atencion al trabajo de parto new

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ENFERMERIA MILITAR LA BOTICARIA VERACRUZMANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DEL PARTO

ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO

DESCRIPCION GENERAL

PROPOSITO:

ESTABLECER LOS CRITERIOS PARA ATENDER A TODA MUJER EMBARAZADA EN TRABAJO DE PARTO QUE ACUDA A LA ENFERMERIA MILITAR DE LA BOTICARIA, VERACRUZ.

MARCO LEGAL:

LEY GENERAL DE SALUDNORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-1993LINEAMIENTOS TECNICOS DE LA ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO SECRETARIA DE SALUD.

PROCEDIMIENTO:

Este procedimiento se realizara en todo momento, en cualquier paciente embarazada militar o derechohabiente, que acuda a la Enfermería Militar de la Boticaria, Veracruz; con trabajo de parto en cualquier fase del mismo y que requiera su atención inmediata. Con el objetivo del nacimiento de un niño o niña sano, en las mejores condiciones posibles. El procedimiento de la vigilancia y atención del trabajo de parto será realizado por el Medico Especialista en Ginecoobstetricia o Medico de otra Especialidad o Medico General que se encuentre de guardia y/o el medico Interno de Pregrado, bajo la supervisión del medico de guardia o el especialista.

DEFINICIÓN DE TRABAJO DE PARTO:

Contracciones uterinas que ocurren a intervalos decrecientes con intensidad creciente, que causan cambios cervicales (dilatación y borramiento). Es un proceso fisiológico NORMAL no patológico; que tiene como objetivo el nacimiento de un niño o niña sano, en las mejores condiciones posibles.

CLASIFICACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO:

a. Primer período: Inicia con la presencia de la actividad uterina regular, cambios cervicales y termina con la dilatación y borramiento completos.

Subdivisión en:

- Fase latente: 20 horas en primigestas y 14 en multíparas. Hasta 4 cms de dilatación.

TIPO DE DOCUMENTO: MANUAL AREA: GINECOLOGIATITULO: ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO CLAVE: MAN-OBS-11 VERSION:01

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- Fase activa: de 4 cm de dilatación en adelante, hasta la dilatación completa (10cm, 100% borramiento). Primigesta dilata 1.2 cm por hora, y multípara 1.5 cm por hora.

b. Segundo período: Inicia con la dilatación y borramiento completos y termina con la expulsión completa del producto. Duración no mayor de 90 min. en primigravida sin Bloqueo peridural (BPD) 3 hrs con BPD y 60 min. en la multípara sin BPD y 90 con BPD.

c. Tercer período: Inicia con la expulsión del producto hasta la completa expulsión de la placenta y membranas fetales (alumbramiento). Duración no mayor de 30 min.

DIAGNÓSTICO:Se realizara a su ingreso a la Enfermería durante la atención medica en la

consulta externa o urgencias, por el Médico Especialista en Ginecoobstetricia, consulta general o Medico de Guardia. En caso de que estos médicos estén atendiendo otra urgencia o en quirófano, podrá realizar la atención de la paciente y realiza el diagnostico el Médico Interno de Pregrado, siempre con la supervisión de los Médicos ya descritos, nunca solo el médico Interno de pregrado.

a. Historia clínica completa. (consignada en el expediente obstétrico: edad

gestacional, riesgo obstétrico, número de consultas de control obstétrico ,

complicaciones, plan de manejo propuesto, estudios de laboratorio y

gabinete.)

Interrogatorio y revisión del expediente obstétrico. Consignando en la hoja

de atención todos los datos que ayuden a diagnosticar el trabajo de parto,

incluyendo inicio de la actividad uterina. Complicaciones encontradas a su

ingreso y plan de manejo establecido.

b. Exploración Física completa, signos vitales, importante descartar patología

hipertensiva, hincapié en la región abdominal: Maniobras de Leopold (4),

Distancia Pubis Fondo, Latido Cardiaco Fetal, Movimientos Fetales y

Actividad Uterina (Frecuencia/10 min, Intensidad, duración)


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c. Exploración vaginal: lesiones del canal del parto, confirmar presentación,

salida de líquido, presencia de sangrado, estructura de la pelvis, cérvix:

escala de Bishop (dilatación, borramiento, estación, consistencia, posición)

d. Es importante establecer el correcto diagnostico del verdadero trabajo de

parto, en relación del falso trabajo de parto, para evitar la realización de

intervenciones impropias con el fin de incrementarlo o someter a la paciente

a un procedimiento de cesárea innecesario. O lesionar al feto o lactante por

las complicaciones inesperadas.

