Atención Primaria: el reto de la complejidad

Mª Rosa Magallón BotayaMadrid, noviembre de 2012

1983: Diario de una médica de familia,…..

• Vocacional,…. • Alma-Ata: salud para todos en

el año 2000.• Elegidos para la reforma• Asistencia, docencia,

formación e investigación• Pineault: ¡que gran libro!• El diagnóstico de salud, el

conocimiento, el saber,…¡que gran idea!

:“De modo que, cuando un médico llega a una

ciudad de la cual no tiene experiencia, …. Debe saber muy bien como son las aguas:

pantanosas y blandas,.. o duras y salidas de lugares altos y peñascales;.. o salinas e indigestas.

Estudiará, en fin, el género de vida de los habitantes: aficionados al vino, merendones y amigos del descanso;… o ejercitados y laboriosos, buenos comedores pero sin beber vino,…”

(Hipócrates, “Corpus Hipocraticum”)

30 años mas tarde,… • ¿Qué ha pasado con estas expectativas?• ¿Es la prevención nuestro estandarte? • ¿Investigamos de verdad? • ¿somos rentables?• ¿damos calidad?• reforma, contrarreforma, cronicidad,

complejidad,…..

Cambios en los Centros de Salud

• Poco acceso a tecnología,• Desigualdades en las diferentes CA • Efectividad de la Atención Primaria?• Vertebrador real del sistema?

Excelentes estructuras.Seguimos con la indefinición

de tareas. Falta liderazgoCon un peso cada vez mayor

en una asistencia….…..compleja y difícil !!!!

MÉDICO DE

FAMILIA

MÉDICO DE

FAMILIA

CENTRO DE

SALUD “ASEREJE”

CENTRO DE

SALUD “ASEREJE”

Dr ALEGRIADr ALEGRIA

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• La complejidad asistencial

El gran debate de la cronicidad: ¿Qué es un crónico? ¿de quién es el paciente crónico? ¿quién coordina su atención?Cronicidad versus complejidad

El gran debate de la cronicidad: ¿Qué es un crónico? ¿de quién es el paciente crónico? ¿quién coordina su atención?Cronicidad versus complejidad

Pacientes solo crónicos o también complejos

• 84 años, diabetes, insuficiencia cardíaca, atrosis y deterioro cognitivo

• 62 años esquizofrenia paranoide, hipertensión, cardiopatía isquémica, fumador, pocos recursos.

• 33 años, esclerosis múltiple, dos hijas, depresión, discapacidad.

LA SALUD EN LA SOCIEDAD,….HASTA AHORA

Cambios en la sociedad: la salud como bien de consumo

“Ya no es la medicina lo mas patógeno, sino la obsesión por la salud perfecta”

(Illich)

Cambios en la Sociedad: medicalización de la sociedad

timidez en “depresión” inquietud del niño inteligente y despierto en

“trastorno por déficit de atención con hiperactividad”

miedo a la maestra rígida incompetente en “neurosis obsesiva”

Calvicie: trauma Volver de vacaciones: síndrome postvacacional,

consulte a su psicólogo Menopausia, andropausia,….. Chequeos no constrastados

Percepción social de la salud?

“Tenemos una de las mejores sistemas sanitarios del mundo” (y sostenible,…)Fascinación por la tecnología, “que todo lo puede”

•¿En que valora la sociedad a la atención primaria?: satisfacción de los usuarios con la AP en la medida que resolvemos sus problemas y somos accesibles. • La elección de los MIR,….

• ¿Cómo reconducimos ahora este modelo de salud como bien de consumo en un modelo mas racional?

• El valor coyuntural de la crisis,…

Los expertos/sociedades científicas

“Lo” comunitario lucha por salir a flote. Los pacientes expertos,…

La prevención como bandera: PAPPS, sigue siendo un referente a nivel nacional.

redIAPP como única red de investigación específica de AP

INFORME OMS SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO. 2008

La gente está cada vez más descontenta ante la incapacidad de los servicios de salud para proporcionar un nivel de cobertura nacional que satisfaga la demanda y las nuevas necesidades, y ante el hecho de que los servicios prestados no sean acordes con sus expectativas. Y la APS puede afrontar esos desafíos.

