Atención del Parto

Parto normal (OMS)

Aquel de comienzo espontáneo,de bajo riesgo desde el comienzo deltrabajo de parto, hasta la finalización delnacimiento.

El niño nace en forma espontánea, enpresentación cefálica, entre las 37 y 41semanas completas de edadgestacional

Luego, tanto la madre como el niñoestán en buenas condiciones

…Ya que el comienzo del trabajo de parto normal es espontáneo…

…Por lo tanto se inicia en la casa, y es la propiamujer y su familia quienes controlan sus condiciones yevolución durante las primeras etapas

…Para esto, la embarazada debe ser informada con la mayor claridad y precisión sobre los signos y síntomas del comienzo del trabajo de parto,para que acuda al lugar de internación en el momento oportuno

Debe reconocerse al parto….

* Proceso fisiológico normal

* Complicaciones intraparto surgen de manera rápida e inesperada y deben preverse

Procedimientos de Admision

NOM

A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se le elaborará, en su caso, el expediente clínico, la historia clínica, así como el partograma

Procedimientos de Admisión

*Deben acudir temprano en el trabajo de parto.

* Ingreso temprano a la sala de trabajo de parto si durante los cuidados preparto se identificó riesgo

Identificación del Trabajo de Parto

Dx diferncial entre trabajo de parto falso y verdadero se hace con base en las contracciones

Parto verdadero Falso trabajo de parto-Contracciones a intervalos regulares

-Intervalos se acortan de modo gradual

-Intensidad aumenta de manera gradual

-Molestias en el dorso y en el abdomen

-Cuello uterino se dilata

-Molestias no se detienen por la

sedación

-Contracciones a intervalos irregulares

-Intervalos siguen siendo prolongados

-Intensidad se mantiene sin cambios

-Molestias ocurren en la porción

inferior del abdomen

-Cuello uterino no se dilata

-Molestias suelen aliviarse por

sedación

*** Si no puede establecerse un Dx de trabajo de parto…

se debe observar a la mujer durante un período mas prolongado

Debe…1) Determinarse…

Estado general de la madre y feto (Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso)

2) DocumentarseFrecuencia, duración e intensidad de las contracciones; Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por

primera vez3) Determinarse: FC, presentación y tamaño del feto

4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha habido alguna hemorragia vaginal

5) Se interroga si ha escurrido líquido por la vagina…(cantidad y cuando empezó a detectarse)

Registro de signos vitales y revisión del expediente obstétrico

Se cuantifican y registran anomalías presión arterial, temperatura, pulso y FR maternas

Se registra el expediante obstétrico para identificar complicaciones

Deteccion de Membranas RotasRotura es significativa por tres motivos:

1. Si la presentacion no esta fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresion del cordon umbilical

2. Es posible que el trabajo de parto empiece poco despues si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo

3. Si se retrasa el parto durante 24h o mas despues de la rotura de membranas hay mayor probabilidad de infeccion intrauterina

Debe instruirse a una embarazada durante el periodo de preparto para estar al tanto de la perdida de liquido por via vaginal y

comunicarlo

1) Con el uso del espejo vaginal se hace el Dx concuyente de rotura de membranas *Se observa liquido amniotico que se acumula en el fondo de sacoposterior *Salida de liq claro a traves del conducto cervical

2) Determinacoin del pH del liquido vaginalpH de las secrciones vaginales=4.5-5.5pH del liquido amniotico=7.0-7.5

pH >6.5 compatible con rotura de memebranas >>Puede haber resultados falsos positivos por la presencia

de sangre, semen, vaginosis bacteriana, o falsos negativos por liquido para analisis escaso

3) Ramificacion o cristalizacion en helecho del liquido vaginal sugiere la presencia de liquido amnioticoEl liq amniotico se cristaliza formando un patron en helecho, por las concentraciones de cloruro de Na, proteinas y carbohidratos

Borramiento cervical

Grado de borramiento de cuello uterino…Se expresa en terminos de la longitud de su conducto en comparacion con la de un cuello sin borramiento