VERDADERO VS FALSO TRABAJO DE PARTO:

VERDADERO FALSO

CONTRACCIONESIntervalos regulares 2-4 mins. Intensidad incrementa gradualmente hasta 1 min duración, acortándose el intervalo entre contracción y contracción.

Intervalos irregulares, no aumento intensidad, aumento del intervalo entre contracciones.

DISCOMFORTLumbar y abdomen Hipogastrio

DILATACIÓNProgresiva Sin cambios

EFECTO SEDACIÓN

No afecta contracciones Disminuyen o detienen


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RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL

PRACTICAS UTILES COMPROBADAS

PRACTICAS DAÑINAS O INEFECTIVAS

PRACTICAS CON EVIDENCIA INSUFICIENTE

PRACTICAS UTILIZADAS INAPROPIADAMENTE

1.Desarrollo de un plan de parto por la mujer y su familia

1. Aplicación rutinaria del enema

1. Métodos no farmacológicos para reducir el dolor del parto como plantas y estimulación de los nervios

1. Restricción de la ingesta de sólidos y líquidos durante el parto

2.Determinación de riesgo

2. Uso rutinario del afeitado púbico

2. Amniotomía temprana de rutina en la primera etapa del parto

2. Control del dolor mediante agentes sistémicos.

3. Monitoreo de bienestar físico y emocional durante el t de p y parto

3. Aplicación rutinaria de sol. Intravenosas

3. Presión en el fondo uterino durante el parto

3. Control del dolor con anestesia epidural.

4. Ofrecer líquidos orales

4. Aplicación profiláctica de cánula intravenosa

4. Maniobras relacionadas con la protección del periné y del manejo de la cabeza fetal

4. Monitoreo fetal electrónico.

5. Apoyo con empatía por parte de los profesionales de salud

5. Utilización rutinaria de posición supina en el t de P.

5. Manipulación activa del feto al momento del nacer.

5. Exámenes vaginales frecuentes y repetidos especialmente por más de un proveedor de salud.

6. Respeto a la elección de los acompañantes del parto por la mujer

6. Examen rectal 6. Aplicación rutinaria de oxitocina, tracción del cordón o la combinación de ambas durante la tercera etapa del parto.

6. Conducción del parto con oxitocina

7. Dar a la mujer toda información y explicación que desee

7. Uso de Rx para pelvimetría

7. Pinzamiento temprano del cordón umbilical.

7. Cateterización de la vejiga.

8. Metodos no invasivos y no farmacológicos para aliviar el dolor del parto, tales como masajes y técnicas de relajación

8. Administración de oxitócicos en cualquier etapa del parto de manera rutinaria y sin indicación.

8. Recomendar a la mujer que puje cuando la dilatación se ha completado y antes de que ella sienta deseos de pujar


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9. Monitoreo fetal intermitente

9. Uso rutinario de la posición de litotomía con o sin pierneras

9. Rigidez en estipular la duración de la segunda etapa del parto, Ej. : limitar a una hora, si las condiciones maternas y fetales son buenas y existe progreso en el parto

10. Libertad de posición y movimiento durante el t de p.uso de baño parta evac. Del recto y vejiga ,asi como de la regadera.

