contenido de laenseñanza. Se enfatizó sobre la necesidad de realizar
transformaciones profundas en todos los niveles de los
programas de capacitación en Epidemiología, ennuestro país y lamentablemente, después de 15 años,
los logros han sido escasos.
Los limitados esfuerzos en este campo han girado en
su mayoría alrededor de propuestas de educación
regular o continua formuladas unilateralmente por
instituciones académicas, con énfasis en la teorización,dentro del marco de los principios y métodos de la
disciplina, desvinculadas de los problemas que afec-
tan la práctica de los servicios de salud.
En nuestro entender se debe favorecer una
participación más activa de la propia comunidad,aumentar el control social y propender a que la
población asuma el compromiso de exigir el
conocimiento sobre la idoneidad y el costo-
beneficio de las acciones de salud que se progra-
men. Esto obl iga a aumentar la capacidadresolutiva del sistema de servicios, sobre todo en
sus niveles más periféricos, y a hacer más ade-
cuadas las prestaciones sociales a la población y alambiente, en concordancia con la situación y
tendencias de salud vigentes en cada realidad 3 .
Dentro de este contexto, la epidemiología apare-
ce como un elemento indispensable en la produc-ción de conocimientos que fundamente la toma
de decisiones relacionadas con la salud. Tene-
mos el reto de articular crecientemente laepidemiología, la planificación y la administra-
ción de servicios de salud 4 . Necesitamos ayudar
a los profesionales en el proceso de toma de de-cisiones, y sobre todo de favorecer una “actitud
epidemiológica” y de “alerta responsable” sobre
el estado de salud de la población.
Plan de Ejecución
El precedente marco conceptual nos ha llevado ha pro-
gramar el ciclo de Ateneos con los siguientes objeti-
vos:
Presentar los lineamientos estratégicos para la formu-
lación e implementación de políticas de salud.
Reflexionar sobre el rol de la epidemiología en la salud
pública de nuestro país
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bases para la actividaddocenteCiclo Lectivo 2002
Bases para la Actividad Docente. Ateneos. Ciclo lectivo 2002
Presentar los informes técnicos resultante de cada ateneo
En resumen se tiende a promover una producción científica que sirva para
mejorar el proceso de toma de decisiones en salud y aporte la racionalidad
y evidencia a quienes dirigen instituciones para el cuidado de la salud oestén interesados en la temática.
Para lograr su cumplimiento se organizaron tres módulos:
1º.Funciones Esenciales de la Salud Pública
2º. Herramientas Epidemiológicas.3º.Evaluación crítica de experiencias epidemiológicas
realizadas en Argentina.
Los temas para cada módulo fueron preparados y presentados por repre-
sentantes de cada una de las instituciones participantes.
Se estableció como día de sesión los viernes en el horario de 8 a 9 horas enel aula “Eliseo Cantón” de la Academia Nacional de Medicina. Los
expositores contaron con el apoyo didáctico de equipamiento de multimedia.
Se cursó invitaciones a todas las instituciones académicas tanto guberna-mentales como no gubernamentales disponibles en nuestras bases de datos.
El acceso fue sin arancel y sin inscripción previa.
La concurrencia tuvo un promedio de 20 profesionales que aportaron sus
reflexiones, críticas y experiencias enriqueciendo el material obtenido.
Los resultados obtenidos han sido condensados para una publicación, queesperamos pueda ser concretada con el apoyo de la Organización para su
distribución y difusión en todo el país. RE
FE
RE
NC
IAS 1) Organización Panamericana de la
Salud. Usos y Perspectivas de laEpidemiología. Boletín Epidemiológico1984; 5 (1): 1-4.
2) Organización Panamericana de laSalud. La Epidemiología contemporánea:perspectivas y usos. BoletínEpidemiológico 1984; 5 (3): 13- 16.
3) Ruiz, Luis, Haddad, J. Ferreira J. R..Capacitación en servicio enEpidemiología: Redefinición de su marcoreferencial metodológico. Educ MedSalud, Vol. 24, Nº 4 (1990)
4) Purcallas, Daniel. TransformaciónEstratégica den Recursos Humanos enSalud. OPS/OMS. PASCAP. San José deCosta Rica. 1993.
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Ateneos2002
Ateneos CIE 2002- Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
prólogo
Ateneos CIE 2002- Academia Nacional de Medicina de Buenos
Es difícil leer un libro en una montaña rusa. O hacer planes para el futuro en medio
de una tempestad. El caos y las urgencias redefinen prioridades y transforman
nuestra capacidad de pensar. Algo así ocurre, hoy por hoy, con la salud en Argentina.
Si alguna vez hubo una crisis terminal, la estamos viviendo. Los prestadores privados
en terapia intensiva, en gran medida por la debacle del PAMI y las obras sociales,
que durante décadas fueron pilares de un sistema pionero en las Américas. La
capacidad de respuesta del sector público reducida al mínimo por el ahogo finan-
ciero. Desabastecimiento y aumento de los medicamentos. Un tercio de la población
con escasa o ninguna cobertura. Los medios nacionales y las publicaciones científicas
de todo el mundo1 abren sus páginas a la crisis sanitaria de Argentina. Y la gente,
aunque no lea ningún diario, lo siente en carne propia. Para colmo de males, los
argentinos nos habíamos acostumbrado, a tener una atención de primera, gracias a
una conjunción de lo público y lo privado que, con sus más y sus menos, se destaca-
ba claramente en todo el continente americano.
En un artículo periodístico publicado por una revista de circulación internacional
se advierte sobre la postergación y eventual paralización de la actividad científica
en Argentina2. La ciencia debe ser el pilar sobre el que se apoyen las políticas de
salud destinadas a tender un puente entre la economía y la medicina. Hay preguntas
que no pueden contestarse a ojo de buen cubero. ¿Cuáles son las mejores prácticas
en salud? ¿Qué indicadores se están deteriorando? ¿Qué señales de alarma, basadas
en evidencia confiable, deben orientarnos a la hora de fijar prioridades?
Nuestro aporte pretende responder a estas preguntas, contribuir a la obtención de
respuestas rápidas, oportunas; pero también a trazar el nuevo perfil de nuestra
salud pública. Como epidemiólogos, reconocemos lo profundo de este quiebre, y
estamos trabajando sobre la base de un diagnóstico y las posibles acciones. La
prevención y la promoción deben operar allí donde la brújula epidemiológica nos
marque el camino de las políticas más eficientes.
Lo que cerramos hoy no es, entonces, el fruto de un año de discursos intelectuales.
Por el contrario, es una plataforma científica que pretende tener continuidad y
abrir canales de diálogo serio entre los técnicos de salud y quienes toman decisio-
nes políticas. Porque ni la ciencia ni la política se pueden dar el lujo de ensimismarse,
y porque ambas se deben a la sociedad en la que existen. Hoy más que nunca.
1) The Lancet, Vol. 358, 15 dediciembre de 2001, p.2059;The Lancet, Vol. 359, 5 deenero de 2002, p. 54;bmj.com, 342:192, 26 deenero de 2002, entre otros.
2) Nature, Vol. 415, 16 de ene-ro de 2002, p. 104.
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Bases para la Actividad Docente. Ateneos. Ciclo lectivo 2002 pag. 4
Abraam SonisMiembro de la Academia Nacional de Medicina de BuenosAires.
En la última década del siglo XX, se tornó usual en el campo
de la salud avanzar sobre el concepto de crisis de la salud
pública. En publicaciones y conferencias internacionales,
expertos del sector y debutantes, políticos y empresarios
explicitaron sus ideas sobre la supuesta crisis.
Tal análisis desborda el marco de este editorial, por lo cual
nos limitaremos a señalar que probablemente se trate de la
respuesta de nuestro sector a los cambios que nos impone la
época de transformaciones que vivimos. También puede
ocurrir que estemos ante una muestra de la vitalidad de los
principios y valores que inspiraron la salud pública clásica
para adaptarse a la compleja sociedad de nuestros días.
Es que, en forma paralela a la noción de crisis, se
ha comenzado a desarrollar el concepto de la nueva salud
pública, que trata de englobar los distintos aspectos que la
sociedad actual obliga a considerar para una correcta aten-
ción de la salud y la enfermedad. Así, la salud pública tiene
hoy como mira la salud de toda la población de un país y no
sólo lo que ocurre en el sector público. Su enfoque integrador
visualiza a la salud como un continuo que comprende la pro-
moción, la prevención, la asistencia y la rehabilitación. En
otras palabras, se avanza hacia una íntima relación
que elimina la brecha entre la medicina asistencial y
la sanitaria; que comprende la gestión de los estable-
cimientos de atención, la evaluación de calidad, la
búsqueda de equidad y sus factores condicionantes; y
que tiene muy en cuenta los ámbitos físico y social de
la salud.
Tendencias prevalecientes
Las tendencias que caracterizan a la salud
pública de hoy provienen tanto de la sociedad en ge-
neral como de los cambios que surgen dentro del pro-
pio ámbito sanitario. En ciertos casos, estas tenden-
cias aparecen como contradictorias. Esto pasa, por
ejemplo, con la inclinación a privatizar servicios por
un lado, mientras que por otro gana terreno la aspira-
ción a la equidad como objetivo de los sistemas de
atención.
Algo similar ocurre con la creciente oposi-
ción entre la corriente que propicia concentrar las
actividades preventivas en los riesgos individuales, tal
como se ha venido haciendo en los países desarrolla-
dos, y el enfoque poblacional centrado en la elimina-
ción de las causas. La posición racional, sin duda, es
utilizar ambos enfoques, aplicando lo que tenga ma-
yores probabilidades de éxito en cada caso.
Entre los factores que hoy influyen gran-
Hacia un nuevo concepto de la Salud Pública
Condicionantes, tendencias yescenarios en el Siglo XXI
Hacia un nuevo concepto de Salud Pública - Dr. Abraam Sonis
editorial
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Ateneos2002
demente en la salud y su atención, cabe citar la
globalización, cuyos signos distintivos son la circu-
lación de capitales; la desregulación de los merca-
dos; el peso de las privatizaciones; la movilidad,
forzada o no, de las poblaciones; la expansión mun-
dial de las comunicaciones; la explosión de la infor-
mación; y la globalización cultural, visible en la
progresiva adopción del inglés como idioma univer-
sal y quizás hasta en la comida chatarra que fascina
a los jóvenes de todo el mundo.
Factores de fuerte influencia sobre la salud pro-
vienen asimismo de los cambios ambientales, en gran parte
causados por el quehacer propio de los seres humanos y
por una actividad económica centrada en el consumismo
indiscriminado y la ganancia a ultranza. Estas transfor-
maciones se advierten en el cambio climático, en la rup-
tura del equilibrio ecológico, en la polución atmosférica,
y en las alteraciones geográficas de los vectores, entre
otros fenómenos.
El deterioro de la equidad
Se comprende, en consecuencia, la preocupación
por una falta de equidad que no sólo amplía la brecha
entre ricos y pobres, tanto a nivel nacional como interna-
cional, sino que constituye una inequidad para las futuras
generaciones.
Sin duda, la gran causa del deterioro de la salud
es la pobreza, que se ha adueñado de gran parte de la
población mundial y que exacerba peligrosamente la falta
de equidad que se registra entre países: la economía de
mercado incontrolable muestra dentro de los países sus
frutos más amargos.
Y es que a las carencias materiales se agrega
el deterioro psicológico que provoca la exclusión social
y que llega incluso a imposibilitar la gobernabilidad de
los países, tal como lo demuestran los más recientes
estudios epidemiológicos.
Esta falta de equidad no logra ser equilibrada
por el sistema de atención, a pesar de su voluntad ex-
plícita. Ello se debe a una acumulación de factores,
entre los que cabe citar el uso indiscriminado de la
tecnología; el afán de lucro de algunos sectores de
peso en el sistema; el costo de los medicamentos; la
falta de decisiones políticas adecuadas o la imposibili-
dad de implementarlas; y el aumento de expectativas
que no son orientadas en forma conveniente y racio-
nal, por citar algunos de los más notables.
Frente a este panorama, y al desafío que pre-
sentan los sistemas de financiamiento público y solidario
para posibilitar su sustentación, la salud pública debe
mantener firmes sus valores tradicionales y su razón de
ser, que consiste en mejorar la salud de la población y
desarrollar los instrumentos para aplicar esta política,
dando prioridad a la racionalidad (no al racionamiento
y a la equidad).
El creciente valor de la evidencia
Queda clara, a la luz de estos condicionantes,
la importancia de los programas de salud basados en la
evidencia, que buscan el tan difícil equilibrio entre cali-
dad de atención, costo y cobertura que constituye nues-
tro objetivo. Por esta vía, se contribuirá a cerrar, o al
menos a estrechar, la brecha que existe entre la mejor
atención disponible que podría aplicarse a todos los pa-
cientes y la atención efectiva que reciben.
Ateneos CIE 2002- Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 6
La columna vertebral de este cometido es la epidemiología, como lo
demuestra el análisis de la evolución de la salud pública. Por ello, vale la pena
diseñar sus tareas para el futuro, siguiendo los conceptos de Terris, quien
distingue tres áreas o niveles de funcionamiento en este ámbito.
En primer lugar, la epidemiología debería expandir el alcance de los
estudios sobre enfermedades con etiología desconocida; sobre riesgos
ocupacionales y ambientales (que no son enfermedades sino riesgos); y sobre la
salud positiva y los elementos que la integran, como la vitalidad y el desempeño
individual y social; la nutrición saludable; el ejercicio físico; el descanso; el
recreo; las relaciones sociales y la participación en la toma de decisiones, es
decir la salud de las poblaciones.
En segundo término, la epidemiología debería favorecer la orientación
de la salud pública hacia la prevención de enfermedades, mediante la determi-
nación de los grupos de población expuestos al mayor riesgo. Por ejemplo,
debe realizar estudios de niveles de colesterol sérico, de prevalencia del hábi-
to de fumar y de presión sanguínea; y debe obtener datos sobre la mortalidad
y morbilidad de estos grupos, con el objeto de dirigir hacia ellos los mayores
esfuerzos.
Los epidemiólogos también deberían realizar estudios experimentales,
a fin de determinar las medidas más eficaces para la prevención, evaluando los
resultados y el impacto de estos programas.
Por último, la epidemiología debe estudiar el sistema de atención médica,
sus procedimientos de índole clínica y el uso de la tecnología, en términos de
efectos positivos y negativos en la salud de la población. Asimismo, es preciso
llevar a cabo estudios experimentales con los diferentes procedimientos clínicos
y sistemas de organización, con el propósito de determinar cuáles son más
eficaces para mejorar la salud de la población.
Como consecuencia, la vigilancia epidemiológica ya no se limita a las
enfermedades, sino que se transforma en vigilancia para la salud.
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ÍA Beaglehole, R. (2001). GlobalCardiovascular disease prevention; timeto get serious. En The Lancet, Vol. 358,25 de agosto de 2001, pp. 661-3.
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Hacia un nuevo concepto de Salud Pública - Dr. Abraam Sonis pag. 7
Ateneos2002
Ateneos CIE 2002- Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 8
Primer módulo: Funciones esenciales de la Salud Pública
Funciones esenciales de la Salud Pública.Monitoreo y análisis de situación de salud.Vigilancia, investigación y control de riesgos en Salud Pública.Utilidad de las revisiones sistemáticas en la toma de decisiones basada en la evidencia.Salud Publica basada en evidencia.Evaluaciones económicas en salud.Recursos humanos y capacitación en Salud Pública.Garantía de calidad en salud.Desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen los esfuerzos en salud pública ycontribuyan a la rectoria sanitaria nacional.Participación social y empowerment.Regulación y Fiscalización en Salud Pública.Reducción del impacto en emergencias en Salud Pública: caso dengue.
Segundo módulo: Herramientas Epidemiológicas
Lanzamiento de Epidat 3.0.Sistemas informáticos para la vigilancia en salud: a propósito del software para la notificación enpreparación por el Programa Vigi+A.Estrategias de vigilancia: vigilancia centinela.Estrategias de vigilancia: encuestas de factores de riesgo.Aplicaciones epidemiológicas al sistema de riesgo del trabajo.El rol de la comunicación en las políticas de salud.Adolescencia: vulnerabilidad y resiliencia, de la investigación epidemiológica a la práctica clínica.Evaluación del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
Tercer modulo: Evaluación Critica de experiencias realizadas en Argentina
Leptospirosis.Sala de situación.Mortalidad Infantil un indicador para la gestión local.Una encuesta de nutrición infantil en el Gran Buenos Aires.Chagas en la Argentina.Calidad de vida relacionada con la salud en Argentina: revisión de la literatura.Calidad de vida relacionada con la salud. Experiencia en el uso del SF-36 .CARMEN. Experiencia en Hurlingham.Estudio de eventos supuestamente atribuibles a vacunación – inmunización.Seroprevalencia de Hepatitis A.Sistema Verificador de Eventos Trazadores (SIVET). Desarrollo, implementación y resultados prelimi-nares .Aportes de la ciencias sociales al campo de la salud: Experiencia en formación de enfermeros univer-sitarios.
indice de los Ateneos
Pag. 11
pag. 9Ind i ce
pag. 10Ateneos CIE 2002- Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
¿Qué es Salud Pública?
Desde hace mucho tiempo se habla sobre una crisis de
la salud pública y la necesidad de recuperar su con-
cepto o redefinirla. La OPS así como otras organiza-
ciones están proponiendo iniciativas que buscan me-
jorar la práctica de la salud pública y fortalecer el
liderazgo de la autoridad sanitaria a todos los niveles
del Estado en las Américas1 y en otros países2 -3 .
Esta iniciativa denominada “La salud pública en las
Américas” está dirigida a colaborar con los gobiernos
y fortalecer la salud pública. El alcance puede
resumirse en:
- promover un concepto común de la salud pública
y sus funciones esenciales en las Américas.
- crear un marco para la medición del desempeño
de las funciones esenciales de salud pública apli-
cable a todos los países americanos.
- apoyar la evaluación de la práctica de la salud
pública en cada país, basándose en la medición
del desempeño de las funciones esenciales de
salud pública.
- proponer un plan continental de acción para for-
talecer la infraestructura y mejorar la práctica
de la salud pública, basado en los hallazgos de la
Funciones Esenciales de Salud Pública
¿Cuales son las FESP que han sido identificadas a fin demedir su desempeño en los países de las Américas?
Función esencial 1:Monitoreo y análisis de la situación de salud de la pobla-ción.
Función esencial 2:Vigilancia de Salud Pública, investigación y control de ries-gos y daños en Salud Pública.
Función esencial 3:Promoción de la salud.
Función esencial 4:Participación social y esfuerzo del poder (“empowerment”)de los ciudadanos en salud.
Función esencial 5:Desarrollo de políticas , planes y capacidad de gestión queapoyen los esfuerzos en salud pública y contribuyan a larectoría sanitaria nacional.
Función esencial 6:Regulación y fiscalización en Salud Pública.
Función esencial 7:Evaluación y promoción del acceso equitativo de la pobla-ción a los servicios de salud necesarios.
Función esencial 8:Desarrollo de recursos humanos y capacitación en SaludPública.
Función esencial 9:Garantía de calidad de los servicios de salud individuales ycolectivos.
Función esencial 10:Investigación, desarrollo e implementación de solucionesinnovadoras en salud pública.
Función esencial 11:Reducción del impacto de emergencias y desastres ensalud.
Dra. Zulma OrtizGerente Vigilancia de la Salud. Programa Vigi+AJefa Departamenteo de Docencia e InvestigaciónCIE. Academia Nacional de Medicina de Bs. As.
Funciones esenciales de Salud Pública - Dra. Zulma Ortiz // Marzo de 2002 pag. 11
Ateneos2002
medición del desempeño de las funciones
escenciales de salud pública (FESP).
Salud Pública puede definirse como la acción colec-
tiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, en-
caminada a proteger y mejorar la salud de las perso-
nas. Supone una noción que va más allá de las inter-
venciones poblacionales o comunitarias e incluye la
responsabilidad de asegurar el acceso a y la calidad
de la atención de salud. La salud pública es una prác-
tica social de naturaleza interdisciplinaria4.
Es difícil establecer prioridades dentro de estas fun-
ciones y crucial que comencemos a trabajar sobre la
base de lo esencial para comenzar a recuperar esas
funciones básicas que entre todos debemos construir
y cumplir.
Nuestro aporte puede servir para formular las bases
de un documento único producto de la lectura de los
“técnicos” que hoy más que nunca deben involucrarse
para dar ideas, respuestas y sobre todo acciones para
lograr la salud de la población.