**Si la longitud del cuello uterino disminuye a lamitad tiene 50% de borramiento.

Dilatacion del cuello uterino

Se determina calculando el diametro promedio de laabertura del cuello uterino por deslizamiento deldedo explorador desde el borde de la aberturaen un lado hasta el opuesto

Se calcula el diametro en cm

El cuello tiene dilatacion completa

cuando el diametro es de 10cm

Borramiento

Y

Dilatacion

La verificación y registro del progreso de la dilatación cervical a través de exploraciones vaginales racionales se realizara de acuerdo a la evolución del trabajo del parto y el criterio médico

NOM

Posicion del cuello uterino

La ubicacion del orificio cervical con respecto a la cebeza fetal se designa como posterior, intermedia o anterior

Altura de la presentacion

Se describe la altura de la presentacion en el conducto del parto en relacion con las espinas ciaticas

Laboratorio

- Hg y Hto

- EGO….HTA prot

- Px sin atencion prenatal deben considerarse en riesgo de sifilis,

hepatitis B y VIH

Primer Periodo del Trabajo de Parto

Se puede llegar mejor a una conclusion acerca de lo normal

del embarazo

Plan de vigilancia del trabajo de parto en base a las necesidades

del feto y de la madre

Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto

Revisar FC fetal inmediatamente despues de una contraccion **Cada 30 min -1er Periodo**Cada 15 min -2do

Con embarazo de riesgo…**Cada 15 min -1er Periodo**Cada 5 min – 2do

Verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y después de la contracción uterina al menos cada 30 minutos

NOM

Contracciones uterinas

Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual

Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el utero.

Intensidad de la contraccion se sopesa por el grado de firmeza que alcanza el utero

Durante una contraccion no se puede hundir la pared del utero con losdedos, se trata de una contraccion firme

Se anota el tiempo transcurrido hasta que la contraccion desaparece

Se repite para valorar la frecuencia, duracion e intensidad de lascontracciones uterinas

Signos vitales maternos

Se valoran al menos cada 4 horas…Temperatura, pulso y TA

Con ruptura de membranas durante muchas horas antes del inicio del trabajo de parto…c/ hora**Si es >18 hr se recomiendan ATB para prevencion

de infecciones

El registro del pulso, tensión arterial y temperatura como mínimo cada cuatro horas, considerando la evolución clínica

NOM

Exploraciones Vaginales Subsecuentes

Exploraciones vaginales … para identificar el estado del cuello utrino y la altura de la presentacion asi como la variedad de posicion de la presentacion

***Cada Hora***

Enemas

Se creia que reducían la contaminación perinatal, la infección de la madre y del niño

La tasa de escurrimiento fecal no se modifica en el primer período del parto pero se reduce durante el segundo.

Rasurado perineal

Se hace antes del partoSe supone que….

Puede disminuir el riesgo de infección Facilitar el corte y sutura durante la episotomiaComplicaciones:

Rasguños del rasurado pueden causar infecciónPuede generar incomodidad y malestar cuando el vello vuelve a crecer

El rasurado del vello púbico y la aplicación de enema evacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse por indicación médica e informando a la mujer

NOM

Alimentos por via oral

**Evitar la ingesta de alimentos durante la fase activa deltrabajo de parto y el parto

**El tiempo del vaciamiento gastrico esta prolongado unavez que se establece el trabajo de parto, por lo que…

…los alimentos ingeridos permanecen en el estomagoy no se absorben, por lo que podrian ser vomitados y

aspirados

**Se permiten sorbos de liquidos claros y fragmentos de hieloy la humidificacion de los labios

Mantener la hidratación adecuada de la paciente

NOM

Soluciones Intravenosas

Se acostumbra estalecer un sistema de inyeccion de sol IV de manera sistematica …

…rara vez responde a una necesidad real de la embarazada normal, hasta el momento en que se administra analgesia

Ventajas: sistema de inyeccion IV de sol durante el puerperio inmediato para administrar oxitocina