10. Esfuerzos de pujo dirigidos y sostenidos durante la fase expulsiva

10. Operación cesárea

11. Evitar la posición supina

11. Masaje y estiramiento del perineo por la persona que asiste el parto en la expulsión

11. Uso rutinario o liberal de la episiotomía.

12. Monitoreo cuidadoso del progreso durante el T de P.

13. Contacto temprano piel a piel entre madre y niño.

PLAN DE MANEJOA su ingreso, en sala, estará al cuidado del Especialista de

Ginecoobstetricia en horas laborables o el Medico de guardia en horas de franquicia o de días de vacaciones del especialista (incluyendo los momentos que ocupa el especialista para desplazarse de su domicilio o lugar donde se encuentre disfrutando su franquicia hacia la enfermería una vez que se le avisa sobre la paciente), en todo momento auxiliados por el o los médicos internos de pregrado asignados del servicio de Ginecología y/o sala de Mujeres o en su caso por la guardia. Se monitorizada a la paciente, para el efecto, abriendo el partograma respectivo, aun que la paciente se encuentre en fase latente, este se llenara cada 3 hrs en fase latente: en lo que respecta la exploración vaginal pero cada hora la actividad uterina y el latido cardiaco fetal y cada hora en fase activa: exploración vaginal , la actividad uterina y el latido cardiaco fetal. El personal de enfermería, abrirá la hoja respectiva para anotar lo correspondiente a su responsabilidad y lo que considere importante, dando parte al médico de guardia o al especialista de G.O. sobre la evolución y complicaciones detectadas de la paciente.Se avisara al servicio de quirófano por parte del medico interno de pregrado del servicio de ginecología o en su caso del de guardia sobre el ingreso de la paciente


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la evolución y el plan de manejo, para que en quirófano preparen labor y expulsión.

Primer Periodo : En la sala de mujeres

a. Signos Vitales cada 4 hrs por lo menos (muy importante hipertensión y/o

fiebre)

b. Dieta líquida. (solicitarla al servicio de intendencia al ingreso de la paciente,

será continua la dieta líquida )

c. Deambulación y baño

d. Libertad de movimiento.

e. Vigilar Actividad Uterina y Latido cardiaco fetal cada hora (anotarlo en el

partograma)

f. No canalizar con líquidos parenterales en forma rutinaria, solo a indicación

médica o el plan de manejo establecido por el especialista así lo determina.

g. No aplicar enema evacuante de manera rutinaria.

h. No tricotomía de rutina.

i. Limitar exploraciones vaginales al máximo.(cada 3 hrs en fase latente, cada

hora en fase activa; se harán en forma aséptica)

j. Identificar ruptura transparto de membranas, colocando ala paciente en

reposo absoluto para evitar prolapso del cordón, realizar exploración

vaginal para descartar prolapso de cordón o partes fetales ; monitorización

fetal en forma continua con el toco cardiógrafo, anotar el evento el

partograma. Avisar al especialista de G.O.

k. Identificar oportunamente la fase latente prolongada (mas de 14 hrs en

multíparas o mas de 20 hrs en primíparas o con cesárea previa) y/o

detención primaria y secundaria en la dilatación (repetir en fase activa 2 o

mas horas con la misma dilatación). en este segundo caso, a indicación del

especialista de G.O. se iniciara oxitocina de acuerdo al protocolo de

conducción del trabajo de parto o se prepara a la paciente para realización

de cesárea por falta de progresión del trabajo de parto.

l. Identificar oportunamente la distocia del trabajo de parto y avisar al médico

especialista en G.O. también avisar al quirófano para que en caso de


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ameritar cesárea de urgencia estén en condiciones de realizarla en menos

de 30 minutos de acuerdo a los lineamientos establecidos en las guías

medicas y la literatura especializada.

TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL

PATRÓN NULIPARA MULTIPARA TRATAMIENTOFASE LATENTE PROLONGADA

20 HRS 14 HRS REPOSO, CONDUCCIÓN

RETARDODILATACIÓNDESCENSO

<1.2 CMS/Hr<1 cm/hr

<1.5 cms/Hr<2 cms/hr

Amniot., Conducción.Conducción.