Rol de la epidemiología en las FESP
La utilidad de la epidemiología refleja la esencia de
esta disciplina: servir como instrumento para pro-
teger y mejorar la salud de las poblaciones huma-
nas4.
De forma esquemática la epidemiología tiene como
propósitos la detección, caracterización y
cuantificación de fenómenos de salud y enfermedad,
asi como de sus determinantes. Sirve para determi-
nar la importancia relativa de los problemas de salud
de la comunidad según su mortalidad, gravedad, fre-
cuencia, costos, disminución del bienestar, de la pro-
ductividad, etc.
Esta ciencia, para algunos, o método para otros in-
tenta construir un conocimiento de todo entorno o
contexto para poder comprender los problemas de
salud y proporcionar servicios de salud más eficaces,
eficientes y equitativos a la población de un determi-
nado lugar asegurando la mejor calidad de vida y de
atención. La extensión de la epidemiología como prác-
tica, ciencia y teoría, estimula el pensar en salud
desde el punto de vista de lo integral y colectivo, con
enfoque comunitario. Las actuales circunstancias de
emergencia sanitaria, crisis social, económica e
institucional, que están produciendo un agravamien-
to de la miseria y un retroceso de las condiciones de
trabajo exigen diagnósticos sobre información váli-
da, pero sobre todo oportuna, tratamientos costo-
efectivos y evaluaciones periódicas.
Quizá convenga destacar que, precisamente porque
el interés de la epidemiología es la salud, la enferme-
dad y los determinantes en las poblaciones humanas,
esta disciplina debe desempeñar, más que cualquier
otra en la ciencia de la salud, el papel de lenguaje
común que integre o cuando menos aproxime, la sa-
lud pública, la clínica y la gestión de servicios sanita-
rios al objetivo común de todas ellas: la mejora de la
salud de la población. La epidemiología posee la ca-
pacidad de convertirse en un instrumento estratégico
Ateneos CIE 2002 - Academia Nacional de Medicina de Buenos AiresAteneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 12
para la planificación y para la conducción estratégica de los sistemas de
salud. Esto resulta útil para una gran diversidad de profesionales y técni-
cos del área de salud y no sólo para los epidemiólogos, lo que obliga a una
capacitación de todo el equipo de salud, el que por lo general ha sido
formado para la dimensión individual de los problemas o eventos sanita-
rios y no para pensar en la problemática colectiva en salud.
Los ejes estratégicos sobre los que debieramos trabajar son:
Vigilancia de la salud
Análisis constante y permanente de la situación de salud
Capacitación permanente de herramientas epidemiológicasen los servicios de salud
Apoyo continuo a la investigación epidemiológica y a ladiseminación de la información
Hoy frente a una reconocida situación de colapso del sistema de salud
nacional, jaqueado por la crítica realidad que envuelve al país necesita-
mos garantizar los principios de la reforma que desde hace veinte años se
está tratando de implementar, no solamente en las Américas sino prácti-
camente en todo el mundo. Estos cambios, conocidos como reformas del
sector de la salud, han sido sumamente diversos y, por lo general, forman
parte de procesos más amplios de transformación de la vida económica,
social y política de los países y de la modernización del Estado. En un foro,
realizado en septiembre de 1995 en el marco del Consejo Directivo de la
Organización Panamericana de la Salud, se produjeron debates sobre el
estado de las reformas que llevaron a los Gobiernos Miembros de la Orga-
nización a definir seis principios rectores en el sector de la salud que
deberían guiar la marcha de las transformaciones y servir de base para su
seguimiento y evaluación. Dichos principios son: equidad, eficiencia,
sustentabilidad, efectividad, calidad y participación social. Sobre la base
de ellos trabajamos en estas sesiones, descubriendo la situación argenti-
na y los desafíos que restan.
1) Organización Panamericana dela Salud, Organización Mundial de laSalud. Funciones esenciales de sa-lud pública. 42· Consejo Directivo,52. a Sesión del Comité Regional.Washington DC del 25 al 29 de se-tiembre de 2000. En www.paho.org
2) Department of Health, NHS. TheReport of the Chief Medical Officer’sProject toStrengthen the Public HealthFunction. En www.doh.gov.uk/cmo/phfunction.htm
3) Department of health.Government response to the Houseof commons selectCommittee on health’s secondreport on public health. Presentedto parliament by the Secretary ofstate for health By command of hermajesty, July 2001. HMSO, The Co-pyright Unit, St. Clements House, 2-16 Colegate, Norwich NR3 1BQ.
4 ) Andreu Seguran Benedicto. Apli-
caciones de la epidemiología en saludpública. En Navarro FM, Antó JM,Castellanos PL, Gili M, Marset P, andNavarro V. Salud Pública, EditorialMcGraw-Hill, 1998: 123-37.
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Funciones Esenciales de Salud Pública - Dra. Zulma Ortiz // Marzo de 2002 pag. 13
Ateneos2002
pag. 14Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
Monitoreo y Análisis de la Situación de Salud
Dr. Pablo PerelResidente del Programa de Epidemiología de Campo.Universidad de Tucumán, Ministerio de Salud de la Nación.Candidato a Magister en Epidemiología Clínica.Universidad de Buenos Aires, Escuela de Salud Públicade Harvard, Hospital Italiano
Ateneos2002
Definición
La salud y la enfermedad son procesos de la vida misma.
Sólo la muerte es la negación de ambas.
La existencia de grupos humanos lleva una determinada
forma de manifestar estos procesos de salud-
enfermedad: un perfil que es característico de cada
grupo en determinado momento de desarrollo de la so-
ciedad a la que pertenece.
Con el fin de determinar y entender las tendencias de
salud a largo plazo es preciso, entonces, reconocer y
tener en cuenta la relación existente entre el estado de
salud y la naturaleza biológica de cada persona, las
características sociales, la organización económica y
política, la estructura social, los antecedentes culturales,
y los procesos demográficos y macro ecológicos.
Las acciones sanitarias que tienen como objetivo actuar
sobre los procesos de salud-enfermedad necesitan de
herramientas que permitan generar evidencia sobre el
estado y tendencias de la situación de salud en la
población, incluyendo la documentación de desigualdades
en salud. Esta evidencia debe servir de base empírica
para la identificación de grupos humanos con mayores
necesidades, la estratificación del riesgo epidemiológico
y la identificación de áreas críticas como insumo para el
establecimiento de políticas y prioridades en salud.
Los ASIS son una de las herramientas fundamentales en
todo este proceso.
Son procesos analíticos sintéticos que abarcan dife-
rentes tipos de análisis que permiten caracterizar
medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de
una población, incluyendo los daños y problemas de
salud, así como sus determinantes.
Se basan en el estudio de la interacción de las condiciones
de vida y el nivel existente de los procesos de salud de
una unidad geográfica.
Los ASIS son herramientas fundamentales para los
procesos de conducción gerencia y toma de decisiones
de salud cuya meta final es la toma racional de decisiones
en el campo de las decisiones de políticas de la salud
pública
Sus propósitos principales son determinar: las
necesidades, prioridades e inequidades . Es
importante definir estos tres conceptos.
Sin duda la necesidad es un proceso cambiante basado
Monitoreo y Análisis de Situación de Salud - Dr. Pablo Perel //Marzo de 2002 pag. 15
en diversos factores (culturales, económicos, etc.)
que resultan de la percepción y valoración, si se
toman en cuenta la visión de la población y de las
instituciones de salud, muchas veces serán
distintas.
Las prioridades tienen como objetivo llegar a un
ordenamiento de los problemas; se definen
teniendo en cuenta diferentes criterios: Magnitud,
potencialidad, gravedad, vulnerabilidad, impacto
social e impacto económico, entre los más impor-
tantes.
La priorización es un proceso de gran importancia
y responsabilidad ya que de ellos depende la
implementación de una serie de estrategias y ac-
tividades, por parte del sector salud, que deberán
tomar en cuenta factores como la diversidad
ecológica, demográfica, social y económica de cada
país, todos hechos que producen una compleja
situación epidemiológica, la cual determina dife-
rentes situaciones de necesidades de salud, así
como de diferentes respuestas de los servicios que
se proveen.
La equidad es un concepto ético de difícil
definición así como su casi sinónimo: justicia
social, que puede tener distintos significados en
diferentes sociedades en diferentes tiempos. La
equidad implica que la necesidad y no el privilegio
determina la distribución de recursos, sin embar-
go la equidad en la disponibilidad de recursos es
solo una parte de un concepto más amplio de
equidad en salud y que entiende como inequidad a
todas aquellas diferencias en salud que son inne-
cesarias, evitables e injustas. Se habla de equidad hori-
zontal “ iguales recursos para iguales necesidades” y
equidad vertical “desiguales recursos para desiguales
necesidades”
Tipos
Existen diversos tipos de ASIS, entre ellos los de ten-
dencia y de coyuntura. Los primeros tienen como pro-
pósito identificar y determinar las condiciones de cam-
bios en los procesos de salud-enfermedad de una pobla-
ción en el mediano y largo plazo. Los de coyuntura
responden a un contexto y situaciones definidas de corto
plazo y permiten definir acciones según las condiciones
de viabilidad y factibilidad de la coyuntura política exis-
tente
Datos
Para que llegar al conocimiento de un problema tan com-
plejo como el planteado es necesario, tener información
y para esto en primer lugar datos válidos. Esto permitirá
una toma de decisión racional basada en la mejor evi-
dencia disponible
La búsqueda de medidas del estado de salud es muy
antigua, desde los trabajos de William Farr en el siglo
XIX, la descripción y análisis del estado de salud se basó
en datos de mortalidad, más recientemente se reconoció
la necesidad de considerar otras dimensiones del estado
de salud, que incluyen la morbilidad, discapacidad y as-
pectos relacionados con la percepción de la salud (cali-
dad de vida).Para facilitar la cuantificación de estas di-
ferentes dimensiones se utilizan indicadores que son
medidas resumen que capturan información relevan-
te sobre distintos atributos y dimensiones del estado
Ateneos CIE 2002 - Academia Nacional de Medicina de Buenos AiresAteneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 16
de salud y del desempeño del sistema de salud y
que, vistos en conjunto, intentan reflejar la situa-
ción sanitaria de una población y sirven para vigi-
larla.
La aplicación sistemática de definiciones
operacionales y procedimientos de medición y
cálculo estandarizados es fundamental para garan-
tizar la calidad y comparabilidad de los indicadores
de salud .
La construcción de un indicador es un proceso de
complejidad variable, desde el recuento directo de
casos hasta el cálculo de proporciones, razones,
tasas o índices más sofisticados. La calidad de un
indicador depende fuertemente de la calidad de los
componentes —frecuencia de casos, tamaño de po-
blación en riesgo, etc.— utilizados en su construc-
ción, así como de la calidad de los sistemas de in-
formación, recolección y registro de tales datos.
Un conjunto de indicadores de salud con atributos
de calidad apropiadamente definido y mantenido
provee información para la elaboración de un perfil
relevante y de otros tipos de análisis de la situa-
ción de salud de una población. La selección de tal
conjunto de indicadores —y sus niveles de
desagregación— puede variar en función de la
disponibilidad de sistemas de información, fuen-
tes de datos, recursos, necesidades y prioridades
específicas en cada región o país.
Algunos atributos importantes de calidad del
conjunto de indicadores son la integridad (que
no falte datos) y consistencia interna (que, vistos
solos o en grupos, los valores de los indicadores sean
posibles y coherentes y no se contradigan).
En la figura 1 se muestra un ejemplo 1 de clasifi-
cación de los indicadores de salud y sus determi-
nantes
Metodología
Existen una diversidad de métodos que se utilizan
en los ASIS para lograr sus propósitos utilizando
los datos disponibles, entre el los podemos
mencionar
Métodos para definir Necesidades
Enfoque por indicadores
Enfoque por encuestas
Enfoque de búsqueda de consenso(foro comunita-
rio, grupo nominal, informantes claves, método
Delphi)
Enfoque por trazadores (enfermedades trazadoras)
Métodos para definir prioridades
Steward
Cendes/OPS
Enfoque de Riesgo
Estratificación Epidemiológica (Cálculo de Brechas)
Carga de Enfermedad (Años de vida potencial
perdidos-AVPP- y años de vida ajustados por
discapcidad-AVAD)
Métodos para medir desigualdades en salud
Cálculo del coeficiente de Gini
Curva de Lorenz
Monitoreo y Análisis de Situación de Salud - Dr. Pablo Perel //Marzo de 2002 pag. 17
Ateneos CIE 2002 - Academia Nacional de Medicina de Buenos AiresAteneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 18
Cálculo del coeficiente de Concentración
Curva de Concentración
Razón de tasas
Diferencias de tasas
Índice de desigualdad de la pendiente
Índice relativo de desigualdad
Iniciativas Regionales y Nacionales
Región de las Américas
La Organización Panamericana de la Salud (OPS)
desde 1956 se encarga de difundir información
sobre la situación sanitaria y sus tendencias a
través de diferentes publicaciones. En el año
1995 se lanzó la iniciativa Datos Básicos en Salud
(DBS) para monitorear el alcance de metas en
salud y el cumplimiento de Mandatos adoptados
por OPS/OMS y sus Estados Miembros en la
Región de las Américas. La Iniciativa DBS busca
proporcionar una plataforma estandarizada de
información sobre la situación de salud y sus
tendencias como insumo estratégico para:
i) la formulación, ajuste y evaluación de políticas
y programas de salud;
ii) la reorientación de los servicios de salud y
los sistemas de vigilancia en salud pública;
iii) la programación, monitoreo, evaluación y
adaptación de la cooperación técnica;
iv) la movilización de recursos; y,
v) la diseminación de información técnica en
salud.(10)
Así, la Iniciativa DBS se define como un proceso que,
promoviendo el uso de la epidemiología para la gestión
en salud, fortalece las capacidades analíticas y genera
evidencias para la decisión en política sanitaria,
incluyendo la detección de desigualdades en salud y la
identificación de prioridades de cooperación técnica. En
perspectiva, DBS forma parte de la respuesta estratégica
de los Servicios de Epidemiología y la OPS ante la
demanda actual por replantear las funciones esenciales
de la salud pública, incrementar la transparencia y
credibilidad técnica de las instituciones del sector y
priorizar más eficientemente la cooperación en salud.
Argentina
En Argentina desde hace varios años que el Ministerio de
Salud junto con la OPS realiza ASIS. En los últimos años
se puede mencionar: Perspectiva Epidemiológica 1996,
Situación de Salud y Tendencias 1986-1995, Datos Básicos
1997,1998,1999 y 2000, Situación de Salud 1999 y 2000 y
Situación de la Equidad en salud 1999.
Estos informes han contribuido a mejorar la comprensión
de la real idad de la salud de nuestro país y son
habitua lmente consul tados en e l ámbito de la
epidemiolgía.
Agenda para el futuro
Sin duda generados de manera regular y manejados dentro
de un s istema de información dinámico, los ASIS
constituyen una herramienta fundamental para los
tomadores de decisión en todos los niveles de gestión,
sin embargo existen algunos aspectos que aún son
importantes desarrollar:
BIB
LIO
GR
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ÍA R
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OM
EN
DA
DA
Ateneos2002
Monitoreo y Análisis de Situación de Salud - Dr. Pablo Perel //Marzo de 2002 pag. 19
Análisis de Situación de Salud y sustendencias en las Américas porsubregión 1980-1998 BoletínEpidemiológico /OPS Vol 20 Nº 1, (1999)
Resúmenes Metodológicos enEpidemiología: Análisis de la Situaciónde Salud (ASIS) Boletín Epidemiológico/OPS, Vol 20 N° 4 (1999)
Argentina Análisis de Situación de Saludy Tendencias 1986-1995 BoletínEpidemiológico /OPS Vol 21 Nº 1, (2000)
Medición de Desigualdades en Salud:Coeficiente de Gini e Índice deConcentración Boletín Epidemiológico/OPS, Vol 22,N° 1 (2001)
Indicadores de Salud: E lementosBásicos para el Análisis de Siuaciónde SaludBoletín Epidemiológico/OPS Vol 22 N°4,( 2001)
Martinez Navarro et al SALUD PUBLICA1ra Edición Madrid, Mc Graw-Hill-Intermaericana (1998)
Mackenbach J et al.(1997)Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health: Anoverview of avai lable measuresillustrated with two examples fromEurope. Social Science in Medicine(44) 6:757-771
Para que sea una verdadera herramienta de gestión es importante
el desarrollo de la metodología apropiada para los ASIS en el ámbito
local donde las acciones van a tomar curso y adaptar las experiencias
en otros países a la realidad propia.
Por otro lado es fundamental profundizar el análisis de salud centrado
en las desigualdades correlacionadas con distintos aspectos de las
poblaciones (nivel socioeconómico, género, grupo étnico, etc.) ya que
a través de su estudio se podrá identificar las claves de los
determinantes fundamentales de la salud de la población.
Ateneos CIE 2002 - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 20
Salud Pública basada en evidencia - Dr. Marcelo Bortman // Abril de 2002 pag. 21
La salud pública, puede ser entendida como las activi-
dades que desarrollan los gobiernos que restauran,
mantienen o mejoran el estado de salud de la comuni-
dad, pero también puede entenderse como la acción
colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil,
encaminada a proteger y mejorar la salud de las per-
sonas. Supone una noción que va más allá de las inter-
venciones poblacionales o comunitarias e incluye la res-
ponsabilidad de asegurar el acceso y la calidad de la
atención de salud1. La salud pública es una práctica
social de naturaleza interdisciplinaria que está basada
en evidencias cuando las decisiones que afectan a la
salud de la gente se toman debidamente2 , y de acuer-
do con toda la información válida y relevante3 .
Cualquiera de nosotros desearía que al consultar a nues-
tro médico por un problema de salud, éste se encuen-
tre actualizado y que preferentemente sustente sus
recomendaciones y eventuales tratamientos en guías
y normas que tengan consenso y estén basadas en el
mejor conocimiento disponible. De forma similar, se-
ría también deseable que quienes deben diseñar y de-
finir las políticas de salud puedan seguir lineamientos,
guías o recomendaciones actualizadas, basadas en la
mayor y mejor evidencia posible. La carencia de tales
guías, normas o conocimientos eximen de responsa-
bilidad, al menos en parte, al médico asistencial y a
quienes formulan las políticas de salud. ¿Será entonces
una responsabilidad compartida por profesionales, téc-
nicos y decisores la construcción y difusión de tales
bases referenciales?.
Este trabajo propone las bases para diferenciar me-
dicina basada en evidencia de salud pública basada
en evidencias y reconoce la necesidad de hacer
accesible y diseminar a los pacientes y a la población,
toda aquella información relevante para su salud. La
falta de este conocimiento podrá constituir un
obstáculo mayor a la hora de impulsar un tratamiento
o una política de salud “contraria” al conocimiento o
percepción popular. Así como un paciente puede ejer-
cer cierta presión sobre su médico para que éste le
prescriba un antibiótico aún cuando no este indicado,
porque el paciente “sabe” que los antibióticos son
buenos, una política de salud que impulse el uso de
medicamentos genéricos y mono-drogas podrá tener
rechazo de la población si ella no accede primero al
conocimiento de los beneficios de esta política.
Por ello, es crítico establecer políticas y estrategias
de comunicación tanto a nivel de las instituciones y
servicios de salud, como a nivel poblacional,
orientadas a incorporar el nuevo conocimiento, a di-
seminarlo y a desarrollar y evaluar su aplicación. Por
De una medicina basada en la evidencia a una SaludPública basada en la evidencia
Ateneos 2002
Dra. Zulma OrtizGerente Vigilancia de la Salud. Programa Vigi+AJefa Departamenteo de Docencia e InvestigaciónCIE. Academia Nacional de Medicina de Bs. As.
Dr. Marcelo BortmanBanco Mundial. Expositor del Ateneo
otra parte se deberá considerar también que la visión
que se tiene de la evidencia, de la evaluación costo-
beneficio y del impacto en general no son compartidas
por el investigador, el clínico, el político y la población4.
La Medicina Basada en la Evidencia ha tenido, en los
últimos años, una importante difusión sustentada en su
evidente racionalidad. Los estudios e investigaciones,
fuente de estas “evidencias”, pueden ser evaluadas en
cuanto a su validez y utilidad, siguiendo ciertas estrate-
gias propuestas por quienes promueven una Medicina
Basada en la Evidencia (5 ), y se han hecho esfuerzos para
clasificar los grados de evidencia, como el Grupo de Tareas
Canadiense sobre la conveniencia o no de indicar
exámenes periódicos de salud. Sin embargo la utiliza-
ción de estas evidencias en el día a día no está aún sufi-
cientemente difundida y aplicada. La percepción del ejer-
cicio cotidiano, pero también varios estudios y publica-
ciones confirman esto 6 ,7 ,8 ,9.