**Con trabajo de parto prolongado, la administracion de glucosa, sodio y agua a mujeres en ayuno previene la deshidratacion y la acidosis

Posicion materna durante el trabajo de parto

No necesario dejar a las mujeres encamadas en etapatemprana del trabajo de parto normal

Usar una silla.. Beneficiosa desde el punto de vistapsicologico

En cama debe permitirse a la mujer adoptar la posicionque encuentre mas comoda (+frec: decubito lateral)

***El caminar no estimulaba o modificaba el trabajo departo activo y que no era lesivo…

Posicion materna durante el trabajo de parto

Durante el trabajo de parto normal, se propiciará la

deambulación alternada con reposo en posición de

sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo

de parto, las condiciones del feto y de la madre

respetando sobre todo las posiciones que la

embarazada desee utilizar, siempre que no exista

contraindicación médica

NOM

Analgesia

Depende de las necesidades y deseos de la mujer

**Xilocaina

**Peridural

No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal.

En casos excepcionales se aplicará según el criterio médico, previa información y

autorización de la parturienta

NOM

El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, vía de administración y frecuencia durante el trabajo de parto

NOM

Amniotomia

Supuestos beneficios…

* Trabajo de parto mas rapido

* Deteccion mas temprana de la tincion meconial del liquido

No debe aplicarse de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto

Estos procedimientos deben tener una justificación por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por médicos que conozcan a fondo la fisiología obstétrica

NOM

Funcion de la vejigaDistencion vesical debe evitarse…

…puede obstaculizar el descenso de la presentacion

y llevar a una hipotonia del organo e infeccion

Durante cada exploracion abdominal, debe revisarse

y palparse la region suprapubica para detectar

distencion

Si la vejiga es facil de observar o palpar por arriba

de la sinfisis del pubis, debe alentarse a la

mujer a orinar

Si la vejiga esta distendida y la paciente

no puede orinar, esta indicado el sondeo

Segundo Periodo de Trabajo de Parto

Inicia con…Dilatacion completa del cuello uterino

*Mujer empieza a pujar

(con el descenso de la presentacion manifiesta

urgencia de defecar)

*Contracciones uterinas y fuerzas de expulsion pueden

durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min

*Duracion promedio de este periodo es

-50min…nuliparas

-20 min…multiparas

*Debe continuar la vigilancia de la FC fetal

Fuerzas de expulsion maternas

El pujo es reflejo y espontaneo durante el segundo periodo

… pero en ocasiones una mujer tal vez no use sus fuerzas de expulsion con ventaja

Instrucciones: *Hacer una inspiracion profunda tan pronto

como se inicie la siguiente contraccion uternia

*Con la boca cerrada ejercer presion descendente (como si estuviera pujando en el excusado)

-No se les debe instruir a pujar despues de conculir cada contraccion…….ella y el feto ha de quedar en reposo para su recuperacion

Durante el periodo de pujo activo…Se ausculta la FC fetal despues de la contraccion

Conforme la cabeza desciende a traves de la pelvis, con frecla mujer expulsa heces

Ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a traves de laabertura vulvar

En este momento la mujer y el feto estan preparados para elnacimiento

Preparacion para el parto

Posicion mas satisfacoria: litotomia dorsal

Para una mejor exposicion, se utilizan sostenes de piernas o estribos.

**Cuidado de no separar las piernas mucho o colocar una mas alta que la otra, ya que ejerce fuerzas de traccion sobre el perineo que causan extension o desgarro de una episiotomia hasta convertirse en una laceracion de cuarto grado

Posicion de Litotomia Dorsal

Preparacion para el parto

Incluye limpieza vulvar y perineal

Pueden colocarse campos esteriles, de manera que solo se exponga la region circundante inmediata a la vulva.