DETENCIÓNDILATACIÓNDESCENSO

> 2 HRS> 2 HRS

>2 HRS>1HRS

Amniotomía ,Conducción, cesáreaForceps, vacuum, cesárea

m. Identificar parto precipitado en forma oportuna. (primíparas: mas de 5 cm en

una hora; multípara: mas de 10 cm en una hora; o todo el trabajo de parto

dura menos de 3 hrs.)

n. Evitar el parto fortuito o séptico, se puede atender el segundo periodo del

trabajo de parto en la cama de la paciente si es inminente el nacimiento del

feto, y no permite su traslado a la sala de labor y expulsión. Siempre se

atenderá en forma aséptica. Podrá atenderse incluso el alumbramiento de

la placenta en la cama, si las condiciones lo permite, sino en labor y

expulsión. Siempre informar a la paciente por parte del medico o

enfermería que puede presentarse esta contingencia, y que el parto puede

ser normal sin complicaciones regularmente.

o. Si la paciente lo solicita: analgesia o anestesia de acuerdo al protocolo de

analgesia durante el parto. (BPD no es rutinario)

p. Apoyo emocional a la paciente por parte del médico, enfermera o el

familiar(este último en caso de que no haya mas pacientes con recién

nacidos en sala o en la hora de visita, o con permiso de su medico tratante)

q. Respetar las creencias populares sobre objetos como “listón rojo”, etc. No

retirarlo.


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r. Identificar oportunamente la dilatación y borramiento completos y pasar a la

paciente a la sala de labor y expulsión cuando se encuentre con 10 cm de

dilatación y 100% de borramiento en estación de 0 o mas. Se puede

individualizar de acuerdo a la paridad de la paciente o el progreso rápido

del trabajo de parto. Avisar inmediatamente al quirófano para que reciba a

la paciente con la sala de labor y expulsión ya preparada de antemano.

s. Podrá atenderse el parto en el consultorio o en urgencias en caso de

extrema urgencia y ante la inminencia del nacimiento del feto, siempre de

manera aséptica; el alumbramiento en este caso será siempre en la sala de

labor y expulsión.

Segundo periodo: En la sala de Labor y Expulsion.

a. El personal del quirófano, deberá tener lista el área de labor y expulsión

para poder atender el parto, incluyendo la cuna de calor radiante

precalentada. Teniendo todo lo que considere necesario en material y

personal para la optima atención del trabajo de parto.

b. Una vez que se pasa a la paciente a la sala de labor y expulsión, se

verificara por parte del medico si efectivamente la paciente esta en periodo

expulsivo, corrobora la dilatación, borramiento, estación, presentación,

latido cardiaco fetal, la actividad uterina; así como los signos vitales por

parte del personal de enfermería.

c. Se coloca a la paciente en la mesa de expulsión, a falta de la cama

desmontable especializada. Si la paciente considera poder realizar la labor

y expulsión en otra posición, realizarla está a juicio del medico en común

acuerdo con la paciente.

d. Se colocara a la paciente en posición de litotomía modificada o en la

posición que la paciente lo solicite.

e. El personal de enfermería realizara la asepsia y la antisepsia de la área

perineo-genital en 5 tiempos (de acuerdo a la literatura de enfermería) y


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abrirá el bulto del material e instrumental que se ocupara para la atención

del parto.

f. Se colocan los campos y perneras estériles por parte del médico; el cual se

vestirá con bata estéril calzado de guastes estériles.

g. El médico interno de pregrado colocara el transductor del latido cardiaco

fetal del toco cardiógrafo para la monitorización continua del latido cardiaco

fetal durante toda la fase del periodo expulsivo.

h. Se monitorizara los signos vitales en forma continua por parte del personal

de enfermería.

i. EL PARTO PODRA SER ATENDIDO POR EL MEDICO DE GUARDIA EN

CASO DE FRANQUICIA O VACASIONES DEL MEDICO ESPECIALISTA

EN G.O., O POR EL MEDICO INTERNO DE PREGRADO DE GUARDIA,

SIEMPRE CON LA SUPERVISION Y PRESENCIA DEL MEDICO DE

GUARDIA O EL ESPECIALISTA EN G.O.

j. SIEMPRE DURANTE LA ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO DEBE