La Salud Pública Basada en Evidencia ha tenido una difu-
sión menor, pero la racionalidad de extender su uso es
quizás aún más fuerte que la de una medicina dirigida a
individuos. Sin embargo, aquí también la puesta en prác-
tica de las evidencias es ciertamente deficitaria. El dise-
ño de las políticas de salud, de los programas y de accio-
nes puntuales sigue la más de las veces ideas, experien-
cias o recomendaciones que carecen de evaluaciones de
procesos y fundamentalmente de la medición de impacto
en la salud de la población; en otras palabras los meca-
nismos de decisión informal y basados en consideracio-
nes políticas son más importantes que la evidencia formal
(10 ). De las 11 funciones esenciales de la salud pública
planteadas por la Organización Panamericana de la Salud
(1); 4 deben ser prioritarias en nuestro país y están re-
lacionadas con el conocimiento de la realidad y genera-
ción de evidencias. Necesitamos evidencia para tomar
decisiones y esto sólo se logra si podemos realizar: a)
monitoreo y análisis de la situación de salud de la
población, b) vigilancia de salud pública, c) desarrollo
de políticas y planes que den marco y contribuyan a la
rectoría sanitaria nacional, y d) evaluación y promo-
ción del acceso equitativo de la población a los servicios
de salud necesarios.
Sackett y col. han sugerido que para lograr una Medi-
cina Basada en la Evidencia11:
1) Las decisiones deben estar fundadas en informa-
ción precisa obtenida de paciente/s, base de datos
con información de una población de pacientes,
o bien información sobre métodos auxiliares de
diagnóstico tales como análisis de laboratorio, ra-
diografías, etc.
2) El problema debe determinar la naturaleza y la
fuente de la evidencia a ser buscada, no todo
problema se resuelve con una búsqueda exhausti-
va de información.
3) Las conclusiones de la búsqueda y apreciación crí-
tica de la literatura médica deben ser considera-
das válidas sólo cuando son traducidas en acciones
que pueden ayudar a los pacientes.
La apreciación crítica de la literatura no es sinónimo
de Medicina Basada en la Evidencia, pero es tal vez el
principal paso para poder lograr una Medicina Basada
Ateneos CIE 2002 - Academia Nacional de Medicina de Buenos AiresAteneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 22
en la Evidencia.
Llevando la mirada de estas sugerencias al nivel
poblacional, su aplicación para el logro de una Salud Públi-
ca Basada en Evidencia tienen la misma fuerza:
1) Las decisiones deben estar fundadas en información
precisa obtenida de poblaciones, base de datos con
información de poblaciones, o bien información so-
bre resultados de prácticas o programas aplicados
en forma protocolizada
2) El problema debe determinar la naturaleza y la fuen-
te de la evidencia a ser buscada, no todo problema
se resuelve con una búsqueda exhaustiva de datos.
3) Las conclusiones de la búsqueda, análisis e interpre-
tación de los datos deben ser consideradas válidas
sólo cuando son traducidas en acciones que pueden
ayudar a la población.
De la misma manera “los resultados del análisis de los
datos” no es sinónimo de Salud Pública Basada en la Evi-
dencia, es necesario que se hagan recomendaciones a
partir de los resultados y se cumpla con las acciones,
programas y políticas de Salud Pública sostenidas por evi-
dencias.
Ahora bien, algunos autores han llamado la atención so-
bre ciertos “problemas en la evidencia” de la Medicina
Basada en la Evidencia12 ,13, y que podrían extenderse a la
Salud Pública Basada en Evidencia. Estos problemas
derivarían de un excesivo sustento de tales evidencias en
estudios aleatorizados y meta-análisis que también pue-
den tener ciertas limitaciones en cuanto a la calidad de
sus resultados debido a errores sistemáticos. Por ejemplo
se ha señalado que un meta-análisis de estudios sesgados
resultará en evidencia sesgada14. Otra limitación en la
búsqueda de evidencias es que muchos de los estudios
randomizados adolecen de pragmatismo, e incluyen solo
un grupo “especial” de pacientes con alta probabilidad
de responder al tratamiento, y que difiere de la mayoría
de los pacientes habitualmente concurren a la consulta,
esto hace difícil extender los diseños de los estudios
aleatorizados a grupos poblacionales extensos y en con-
diciones de vida corriente. Por otra parte, esto es también
aplicable a los restantes tipos de estudios. Una revisión
recientemente publicada mostró que más de la mitad de
una serie de artículos sobre estudios observacionales di-
señados para evaluar tests diagnósticos no cumplían con
los estándares metodológicos básicos que aseguran la
calidad científica15. Los pacientes corrientes pueden
pertenecer a diferentes grupos de edad, tener enferme-
dades concomitantes, encontrarse en particulares estados
fisiológicos, o requieren otras terapias simultáneas que
no han sido consideradas durante los ensayos clínicos.
Estas limitaciones de la esfera de la clínica son aún ma-
yores en el ámbito del estudio de poblaciones en donde
las condiciones son mucho menos controladas, y la suma
de factores de confusión presentes en la vida cotidiana
dificulta notoriamente la evaluación del impacto final de
intervenciones y programas de salud.
Pese a que gran parte de inversión de recursos en inves-
tigaciones está orientada a investigaciones aplicadas,
se presta poca atención a la puesta en práctica de sus
resultados. Importantes esfuerzos se han hecho para au-
mentar los mecanismos activos de diseminación, pero
poco se ha logrado para sortear las dificultades que limitan
Salud Pública basada en evidencia - Dr. Marcelo Bortman // Abril de 2002 pag. 23
la aplicación de los la mejor evidencia disponible. La súper
abundancia de bibliografía paradójicamente parece
desinformar. El médico y el sanitarista interesado en su
actualización, encuentran una barrera a la hora de iden-
tificar una publicación como la “mejor evidencia” y poder
así abordar un caso clínico o un problema de salud de la
población. Esto es agravado por el hecho que la
información y las herramientas estadísticas son cada vez
más sofisticadas, así como la forma de abordaje de los
análisis como los meta-análisis, las evaluaciones
económicas, investigación cualitativa, etc. Consideran-
do las herramientas, los profesionales de la salud, el con-
texto organizacional y/o contexto social, los factores más
relevantes como limitaciones para el uso de la evidencia
en la práctica sanitaria son:
de las herramientas: el limitado uso de la
epidemiología como disciplina que proporciona infor-
mación, explicado en parte por el desconocimiento
de la misma y en parte por el rechazo de los políticos.
Esta situación podría revertirse con la difusión y ca-
pacitación en el uso de esta herramienta.
del profesional de la salud: limitación del tiempo,
escasos recursos económicos, carencia de hábitos en
el proceso de toma de decisiones orientados a los
aspectos sociales, comunitarios o del hogar. Limita-
ciones de acceso a bibliografía, falta de conocimiento
de la existencia de evidencia. Educación de grado
basada en principios de autoridad, “la opinión de los
expertos” y la enfermedad. Intereses económicos que
pueden alejar la practica clínica o sanitaria de la
evidencia disponible. Para poder revertir esto se
debería comenzar por tomar conciencia de la necesi-
dad de basar las decisiones en evidencia y generar
múltiples estrategias que apunten a mejorar el acceso
y el uso de la información.
del contexto organizacional: la falta de una partici-
pación más activa de epidemiólogos en los foros donde
se definen las políticas de salud. Limitación de los re-
cursos disponibles, clima organizacional, carencia de
tiempo para la capacitación y/o investigación del pro-
fesional. Utilización de la evidencia científica con una
actitud oportunista y de provecho económico, enun-
ciando su uso, sin considerar si la evidencia disponible
realmente se implementa. Esto podría corregirse con
la decisión explicita de las organizaciones de promover
la investigación local y creación de una entidad que
congregue a los epidemiólogos de nuestro país.
del contexto social: falta de políticas de comunicación
social de las evidencias en salud, limitaciones econó-
micas, falta o insuficiencia de cobertura o acceso que
resultan en situaciones de inequidad con groseras di-
ferencias entre la “evidencia” y su aplicación,
reacciones o expectativas de pacientes, aspectos éticos
y de la legislación. La propuesta aquí es promover la
función esencial de la salud pública por parte del estado
que es la participación social y ejercicio del poder
(“empowerment”) de los ciudadanos en salud 1.
Conclusiones
Los esfuerzos de investigación en Medicina y Salud Pública
Basada en Evidencia deberían extenderse hacia el estudio
de las limitaciones actuales en su aplicación y a la
Ateneos CIE 2002 - Academia Nacional de Medicina de Buenos AiresAteneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 24
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13) Reid et al. Use ofmethodological standards indiagnostic test research. JAMA
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investigación del impacto de estos conocimientos en
la salud de la población. El cambio de actitud que se
requiere para el uso de la evidencia tanto en la
medicina asistencial como en la salud pública, nece-
sita de un plan y una serie de estrategias que se
nutran de los resultados de estos estudios. Conducir
este recorrido debe ser una meta para quienes están
tanto en las áreas clínicas como en las de definición
de políticas de salud. Es necesario complementar la
opinión y la experiencia con aquellas bases
metodológicas capaces de recogerla, procesarla y
analizarla.
La obtención de evidencias para su posterior divul-
gación, diseminación y aplicación está centrada en el
desarrollo de investigaciones que con diferente grado
de eficacia y efectividad podrán alcanzar objetivos
para la que fueron diseñadas y ejecutadas. La eficacia
de una investigación son los resultados que esta tie-
ne en el marco de un contexto ideal en el que se
ejecutó la investigación. La efectividad, en cambio,
está sujeta a los resultados de la investigación al ser
aplicados en la práctica cotidiana. Es fundamental
entonces, considerar no sólo los resultados de la in-
vestigación, sino también la pertinencia y
aplicabilidad de esos resultados en la o las poblacio-
nes o en los grupos de pacientes. Una investigación
puede ser eficaz en un determinado grupo de
pacientes, en un determinado servicio de salud y/o
un particular contexto, ¿pero lo será al aplicar estos
conocimientos en nuestras poblaciones?
El problema central en nuestra realidad, no se limita
a la falta de recursos o la falta de acceso a los servicios
Salud Pública basada en evidencia - Dr. Marcelo Bortman // Abril de 2002 pag. 25
de la población vulnerable, sino la falta de políticas de
salud adecuadas, lo cual supone conocimiento de la realidad
a través de la evidencia disponible, en la medida que no
se propicie el uso de la epidemiología, la realización de
análisis de situación, la vigilancia de la salud y la
participación comunitaria no habrá un proyecto
consistente, y fundamentalmente no habrá continuidad.
Ateneos CIE 2002 - Academia Nacional de Medicina de Buenos AiresAteneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 26
Situación del Dengue en Argetina - Dra. Sonia Blanco // Mayo de 2002 pag. 27
Reducción del impacto en emergencias de saludPública: Caso de Dengue
Ateneos2002
Dra. Sonia BlancoDirectora Nacional de Programas SanitariosMinisterio de Salud de la Nación
Dra. Elena PedroniResidente del Programa de Epidemiología deCampo. Programa Vigi+A.
I- Situación de dengue en la Región de
las Américas.
Los países de América están invirtiendo grandes
sumas de dinero en la lucha contra la enfermedad,
pero no se han presentado aún en la señales que
la situación esté mejorando, su vector, el Aedes
aegypti continua con elevados índices en los
países desde su reingreso en la región en los 70.
Después de la epidemia ocurrida en Cuba en 1981,
el número de casos notificados en los países de
la Región permaneció en menos de 200.000 por
año hasta mediados del noventa, cuando se
observó un aumento constante hasta llegar a más
de 650.000 afectando con grandes epidemias a
11 países en el 2001 . En este año, a la semana
epidemiológica (SE) Nº 23, los casos suman
641.580. El aumento constante de dengue
hemorrágico también es preocupante en la
región, siguiendo una tendencia similar a Asia.
Esta situación está asociada a la circulación de
los cuatro serotipos en la región. Los acumulados
de este año suman 7.490 casos de FHD en la
región .
I I - S i tuación actual de dengue y f iebre
hemorrágica del dengue (FHD) en los países
vecinos a la región NEA.
Paraguay ha sufrido una epidemia de más de 300.000
casos durante el año 2000 a serotipo DEN1. Durante
el 2002 se han confirmado 127 casos2 autóctonos
Reinfestación del Aedes aegypti
1930 1970 2001
Epidemias de Dengue en las Americas
Hawai i
2000 2001
11 paises9 paises
Ateneos CIE 2002 - Academia Nacional de Medicina de Buenos AiresAteneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 28
fundamentalmente Asunción y Gran Asunción
(localidades limítrofes con Formosa) a serotipos
DEN 1, 2 y 3 . Aún no se han notificados casos
de FHD.
Uruguay no ha registrado casos autóctonos de
dengue, este año ha notificado 8 importados
hasta la semana epidemiológica N°21 .
Bolivia oficialmente ha notificado como casos
conf i rmados por laborator io 203 en los
departamentos de Santa Cruz y Tarija a serotipo
DEN 1 y 2 .
Chile no ha detectado casos de dengue en el
continente, pero ha sufrido una epidemia de
Dengue clásico en la Isla de Pascua, que hasta
el 12 de mayo sumaban 627 casos.
Brasil igual que Paraguay, tiene tres serotipos
circulantes (DEN 1, 2 y 3). La situación
de Brasil comenzó a ser alarmante a partir de la
década del 90, sin embargo fue en el 2001 y 2002
cuando la FHD aumenta significativamente
superando los 1.994 casos2 en este año. Hasta
junio llevaban notificados 555.691 casos2 de los
que 53% corresponden sólo al Estado de Río de
Janeiro (brote a DEN3); y en Foz de Iguazú
AMP A
AC
RR
RO
A P
MT
GO
SP
MG
ES
RJ
M S
P R
SC
RS
CE
PI
MA
TO
BA
RN
PB
ALSE
P E
DEN 1
DEN 2
DEN 1 e 2
DEN 1, e 3
DEN 1,2 e 3
Nenhum
Situación Epidemiológica del Dengue en BrasilSEROTIPOS CIRCULANTES - 2002(*)
Fonte: SES/FUNASA/CENEPI/ASDCE/COFAB (*) Dados até a s.e 13.
(limítrofe con Misiones), más de 1000 casos a DEN 1
y 2 .
III- Situación actual de dengue en Argentina
En nuestro país luego de 72 años, la enfermedad de
dengue re-aparece en 1997 en la provincia de Salta
con 20 casos importados. Pero fue en 1998 cuando
re-emerge con casos autóctonos. Hasta la fecha actual
se produjeron cuatro brotes: dos en Salta (DEN2 -año
1998- y DEN1 -año 2002-), uno de Misiones (DEN1 -
año 2000-) y uno en Formosa (DEN1 -año 2000-); y
fueron notificados además casos importados en varias
provincias fundamentalmente Buenos Aires.
Casos de Dengue Clásico . República Argentina.
1997 - 2002*
Años 1997 1998 1999 2000 2001 2002*
Casos20 358 10 571 11 235
(*) SE Nº 26
Fte: Coordinación Nacional de Control de Vectores.INEVH. INEI
IV- Implementación de un plan de contingencia
Las acciones antivectoriales se habían iniciaron luego
de la re-infestación por Aedes aegypti en 1985, pero
como ocurre en la mayor ía de los países las
in tervenc iones no lograron la e fect iv idad
deseada..Entre 1998 y el 2001 se incrementó en 254%
el número de municipios positivos para el vector (de
241 a 854).
Situación del Dengue en Argetina - Dra. Sonia Blanco // Mayo de 2002 pag. 29
Ante el inminente riesgo de ocurrencia de brotes
de dengue y dengue hemorrágico en áreas de
nuestro país, asociado a los elevados índices de
infestación de A. aegypti, al fluido tránsito
poblacional en las fronteras, a factores climáticos
favorables para la proliferación del vector,
circulación viral de tres serotipos en localidades
fronterizas de Bolivia, Paraguay y Brasil, se elaboró
en Enero de 2002 un Plan de Contingencia para
disminuir los riesgos.
Abarcó cinco componentes: (i) Diagnóstico de
Situación, ( i i ) Intervención, ( i i i ) Educación
Sanitar ia, ( i v ) Vig i lancia S indrómica, y ( v )
Evaluación y monitoreo.
Se utilizó, para su aplicación la estrategia de
enfoque de riesgo estratificando las localidades en
diferentes categorías. Así en Febrero de este año
se implementó el plan en 23 localidades de muy
alto riesgo con 2.500.000 de personas expuestas.
El cumplimiento de las actividades fue diferente
para las localidades involucradas, las cuales se
resumen en el siguiente cuadro.
Se utilizó, para su aplicación la estrategia de enfoque
de riesgo estratificando las localidades en diferentes
categorías. Así en Febrero de este año se implementó
el plan en 23 localidades de muy alto riesgo con
2.500.000 de personas expuestas.
Componentes Objetivo ActividadesDiagnóstico de Situación Realizar un diagnostico de la situación de los
municipios de muy alto riesgoRecopilación de los índices de abundancia del vector 2001 / Relevamiento de febriles en establecimientos referenciales
Intervención Disminuir los IIA en las localidades de MAR Control focal en las viviendas de los estratos de riesgo / Descacharrado
Educación Sanitaria Educar a la comunidad sobre medidas de prevención
Realización de micro campañas de comunicación masiva
Vigilancia Sindromica Implementar estrategias de vigilancia de febriles Implementación de la vigilancia de febriles a través de UC
Evaluación y Monitoreo Monitorear el avance de las intervenciones y evaluar la efectividad de las mismas
Relevamiento semanal de febriles y de diagnósticos de laboratorios / Evaluación puntual dirigida con ovitrampas / Evaluación mediante encuesta CAP
Ateneos CIE 2002 - Academia Nacional de Medicina de Buenos AiresAteneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 30
El cumplimiento de las actividades fue diferente
para las localidades involucradas, las cuales se
resumen en el cuadro de cumplimiento
Se lograron disminuir los índices vectoriales
significativamente pero no se llegó a la meta
por debajo del 5%. Sin embargo, a pesar de los
brotes ocurridos en Foz de Iguazú (más de 1000
casos) y en Asunción (78 casos), se logró
mantener sin casos autóctonos a las localidades
fronterizas. Aunque no se logró bloquear el brote
en Salta, éste no resultó ser de las magnitudes
alcanzadas en las localidades de San José de
Pocitos y Yacuiba de la vecina República de
Bolivia.
V- Estrategia global para el control del dengue
La OPS/OMS plantean los siguientes aspectos
fundamentales como estrategia integrada para
el control de la enfermedad :
Gerencia/Gestión Integral y Holística
- Fuerte liderazgo de las gerencias nacional y
local.
- Programa integrado que enfoque comunicación
en salud basada en cambio de comportamiento.
- Gerencia ambiental y actividades relacionadas.
- Vigilancia Integrada entre entomológica y
epidemiológica.
Mirada hacia la Promoción de la Salud
- Participación comunitaria (sostenibilidad).
- Alianzas con sector privado para el diseño de
nuevos materiales y productos.
- Abogacía para acciones intersectoriales que
pongan lado a lado salud, ambiente y educación.
PROVINCIA LOCALIDAD HABITANTES1
Chaco Resistencia 256.947
Corrientes Capital 295.399Ituzaingó 19.451Santo Tomé 19.756
Formosa Clorinda 46.625Formosa 183.113
Jujuy Lib. San Martin 48.083San Pedro 8.194
Misiones Eldorado 45.829Posadas 248.894Puerto Iguazú 34.605Puerto Rico 18.549
Salta Aguaray 7.906Embarcarción 15.903Gral. Guemes 26.971Mosconi 1.387Oran 61.699Pichanal 13.248Salta 446.941Salvador Mazza 12.160Tartagal 53.001Santa Rosa 9.728
Tucumán S. M. de Tucumán 528.389
TOTAL 2.452.766
Municipios seleccionados para la implementación del PlanFebrero de 2002
Situación del Dengue en Argetina - Dra. Sonia Blanco // Mayo de 2002 pag. 31
- Sistema de salud preparado para atención médica
(especialmente para la FHD).
Estrategias
- Rec to r í a (Manua le s , Gu ía s , D i re t r i ce s ,
Protocolos).
- Capacitación (Gerentes, trabajadores sociales,
comunicadores, educadores, promotores etc.).