¿Qué opinan los pacientes del sistema sanitario?

• «gratuidad; si tuviésemos que pagar, la visión crítica cambiaría un poco»

• «proximidad»• «accesibilidad ... como mínimo, física o

topográfica»• «carácter universal» de la asistencia pero

también «diversidad de los pacientes»• «amplio espectro de acciones que puede tomar ...

globalidad en el campo de la salud»• «inmediatez»

Sobre el sistema sanitario

• «la verdad es que el sistema es mejorable»• «yo tengo un montón de quejas enorme»• «nadie está pensando políticamente en esas pequeñas

situaciones que no tienen que ver con recursos económicos,...sino que consiste en pensar en los usuarios, en pequeñas reordenaciones o pequeños detalles que constituirían una nueva visión del sistema»

• «pérdida de tiempo en cuestiones administrativas»• «masificación de usuarios; demasiada gente para pocos• profesionales»• «hay diferencia de criterios según el ambulatorio» y

«heterogeneidad en el servicio según las comunidades.

Sobre la Atención Primaria

• «la Atención Primaria creo que es la primera relación que tienen médico y paciente»

• «es la gran puerta de entrada a lo sanitario pero a veces se queda en el vestíbulo, no pasa a la siguiente habitación»

Sobre los profesionales

• «la enfermería no ha logrado integrarse... forma parte de algo secundario ... y tan importante es reciclar al médico como reciclar al enfermero»

• El médico, en la relación con el paciente, desempeña un papel fundamental: «se valora positivamente la actitud del médico como persona ...pero el sistema no le ha dotado de herramientas adecuadas»

• «nosotros nos preguntamos ¿qué relación va a tener el médico con el paciente cuando le dan cuatro minutos por paciente? Es imposible»

• «la Atención Primaria no conoce al enfermo porque no le da tiempo a conocerle»

• «esa relación es la que realmente está fallando en estos momentos: la relación médico-paciente»

• «al médico de Atención Primaria le cuesta mucho derivarte al especialista y más bien lo vemos como una barrera para no poder llegar al especialista»

• «cuando se deriva al paciente a un médico especializado, el médico de Atención Primaria deja de tener relación con el paciente»

• «el médico todavía no tiene esa capacidad de armonizar ciencia y técnica»

• «si al médico se le pide que gestione, gestione y gestione, a lo mejor no tiene tiempo para mirar al paciente y escucharle»

Sobre los pacientes

• «el enfermo es una resta en la sociedad»

• «que dejemos de ser una enfermedad que es una losa»

• «a veces, los propios enfermos somos los que saturamos el sistema»

• «hay muchos millones de enfermos crónicos y no se han dado los medios ni humanos ni personales»

Proyecto AP21. Estrategias para la Atención Primaria del Siglo XXI

• El nuevo Alma-Ata,…

• 2006. Amplio consenso.

• 4 recomendaciones que hablan de investigación.

• II Conferencia de Presidentes 2005: necesidad de impulsar la atención primaria y el compromiso de mejorar su capacidad de resolución y sus recursos.

Queremos garantizar que la investigación se produzca en el seno de todo el Sistema Nacional de Salud, lo que incluye a los hospitales y sobre todo, a la Atención Primaria”

Datos de Aragón• 2003-2006: Retics:

8 proyectos

• 2007-2011: 43 proyectos competitivos

Además de 26 EECC y EPAS.

Aumento exponencial de nuestro FI (a pesar de nuestras limitaciones y también de fondos conseguidos.

“existe vida inteligente más allá de los hospitales”

Martín Zurro dixit

Proyecto AP21. Estrategias para la Atención Primaria del Siglo XXI

• DESARROLLAR ACTUACIONES QUE PROMUEVAN LOS AUTOCUIDADOS Y QUE MODIFIQUEN LA EXCESIVA MEDICALIZACIÓN DE LA PRÁCTICA SANITARIA.

• Discriminar positivamente la investigación en AP y especialmente en medios dispersos.