*** En el pasado, el principal motivo de atencion al limpieza, el uso de batas y guantes era proteger a la mujer en trabajo de parto de la introduccion de agentes infecciosos

*** Hoy… la preocuapcion debe extenderse a proteger la salud del personal por la amenaza de exposicion al VIH

Verificar que se tengan todos los campos

Debe hacerse un lavado quirúrgico…

Instrumental obstétrico…

Para la atención del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no se debe hacer presión sobre el útero para acelerar la expulsión

NOM

Limpieza Vulvo Perineal

Colocacion de los Campos Quirurgicos

Infiltracion de

Anestesia Local

Episiotomia

Parto Espontaneo

Nacimiento de la cabeza

En cada contraccion la abertura vulvovaginal se ve mas dilatada por la cabeza fetal, formando gradualmente un ovoide y por ultimo una abertura casi circular

Cornamiento: Es el rodeo sobre el dm <

cefalico por el anillo vulvar

Coronamiento

A menos de que se haya hecho una episiotomia, el perineo

seadelgaza..

..Nuliparas puede presentar laceracion espontanea

Ano presenta distension

***Episiotomia:Individualizar los casosNo es un procedimiento sistematicoAumenta el riesgo de desgarro hacia el esfinter anal externo, el recto o ambos

Maniobra de Ritgen…

Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal

***Con una mano enguantada y

cubierta por una compresa

para ejercer presion sobre el

menton fetal a traves del

perineo frente al coccix.

***Al mismo tiempo, la otra mano

ejerce presion superior contra

el occipucio

Maniobra de Ritgen

Maniobra de Ritgen

Permite el nacimiento controlado de la cabeza.

Favorece la extension, de manera que la cabeza nazca con sus diametros mas reducidos a traves del introito

Nacimiento de la Cabeza

Nacimiento de los hombros

Despues del nacimiento de la cabeza….

…El occipucio gira hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una posicion una posicion transversa..

“Movimiento de Restitucion -Rotacion Externa-”

…Indica que el diametro biacromial (dm transversal del torax) ha rotado hacia el dm anteroposterior de la pelvis

Rotacion Externa

Nacimiento de los hombros

+frec los hombros aparecen en la vulva apenas despues de la rotacion externa y nacen de manera espontanea

Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccion

descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco

pubico

Despues, con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro posterior.

Nacimiento

de Hombros

Nacimiento de los hombros

El resto del cuerpo sigue a los hombros …Si hay retraso prolongado puede acelerarse por traccion

moderada sobre la cabeza o compresion moderada sobre el fondo uterino

Debe evitarse el enganchar los dedos en las axilas porque puede lesionar los nervios de la extremidad toracica y producir una paralisis transitoria o permanente.

Despues del nacimiento, suele haber salida de liquido amniotico a menudo con sangre, pero no francamente hematico.

Nacimiento de Hombros

Limpieza de la Nasofaringe

Para disminuir al minimo la aspiracion del liquido

amniotico, particulas y sangre…

Una vez que nace el torax y el recien nacido

puede inspirar, se limpia rapidamente la cara

y se aspiran los orificios nasales y boca

Circular de cordon en la nuca

Despues del nacimiento de hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por una o mas asas del cordon umbilical

Se encuentran en casi 25% de los partos (gralmente… no causan dano)

Si se siente un asa de cordon umbilical, debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficiente laxa

Pinzamiento del Cordon

Se corta el cordon umbilical entre dos pinzas colocadas a 4-5cm de distancia del abdomen fetal

Despues se aplica una pinza alejada

2-3cm con respecto al abdomen fetal

Pinzamiento del Cordon

Momento del Pinzamiento del Cordon

Pinzar el cordon despues de la limpieza exhaustiva de las vias respiratorias

No debe levantarse al bebe por arriba del introito vaginal o abdomen materno.

Despues se realizan los controles de rutina al recién nacido.

Tercer Periodo del Trabajo de Parto

Esta etapa se inicia cuando termina el parto del producto y concluye con el nacimiento de la placenta.