- Alianzas operativas (Ecoclubes, Industria,
Comercio, Escuelas, Medio Ambiente). · Asesoría
(Diseño e implementación de planes regulares y/o
de emergencia).
- Consultoría (Apoyo para la implementación de
intervenciones de comunicación social y difusión
de información).B
IBLI
OG
RA
FÍA
RE
CO
ME
ND
AD
A
2002Ateneos
1) 2001: Number of Reported CasesDengue & Dengue Hemorrhagic Fever(DHF), Region of the Americas(bycountry and subregion) Provisionalfigures for reported & confirmedcases, to week noted by each countryOPS/OMS. December 2001
2) Situación Epidemiológica delDengue. Enero a Mayo del 2002.Dirección de Vigilancia deEnfermedades transmisibles DirecciónGeneral de Vigilancia de la Salud.Ministerio de Salud Pública y BienestarSocial. Paraguay. Presentación.
3) Campaña Contra el Aedes aegypti.República Oriental del Uruguay.Presentación
4) Informe diario. Vigilancia AlertaAcción (VALA). SINAVIS. Ministerio deSalud y Previsión Social de Bolivia. 31-05-02
6) Dengue en Brasil. Situación actual.Marzo 2002 FUNASA. FundaciónNacional de Salud. Ministerio de Saludde Brasil
7) Diagnóstico de Situación y Plan deContingencia para la prevención ycontrol del dengue en áreas de altoriesgo en la Republica Argentina. Enero2002.
8) Jorge Arias. OPS/OMS Buenos Aires.Marzo 2002
PROVINCIA LOCALIDAD FEBRERO IV PREVIO FOCAL DESCACH VIG. SINDR. CAMP. COMUNIC.
Chaco Resistencia X
Corrientes Capital X X Ituzaingó X X Santo Tomé X X
Formosa Clorinda X X X X X X Formosa X X X X X
Jujuy Lib.S.Martin X X X X X San Pedro X X X X X
Misiones Eldorado X X X X X Posadas X X X Pto.Iguazu X X X X X Pto. Rico X X X X X
Salta Aguaray Embarcación Gral. Guemes
Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 32
Dr. Marcelo BortmanEpidemiólogo. Banco Mundial.
Dra. Zulma OrtizGerente Vigilancia de la Salud. Programa Vigi+AJefa Departamenteo de Docencia e InvestigaciónCIE. Academia Nacional de Medicina de Bs. As.
Dr. Osvaldo Rico CordeiroEpidemiólogo Programa Vigi+A
Ing. Rodrigo del MónacoResponsable de Informática. Programa Vigi+A.Expositor del Ateneo
Jose Luis FidaniConsultor Programa Vigi+A
Juan DanculovicConsultor Programa Vigi+A
Alfredo FidaniConsultor Programa Vigi+A
Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) - Lic. Rodrigo del Mónaco // Marzo de 2002 pag. 33
Introducción
Qué es el SNVS?Es un software de alcance nacional que involucra lossistemas de Vigilancia Epidemiológica en un mismoformato, estableciendo una Red de Vigilancia. Dicha redse encuentra montada en Internet.
Quienes utiliza el SNVS?Los nodos de esta red son los sitios de notificaciónobligatoria, los laboratorios de referencia, las unidadescentinela, los programas, los organismos cabecera deprovincia, de departamento y todo organismo querealice actividades relacionadas con la vigilancia de lasalud.
Cómo se accede al SNVS?Para utilizar el SNVS sólo hace falta contar con una PCEstándar y una conexión o acceso a Internet. Los datosson ingresados y recopilados de un servidor central, quecuenta con rigurosos mecanismos de seguridad. Paraacceder al mismo se deberá ser un usuario autorizado ycontar con la clave. De esta forma se le asignaránfunciones específicas al usuario según su actividad y sellevará un registro de las modificaciones realizadas a losdatos.
Cómo se actualiza la información?La información es actualizada en forma automática y,cada provincia trabaja sobre sus datos y autoriza lavisualización por parte del nivel superior. Se proveenademás, herramientas administrativas para realizar elmonitoreo de la carga.
Características del SistemaIntegración de sistemas de información en redes, claradefinición de denominadores, oportunidad y fiabilidad delos datos, accesibilidad «en-línea» a todos los niveles.
Beneficios del SistemaCuantificar y cualificar problemas de salud y factoresasociados, determinar prioridades en Salud Pública,definir líneas de base y metas para los programas,gestionar y evaluar los servicios de salud, determinarpoblaciones y/o grupos con riesgos aumentados, proveerde información para investigaciones especiales.
Sistemas Informáticos para la Vigilancia de la SaludA propósito del software para la notificación en preparaciónpor el Programa Vigi+A (SNVS)
En la Argentina, la vigilancia epidemiológica se viene
desarrollando desde 1960. Ese año, se promulgó la Ley
15.465 «De Notificaciones Médicas Obligatorias» a
través del decreto del Poder Ejecutivo número 12.833
del 31/10/60 para promover la notificación de eventos
bajo vigilancia. En 1966, se modificó esta Ley y su
reglamento, realizándose en 1979 el último cambio a
través del decreto Nº 2.771 referente a un nuevo
agrupamiento de enfermedades, no interfiriendo en
el espíritu de la Ley. Desde entonces y hasta el año
2001 se establecen acuerdos sobre conceptos generales
e instrumentos de la vigilancia. Actualmente existe un
Programa de vigilancia de la salud y control de
Ateneos2002
Material y Métodos
El trabajo se constituyó en varias etapas que si bien
fueron concomitantes, se distinguen para su mejor
presentación:
1) Relevamiento:
Se identificaron los sistemas existentes, la necesidad
de contar con información histórica y por ende del
desarrollo de interfases. De la misma manera en el caso
de la exportación de porciones de la base de datos en
formato dbf o txt, de fácil incorporación a las
herramientas informáticas de análisis existentes. Sobre
todo aquellas herramientas como el EPI Info [8] de
distribución gratuita y uso masivo.
Para la incorporación de bases de datos poblacionales
se exploraron los recursos del INDEC y se establecieron
los contactos para gestionar la información del último
Censo cuando esté disponible. En cuanto al
georreferenciamiento y al uso de mapas por internet se
evaluaron algunas de las distintas alternativas y se están
analizando las diferentes herramientas existentes, así
como también el alcance de la mapificación (nivel de
detalle) y la performance deseables en un sistema de
este tipo.
2) Reuniones con:
Referentes Técnicos VIGI+A
Las primeras definiciones se realizaron con el nivel
gerencial del Programa. El producto fue el modelo que
serviría como plataforma y de acuerdo a los
pag. 34Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
enfermedades (Vigi+A), entre cuyos objetivos están
fortalecer y modernizar el sistema de vigilancia
epidemiológica (SI.NA.V.E) y transformarlo en un
sistema de vigilancia de la salud (SNVS). El SI.NA.V.E.
dependiente de la Dirección de Epidemiología del
Ministerio de Salud de la Nación, está conformado por
un subsistema general y algunos subsistemas
específicos. El subsistema general corresponde a la
consolidación semanal de la información de todas las
enfermedades de notificación obligatoria con datos de
laboratorio según corresponda. Se ocupa por lo general
de enfermedades de alta incidencia, tienen amplia
cobertura y es representativo de la población general.
Está organizado en tres niveles: central, jurisdiccional
y local. Cada uno de estos tiene funciones,
responsabilidades e integración con diferentes
subsistemas.
El fenómeno de globalización mundial y el avance
tecnológico y científico en el campo de diagnóstico
bioquímico, clínico y epidemiológico genera
permanentemente nuevos requerimientos de alta
especialización y complejidad sobre todo en la
incorporación inmediata tecnologías informáticas que
acompañen estos procesos.
Objetivo
Desarrollar un sistema de vigilancia de la salud que
cumpla con los atributos de sencillez, oportunidad,
aceptabilidad, sensibilidad representatividad,
utilidad,flexibilidad y valor predictivo positivo en una
plataforma.
Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) - Lic. Rodrigo del Mónaco // Marzo de 2002 pag.
requerimientos principales de la notificación
epidemiológica y la vigilancia de la salud
SINAVE, Programa de Control de Enfermedades,
Programa Nacional de Epilepsia
La agenda de las reuniones giraba entorno de definir,
modelizar y desarrollar los primeros requerimientos.
Mejorar la funcionalidad del sistema desarrollado hasta
el momento. Lograr consolidar posiciones sobre el
sistema actual.
Coordinar los lanzamientos de las pruebas pilotos y
definir los lugares donde se iniciarían.
Responsables de Unidades Centinelas
Aquí los objetivos fueron iniciar los relevamientos de la
Unidad Centinela de diferentes eventos bajo esta
estrategia de vigilancia. Por tratarse de una modalidad
de vigilancia innovadora para nuestro país, requirió de
una mayor concentración.
3) Diseño
Ciclo de desarrollo: Para desarrollar el software se optó
por un esquema dinámico de desarrollo. Los módulos
diseñados mantienen una relación con módulos de uso
general y esta es la estructura sobre la que se trabajó en
el inicio. Usuarios, Funciones, Perfiles, fueron los
primeros módulos, seguidos de
Notificación C2. Una vez que se logró
el desarrollo de los módulos se
procedió a iniciar la etapa de prueba
piloto de los mismos. Al mismo
tiempo se comenzó a analizar la
información de las Unidades
Centinelas para desarrollar los
Los prototipos son páginas web que presentan el aspecto
del software terminado pero cuya interacción con la base
de datos es mínima. Esto permite corregir errores
conceptuales y de interpretación con el usuario, y hacer
que los instrumentos en papel se reflejen en la pantalla
de la mejor forma posible, de manera tal que cuando se
produzca la carga sea fácil para el usuario el ingreso de
los datos.
Figura 1. Tareas dedesarrollo
Estructura: Usuarios/Geográfica/Jerárquica: Para
poder representar a los distintos actores del sistema
de vigilancia fue necesario moverse sobre tres ejes:
El eje de usuario, el cual está dado por la pertenencia
del mismo a un sistema de vigilancia (SINAVE, Unidad
Centinela, Vigilancia de Epilepsia, Laboratorio Nacional
de Referencia, Dirección de Epidemiología
Administrador del Sistema). Este eje es el que delimita
las funciones a las que el usuario puede acceder y define
su perfil. El perfil habilita al
usuario con su clave a visualizar
las funciones que puede realizar.
El eje geográfico como su
nombre lo indica se configura en
el momento de definición del
usuario y su asignación a un lugar
físico (nivel central, cabecera de
provincia, establecimiento).
prototipos que serían validados por el personal técnico.
Para poder llevar a cabo esta metodología el equipo de
trabajo debe estar muy bien coordinado, porque las
tareas del ciclo de vida clásico (requerimientos, diseño,
codificación, testeo e implementación) se solapan
conforme a los distintos módulos y productos se van
llevando a cabo figura 1.
Relevami
Prototipo
Prototipo
Piloto
Pilot Impl
Impleme
Relevami
Prototipo
Piloto
C2
UC - Influenza
Laboratorio
pag.Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
El eje jerárquico delimita las funciones de auditoria
sobre los niveles inferiores y los grados de
consolidación de los datos en los informes, para que
sean de utilidad operativa. También se refiere a
temas de privacidad y confidencialidad de la
información y los niveles de aprobación de la
información de las provincias para poder ser vistas
por Nación. Al respecto se ha creado la noción de
que Nación podrá conocer la existencia de datos, pero
no podrá definir exactamente el caso hasta que la
provincia no tenga la confirmación correspondiente.
Herramientas CASE - Documentación
En este proyecto se utilizan herramientas CASE
Rational [9] para la documentación y la Ingeniería
reversa de las bases de datos. Los productos
utilizados son el Rational Requisite Pro ®, el Rational
Rose ® , así como el Rational Robot ® para el testeo
del sitio en el ambiente de producción.
Las herramientas permiten documentar toda la
estructura del sistema y la interacción de los
componentes Web con la base de datos. Los
diagramas más utilizados son los de Casos de uso
(para mostrar la interacción de los usuarios con el
sistema), el de Clases (para trabajar con la filosofía
de objetos y la reusabilidad de clases el diseño de
los componentes del sistema, el de Procesadores (para
ubicar la lógica Cliente/Servidor). Una vez que se
diseña la estructura de base de datos y se crean las
tablas y procedimientos almacenados, se realiza la
ingeniería reversa sobre el Rational Rose y se
documentan las estructuras de datos.
Plan de Seguridad
Es de público conocimiento el tema de la seguridad
informática, más aún en Internet, dado que el software
pone a disposición de cualquier usuario con clave la base
de datos. Es por esto que se reforzó con especial énfasis
el esquema de seguridad del sistema, contratándose un
especialista que estuvo trabajando durante 6 meses, en
la formulación y ejecución de un plan de seguridad que
tuviese en cuenta toda vulnerabilidad que pudiese
afectar tanto al software como al equipamiento de
conexión. Se desarrolló el plan, se adquirió equipamiento
de seguridad y se configuró todo un esquema de
seguridad dentro de la estructura de base de datos, del
uso de protocolos seguros y encriptados de
comunicación, el uso de encriptación de las claves de
usuario en el servidor y el refuerzo de una política fuerte
de seguridad a nivel Ministerio. Mientras dicha política
está en marcha se logró generar una estructura de base
de datos y comunicaciones actualizable periódicamente.
Como resultado del plan de seguridad se obtuvieron 6
informes de configuración que tratan de distintos
aspectos específicos de configuración y de
mantenimiento de la estructura.
4) Desarrollo Programación:
El sistema fue y esta siendo desarrollado en su totalidad
sobre una plataforma provista por la empresa Microsoft
utilizando específicamente los productos Microsoft
ASP[1] y Microsoft SQL SERVER[2] 2000 basándose en
que un sistema Web centralizado. Al ser este centralizado
nos facilita las tareas de mantenimiento e introducción
de nuevos cambios ya que la totalidad de la aplicación
se encuentra concentrada en un solo lugar. Los clientes
Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) - Lic. Rodrigo del Mónaco // Marzo de 2002 pag.
de la misma son considerados clientes «livianos», es
decir no requieren de instalación alguna, solo necesitan
un Web browser para interactuar con la aplicación, debido
a esto los cambios introducidos a la aplicación son
transparentes a ellos y se realizan solamente en el
servidor, con lo cual los clientes son notificados de ellos
al momento de consultar nuevamente la aplicación.
Además al ser esta una aplicación basada en el desarrollo
sobre Internet nos permite la accesibilidad de la misma
desde cualquier maquina con una conexión a Internet
otorgándole de esta manera un enorme flexibilidad de
trabajo al usuario de la misma.
Otras características adicionales de tener la aplicación
disponible a través de Internet es la rapidez y seguridad
al momento de la notificación de los datos, ya que evita
cualquier intercambio físico de material.
La arquitectura de aplicación usada para desarrollar la
aplicación se basa en un modelo de capas, en este caso
contamos con dos capas bien definidas, la capa de Web,
donde reside la lógica de procesamiento y presentación
de la información y la capa de base de datos donde reside
la lógica de acceso y manipulación a los datos de la
misma.
La capa de Web esta compuesta por el servidor de
aplicaciones, Microsoft Internet Information Server que
es el encargado de almacenar y procesar los
requerimientos realizados por los cliente y responderles
a los mismos a través de la lógica almacenada en las
paginas ASP (active server pages). Estas paginas se
comunican con la base de datos para recuperar procesar
y devolver los datos adecuados a los usuarios y en el
formato adecuado luego de que estos realizan
determinados requerimientos
La capa de base de datos esta compuesta por el motor
de base de datos Microsoft SQL Server 2000 que es el
encargado de almacenar, y recuperar los datos
provistos a la aplicación. Esta capa responde ante los
eventos generados por la capa de Web almacenado o
recuperando los datos provistos por los usuarios de la
aplicación de manera adecuada a los requerimientos
realizados por la capa antes mencionada.
Debido a la naturaleza de los datos el formato de los
mismos al momento de enviarlos al usuario muchas
veces requiere de un procesamiento y/o vinculación
con otros datos para proveer muchas veces salidas
estadísticas, graficas, etc.
Como la cantidad de los datos que va a manejar la
base de datos de la aplicación va a crecer
exponencialmente y la cantidad de los mismismos va
a ser muy grande se utilizo el concepto de
Figura 2. Arquitectura física del sistema
«datamining» y el soporte que el motor de la base de
datos provee para esto. El concepto de «datamining»
consiste en un procesos que se utiliza para establecer
relaciones y patrones entre los datos para realizar
validas predicciones y/o reportes sobre los mismos.
La aplicación utiliza en particular el soporte OLAP (On-
Line Analytical Procesing) que consiste en un sistema
avanzado de consultas hacia la base de datos que
genera hipotéticas relaciones y patrones sobre la base
de datos para verificar o rechazar los mismos. Esto va
mucho mas allá de las consultas realizadas en el lenguaje
SQL de la base de datos.
Debido a la confidencialidad e importancia de los datos
se monto una arquitectura de seguridad que además de
la identificación con nombre y clave de seguridad de
cada usuario de la aplicación incluye un firewall que
verifica que los accesos a la base de datos sean realizados
solamente por llamados de la aplicación Web no
permitiendo el acceso a cualquier intruso remoto o
aplicación inadecuada. Estos componentes estan
dispuestos de la forma ilustrada en la Figura 2.
OLAP
El sistema SNVS esta compuesto por un modulo de consultas
basado en cubos de información y servicios de análisis que
proveen al sistema un rápido acceso analítico a los datos
de la base de datos. Para lograr este propósito, se crean
cubos multidimensionales a partir de los datos contenidos
en las tablas del sistema y las tablas de dimensiones de la
base de datos. Los cubos se almacenan en estructuras
multidimensionales diseñadas para dar respuesta rápida a
las consultas, combinando la información agregada
previamente con datos del sistema sin procesar para dar
respuesta a una amplia variedad de consultas.
La tecnología OLAP (Online Analytical Processing) permite
un uso más eficaz de las bases de datos para el análisis en
línea, lo que proporciona respuestas rápidas a consultas
analíticas complejas e iterativas. Los modelos de datos
multidimensionales de OLAP y las técnicas de agregados de
datos organizan y resumen grandes cantidades de datos
para que puedan ser evaluados con rapidez mediante el
análisis en línea y las herramientas gráficas. La respuesta a
una consulta realizada sobre datos históricos a menudo
suele conducir a consultas posteriores en las que el analista
busca respuestas más concretas o explora posibilidades.
Los sistemas OLAP proporcionan la velocidad y la flexibilidad
necesarias para dar apoyo al analista en tiempo real, es por
eso que la integración de la tecnología OLAP con el sistema
SNVS provoca que se potencien los resultados y consultas
realizadas sobre el sistema.
Se integro además el uso de reportes generados por
componentes que consultan la tecnología OLAP y retornan
informes totalmente compatibles con la tecnología web
utilizada, ya sea HTML, o componentes gráficos del browser
de Internet, el usuario final accede a una información rápida,
completa y dinámica mediante el uso e integración de
tecnologías de almacenamiento y manejo de información con
tecnologías web y acceso remoto.
Base de datos – estructura y diseño
En la teoría de los sistemas de información, encontramos
que primero se debe realizar un relevamiento de las
necesidades, determinar cómo se maneja actualmente la
información, para luego desarrollar una estructura de datos
que pueda soportar el registro de los datos necesarios
pag.Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
para el sistema. En este tipo de desarrollos nos
encontramos ante un reto; el desarrollo en cascada y la
premura de obtención de resultados implican un
relevamiento en un marco reducido, suficiente para iniciar
el desarrollo cuanto antes, para luego seguir recabando
información de otra ventana de información mientras
paralelamente se trabaja en el procesamiento de la primera
toma de datos. Es por eso que es fundamental preparar
desde un principio una estructura de base de datos lo
más genérica y normalizada posible, para hacer menos
trabajoso la incorporación de módulos nuevos en una
etapa posterior.
Se trabaja sobre ejes principales generales (como ser los
datos de referencia geográfica y patologías), datos
accesorios (datos de población, signos y síntomas de
patologías, virus, bacterias, parásitos, antibióticos
relacionados con las patologías, etc.) y datos específicos
(serían los datos específicos del caso, con características
propias según la patología a la que se haga referencia).
Además se mantienen diversas estructuras para auditoría y
administración del sistema y usuarios.