DE HABER EN LA SALA DE LABOR Y EXPULSION UNA ENFERMERA

O PERSONAL FEMENINO DE LA ENFERMERIA O MEDICO INTERNO

DE PREGRADO FEMENINO; NUNCA DEBE ESTAR SOLO PERSONAL

MASCULINO.

k. Se le explicara a la paciente por parte del personal medico, la manera de

“pujar” y lo que debe de hacer una vez que se expulse la cabeza del recién

nacido. Nunca de le regañara o se le dirá que lo hace mal, al contrario se

estimulara a la paciente para que ayude al nacimiento de su hijo.

l. Limitar la revisión vaginal al máximo, para evitar el edema vulvar.

m. Vaciar la vejiga con sonda vesical en caso de ser estrictamente necesario.

n. Vigilar el sangrado anormal, desaceleraciones del feto, para detectar

oportunamente una distocia que obligue a la terminación del embarazo por

vía abdominal.

o. Si aun están integras las membranas realizar la amniotomia en este

momento.


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p. Una vez que la cabeza del feto esta perineando, se debe proteger periné

con un aposito, durante la expulsión de la cabeza.

q. Evitar la realización de la episiotomía, solo realizarla en caso de desgarro

inminente o que el periné obstaculicé la expulsión de la cabeza del feto, a

criterio del medico. Se realizara siempre episiotomía media.

r. Realizar la maniobra Ritgen para evitar desgarro perineal

s. Una vez expulsada la cabeza del recién nacido, aspirar la secreciones de la

boca dirigiendo la perilla hacia los carrillos bucales y las fosas nasales no

hacia la faringe.

t. Pedir a la paciente que deje de pujar y verificar que el cordon umbilical no

rodé el cuello del recién nacido, se es posible, se luxara el cordon

umbilical; en caso de que no se pueda luxar, se pinzara y cortara el cordon

u. Una vez realizado lo anterior pedir a la paciente que vulva a pujar para la

extracción hombro anterior (con una suave tracción hacia abajo).

v. Extracción hombro posterior. (Tracción hacia arriba)

w. Aspirar con perilla fosas nasales y carrillos bucales nuevamente, Pinzar y

cortar el cordón umbilical ( 60 seg.)

x. Se pasa al médico del servicio de pediatría para la revisión y atención del

recién nacido

y. En caso de requerirse, se canalizara a la paciente para uso de líquidos

parenterales y/o oxitocina (para conducción del trabajo de parto).

z. Suspender la oxitocina una vez que haya sido expulsado el recién nacido.

aa.Estar siempre pendiente del tiempo que dura el segundo periodo del trabajo de parto. Duración no mayor de 90 min. en primigravida sin Bloqueo peridural (BPD) ,3 hrs con BPD y 60 min. en la multípara sin BPD y 90 con BPD.

bb.Mostrar el recién nacido a la madre.

Tercer periodo: En la sala de Labor y Expulsión.

a. Inmediatamente después del nacimiento del producto, se pondrá especial

atención en los Signos de desprendimiento de la placenta:


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b. Se realizara tracción suave del cordón, sin jalar, para evitar la inversión

uterina. Una vez que esta expulsándose la placenta se colocara una mano

por arriba de la sínfisis del pubis ejerciéndose presión para evitar la

inversión uterina.

c. Una vez expulsada la placenta, será revisada por el médico, la cara

materna y fetal de la placenta para corroborar que este completa.

d. Si ya han pasado más 30 minutos y no se ha presentado el alumbramiento

de la placenta, si no esta presente el especialista de G.O. avisarle para que

realice la extracción manual de la placenta, para el efecto debe a avisarse

también al anestesiólogo y preparar con equipo, material y personal un

quirófano para en caso de ser necesario realizar cirugía de urgencia.

e. Se tomara inmediatamente la presión arterial de la paciente y se avisara al

médico.

f. Se dará masaje en el fondo uterino para estimular la involución del útero.

g. Se verificara el sangrado transvaginal, verificando que sea el que

normalmente se espera y que disminuya con la involución uterina.