• Desarrollar planes de investigación diferentes de los intereses de la industria farmacéutica sobre resultados de salud

• Incentivar las actividades mixtas de investigación y formación

Proyecto AP21. Estrategias para la Atención Primaria del Siglo XXI

ESTRATEGIA 29: INCENTIVAR EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Propósito: Mejorar el conocimiento de los problemas de salud en el

primer nivel de atención.

ESTRATEGIA 29. Líneas de actuación

• Potenciar la investigación en atención primaria.• Impulsar la creación de estructuras, grupos y

redes de investigación estables en atención primaria que se interrelacionen y comuniquen con el resto de grupos del ámbito hospitalario, universitario u otros.

• Facilitar la formación en metodología de la investigación, tanto en pregrado, postgrado, como en formación continuada.

ESTRATEGIA 29. Líneas de actuación

• Primar proyectos que planteen la resolución de incertidumbres en la práctica habitual y que faciliten la aplicación de los resultados a las condiciones reales de trabajo.

• Impulsar proyectos de investigación sobre la gestión de atención primaria.

• Facilitar el reconocimiento de tiempos propios de investigación, entre los objetivos de los contratos de gestión.

ESTRATEGIA 29. Líneas de actuación

• Fomentar el reconocimiento de la actividad investigadora en la carrera profesional.

• Establecer líneas de financiación específicas para la investigación de

• problemas de salud prioritarios en atención primaria.

• Liberar parcialmente recursos humanos para la investigación

Frente a esto,…..• Nuevos documentos de contra-reforma de la

reforma (de manera compartida con la gestión), de las CCAA, que hablan de: – gestión clínica , – evaluación de resultados, – gestor de casos.

• Planes de choque, documentos antiburocracia…

• El nuevo paradigma: la cronicidad existe!!!

INDICADORES DE CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

• De los 80 indicadores propuestos:

0 indicadores relacionados con recursos dedicados a investigación.

0 indicadores relacionados con la actividad investigadora.

Sin incentivación, sin reconocimiento y sin tiempo,….

Es difícil que una persona haga algo cuando su sueldo depende de que no haga nada….

La investigación es inquietud y avance

• ¿Cuántos PSA se hacen innecesariamente?

• ¿Cuantas inadecuaciones? : tratar a todos lo que hay que tratar y no tratar al 100% de los que no hay que tratar.

• ¿Son realmente efectivas las tablas de RCV?¿ Sirven para algo?

La investigación es inquietud y avance

• ¿Por qué el oxígeno 16 horas al día?

• Calcio si, calcio no,…

• Radiografía en lumbalgias.

• Antibiótico si o no en cistitis?

• ¿Hasta cuánto bajamos el colesterol?

Cuando un medico va detrás del féretro, a veces Cuando un medico va detrás del féretro, a veces la causa va detrás del efecto.la causa va detrás del efecto.

¿Invertir en investigación en AP?

• Preguntas de investigación propias• Características específicas de la AP.• Necesitamos una estrategia

específica de apoyo a investigación (APXXI)

• Capaz de responder a preguntas que mejoren la efectividad y eficiencia en/de SALUD.

• Coordinado con empresas, universidad, otros niveles asistenciales, grupos de pacientes…

Retos frente a la complejidad• 1. Mejorar la coordinación entre Atención Primaria y

Atención Especializada y entre medicina y enfermería.• 2. Potenciar la atención primaria como eje REAL del

sistema. Es mas costo-efectiva.• 3. Mejorar la utilización de las tecnologías de la

información.• 4. Impulsar la investigación en atención primaria de

salud: costo-efectiva. • 5. Formación pregrado y postgrado en medicina de

familia• 6. Un nuevo modelo de salud y sociedad: con la

participación del usuario a nivel personal y colectivo, potenciando la corresponsabilización en temas de salud y los autocuidados

Muchas gracias

“Mantén el interés en tu carrera, aunque sea humilde, es una verdadera posesión ante las cambiantes fortunas del tiempo” Saint Paul Baltimore, Saint Paul Baltimore,

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