Se deberá prestar especial atención en un futuro, cuando
las necesidades del sistema impliquen una adición de nuevos
módulos y estructuras de datos, de no perder la filosofía de
diseño en pro de acortar los tiempos de desarrollo, ya que
por un pequeño beneficio el riesgo a futuro es demasiado
elevado. Por no respetar las estructuras existentes se
perderían las posibilidades de explotación de información,
dejando sólo capacidades de almacenamiento, y
desperdiciando los recursos empeñados desde un principio.
Base de datos - Características técnicas
Como motor de base de datos se escogió al producto
Microsoft SQL Server 2000. Se seleccionó esta
herramienta por ser un servidor de base de datos de
última generación, y por ofrecer una buena relación entre
las ventajosas características y su costo.
Se analizaron otras posibilidades para satisfacer éste
requerimiento, pero los puntos que hicieron definir la
elección fueron su costo inferior a otros motores de bases
de datos de similares características, la elevada
performance, el hecho de contar con herramientas de
administración y de extracción y análisis de datos para
proceso analítico en línea (OLAP). Por otra parte
mantiene una gran integración con el sistema operativo y
los servicios proporcionados por el mismo.
Con respecto a la escalabilidad, provee facilidad de ampliar
su rendimiento al soportar hasta 8 gigabytes (GB) de
memoria en Windows 2000 Advanced Server, incluir
capacidad de clustering (característica que hace referencia
a su alta disponibilidad).
Al ser compatible con el lenguaje XML (Extensible Markup
Language), está totalmente habilitado para trabajo sobre
Web.
Por supuesto que no puede competir en el sentido de
costos con los motores de bases de datos open source,
pero se consideraron como prioridades las características
técnicas, la integración con el resto de los componentes
de desarrollo, y el hecho de contar con una empresa de
las características de Microsoft que respalde el producto.
Referencias en la Web de las características del servidor
de base de datos MS SQL Server 2000. Refs [3] a [7].
Resultados
El SNVS es un sistema de alcance Nacional, por lo que elSistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) - Lic. Rodrigo del Mónaco // Marzo de 2002 pag.
La prueba piloto se implementó en Neuquén, Mendoza,
Santa Fe y La Pampa. Los requerimientos fueron: provisión
de una conexión a Internet, la definición de los niveles
zonal y local (uno por lo menos de cada uno), y la
participación de un representante de cada nivel.
El primer módulo desarrollado fue el de Notificación
obligatoria, con consultas genéricas y ejemplo de gráficos.
Las actividades desarrolladas durante la prueba piloto
incluían la presentación del sistema, capacitación en el
uso del mismo y relevamiento de la estructura informática
existente. Las sugerencias obtenidas se utilizaron en el
refinamiento del prototipo y en la generación de temas
epidemiológicos a discutir en futuras reuniones de
consenso. La aceptación y las ventajas del sistema fueron
percibidas por los usuarios del sistema y
fundamentalmente se generó una conciencia de
participación al margen de las dificultades que pudiese
generar el proceso.
La segunda fase de la prueba incluyó la adquisición de
equipamiento (9 computadoras) y conexionado dial-up a
Internet. Los mismos fueron distribuidos entre los
participantes de la prueba, para comenzar la carga. Una
consideración muy importante: la prueba piloto no
constituye un reemplazo del esquema actual de
notificación, el cual debe mantenerse en forma paralela.
Actualmente se prevé realizar una visita a las provincias
para monitorear las actividades realizadas, emitir una
encuesta «on-line» y sobre la base de esta información
refinar las futuras actividades de prueba para el resto de
los módulos.
Equipamiento:
En el planteo de un sistema nuevo y dadas las condiciones
actuales se debe tomar el desarrollo del software como
una inversión a futuro y la inversión en Hardware a
realizar debe contemplar el criterio de escalabilidad al
mismo tiempo de ser austero.
La filosofía del sistema, su uso a través de Internet,
permite utilizar equipamiento y conexiones existentes.
Como parte del establecimiento del nivel central se
adquirió un servidor Compaq CL380 6/800 con dos
procesadores Pentium III 800 Mhz y un arreglo de discos
con esquema RAID 5. Este es el servidor de datos, sobre
el que corre una base de datos SQL Server 2000 en
Windows 2000 Advanced Server con Internet Connector
Licence, lo que permite acceder simultáneamente a un
número ilimitado de usuarios vía web. Otro de los
equipos es un utilizado como servidor de aplicaciones,
un Compaq DL370, con procesador Pentium III 1Ghz y 3
Discos de 36.4 Gb,sobre el que también se encuentra el
sitio de la dirección de Epidemiología y del Programa
VIGI+A
Las comunicaciones están dadas por un acceso de 512K
a Internet, en forma interna se ha manejado el concepto
de Redes Privadas Virtuales (VPN), para dotar de
independencia lógica a las distintas subredes dentro del
ministerio. Las oficinas del proyecto utilizan un vínculo
de 256K que hace uso de este enlace y comunica también
a los miembros del equipo de desarrollo con los
servidores.
Como resultado del plan de seguridad se decidió adquirir
un firewall Cisco PIX – 515 –UR – BUN , para bloquear los
accesos no autorizados y con soporte de ataques
pag.Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
conocidos como spoofing, denial of service y
fragmentos IP. Esto sumado a las medidas de seguridad
a nivel software y aun plan de auditoría de los servicios
para verificar el buen funcionamiento de los
componentes existentes y la posibilidad de
mejoramiento con productos nuevos. Para poder dar
soporte a la red interna de la Dirección de Epidemiología
y la conectividad con el programa se adquirieron
switches 3COM con motor Layer 3 para poder soportar
la VLAN
Los equipos a utilizarse como nodos en la red son PC
estándar y una conexión a Internet, ADSL en cabecera
de jurisdicción y dial-up para el resto de los nodos. Los
procesos de adquisición de estos componentes están
en marcha y se espera contar con los mismos para fin
del 2002.
Capacitación, Seguimiento Mantenimiento
El Programa Vigi+A tiene como objetivos el
fortalecimiento institucional a través de la contratación
y capacitación de recursos humanos en las
jurisdicciones. La figura de Capacitador es un agente
de cambio que debe facilitar el logro de las metas del
Programa en cada provincia y en niveles locales. Las
dos funciones principales son la de capacitar, evaluar y
monitorear el sistema de vigilancia. A través de Visitas
de Monitoreo se prevé que los Capacitadores estimulen,
capaciten y establezcan el uso del SNVS en todos los
nivels del sistema.
Desde el nivel central se realiza una evaluación de los
módulos desarrollados, verificación del correcto
funcionamiento del software y hardware, para involucrar
a los usuarios con el desarrollo del sistema y recabar sus
dudas, sugerencias e inquietudes.
Transferencia de Conocimientos Direpi
El programa VIGI+A tiene una duración de 4 años,
actualmente estamos promediando el segundo año. Una
vez finalizado el programa la estructura de conocimientos
y datos del SNVS deberá ser absorbida por el personal de
Informática de planta en el Ministerio, de manera tal de
poder continuar con el sistema en régimen y con las tareas
de administración, backup y expansión.
Administración del sistema
El sistema necesita la figura de un administrador, definido
como el perfil más alto. El es encargado de crear usuarios
redes de vigilancia, asignar perfiles y funciones y
mantener las tablas de configuración del sistema
(establecimientos, médicos, etc). Otra de las actividades
de mantenimiento será la configuración y administración
de servidores y equipamiento de seguridad.
Expansión – Crecimiento
La estructura modular del SNVS, permite agregar módulos
y sistemas de vigilancia con un costo mínimo de
programación y aprovechando estructuras existentes.
Comentarios
Hasta el momento de formulación del Sistema Informático
de Vigilancia de la Salud, no se conocían en el país
sistemas que cumplan con similares características. El
ciclo de notificación epidemiológica se desarrolla en las
provincias mediante el uso de planillas en papel.
Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) - Lic. Rodrigo del Mónaco // Marzo de 2002 pag.
En algunos establecimientos y por lo general en las
Direcciones Provinciales de Salud, se encontraron algunos
desarrollos realizados generalmente en Epi Info, MS Access,
MS Excel y otros sistemas de base de datos. El principal
incentivo para desarrollar particularmente este tipo de
aplicaciones, era la necesidad de contar con un registro de
las notificaciones en medios magnéticos para permitir una
mejor explotación de la información. Otro aspecto es el
envío de información, de los establecimientos de salud a
la cabecera de provincia, y de ahí a la Dirección Nacional
de Epidemiología. Existen diversas alternativas de acuerdo
a los recursos económicos y tecnológicos, y las adoptadas
actualmente, en base a los desarrollos existentes, fueron
el envío por e-mail de los resúmenes consolidados, o
archivos en diskette. Las consecuencias de este sitstema
son problemas relacionados con pérdida de información por
diskettes defectuosos, y si la información llegara en buen
estado, se debe realizar una adaptación manual para
incorporarla al sistema. Suponiendo que la persona que
realiza esta tarea está capacitada, la siguiente barrera a
franquear será la sobrecarga provocada por el envío masivo
de información a consolidar en un solo punto (las Direcciones
Provinciales o Nacional de Epidemiología). Esto provoca
un riesgo mayor, que es la demora en la notificación.
La propuesta informática del SNVS cubre todos estos
aspectos, ya que cumple con el requisito vital de cualquier
sistema de información, que es el de manejar una estructura
de datos única y estandarizada para toda la Nación.
pag.Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
1 Active Server Page Guide http://m s d n . m i c r o s o f t . c o m / l i b r a r y /default.asp?URL=/library/psdk/iisref/aspguide.htm2 Microsoft Sql Server 2000 http://www.microsoft.com/sql/default.asp3 Características Generaleshttp://www.microsoft.com/latam/sql/evaluation/features/default.asp4 Benchmarksh t t p : / / w w w . m i c r o s o f t . c o m / s q l /evaluation/compare/benchmarks.asp5 Performanceh t t p : / / w w w . m i c r o s o f t . c o m / s q l /evaluation/compare/performance.asp6 Comparación de costosh t t p : / / w w w . m i c r o s o f t . c o m / s q l /e v a l u a t i o n / c o m p a r e /pricecomparison.asp7 Reconocimientosh t t p : / / w w w . m i c r o s o f t . c o m / s q l /evaluation/compare/awards.asp8 Epi info2000h t t p : / / w w w . c d c . g o v / e p i i n f o /ei2000.htm9 Rational Analyst Studiohttp://www.rational.com/products/astudio/index.jsp10 Módulo 6 – Vigilancia de la salud -Zulma Ortiz, María Eugenia Esandi,Marcelo Bortman. Publicado por laOrganización Panamericana de la Saludydel Programa VIGI+A – Año 2001.http://www.direpi.vigia.org.ar/vigia/vigia.htm11 Principles and Practice of PublicHealth Survillance. Second Edition.Steven M. Teustsch R. Elliott Churchill.Oxford University Press, Inc. 2000
Ateneos2002
RE
FE
RE
NC
IAS
Agradecimientos:
A los responsables de
Epidemiología de Neuquen, La
Pampa, Santa Fe y Mendoza, por su
experiencia en la prueba piloto que
se está desarrollando actualmente.
Éstas van recorriendo los distintos circuitos jerárquicos
dentro de la provincia, hasta llegar a la Dirección Provincial
de Salud. Es aquí donde se realizan los informes
consolidados que luego se enviarán a la Dirección Nacional
de Epidemiología.
Estrategias de Vigilancia:Encuestas de Factores de Riesgo
Dra. Marta VacchinoResidente del Programa de Epidemiología de Campo.Universidad de Tucumán, Ministerio de Salud de laNación.
Dr. Pablo PerelResidente del Programa de Epidemiología de Campo.Universidad de Tucumán, Ministerio de Salud de laNación.Candidato a Magister en Epidemiología Clínica.Univers idad de Buenos Aires, Escuela de SaludPública de Harvard, Hospital Italiano
Ateneos2002
Encuesta de Factores de Riesgo - Dra. Marta Vacchino / Dr. Pablo Perel // Julio de 2002 p a g .
En las últimas décadas se ha observado un
aumento sostenido de la morbimortalidad por
enfermedades no transmisibles (ENT), fenómeno conocido
como «transición epidemiológica»1. En la actualidad,
éstas enfermedades constituyen la principal causa de
muerte, tanto en el mundo desarrollado como en los países
en vías de desarrollo.
En Latinoamérica y el Caribe (LAC), las ENT
representan dos tercios de todas las causas de muerte2.
En 1985 por cada 10 muertes por enfermedades
transmisibles se producían 15 por ENT, en el 2000 este
número ascendió a 34 y se estima que para el año 2015
la relación será de 10 a 70.
Argentina no es ajena a este proceso y, con una
población en vías de envejecer, se observa que la mayor
proporción de muertes es debida a ENT, tal como se
muestra en la información de mortalidad del año 20003
(figura 1).
Distribución porcentual de
defunciones según grupo de causas
Argentina, 2000
61%
39%
Cardiovasculares, tumorales y accidentes
Todas las demás
Indicadores Básicos Argentina 2000Ministerio de Salud/OPS/OMS
FIGURA 1
Entre las principales causas de muerte por ENT, en
nuestro país, se encuentran:
(a) Las enfermedades cardiovasculares que
representan la primera causa de mortalidad (34% del
total), con una tasa de 247 x 100.000 habitantes y por
otro lado, contribuyen en un 13% a los años de vida
potencial perdidos (AVPP) por todas las causas.
(b) Los tumores, segunda causa de muerte (20%
de las causas totales) y una tasa de 149,85 x 100.000
habitantes, y que representan el 14% de los AVPP totales.
(c) Las causas externas (7% de las causas de
muerte en toda la población), con una tasa de mortalidad
51,37 x100.000 habitantes. Son la primera causa en la
población de 1 a 44 años y representan el 21% del total
de AVPP.
pag.Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
Necesidad de desarrollar la vigilancia de ENT
En las últimas décadas se han realizado numerosas
experiencias que han permitido disponer de evidencia
sobre la efectividad de las intervenciones en la
prevención de ENT4 al actuar sobre factores de riesgo
comunes. Sin embargo, para poder implementar estas
políticas es necesario poseer datos e información
adecuada, los que actualmente no están disponibles en
nuestro país.
La conformación de sistemas de información, bajo
criterios claramente establecidos, conocidos como
sistemas de vigilancia epidemiológica, es una estrategia
coherente para solucionar los vacíos de información
existentes5.
Un sistema de vigilancia exige capacidad funcional para
la colección, análisis y diseminación de datos
relacionados con políticas de salud pública. Dos
características fundamentales de estos sistemas son que
sus actividades sean continuas y que se encuentren
relacionados íntimamente con intervenciones de salud
publica. Por otro lado, deben ser dinámicos y adaptarse
continuamente a las necesidades de la sociedad en
general y de la salud pública en particular.
En la Argentina, al igual que en muchos países de LAC,
el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica ha sido
diseñado teniendo en cuenta, sobre todo, las
enfermedades transmisibles (ET), y el espacio para las
ENT aún no ha sido consolidado.
Existen una serie de preconcepciones o mitos relativos a
las enfermedades no transmisibles, en particular las de
carácter crónico que ha dificultado el desarrollo de la
vigilancia de estas enfermedades.
A continuación se analizan algunos de estos mitos y las
respuestas a ellos:
· Son enfermedades degenerativas e incurables : Existe
numerosa evidencia en la actualidad de medidas
terapéuticas efectivas para disminuir el daño y las
complicaciones de las ENT y prolongar la vida de los
personas afectadas por estas enfermedades.
· Son enfermedades de la vejez: En Argentina las causas
cardiovasculares son la primera causa en los mayores de
45 años , las tumorales segundas en este grupo y en el de
5 a 14 años mientras que las causas externas son la primera
causa en el grupo de 1 a 44 años.
· Son enfermedades de los países ricos: Los países más
pobres no sólo producen el mayor número de defunciones
en número absoluto sino que Latinoamérica presenta tasas
de mortalidad por ENT en los menores de 60 años más
altas que los países desarrollados.
Se desprende de lo mencionado que es necesario y
deseable formular un sistema de vigilancia que incluya
las ENT, ya que éstas reúnen características fundamentales
de magnitud, gravedad y vulnerabilidad.
Este sistema debe abarcar todo el proceso de salud–
enfermedad, mejorando la información disponible sobre
mortalidad, morbilidad y factores de riesgo, y debe incluir
datos sobre discapacidad y calidad de vida para conocer
la carga de enfermedad.
Encuesta de Factores de Riesgo - Dra. Marta Vacchino / Dr. Pablo Perel // Julio de 2002 p a g .
Es necesario tener en cuenta algunas consideraciones
especiales que condicionan la vigilancia de ENT y que es
conveniente resaltar. Estas enfermedades se caracterizan
por presentar múltiples factores de riesgo, algunos de
ellos compartidos por diversas patologías, con períodos
de latencia prolongados y manifestaciones clínicas
diversas, por lo que se genera una trama compleja entre
factores de riesgo y eventos
En la actualidad, la mayor parte de la información
disponible sobre las ENT ha sido planeada con otro
propósito (investigación, por ejemplo), y existe una
multiplicidad de actores involucrados en su generación,
en el ámbito estatal, universitario, o de sociedades
científicas, y la escasa información existente está
segmentada. La ausencia de un espacio común de
difusión de estos datos contribuye aún más a esta falta
de articulación de las diferentes partes.
Por todo esto, y a diferencia de las ET, en las ENT no
resulta conveniente notificar un solo evento, sino que se
debería planificar un sistema que incorpore diferentes
modelos o estrategias de vigilancia.
Modelos de vigilancia
Existen diversos modelos propuestos en la vigilancia de
ENT, que utilizan diferentes fuentes, según los objetivos,
necesidades o recursos existentes. Las fuentes pueden
haber sido generadas previamente (datos secundarios),
o bien tener como propósito especifico la vigilancia
(datos primarios), tal como se aprecia en la figura 2.
FIGURA 2Fuentes de Datos
(a) Datos secundarios: Entre los datos secundarios más
importantes están las estadísticas vitales. Los datos
recolectados en el momento del nacimiento y de la muerte
constituyen un elemento fundamental en los sistemas de
vigilancia de ENT. Por otro lado, constituyen la primera
fuente utilizada históricamente 7 como sistema de
vigilancia en general.
Dentro de sus ventajas se destacan su amplia
disponibilidad y la homogeneidad de metodología en todo
el país. Entre las limitaciones podemos mencionar
fundamentalmente su falta de oportunidad (ya que lo que
se monitorea es un evento tardío de todo el proceso salud-
enfermedad) y su potencial baja especificidad y
sensibilidad (por errores en los certificados de defunción).
Otras fuentes secundarias potenciales son los egresos
hospitalarios, los datos administrativos hospitalarios,
la información de aseguradoras, y las investigaciones
epidemiológicas.
(b) Datos primarios: Los modelos fundamentales que
generan datos primarios son8:
1. Registros.- Se definen como el reporte individual de
todos los sujetos afectados por una condición o
enfermedad. Su objetivo es obtener información con
profundidad de todos los eventos de un proceso. Su
principal utilidad consiste en disponer de información
detallada sobre el evento, tales como datos personales,
estadio o tratamiento provisto.
Dentro de las limitaciones, se destacan el alto costo en
recursos humanos y financieros para implementarlos y
sostenerlos. Las migraciones, por otro lado, pueden
dificultar su funcionamiento, ya que se producen cambios
en los denominadores poblacionales que pueden alterar
los resultados obtenidos.
Asimismo, los registros pueden variar según la población
incluida: los registros hospitalarios incluyen sólo aquellos
pacientes que se atienden en esa institución, mientras
que los poblacionales recolectan información de
determinada área geográfica.
El tipo más frecuente de fuentes de datos primarios son
los registros de tumores.
Asimismo, hay organismos internacionales como la IARC
(Asociación Internacional de Registros de Cáncer), que
pag.Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
determinan y aconsejan pautas básicas para la
conformación y validación de estos registros.
2. Unidades centinela8.- Estas se describen como una
actividad intensiva de vigilancia de una patología,
desde una o más unidades de atención de la salud (por
ejemplo, un hospital). Su principal objetivo consiste
en obtener, de manera eficiente, información detallada
y de calidad sobre la patología seleccionada. Su mayor
utilidad se ve en aquellas patologías donde no es
necesario un conteo de todos los casos ni se deben
tomar medidas de salud pública ante el caso individual.
Por otra parte, se debe tener precaución en la
extrapolación de la información, ya que puede no tener
representatividad poblacional. Dentro de las ENT, su
uso se ha descrito para lesiones y enfermedades
ocupacionales.