Despues del nacimiento del producto revisar el tamano del fondo uterino y su consistencia

Si se mantiene firme y no hay hemorragia… Vigilancia hasta que se desprende la placenta

Signos de separacion placentaria

1. Primer signo: el utero se hace globular y mas firme

2. Suele haber salida de sangre3. El utero asciende en el abdomen por que la

placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impulsa al utero hacia arriba.

4. El cordon umbilical sale un poco mas de la vagina, lo que indica que la placenta ha desendido

Signos de separacion placentaria

Aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del RN

Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarsesi el utero esta contraido

Se puede pedir a la madre pujar

Si no es posible la expulsion espontanea, se hace presion con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccion a la vagina

Expulsión de la placenta

No debe forzarse la expulsión de la placenta por compresión antes de su separación

…el útero se puede invertir

No debe usarse traccion sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero

Expulsion de la Placenta

Se aplica presion descendente hacia la vagina sobre el cuerpo delutero y el cordon umbilical se mantiene ligeramente tenso

Despues se eleva el utero en direccion cefalica con la mano abdominal

Esto se repite hasta que la placenta alcanza el introito

Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresion uterina

Se tiene cuidado de evitar que las membranas sedesgarren y se queden en la cavidad uterina

Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetancon un pinza y se extraen por traccion suave

Debe revisarse la cara materna de la placenta paraasegurarse de que no haya fragmentos residuales en el utero

Hacer una tracción suave del cordón umbilical

Después se eleva el útero en dirección cefálica con la mano

abdominal

Cuando la placenta atraviesa el introito se retira

la compresión uterina

Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que

no haya fragmentos residuales en el útero

A veces la placenta no se desprende rapido(part pretermino)

Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse…esta indicado su Retiro Manual

***No hay datos para apoyar o refutar el uso de antimicrobianos profialcticos cuando se hace extraccion manual de la placenta

Retiro Manual

Para la atención del alumbramiento normal se debe propiciar

el desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del

cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar

la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el

conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensión arterial sean

normales, que el útero se encuentre contraído y el sangrado

transvaginal sea escaso

Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas,

si el médico lo considera necesario

NOM

Cuarto Periodo del Trabajo de Parto

Es la hora que sigue inmediatamente al parto

Es mas probable la hemorragia posparto por atonía uterina en este periodo aunque se administren oxitócicos

Deben valorarse útero y el perineo

Registrar TA y pulso maternos cada 15 min la primera hora

Oxitócicos

El principal mecanismo por el que se logra la hemostasia es la vasoconstricción producida por un miometrio bien contraído

Se usan: oxitocina, el maleato de metilergonovina y los análogos de las prostaglandinas

Para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de contracciones miometriales

Oxitocina/Ergonovina**: Admon antes del nacimiento de la placenta disminuyen perdida sanguínea

Ergonovina/Metilergonovina: Adomon antes del nacimiento de la placenta, puede atrapar a un segundo gemelo que no ha nacido y no se diagnostico antes

Oxitocina

Ergonovina

Metilergonovina

Oxitocicos

Oxitocina:

En la practica

1) Agregar 20U de oxcitocina por litro2) Esa sol se administra después del nacimiento de la

placenta a una vel de 10ml/min duranteunos cuantos min hasta que el útero se mantienefirmemente contraído y la hemorragia se controla

3) Vel de adomn disminuye a 1-2ml/min hasta que lamadre esta lista para su traslado a la sala derecuperación a la sala posparto

4) Se interrumpe la admon

Oxcitocina

No es eficaz por via oral

Vida media adm IV de 3 min

RA: Decremento de TA transitorio

No admin en dosis rápidas cuantiosas

Ergonovina/Metilergonovina

Alcaloide del conezuelo del centeno

Estimulantes de la contracción miometrial

Efecto dura horas

RA: HTA transitoria pero intensa

Prostaglandinas

Via rectal

Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente clínico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos:

- Tipo de parto;

- Fecha y hora del nacimiento

- Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, perímetro cefálico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnóstico de salud y administración de vacunas

- Inicio de alimentación a seno materno

- En su caso, método de planificación familiar posparto elegido

NOM

Gracias!!!