h. En caso de detectar sangrado anormalmente abundante, se realizara

revisión de cavidad vaginal para detectar desgarros anormales del cérvix o

paredes vaginales, si se verifica esto se reparan inmediatamente.

i. Útero tónicos no rutinarios. Excepto en caso de pacientes multíparas, con

recién nacidos macrosomicos o muy grandes para la edad gestacional, en

embarazos gemelares o en caso de hipotonía uterina, pero siempre a

indicación medica.

j. Esquema de útero tónicos en caso necesario

- metilergonovina 0.2 mgs IM cuando la TA no se encuentre elevada

(potente vasoconstrictor) contraindicada en pacientes con hipertensión.

- Oxitocina 20 UI en 500 de Solución Hartman a 60 cc/min

k. Revisión estricta del canal del parto para detectar desgarros perineales o

vaginales , laceraciones del canal del parto, hematomas.

l. Desgarros del canal del parto:

- Primer grado: Piel y mucosa vaginal.


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- Segundo grado: Piel Mucosa vaginal, fascia y músculos del cuerpo

perineal.

- Tercer grado: Piel, mucosa, fascia, músculos del cuerpo perineal y

esfínter anal.

- Cuarto grado: Piel, mucosa, fascia, músculos, esfínter y mucosa rectal.

m. Se reparan los desgarros o laceraciones del canal del parto por médico

especialista en G.O. o el médico de guardia o el médico interno de pregrado

con la supervisión estricta del médico especialista o médico de guardia. O

se realizara la episiorrafia en caso de haberse realizado episiotomía, con

catgut crómico 2-0 ó 0, con la técnica descrita en la literatura médica. Evitar

siempre colocar gasas en vagina, si es estrictamente necesario solo

colocarlas por el médico especialista en G.O. o médico de guardia, y avisar

al personal de enfermería para el control y conteo de las gasas.

n. Una vez terminado la atención del trabajo de parto se pasara a la paciente

a la camilla con el recién nacido, siempre y cuando no haya una

contraindicación para la interacción del binomio inmediatamente.

o. Pasara la paciente a su cama en la sala de mujeres con el recién nacido

para alojamiento conjunto. Con las indicaciones de: signos vitales cada 4

hrs, dieta normal inmediata, deambulación y baño, vigilar sangrado

transvaginal y tono uterino, micción espontanea a las 8 hrs posparto, si lo

amerito continuar con los líquidos parenterales y oxitocina a 60 cc/hr.

Alojamiento conjunto con el recién nacido, estimular lactancia materna.

p. El medico interno de pregrado terminara de elaborar el partograma,

resumen de parto y notas de evolución. Estando pendiente de la evolcion

de la paciente y el recién nacido.

q. Se dará de alta el binomio a las 24 hrs posteriores a su nacimiento.


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POLITICA DE CONTROL:

ESTE PROCEDIMIENTO DE REVISARA Y ACTUALIZARA CADA 6 MESES.

OTRO MATERIAL DE CONSULTA

BIBLIOGRAFIA.

1. Larimore W, Matthew C. Keeping normal labor normal.. Clin Office Practice. 200;27 (1):221-236

2. Cralson M, Diehl JA. Maternal position during parturition in normal labor. Ostet Gynecol 1986;68:443-447

3. Cohen W: Crisis in obstetrics: The management of labor. Int J Child Edu 1987;13-15

4. Williams Obstetrics. 21 st ed. 2001 Mc Graw Hill. P.p. 251-361

5. Norma Oficial Mexicana. Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recien nacido. NOM-007-SSA2.1993.

6. WHO: recomendaciones para la atención del parto normal. 1996.

ELABORO:

EL MAYOR MEDICO CIRUJANO ESPECIALISTA EN G.O.

JOSE ALEJANDRO J. MARTINEZ ZAVALA

Vo. Bo. APROBO

EL TTE. COR. M.C.SUBDIRECTOR EL CORONEL M.C. DIRECTOR

SERGIO ALBERTO CHAVEZ ROMERO ABELARDO GALINDO PARRA


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