3. Encuestas periódicas.- En este tipo de estrategia, la
información se obtiene a través de cuestionarios
enfocados hacia una temática específica, con una
periodicidad preestablecida. Son de gran utilidad para
conocer la prevalencia y tendencia en el tiempo de
factores de riesgo y ENT.
Lo ideal es desarrollar encuestas con el fin de vigilancia
que se repitan en forma periódica. En ocasiones se
pueden aprovechar encuestas realizadas con otros
fines de investigación , sin embargo se debe ser cauto
en su utilización, ya que no todas son útiles para la
vigilancia.
Encuesta de Factores de Riesgo - Dra. Marta Vacchino / Dr. Pablo Perel // Julio de 2002 p a g .
Características que deben reunir las encuestas
transversales para ser utiles en vigilancia:
Silva et al, 20011 proponen una serie de pautas para
evaluar la utilidad de las encuestas de prevalencia
existentes en relación a su uso en vigilancia y por otro
lado sugieren seguir dichas pautas para realizar nuevas
encuestas que puedan servir a estos fines.
Hacen un llamado a usar una metodología uniforme y
estandarizada que asegure la comparabilidad entre
encuestas y que para una misma población posibilite su
comparación en el tiempo.
El instrumento propuesto incluye quince cuestiones
generales que cubren seis áreas:
objetivos del estudio, población estudiada, diseño de
muestreo, métodos de recolección de datos, análisis de
los datos y comunicación de los resultados.
Las primeras cuatro cuestiones son consideradas
básicas, ya que si el estudio no las cumple,
definitivamente no es no es útil a los fines de la
vigilancia. Estas son:
- El muestreo debe tener base poblacional: Deben ser
realizadas sobre población general, por ejemplo a nivel
país, jurisdicción, etc a fin de que los resultados
permitan orientar las acciones hacia la comunidad.
- Las muestras tienen que tener una calidad que
garantice la representatividad de las mismas. La
cuestión de la representatividad es crucial y se relaciona
con el método utilizado o sea se deben utilizar métodos
que por el modo de hacer la selección y por el tamaño
del subconjunto elegido nos aseguren una alta
probabilidad de obtener muestras que representen
cabalmente a la población blanco.
- El muestreo debe ser probabilístico: esto implica
utilizar un procedimiento que asegure a cada elemento
de la población una probabilidad conocida de ser elegido
y que tal probabilidad sea distinta de 0. De esta manera
se trata de eliminar la subjetividad y permitir el
conocimiento del grado de precisión de las estimaciones.
- Los datos tienen que estar desagregados al menos
según edad y sexo . Los intervalos de edad tienen que
estar bien definidos y para los mayores de 15 años,
conformar grupos de 5 o 10 años. Esto permitirá realizar
estandarizaciones y comparaciones.
Las siguientes once cuestiones son complementarias y
también deseables:
- El problema debe ser descrito en términos
cualitativos y cuantitativos: ya que un estudio
genuinamente descriptivo debería ir más allá de la
neutral observación de la realidad. Para que una
investigación permita producir juicios e hipótesis de valor
debe partir de una clara formulación del problema.
- Deben utilizarse técnicas estandarizadas para medir
los factores de riesgo. Esto permitirá la comparabilidad
del estudio y chequear su validez externa.
- Los valores de corte utilizados para la medición de
los factores de riesgo deben ser los universalmente
aceptados, esto también hace a la posible comparación.
- Las personas que recolectan la información deben
ser perfectamente entrenadas.
- Los instrumentos y las personas que realizan las
mediciones deben estar certificados.
- Debe realizarse control de calidad de los datos
primarios. El control de calidad es vital para garantizar
la calidad de los datos y para reducir el sesgo ínter
observador e intra observador.
- Las estimaciones deben calcularse teniendo en
cuenta el diseño de muestreo. Muchas veces no se hacen
muestreos simples aleatorios, en muchos casos la
probabilidad de ser elegido no es igual para cada
elemento de la muestra por lo que hay que ponderar los
datos para alcanzar un resultado correcto.
- Conviene desagregar los datos según residencia,
ocupación y nivel educacional. Esto permitiría refinar
los alcances de la vigilancia.
-Los errores standard deben calcularse de acuerdo
al diseño de muestreo utilizado. Esto se relaciona
también con el hecho de que en muchos casos se realizan
muestreos complejos y sin embargo se utilizan para el
cálculo de los errores las fórmulas correspondientes al
muestreo simple aleatorio.
-Deben discutirse y explicarse las extrapolaciones
tanto temporales como espaciales. Si bien la regla
estricta es generalizar los resultados de la muestra solo
a la población de la cuál ha sido extraída, esto resulta
pag.Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
bastante paralizante por lo que los investigadores
generalmente tienden a no cumplirla demasiado. Deben
analizarse los posibles sesgos antes de hacer estas
extrapolaciones.
- Deben realizarse juicios que permitan servir de base
para la acción. Las conclusiones deben ir más allá del
simple cálculo de medidas cuantitativas y suministrar a
los actores sociales instrumentos para la implementación
de medidas preventivas o correctivas.
Como vemos un estudio de prevalencia, debe seguir una
metodología uniforme y rigurosa para ser útil a los fines
de la vigilancia.. En una revisión que el autor citado2
realizó sobre estudios de prevalencia de hipertensión
publicados en América Latina y el Caribe, muy pocos
trabajos reunieron las características básicas. De 58
estudios publicados entre 1966 y 2000, solamente 28
reunieron los cuatro criterios críticos. Entre ellos no hubo
ningún estudio realizado en Argentina.
Iniciativas Internacionales
En la actualidad, la vigilancia de ENT es una de las
prioridades recomendadas por diferentes organismos
internacionales. La mayoría de las iniciativas se sustenta
en encuestas periódicas sobre factores de riesgo comunes
a diversas patologías, ya que es a ese nivel donde las
intervenciones serán más efectivas.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS)2,
en colaboración con expertos de la región, ha revisado la
literatura e identificado una lista de requisitos básicos
para tales encuestas. En ese sentido, recomienda el uso
Encuesta de Factores de Riesgo - Dra. Marta Vacchino / Dr. Pablo Perel // Julio de 2002 p a g .
de definiciones estandarizadas y preguntas
anteriormente validadas con una periodicidad de entre
3 y 5 años. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
propone realizar la encuesta básica sobre factores de
riesgo en forma escalonada, incrementando la
complejidad (step-wise approach)10. También se sugiere
un componente central básico para todos los países, que
permita la comparabilidad entre ellos.
Existen también experiencias exitosas en diversos
países, como el Behavioral Risk Factor Surveillance
System (BRFSS)11, que desarrolla el Center for Disease
Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos. Se
trata de un sistema de encuestas telefónicas mensuales
que interrogan sobre factores de riesgo en todo el país.
En LAC solamente dos países (Cuba y Colombia)2 han
realizado encuestas nacionales sobre factores de riesgo.
Comentario
Debido al creciente impacto de las ENT en
Argentina, es necesario reformular los sistemas de
vigilancia, incorporando estas enfermedades, para
disponer de información valida que permita definir
prioridades e intervenciones necesarias, así como
monitorear sus resultados.
Sin embargo, su construcción no es sencilla y
plantea un verdadero desafío, ya que, a diferencia de
otros sistemas de vigilancia, son necesarias múltiples
estrategias de diferente complejidad, y la articulación
de diferentes actores, para promover un esfuerzo
intersectorial que permita crear un sistema integrado
y eficiente.
Ateneos2002
BIB
LIO
GR
AF
IA
1 Murray Chen, L. (1993) In search of acontemporary theory forunderstanding mortality change.Society of Scientific Medicine, 36 (2):143-155.2 Organización Panamericana de laSalud (1999). Networking for thesurveillance of risk factors for non-communicable diseases in LatinAmerican and the Caribbean (PAHO/HCP/HCN/99.08).3 Ministerio de Salud/OPS/OMS,Indicadores Básicos Argentina 2001.4 Davis, J. y otros (1998). Interventionmethods for chronic disease control.In chronic disease epidemiology andcontrol , segunda edición, AmericanPublic Health Association.5 Organización Panamericana de laSalud (2001). Guías para el diseño,implementación y evaluación desistemas de vigilancia epidemiológicade violencia y lesiones (PAHO/HCP/HCN/01.01).6 Brownson, R., Remington, P.| y Davis,J. (1998). Chronic diseaseepidemiology and control, segundaedición,.American Public HealthAssociation.7 Teusch, S., Churchill, R.E. (2000).Principle and practice of public healthsurveillance, (segunda edición),Oxford University Press.8 Tacker, S., Stroup, D., y Rothenberg,R. (1995). Public health surveillance forchronic conditions: a scientific basisfor decisions. En Statistics inMedicine, 1995, Vol.14:629-641.9 Silva, L., Orduñez, P., Rodríguez, M.,y Robles, S. (2001). A tool for assesingthe usefulness of prevalence studiesdone for surveillance purposes: theexample of hypertension. En RevistaPanamericana de Salud Pública, 10 (3),2001.10 World Health Organization. WHOGlobal NCD Risk Factor SurveillanceStrategy. Disponible en http://www.who.int/ncd/surveillance/.11 CDC Behavioral Risk FactorSurveillance, 1988. En MMWR , 1990,
39(SS-2) 1-6.
pag.Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
pag.Adolescencia: Vulnerabilidad y resilincia - Dra. Edith Serfaty // Agosto de 2002
INTRODUCCION
El término depresión proviene de mediados del siglo
pasado, época en que se definió como 1) un subtipo de
manía, 2) un trastorno primario del intelecto, 3) de curso
irreversible. De estos conceptos surgió un tipo de insania
parcial calificada como un trastorno de las emociones y
sus expresiones, que reflejaba una pérdida, inhibición,
reducción y declinación de las funciones psíquicas. En un
comienzo se utilizaba el término melancolía,
posteriormente fue cambiado por el de depresión.
En 1860 aparece el término de depresión en los
diccionarios médicos como «aplicado a la disminución del
espíritu de las personas que sufren una enfermedad»1.
En la Escuela Francesa de Psiquiatría: «se habla de
depresión o estados depresivos, toda vez que existe una
disminución, pasajera o durable, de todo el psiquismo»;
tiene siempre un componente psíquico y otro físico.
Consiste en una disminución general de la actividad,
acompañada de tristeza
Adolescencia: Vulnerabilidad y resiliencia:De la Investigación epidemiológica a la práctica clínica
Dra. Edith SerfatyDoctora en Medicina, Médica Psiquiatra.Concurrente del CIE-ANM desde l990.Expositora del Ateneo
Lic. Alicia E Masaútis
Ing.V Luis Foglia
Depresión y factores asociados enadolescentes vinculados al Consejo dela Niñez, Adolescencia y Familia
Los estados depresivos se presentan frecuentemente
en la adolescencia.
Con el objetivo de conocer factores asociados a la
depresión, el Centro de Investigaciones Epidemiológicas
de la Academia Nacional de Medicina realizó esta
investigación en 522 adolescentes de 10 a 21 años,
vinculados al Consejo de la Niñez, Adolescencia y
Familia, durante 1997.
Material y Métodos: profesionales en Salud Mental
entrevistaron los adolescentes administrándoles el
Present State Examination del SCAN y una encuesta
sobre aspectos generales, personales, familiares y del
entorno. Se utilizó el método de regresión logística
para el análisis estadístico.
Resultados: se encontró una asociación significativa
entre la depresión y los antecedentes de temperamento
en la infancia tranquilo (OR=0,16); la depresión (OR=1,84)
y agresividad (OR=1,65) en la familia; los antecedentes
de conflictos escolares (OR=2,20), sentimentales
(OR=2,12), conflictos legales (OR=1,54) y la situación
económica grave (OR=4,19). Se detectó una asociación
entre la depresión y: los intentos de suicidio (OR=11,39),
los accidentes de tránsito (OR=1,55) y el consumo de
cocaína (OR=4,55). El tener en cuenta los factores de
riesgo puede ser de utilidad a la hora de prevenir
episodios de depresión a tan temprana edad, así como
consecuencias graves: accidentes, consumo de cocaína
y el suicidio.
Ateneos2002
Adolescencia: Vulnerabilidad y resil incia - Dra. Edith Serfaty // Agosto de 2002 p a g .
p a g .Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
o de ansiedad profundas, alteraciones del sueño y en las
funciones digestivas e hipotensión. Están presentes: las
sensaciones de incapacidad, de disminución de la
autoestima, fatigabilidad fácil y dificultades para realizar
sus tareas habituales 2.
La depresión es una enfermedad de evolución
generalmente crónica, que suele comenzar en la
adolescencia3. La adolescencia es una etapa normal del
desarrollo que se acompaña de profundos cambios
hormonales e inestabilidad emocional; esta mayor
vulnerabilidad es uno de los factores que contribuyen a
que la depresión comience a esta edad.
Con respecto a los factores protectores y de riesgo
vinculados con la depresión se estudió que: algunas
personas son vulnerables y otras más resistentes a
padecerla, de acuerdo a la constitución personal, así como
a situaciones vividas tempranamente en la vida4.
Últimamente se han intensificado los estudios sobre la
influencia de la predisposición genética sobre la producción
de depresión 5.
Klein y Miller detectaron que la inhibición y la ansiedad
padecidas en la infancia, en edades tempranas podrían
predecir que se presentarían depresiones dos años más
tarde del estudio 5-6.
Aquellos eventos estresantes vividos por las personas como
negativos, influyen en la aparición de la depresión 7.
En la adolescencia, los conflictos sentimentales con
amigos, y en la escuela, han sido detectados como
situaciones de riesgo, en estudios realizados en Argentina
8.
Las situaciones conflictivas a nivel familiar constituyen
otro factor de riesgo de depresión en personas vulnerables
9-10.
La depresión también puede asociarse con diversas
situaciones de fuerte impacto social, como son el consumo
de sustancias tóxicas e intentos de suicidio9-10.
Algunos autores han señalado que los conflictos
persistentes así como la situación económica grave influyen
en el desencadenamiento de la depresión 11.
Casi todos los autores de estudios biológicos coinciden
también en que una posible consecuencia de la depresión
puede ser el suicidio 12.
Con el objetivo de conocer cuáles factores se encuentran
asociados a la presencia de depresión, el Centro de
Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional
de Medicina (CIE), se propuso realizar esta investigación,
en 522 adolescentes de 10 a 21 años, vinculados al Consejo
Nacional de la Niñez, Adolescencia y Familia.
MATERIAL Y METODOS
Durante 1997 se desarrolló este estudio, en el total de 522
adolescentes que se relacionaron con el Consejo.
Instrumentos utilizados
1. Se aplicó el Present State Examination, como parte del
SCAN (Schedules for Assesment in Neuropsychiatry) en las
preguntas referidas a trastornos afectivos, y consumo de
sustancias psicoactivas13.
Adolescencia: Vulnerabilidad y resil incia - Dra. Edith Serfaty // Agosto de 2002 p a g .
2. Se utilizó una encuesta que incluía preguntas
generales, antecedentes personales, familiares y del
entorno.
Las preguntas generales incluyeron edad y sexo.
Se preguntó sobre temperamento en la infancia,
antecedentes familiares de depresión, alcoholismo,
consumo de drogas, agresividad, problemas con la
justicia y HIV. Antecedentes de abuso sexual,
abandono; conflictos (sentimentales, con amigos,
escolares, laborales, con la ley) y situación
económica.
También se preguntó sobre los antecedentes de:
intentos de suicidio y la forma; accidentes, peleas,
y el consumo de sustancias psicoactivas.
Población
Los adolescentes que se vinculan con el Consejo del
Menor y la Familia tienen como característica en
común el tener problemas familiares que hacen la
necesidad de una atención Institucional. Se incluyeron
en la investigación los que se vincularon durante el
año l997.
Metodología
Se efectuaron talleres de capacitación para los
profesionales participantes, tanto sobre la
metodología a aplicar como a la forma de administrar
el SCAN.
En el Departamento de Salud del Consejo se procedió
a confeccionar una base de datos, utilizando el Data
Entry del software estadístico SPSS v. 7,5 (Statistical
Package for Social Sciences).
Análisis Estadístico
Se utilizó el método de regresión logística con el SPSS en la
que la variable dependiente fue la presencia o ausencia de
depresión y las covariables (o variables independientes)
fueron los antecedentes estudiados.
Se midieron las asociaciones a través del Odds Ratio, su
intervalo de confianza y el valor de significación (p).
RESULTADOS
De los 522 examinados 168 adolescentes (32,2%) reunieron
los criterios de depresión de acuerdo a la Clasificación
Internacional de Enfermedades y el resto 76.8% no los
presentaba.
En la tabla 1 se analizó la asociación entre la depresión y
los antecedentes personales detectándose que aquellos con
temperamento en la infancia tranquilo, tenían menos
probabilidades de tener depresión en la adolescencia.
*significativo al 5%
Respecto a los antecedentes familiares estudiados, resultó
significativa la asociación entre la presencia de depresión
y la agresividad en los familiares. Tabla 2.
Tabla 1 - DEPRESION Y SU ASOCIACIÓN CONTEMPERAMENTOSEN LA INFANCIA (n=522)
TEMPERAMENTO ENLA INFANCIA OR IC 95% VALOR DE p
Triste 1,24 0,31 - 1,57 0,75
Nervioso 0,65 0,17 - 2,42 0,52
Alegre 0,34 0,92 – 1,30 0,11
Retraído 0,37 0,08 – 1,71 0,20
Travieso 0,29 0,07 – 1,13 0,07
Aburrido 0,20 0,02 – 1,52 0,12
Tranquilo 0,16 0,04 – 0,60 0,00*
Agresivo 0,34 0,07 – 1,69 0,19
p a g .Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
El antecedente de intento de suicidio estuvo fuertemente
asociado a la presencia de depresión. Tabla 4.
Las formas de intento de suicidio encontradas
significativas fueron: el consumo de medicamentos, la
herida de arma, el salto al vacío y el ahorcamiento. Es
decir que aquellos que habían realizado un intento de
suicidio previamente a este estudio, en la forma
señalada, tenían más probabilidades de tener una
depresión con posterioridad al intento, en la
adolescencia. Tabla 5.
La depresión estuvo asociada también al antecedente
de accidentes de tránsito, Tabla 6, así como a la
participación en peleas, tanto en el último año, como
antes de los 6 años de edad o después de los 12.
Es decir que aquellos con estos antecedentes tuvieron
mas probabilidades de tener una depresiçon luego, en
la adolescencia. Tabla 7.
Tabla 2 - DEPRESION Y ANTECEDENTES FAMILIARES (n=522)ANTECEDENTEFAMILIAR OR IC 95% VALOR DE p
Depresión 1,84 1,23 - 2,75 0,00*
Alcoholismo 1,31 0,86 – 2,01 0,20
Consumo de drogas 1,61 0,97 – 2,86 0,06
Agresividad 1,65 1,09 – 2,51 0,01*
Problema con la justicia 1,32 0,81 – 2,13 0,25
HIV 1,98 0,68 – 5,76 0,20
*significativo al 5%
Tabla 3 - DEPRESION Y ANTECEDENTES DEL ENTORNO (n=522)ANTECEDENTES DEL ENTORNO OR IC 95% VALOR DE p
Abuso sexual 1,85 0,48 - 6,99 0,38
Abandono 1,51 0,97 – 2,35 0,64
Conflicto sentimental 2,12 1,17 – 3,82 0,01*
Conflicto con amigo 0,53 0,24 – 1,17 0,11
Conflicto escolar 2,20 1,44 – 3,3 70,00*
Conflicto lLaboral 8,20 0,75 – 89,09 0,84
Conflicto con la ley 1,54 1,01 – 2,34 0,04*
Situación económica grave 4,19 1,29 – 13,52 0,01*
*significativo al 5%
Tabla 4 - DEPRESION Y ANTECEDENTES INTENTOS DE SUICIDIO (n=522)INTENTO DE SUICIDIO OR IC 95% VALOR DE p
Intento de suicidio 11,39 6,65 - 19,49 0,00*
*significativo al 5%
Tabla 5 - DEPRESION Y ANTECEDENTES DE INTENTOS DESUICIDIO PREVIOS (n=522)FORMAS OR IC 95% VALOR DE p
Consumo de medicamentos 7,55 2,63 - 21,67 0,00*
Herida de arma 7,18 1,87 – 27,53 0,00*
Salto al vacío 17,79 2,11 – 149,58 0,00*
Ahorcamiento 4,88 1,73 – 13,80 0,00*
Electricidad 0,02 0,0 – 1,11 0,78
Otros 9,02 3,50 – 23,20 0,00*
*significativo
Tabla 6 - DEPRESION Y ANTECEDENTES DE ACCIDENTESDE TRANSITO (n=522)ANTECEDENTES OR IC 95% VALOR DE p
Accidente de tránsito 1,55 1,01 - 2,38 0,04*
*significativo al 5%
Tabla 6 - DEPRESION Y ANTECEDENTES DE PARTICIPACIONEN PELEAS (n=522)ANTECEDENTESOR IC 95% VALOR DE p
En el último año 1,94 1,25 - 3,91 0,00*
Antes de los 6 años de edad 1,51 0,80 – 2,85 0,30*
Después de los 12 años de edad 3,46 2,34 – 5,11 0,00*
*significativo al 5%
Adolescencia: Vulnerabilidad y resil incia - Dra. Edith Serfaty // Agosto de 2002 p a g .
Del consumo de sustancias analizadas, se encontró a la
depresión asociada significativamente a la cocaína.
Tabla 8.
DISCUSIÓN
La frecuencia de depresión encontrada en este estudio
fue ligeramente superior a la detectada en otros estudios,
teniendo en cuenta que la población estudiada es de
características especiales en cuanto a adolescentes con
problemas familiares que necesitaron de su asistencia
a nivel Institucional 7.
En otros estudios efectuados en la misma población, se
encontró una frecuencia alta de trastornos de conducta8
Se podría inferir que la situación de no tener la suficiente
continencia familiar se puede traducir en depresión o
trastornos de conducta en la adolescencia.
Aquellos con temperamento tranquilo en la infancia se
encuentran más protegidos de tener depresión,
coincidiendo con lo hallado por Caspi en sus estudios 9.
Las características de tranquilidad en la infancia
Tabla 8 - DEPRESION Y ANTECEDENTES DE CONSUMODE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS ACTUALMENTE (n=522)CONSUMO OR IC 95% VALOR DE p
Opiáceos 5,56 0,28 - 11,48 0,71
Cannabis 0,46 0,17 – 1,25 0,13
Sedantes 1,13 0,38 – 3,35 0,81
Cocaína 4,55 1,67 – 12,40 0,00*
Estimulantes 3,11 0,57 - 16,75 0,18
Pegamentos 3,18 0,55 – 18,32 0,19
Otros 3,97 0,59 – 26,40 0,15
*significativo al 5%
actuarían como un elemento de protección ante hechos
posteriores estresantes.
Los antecedentes familiares de depresión, y agresividad
influyen en el desarrollo de depresión en los adolescentes,
tal vez por influencia genética y de «clima familiar» o
porque la agresividad posiblemente desencadene en
aquellas personas vulnerables, sensaciones de tristeza,
impotencia para luchar contra la violencia, generándose
progresivamente una depresión. Los estudios de Rhode
profundizan en este aspecto 10.
La influencia genética familiar y el comienzo temprano
de la depresión, están siendo estudiados actualmente
por genetistas 5.
Varios autores manifiestan que la presencia de sucesos
estresantes puede ser factor de riesgo de depresión:
tales los conflictos emocionales, escolares, con la ley, y
la situación económica grave coincidiendo con aspectos
del presente estudio 11-12.
La asociación muy significativa encontrada en este
estudio entre depresión y suicidio, también ha sido
estudiada en los últimos años, no existiendo
prácticamente ninguna investigación que no haya
encontrado esta interrelación, aún desde el punto de
vista biológico: se detectó que aquellas personas
depresivas y con tendencia suicida tenían una
disminución de los sitios y en los transportadores de
serotonina 13.
La asociación detectada entre depresión y los accidentes
puede atribuirse a una menor atención y concentración
propia del síndrome, así como a una conducta
autodestructiva, de menor cuidado de sí mismo.
Muchos adolescentes y jóvenes llegan al consumo
de alguna droga buscando un remedio para su
depresión, de allí la importancia de la detección
precoz de la depresión.
CONCLUSIONES
Cual es la utilidad de conocer los factores de riesgo
de la depresión?
- Por una parte es necesario detectar a los
adolescentes más vulnerables, cuales están más
expuestos, a fin de focalizar en ellos las acciones
de prevención; desde la escuela, de los medios
masivos de comunicación: aprender a enfrentarse
a la adversidad, cómo encontrar sentido a la vida
en el medio de situaciones desfavorables, cómo
tomar decisiones, etc.
- Una vez detectada la depresión, puede ser de
gran ayuda tener en cuenta los factores de riesgo
presentes a la hora de realizar un plan de
tratamiento, a fin de abordarlos inmediatamente,
e incluirlos en el mismo.
La depresión no diagnosticada ni tratada en los
jóvenes, puede desencadenar en accidentes,
consumo de sustancias psicoactivas e intentos de
suicidio.
p a g .Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
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Ateneos2002
Leptosprosis:Diagnóstico, epidemiología y control
Ateneos2002
Leptpospirosis - Dra. María Isabel Farace // Agosto de 2002 p a g .
Dra. Maria Isabel FaraceResidente del Programa de Epidemiología de Campo.Universidad de Tucumán, Ministerio de Salud de la Nación.
ANTECEDENTES
Esta enfermedad fue descrita por Weild en 1886
en Heildelberg como "afección peculiar que cursa
con ictericia y esplenomegalia". Fue explicada
et io lóg i camente con e l descubr im iento de
leptospiras patógenas por Inada e Ido en el año
1915. En 1917 Martin y Petit desarrollan para el
d i a g n ó s t i c o s e r o l ó g i c o e l t e s t d e
microaglutinación (MAT), siendo hasta el momento
el método de referencia.
En nuestro país, en el año 1943 los doctores Savino
y Renella aíslan la primera cepa de Leptospira
icterohemorrágica en el Instituto Nacional de
Microbiología "Carlos G. Malbran".
En etapas sucesivas se fueron descubriendo
infecciones por leptospiras en el hombre y en la
mayoría de las especies animales domésticas,
silvestres y de explotación zootécnica.
AGENTE ETIOLOGICO
El género leptospira comprende dos especies:
Leptospira interrogans y Leptospira biflexa cada
una de las cuales incluye un gran número de tipos
serológicos denominados serovares. De Leptospira
in te r rogans , se conocen aprox imadamente 200
serovariedades. Infecta animales y hombre. Las cepas
de Leptospira biflexa son saprófitas y se encuentran
por lo común en agua y suelo.
FISIOPATOGENIA
La infección con leptospira se produce generalmente
por contacto indirecto con agua o suelo contaminado
con orina infectiva de una gran variedad de animales
portadores domésticos y silvestres, o en forma directa
con la orina o tejidos de animales infectados.
El ingreso del agente etiológico al organismo se
produce a través de la piel escoriada o macerada o
por las mucosas conjuntival y con menor frecuencia
nasal y bucal. Invaden la corriente sanguínea en la que
se multiplican, dando origen a la fase de leptospiremia,
que presenta una duración de 7 a 10 días desde el
inicio de la enfermedad, durante la cual es posible
aislarlas de la sangre (periodo febril). Después de los
diez días comienza a elevarse la curva de anticuerpos,
a partir de este momento se pueden medir los mismos
por técnicas serológicas. Se establecen en los túbulos
renales, dando lugar a la fase de leptospiruria, período
en el cual se pueden aislar de orina.
RESEÑA CLINICA
La sintomatología aparece luego de un período de
incubación de 7 a 10 días, pudiendo presentarse
situaciones extremas de 2 a 30 días.
Al comienzo de la enfermedad es importante tener
en cuenta la hipertermia de inicio brusco, mialgias
e inyección conjuntival, como así también cefaleas,
nauseas y vómitos. Esta etapa, cuya duración puede
variar de 2 a 7 días, en algunos casos es acompañada
de congestión del tracto respiratorio superior.
Trascurrido el período de inicio de la enfermedad
(una semana - forma gripal), la enfermedad puede
remitir, o bien, luego de una mejoría aparente
desembocar en el periodo sindrómico.
La ictericia puede presentarse hasta en el 60% de
las formas clínicas. En el síndrome ictérido es
importante evaluar:
a) Antecedentes epidemiológicos
b) Comienzo agudo de tipo gripal
c ) L a a f e cc i ón de o t r o s ó r gano s en f o rma
concomitante
d) La ausencia de esplenomegalia palpable
e) Los datos de laboratorio debido a la colestasis
intrahepática: eritrosedimentación aumentada,
leucocitosis y neutrofilia.
Diferentes grados de nefropatías se observan en
mas del 50% de los enfermos. Puede darse en menos
g r ado s í nd r ome men í n geo , c on l í q u i do
p a g .Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
cefalorraquídeo claro y dosaje de glucosa y cloruros
normales. El aumento de proteínas y células es discreto,
estas son características similares a las producidas por
algunas virosis.
La neumonía se presenta con afecciones alveolares
difusas, denominándose "neumonías atípicas" con las
cuales debe hacerse e l d iagnóst ico d i ferencia l ,
principalmente con infección por hantavirus. No se han
aislado leptospiras de las lesiones pulmonares ni del
esputo.
Los casos que cursan con distres respiratorio por
hemorragia alveolar extensa presentan una alta
letalidad. Esta forma clínica ha sido descrita en
Argentina. Su patogenia se debe a dos causas:
vascularitis y en algunos casos plaquetopenia.
EPIDEMIOLOGIA
Esta patología tiene mayor incidencia en los meses de
primavera - verano, debido a mayores precipitaciones,
actividades recreativas y hábitos de la población, pero
se la observa también en climas fríos. Prevalece en el
sexo masculino, esto se atribuye a las diferencias
laborales y recreativas. Por las mismas razones la
población mas expuesta está comprendida entre los 13
y 45 años.
La enfermedad es esencialmente de los animales
domésticos y de los de vida libre, el hombre la puede
contraer como consecuencia de la infección animal.
Esto puede producirse en forma directa o indirecta,
Leptpospirosis - Dra. María Isabel Farace // Agosto de 2002 p a g .
por lo que el proceso se limita al contacto directo
animal - animal y animal - hombre, en este último
caso, la enfermedad se produciría de manera
accidental.
E s i m p o r t a n t e c o n o c e r l a s o b r e v i d a d e l
microorganismo en el medio ambiente. Sobreviven
por un período mayor en ríos de corriente lenta,
arroyos, lagos, lagunas y terrenos húmedos con
fango. Necesitan condiciones de temperatura que
no superen los 45°C con cierto contenido de sales
y minerales, un pH no mayor a 7,6 y sin incidencia
de la luz natural o artificial.
L a s l ep t o sp i r a s s ap r ó f i t a s t i e nen meno s
requerimientos y perduran por un tiempo más
prolongado en la naturaleza. Los aportes de
leptospiras que se produce por las deyecciones de
los animales portadores, domésticos o silvestres,
mantienen el grado de contaminación ambiental
propagando los focos de infección de una zona a
otra. De esta manera puede producirse la
contaminación de suelos, pasturas, agua, alimentos,
utensilios, ropas, etcétera.
El hombre contrae la infección accidentalmente,
sobre todo personas que tienen relación con aguas
contaminadas y zona de roedores, sea de tipo
ocupacional, por práctica deportiva o recreacional.
Se ha considerado dividir a los animales infectados
en dos categorías:
a) Portadores propiamente dichos: son aquellos
que no han sufrido ningún daño corporal y no padecen
la enfermedad. Incluye a todos los roedores y animales
silvestres homeotermos y poiquilotermos.
b) Portadores facultativos: son aquellos que han
padecido la enfermedad con todas sus consecuencias
y se han hecho eliminadores por un tiempo más o menos
prolongado luego de haberla superado. Comprende a
todos los animales domésticos.
La transmisión puede producirse entre animales de la
misma especie u otras. Debido a la sensibilidad que
tienen los animales domésticos en adquirir esta
patología, contribuyen en forma importante a la
difusión y conservación de la infección en el medio
donde viven.
MEDIDAS PREVENTIVAS
- No entrar en contacto con orina de animalesdomésticos y silvestres.- Combatir las ratas en domicilios y alrededores.- Mantener los patios y baldíos libres de basura,escombros, malezas y todo aquello que pueda serrefugio de roedores.- Tener a los animales domésticos en buenascondiciones higienico-sanitarias.- Utilizar guantes y botas de goma para desratizar.Lo s an ima le s muer to s deben se r e l im inadosconvenientemente.- No permitir la acumulación de agua pluvial endomicilios y alrededores.- No bañarse en aguas contaminadas.- Sacar los residuos para su recolección en horariospreestablecidos (para evitar atracción de ratas).- En poblaciones rurales, ante el aborto de un animal,consultar al médico veterinario.
p a g .Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
LEPTOSPIROSIS EN MEDICINA VETERINARIA
LEPTOSPIROSIS EN GRANDES ANIMALES
El año 1946 se logra el primer aislamiento de Leptospira
spp. en muestras de origen bovino, y el año 1949 se aísla
este microorganismo de porcinos.
EPIDEMIOLOGÍA
El problema epidemiológico donde los grandes animales
juegan un rol destacado puede resumirse como sigue:
1. La transmisión entre los mismos animales de una
explotación ganadera que puede ser:
- Congénita o neonatal, lo que genera un portador. (En
caso de no producirse un aborto o muerte perinatal)
- El portador con su orina contamina agua de bebida,
campos, etcétera.
2. La relación roedores/animales domésticos. Los
roedores se contagian entre si, y constituyen una fuente
de infección para los animales domésticos.
3. Es importante el agua como vehículo de transmisión
de leptospiras sobre todo las de cursos naturales,
estancadas y las generadas por inundaciones que son
contaminadas por la orina de animales domésticos,
silvestres o roedores infectados. El cerdo es el mejor
ejemplo de portador/excretor, ya que una vez localizadas
las leptospiras en riñón, este animal se transforma en
excretor de por vida, jugando un rol en el ciclo, tan
importante como el del roedor.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La sintomatología no presenta signos patognomónicos,
aunque pueden reconocerse: f iebre, anorexia,
diarrea, lagrimeo, anemia, conjuntivitis, encefalitis,
hemorragias, ictericia, hemoglobinuria, nefritis,
mastitis, agalactia, dermatitis crónica, meningitis,
muerte embrionaria, disminución de la fertilidad,
poliartritis, neumonía atípica e inflamación de las vías
respiratorias superiores.
En nuestro pa í s , dadas las caracter í s t icas de
explotación en que se desarrolla la cría del ganado
bovino, el contacto con los animales solo se produce
en forma esporádica, cuando se realiza recorrida de
los potreros. Teniendo en cuenta que en los animales
adultos la sintomatología no es tan evidente como en
los animales más jóvenes, los signos que hacen
sospechar de la presencia de la enfermedad son los
abortos en forma de tormenta o esporádicos y la
muerte perinatal de terneros.
CONTROL
Las medidas de control que son aplicables en
medicina veterinaria son: educación sanitaria,
vigilancia epidemiológica y prevención. L a presencia
de roedores y aguas estancadas, son puntos críticos
de control. El método mas adecuado de prevención
es la vacunación. Para que esta sea efectiva es
necesario:
Leptpospirosis - Dra. María Isabel Farace // Agosto de 2002 p a g .
- Emplear esta en prevención y no como curativa luego
de ocurrido los primeros casos.
- A partir de datos epidemiológicos, clínicos y de
laboratorio y en base a su evaluación, cuantificar el
factor de riesgo de aparición de la enfermedad y
establecer un adecuado programa de vacunación.
- Contar con inmunógenos sometidos a controles de
calidad.
LEPTOSPIROSIS CANINA
En el país, los primeros estudios sobre leptospirosis
canina fueron real izados por Savino y Renella,
publicando en 1944 sus resultados sobre aislamiento y
serología en perros de la ciudad de Buenos Aires.
EPIDEMIOLOGIA
Los perros desempeñan un rol importante para el
mantenimiento de las leptospiras patógenas en el
medio ambiente, especialmente las cepas adaptadas a
esta especie como el serovar canicola, que puede
colonizar los riñones y ser excretada durante meses
o años con la orina, sin llegar a producir síntomas
clínicos en el animal. A pesar de esto, el canino no
parece representar una fuente demasiado frecuente
de infección humana en Argentina.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La infección puede presentarse desde una forma
asintomática hasta cuadros clínicos muy graves.
Presentando manifestaciones hepáticas, multisistémicas
o exclusivamente renales; así como cursos desde
fulminantes hasta crónicos.
No se reconocen s ignos patognomónicos. Puede
inicialmente presentar hipertermia, conjuntivitis,
debilidad, depresión, anorexia, vómitos, hemorragias,
ictericia, anuria, oliguria, dolor a la palpación renal,
lumbalgia, mialgias, diarrea, convulsiones, glositis,
estomatit is y disnea. Al avanzar el curso de la
enfermedad estos signos pueden acompañarse de
po l i u r i a (po r i n su f i c i enc ia rena l ) , h ipo te rmia ,
fasciculaciones musculares, etcétera.
DIAGNOSTICO
1. Epidemiológico: son de ayuda los datos referentes a
vacunación, presencia de aguas estancadas, contacto
con animales enfermos o vagabundos.
2. Clínico: es casi imposible llegar a un diagnóstico
certero sin la ayuda del laboratorio. Los datos de
anamnesis y sintomatología son importantes para la
interpretación de los resultados serológicos.
3. De laboratorio: se realiza cultivo y serología. En caso
de obtener un aislamiento, la cepa debe ser verificada
en cuanto a su virulencia mediante la inoculación en
animales de laboratorio; verificada esta, se procederá
a la tipificación en laboratorios de referencia
CONTROL
p a g .Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
- Prevención : el método de prevención mas recomendado
es la vacunación con bacterinas elaboradas con aquellos
serovares de importancia para la región.
- Consideraciones de Salud Pública: los caninos no resultan
una fuente frecuente de infección, no obstante hay que
tener en cuenta que e l contag io es con la o r ina
contaminada, por lo que se recomienda evitar el contacto
de esta con la piel, utilizar guantes para su limpieza o
lavandina como desinfectante.
Sala de Situación:Experiencia en Argentina
Ateneos2002
La sala de situación es un dispositivo útil para (i) la
gestión y planificación sanitaria (en especial
determinar necesidades y prioridades y evaluar
resultados), y (ii) la toma de decisiones operativas
para resolver problemas concretos, sobre la base del
conocimiento del entorno en que se producen. Su
condición de herramienta rápida y flexible permite
cubrir espacios no asumidos por los sistemas
existentes.
Para entender que es una sala de situación debemos
revisar los conceptos de análisis de situación de salud
(conocidos como ASIS, vistos en el segundo ateneo a
cargo del Dr. Pablo Perel). Los ASIS son procesos
analítico-sintéticos que abarcan diversos tipos de
análisis, dirigidos a caracterizar, medir y explicar el
perfil de salud-enfermedad de una población, así como
a definir necesidades y prioridades en salud, y a
proveer información para el diseño, planificación e
implementación de programas para abordarlas. Por
ello, las distintas metodologías descriptas se
concentran en las tendencias de período. Sin embargo,
la situación sanitaria, como la propia actividad social,
es dinámica y plantea retos derivados de los rápidos
cambios en los condicionantes políticos, sociales y
económicos, que forman el ambiente en el que se
desenvuelven los procesos sanitarios.
Sobre la base de estos conceptos es que se construye la
sala de situación que adicionalmente permite el
desarrollo de un sistema que constituye en si mismo
una oportunidad para introducir un cambio en la lógica
de los operadores técnicos del Ministerio de Salud, que
deberían cristalizarse, a mediano plazo, en un sistema
de inteligencia sanitaria.
Se entiende por sala de situación el espacio físico y/o
virtual donde la información en salud, de diferentes
fuentes, es analizada por un equipo para caracterizar la
situación de salud de una población o poblaciones. Esta
información es presentada en diversos formatos, como
tablas, gráficos, mapas, documentos técnicos, informes
estratégicos, con el fin de tomar decisiones basadas en
evidencias. Se trata de una unidad de inteligencia
epidemiológica con una visión integral e intersectorial,
que parte del análisis y evaluación sistemática y
permanente de la situación de salud existente y
prospectiva, y actúa como instancia integradora de la
información que genera la vigilancia en salud pública en
diferentes áreas y niveles.
Sala de Situación de Salud - Dra. Zulma Ortiz // Septiembre de 2002 p a g .
Dra. Zulma OrtizGerente Vigilancia de la Salud. Programa Vigi+AJefa Departamenteo de Docencia e InvestigaciónCIE. Academia Nacional de Medicina de Bs. As.
p a g .Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
La sala de situación constituye un órgano capaz de
aportar información oportuna y relevante para apoyar,
con una base científico-técnica, el proceso de toma de
decisiones, propuesta de intervención y evaluación.
Existe mucha evidencia respecto a los objetivos, metas
y resultados que debe perseguir la sala de situación; sin
embargo, en nuestro país podrían resumirse a:
1. Generar un sistema de información y análisis que dé
respuesta a la situación de emergencia, creando
herramientas a partir de la epidemiología y el análisis
de situación, para la toma de decisiones sustentadas
en evidencias.
2. Sentar las bases para el desarrollo de un servicio de
inteligencia epidemiológica, para el análisis cotidiano
de la situación de salud, que contribuya a la toma de
decisiones basadas en evidencias, mas allá de la crisis.
3. Implementar y desarrollar un sistema de análisis y
monitoreo que promueva el uso de la epidemiología para
la gestión en salud, fortaleciendo las capacidades
analíticas y generando evidencias que sustenten las
decisiones de política sanitaria, en los diferentes niveles
del sistema de salud argentino.
Funciones de la sala de situación
Definir prioridades
Establecer puntos críticos
Proponer líneas de acción e intervenciones sanitarias
en la coyuntura
Niveles de Organización
Los análisis son desarrollados para definir políticas
y determinar cursos de acción en la coyuntura sanitaria;
por lo tanto, se requiere el aval y participación de:
a. Ministro de Salud
b. Gabinete de crisis
Compuesto por los funcionarios de confianza y de carrera
convocados a este nivel de análisis y asesoría.
c. Operadores técnicos
Base estructural para el análisis y monitoreo de la situación
de la salud, a nivel central, regional y progresivamente
jurisdiccional y local. Pueden estar organizadas en
unidades. Son estas las encargadas de generar el
conocimiento oportuno para los niveles ejecutivos de
dirección, a partir de la información existente,
manteniendo una visión integradora en el análisis de la
situación de salud.
Etapas de Desarrollo
Se plantea desarrollar el Sistema de Vigilancia y Análisis
de Coyuntura Sanitaria en 2 etapas:
Etapa 1: Organización de Sala de Situación del nivel
Nacional
Etapa 2: Organización de Tableros de Control a nivel local
y Salas de Situación a niveles Provinciales.
Sala de Situación de Salud - Dra. Zulma Ortiz // Septiembre de 2002 p a g .
Diagrama de Flujo y ámbitos del Sistema de Vigilancia y Análisis de Coyuntura Sanitaria
Ambito Nacional Provincial Local
Alta Dirección del Minsiteriode Salud
(Ministro, Secretarías)
Gabinete de CrisisSecretaría Tecnica
Sala de Situación
Análisis de posicionamientode actores sociales en salud
Análisis de indicadorest razadores
Datos de:S INAVE
Programas de SaludANLISINDEC
S IEMPRO
Informes Estratégicos
Elaboración de políticasDefiniciones de prioridades
Decisiones de atención -invers ión
Dirección del Sector SaludMinistr io, Secretar ías
Secretaría Técnica
Sala de Situación
Análisis de posicionamientode actores sociales en salud
Análisis de indicadorestrazadores (de alerta,posición y proyección)
Datos de:S INAVE
Programas de SaludANLISINDEC
S IEMPRO
Informes Estratégicos
Elaboración de políticasDefiniciones de prioridades
Decisiones de atención -invers ión
Datos de:Direcciones deEpidemiología
Sala de Situación
Datos de:Direcciones deEpidemiología
Datos de:Situaciones de
Emergencia
Tablero de Control
Datos de:Centros de Atención
C o n d u c t o r
O p e r a d o r
Herramienta
Metodo log ía s
I n s u m o s
P r o d u c t o s
Resu l tados
C o n d u c t o r
O p e r a d o r
Herramienta
Metodo log ía s
I n s u m o s
P r o d u c t o s
Resu l tados
ETAPA I
Organ i zac iónde la Sala deS i tuc ión anive lNac iona l
ETAPA II
O rgan i zac iónde la Sala deSitución enámbi tosp rov inc i a l e sy Tablerosde Controlen nivelesl o c a l e s
p a g .Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
Características de la sala de situación argentina
El día 30 de Agosto del presente año a partir de la
iniciativa del Sr. Ministro de Salud de la Nación se ha
lanzado el Proyecto para la Sala de Situación de Salud.
Tomando conocimiento de las distintas experiencias
en Latinoamérica a partir de la implementación de y
desarrollo de la sala de situación de salud en países
como: Bolivia, Brasil, Colombia, Cuba, Ecuador, El
Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Perú y
Venezuela, en el Ministerio de Salud de Nación se ha
diseñado una sala cuya estructura organizacional está
planteada desde dos aspectos:
1. Espacio Físico: Se han montado 6 paneles sobre las
paredes de la sala, cada uno de ellos corresponde a
una región del país, conformada de la siguiente
manera:
Panel 1: Nivel Nacional
Panel 2: Noreste Argentino (Misiones, Chaco,
Corrientes y Formosa)
Panel 3: Noroeste Argentino (Jujuy, Salta, Santiago del
Estero, Tucumán y Catamarca)
Panel 4: Cuyo (La Rioja, San Juan, San Luis y Mendoza)
Panel 5: Centro (Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe y
Entre Ríos)
Panel 6: Sur (La Pampa, Neuquen, Río Negro, Chubut,
Santa Cruz y Tierra del Fuego)
Los paneles contienen un mapa de la región con
distribución departamental en cada provincia. El mapa
de cada panel regional esta presentado a partir de la
distribución del NBI por departamento, y contiene cuadros
con indicadores que se encuentran distribuidos de la siguiente
manera:
Indicadores Socio-demográficos: Población por debajo de
la linea de pobreza, indicadores de recurso, acceso y
cobertura, evolucion del PBI y la tasa de empleo, etc.
Problemas emergentes: estudios y trabajos por patologías
emergentes de cada region (Chagas, Leptospirosis, Dengue,
Hantavirus, etc)
Vigilancia de la salud: Vacunación - Coberturas de la
Campaña de seguimiento, evaluaciones del Sistema Nacional
de Vigilancia Epidemiológica, distribución de la leche a través
del Programa Maternidad y Infancia, etc
Tendencias: Tasa de mortalidad infantil y materna,
mortalidad por causas y por causas cardíacas, etc.
2. Espacio Virtual:
La distribución de la información en el espacio virtual guarda
estrecha relación con la sala física, respetando las categorías
de indicadores, la información regionalizada y el estilo de
los slides utilizados para los paneles.
En la sala virtual se puede encontrar la misma información
que cuenta la sala física más información adicional, informes,
documentos, trabajos de investigación, etc.
El espacio virtual está organizado a partir de pagina de inicio
que cuenta con un mapa dividido en las regiones donde,
Sala de Situación de Salud - Dra. Zulma Ortiz // Septiembre de 2002 p a g .
clickeando alguna de ellas se accede a la
información de los paneles. Dentro de cada región
se puede seleccionar un departamento de una
provincia y acceder a una serie de indicadores
básicos de ese departamento, como ser: provincia
a la que pertenece, densidad poblacional,
población extranjera, indice masculinidad,
distribución de la población por edades, viviendas
desocupadas, camas por habitantes, actividad
económica , viviendas con agua, analfabetismo
y población con cobertura medica. Esta
información está confeccionada a partir de los
últimos datos censales disponibles.
Desde la pagina de inicio se encuentra señalizada una
region o provincia que actualmente se encuentre
afectada ya sea con un brote, un operativo sanitario o
algún evento epidemiológico relevante que requiera
información adicional.
Seleccionando las opciones en la barra de navegación
superior se accede a información nacional, adicional
a la información de los paneles, de acuerdo a:
indicadores socio-demográficos, vigilancia de la salud,
problemas emergentes y tendencias. Las distintas
fuentes de esta información, al momento del
lanzamiento de la sala de situación eran el Programa
de Residencia en Epidemiología de Campo, INDEC,
SIEMPRO, publicaciones de la Unidad de Análisis y
Monitoreo de la Salud (UNAMOS), conformada por la
Dirección de Epidemiología y el Programa Vigi+A, entre
otros.
El espacio virtual, actualmente se encuentra disponible
solo dentro del ámbito del Ministerio de Salud y será
publicado oficialmente en Internet una vez que este
proyecto se encuentre en pleno funcionamiento y con
la participación de todos los sectores involucrados.
Home Page de la sala Virtual de Situación
Acceso a distintos niveles de información
p a g .Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
Comentario
Como mencionamos anteriormente, esta experiencia desarrollada en argentina
conforma básicamente un proyecto de sala de situación, que si bien actualmente
esta funcionando y cuenta con actualizaciones tanto en el espacio físico como en el
virtual, requiere aun importantes esfuerzos para que su funcionamiento sea optimo
para la toma de decisiones.
Actualmente se esta trabajando desde el Ministerio de Salud para lograr la
conformación del grupo de trabajo y la participación de los distintos sectores y
programas que lo conforman en un esfuerzo aunado, pautado y consensuado para el
suministro de información periódica y relevante que facilite la actualización de la
información disponible.
Sin lugar a dudas, quedan importantes conclusiones de esta experiencia, asumir que
es posible tomar iniciativas y llevar a cabo proyectos como este en apenas 3 semanas
de trabajo, aunar esfuerzos en lograr la centralización de la información en un ámbito
oportuno para la toma de decisiones en políticas de salud, y la necesidad de seguir
trabajando para que este proyecto pueda verse concretado con el esfuerzo de todos
quienes hoy trabajan para la salud pública. RE
FE
RE
NC
IAS
Ateneos2002
Calidad de Vida relacionada con la Saluden población argentina
Ateneos2002
Sala de Situación de Salud - Dra. Zulma Ortiz //Septiembre de 2002 p a g .
Dra. Marina KhouryDocente del Curso sobre Metodología de la Investigación.CIE. Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
Monitora de Proyectos de Investigación - Programa Vigi+A
Durante las últimas dos décadas, la calidad de vida ha
surgido como una variable importante de investigación
clínica y cuidado del paciente. Se la ha usado para
distinguir diferentes pacientes o grupos de pacientes,
para predecir resultados, y para evaluar intervenciones
te rapéu t i c a s . A pe sa r de l a p ro l i f e r ac i ón de
instrumentos, no se ha logrado unificar su medición, y
se logró escaso acuerdo respecto a lo que significa.De
hecho, el término "calidad de vida", no tiene un único
significado. Estado de salud (Health status), estado
funcional (functional status), y calidad de vida (quality
of life) son tres conceptos que a menudo se usan en
forma intercambiable para referirse a un mismo dominio
"salud". El dominio salud va desde los aspectos negativos
de la vida, incluso la muerte, hasta el más positivo de
los aspectos como la felicidad. Los l ímites de la
definición normalmente dependen de por qué uno está
evaluando la salud así como de las preocupaciones
particulares de los pacientes, médicos, e investigadores.
La calidad de vida en términos generales, no sólo incluye
factores relacionados con la salud como el bienestar
físico, funcional, emocional, y mental, sino también
elementos no relacionados con la salud como trabajo,
familia, amigos, y otras circunstancias de vida.
Varios autores prefieren el término "calidad de vida
relacionada con la salud" (CVRS) para significar que
algunos valores como el nivel de ingresos, la libertad
y la calidad del ambiente, que generalmente no se
c o n s i d e r a n c o m o " s a l u d " , n o s e t e n d r á n e n
consideración. Algunos autores definen "calidad de
vida relacionada con la salud" como la manera que
los pacientes perciben y reaccionan a su estado de
salud y a otros aspectos no médicos de sus vidas. La
OMS define CVRS como la percepción de los aspectos
físicos, psicológicos y sociales de la salud, según las
expectativas, creencias y experiencias de cada
persona.
En ausencia de una definición operacional bien-
aceptada de calidad de vida, los investigadores
definen lo que ellos interpretan por calidad de vida
y sus componentes particulares ("dominios"). Para
medirla pueden emplear uno o más instrumentos. Para
un único instrumento, el "rendimiento" de los dominios
se puede informar de dos maneras. En la primera, los
componentes se citan individualmente para formar un
perfil. Por ejemplo, el Nottingham Health Profile, como
su nombre lo indica, es un índice que contiene el
perfil de las 13 subescalas. En el segundo método,
los elementos se agregan o se "funden" para crear un
resultado único. Por ejemplo, el Spitzer QL-Index se
forma sumando los valores asignados a sus cinco
Calidad de Vida relacionada con la salud - Dra. Marina Khoury // Octubre de 2002 p a g .
p a g .Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
dominios. Para algunos instrumentos, como el Sickness
Impact Profile, los resultados pueden informarse con
subescalas o un resultado único, o ambos. Si se usan
múltiples instrumentos en un solo estudio, sus
resultados también pueden informarse o como un perfil
para los instrumentos individuales o como un agregado
que forma un solo resultado compuesto para todo el
grupo.
Dada la cantidad de instrumentos de calidad de vida
disponibles, los investigadores deberían justificar las
razones para escoger uno en particular para su
investigación.
El creciente interés en medir calidad de vida proviene
de una preocupación en la calidad del proceso de
cuidado de la salud, el deseo de supervisar más
estrechamente el resultado del cuidado médico y
evaluar intervenciones. Inicialmente, el enfoque
estaba puesto en complementar o equilibrar el énfasis
que se había puesto en tiempo de supervivencia,
sobre todo en áreas como oncología. Había además,
una tendencia a supervisar el cuidado de personas
crónicamente enfermas. Aquí particularmente, dónde
la cura no era una opción posible, el enfoque se
cambió hacia el punto de vista del paciente en
contraste con las opiniones de los profesionales de
la salud.
Médicos asistenciales como invest igadores han
reconocido que la calidad de vida del paciente está
entre los determinantes principales de demanda para
el cuidado, la adherencia con el régimen del
tratamiento, y la satisfacción. Surge la necesidad de
medir este parámetro en el contexto de evaluación
del cuidado de la salud. Tal esfuerzo trae consigo el
desar ro l lo de encues tas e s tandar i zadas con la
consiguiente evaluación de confiabilidad, validez, y
sensibilidad al cambio.
El número de investigaciones en las que se incluye la
medición de la calidad de vida de individuos, se ha
incrementado en los últimos años. Sin embargo,
cons t i tuye una enorme d i f i cu l tad conocer con
exactitud qué, cómo y cuánto se investiga en la
Argentina. Muchos instrumentos fueron generados en
otros países y en otros idiomas. Conocer la metodología
aplicada para la traducción, adaptación y validación
de la versión argentina tampoco resulta simple.
La mejor estrategia para conocer cuál es la evidencia
disponible sobre un tópico determinado es la revisión
sistemática (RS). A diferencia de las revis iones
narrativas, que permiten comparar y analizar los
r e s u l t ado s de v a r i o s e s t ud i o s p r e f e r i d o s , o
seleccionados por el autor de manera no sistemática y
por lo tanto no reproducible, la RS es una investigación
reproducible que permite comparar y analizar los
resultados de varios estudios identificados con criterios
específicos. Por qué se necesita una RS en este tema
se apoya en la utilidad de las mismas. Algunas de las
aplicaciones que pueden tener este tipo de estudios
son: guiar decisiones, dirigir futuras investigaciones,
definir nuevas preguntas para futuras investigaciones
(generar hipótesis), asistir en la planificación de futuros
estudios y resolver conflictos generados por resultados
diferentes obtenidos por diversos estudios realizados.
RESUMEN DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA: PRODUCCION
CIENTIFICA SOBRE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA
CON LA SALUD EN POBLACION ARGENTINA (1996 A
2000).
Autores: Khoury M, Nishishinya MB, Irazola V, Ortiz Z
OBJETIVOS
- Identificar investigaciones publicadas o no que hayan
medido calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
en población argentina.
- Caracterizar las investigaciones de acuerdo a
objetivos, población y diseño.
MÉTODOS
La selección de Artículos:
A través de una revisión sistemática en la que se
u t i l i z a r on l o s mé todo s r e comendado s po r l a
Colaboración Cochrane, se realizó una búsqueda
exhaustiva electrónica en Medline, LILACS y Embase
(desde el origen de la base a diciembre de 2000). Las
estrategias de búsqueda se orientaron a utilizar como
palabras claves calidad de vida, Argentina y/o nombres
de instrumentos conocidos para medir CVRS.
Esta búsqueda se complementó con una búsqueda
manual de los resúmenes presentados en Congresos
Nacionales de especial idades seleccionadas por
conveniencia. Se identificó las Sociedades de cada
especialidad y se las visitó para ubicar libros de
resúmenes de congresos realizados entre enero de
1996 a diciembre de 2000. Se revisaron manualmente
65 libros de resúmenes que contenían 11731 trabajos
presentados a congresos.
Criterios de Elegibilidad:
Se incluyeron trabajos presentados a congresos o
publicados que cumplían los siguientes criterios:
Tipo de estudio: cualquier diseño
Tipo de población: Argentina, cualquier sexo, edad,
sana o enferma
Tipo de intervención: haber utilizado algún instrumento
genérico o específico con dominios acordes a alguna
definición de CVRS
Tipo de resultado: medición de la CVRS.
Se excluyeron cartas de lectores, revisiones, editoriales
y trabajos en idioma diferente al inglés o español.
RESULTADOS
Se analizaron 77 estudios en los cuales se utilizaron 54
instrumentos para medir calidad de vida (12 diseñados
para el estudio y 42 con base en otra fuente). El 76,62%
de los artículos localizados (n=59) se identificaron
exclusivamente por búsqueda manual.
Fueron publicados como artículos de revistas 20
trabajos (12 en inglés y 8 en español). Fueron
comunicados 39 informes en congresos argentinos, 15
internacionales y 7 en ambos.
Los diseños utilizados fueron cortes transversales en
50 artículos (64,10%). La mediana del tamaño de muestra
reportada fue de 65 pacientes (rango= 10-2638). Las
tres especialidades que concentraron el 58,97% de las
publicaciones fueron Reumatología (23,08%), Psiquiatría
(20,51%) y Nefrología (15,38%). El 90,91% de los trabajos
(n=70) incluyó población adulta.
El objetivo principal del estudio era medir calidad de
Calidad de Vida relacionada con la salud - Dra. Marina Khoury // Octubre de 2002 p a g .
p a g .Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
vida en 56/77 artículos y de ellos, 15 de los cuales tenían como objetivo la
validación de un instrumento. Los instrumentos más utilizados fueron el SF-36
(n=12, 15,38%), HAQ (n=11; 14,10%), y WHOQOL (n=9; 11,54%). Se identificaron
datos de confiabilidad y validez de la versión en población argentina del SF36,
WHOQOL 100 y WHOQOL Bref entre los genéricos y del AIMS, BASFI, CHAQ,
SCL90, BDI, EORTC QLQ C30 y MOS-HIV entre los específicos.
CONCLUSIONES y COMENTARIOS
La actividad científica comprende los procesos de investigación o producción
del conocimiento, el de difusión y el de su utilización, los cuales se influencian
mutuamente y están condicionados por las estructuras políticas, económicas y
sociales en las que se insertan. El objeto central de atención estaba en la
producción del conocimiento en aspectos relacionados con la medición de
calidad de vida en población argentina. El interés fue identificar investigaciones
publicadas o no publicadas (literatura gris) que hayan medido CVRS en población
argentina. La búsqueda manual permitió identificar a la mayoría de los estudios
lo que sugiere la predominancia de esa literatura gris como fuente de evidencia.
La dificultad en el hallazgo de esa producción orienta hacia la necesidad de
crear, revisar y/o perfeccionar bancos de datos que faciliten el acceso a la
evidencia y promuevan su uso. Si la búsqueda se hubiera limitado a las bases de
datos electrónicas disponibles se habrían rescatado menos del 30% de la muestra
analizada.
Observamos iniciativas independientes y en algunos casos duplicación de
esfuerzos. Se requiere de una orientación de dichos esfuerzos hacia lograr una
red de investigadores que pretendan dar respuesta a los niveles de decisión, a
la población y a la comunidad científica. Se pudo observar comentarios sobre
la dificultad para adaptar instrumentos de otros países y actividades para
construir instrumentos originales adecuados a la cultura Argentina.
Es necesario fomentar cambios en la actividad científica relacionada con la
CVRS en la Argentina, porque de otra manera no se logrará conocerla.
BIB
LIO
GR
AF
ÍA
Ateneos2002
1) Gil l TM; Feinstein AR: ACr i t ica l Appra i sa l o f theQual i ty Of Qua l i ty -of -L i feMeasurements. JAMA. 1994;272:619-626.
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Sala de Situación de Salud - Dra. Zulma Ortiz //Septiembre de 2002 p a g .