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ATENCIÓN CENTRADA EN LA FAMILIA Y LA PERSONA
MODULO 3
CURSO DE POSGRADO PARA MEDICOS DE CABECERA DE PAMI
Dr. Jesús María Bazán
Objetivos
Conocer algunas herramientas del Abordaje Biopsicosocial en el anciano
Conocer algunas herramientas de Abordaje Familiar
Conocer la Historia Clínica Familiar Orientada a Problemas
Contenidos
Abordaje Biopsicosocial en el Anciano
Entrevista Clínica en el Paciente Anciano
Proceso Clínico Centrado en la Persona
La Historia Clínica Familiar Orientada al Problema
A modo de introducción…
El envejecimiento no es una enfermedad.
Es un declinar de las funciones biológicas que aumenta la susceptibilidad al desarrollo de enfermedades.
Durante el envejecimiento se producen modificaciones en las distintas áreas de la persona.
Cambios biológicos Provocan un descenso de sus reservas
funcionales y de su capacidad de adaptación
Cambios psicológicos El envejecimiento psicológico depende
más de los factores socioeconómicos y culturales que envuelven al individuo que de la edad cronológica
Cambios sociales La pobreza: la jubilación lleva una situación
de pobreza relativa por reducción de los ingresos y pérdida del estatus social.
Problemas con la vivienda: barreras arquitectónicas y la reducción del espacio vital
Cambios en el estado marital: la viudez empeora el estado financiero, de soledad y de cambios del lugar de residencia, es un factor de riesgo para la institucionalización.
Cambios sociales La soledad: sus consecuencias : la
malnutrición, la mayor incidencia de trastornos afectivos y una exacerbación del envejecimiento biológico
Consideraciones sociales negativas: el deterioro de las relaciones entre generaciones que llevan a abuso personal de los viejos, la negación de recursos sociosanitarios por la elevada edad, y el desinterés de los profesionales sanitarios por los síntomas de los ancianos.
El envejecimiento adecuado debe acontecer en las tres áreas vitales: la física, la intelectual y la interpersonal.
Las actividades de promoción y prevención de la salud consideradas en esas tres áreas pueden ayudar a mejorar el bienestar personal.
PROBLEMAS DE SALUD POR LOS QUE PUEDE CONSULTAR UN ANCIANO
SOLO BIOLOGICOS
PROBLEMAS DE SALUD POR LOS QUE PUEDE CONSULTAR UN ANCIANO
SOLO INDIVIDUALES
Todos los problemas de salud
son biopsicosociales (e individuales, familiares y comunitarios) a la vez
PORQUE ABORDAJE BIOPSICOSOCIAL Herramientas Método Clínico Centrado en la Persona
Entrevista Clínica
PORQUE ABORDAJE FAMILIAR y COMUNITARIO Herramientas: La HCFOP
El Familigrama
El Ecomapa
EL METODO CLINICO CENTRADO EN EL PACIENTE
MODELO BIOPSICOSOCIAL
La Medicina moderna está basada en 3 conceptos:
Reduccionismo Positivismo Causalidad Unidireccional
“METAFORA MECANICISTA DE LA BIOLOGÍA”
Este ha sido el paradigma dominante en la ciencia en los dos siglos pasados
Ha influido en la forma en que diagnosticamos, tratamos y prevenimos enfermedades y aprendemos medicina
Modelo Biomédico
Es patologisista: la enfermedad y el diagnóstico están
en el centro de la escena
Es reduccionista
Es curativo: el éxito se define por curar ó salvar vidas
Es objetivo.
Mantiene la división mente-cuerpo.
Los diagnósticos son eminentemente biológicos.
Los recursos terapéuticos se consideran externos al
paciente.
Se marcan territorios disciplinarios (especialidades)
La Teoría General de los Sistemas (1968) es una respuesta a las limitaciones del método reduccionista
Un sistema no puede ser comprendido estudiando cada parte individualmente
Cualquier cambio en una parte produce cambios en el todo
La Teoría Sistémica, propone enfocar los problemas incluyendo todas las relaciones significativas
La Teoría General de los Sistemas constituye para Engel (1980) la base del
MODELO BIOPSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD
Modelo Biopsicosocial
Medicina Centrada en la Persona.
No es posible fragmentar un fenómeno para su estudio, sino debe ser tomado siempre como una totalidad.
No existe el observador objetivo y prescindente; el observador es siempre parcial y comprometido.
La causalidad de todo fenómeno es múltiple.
Las afirmaciones parciales no deben generalizarse
Los diagnósticos son contextualizados.
El médico participa junto con el paciente en la definición del problema y su manejo.
El Modelo BPS ha sido aplicado (operacionalizado) en el
METODO CLINICO CENTRADO EN EL PACIENTE(MacWhinney - Stewart )
POR QUE CAMBIAR?
La Medicina centrada en el Paciente aumenta la satisfacción tanto del médico como del paciente
Disminuye los juicios por malapraxis
Reduce la utilización de exámenes complementarios e interconsultas
Mejora la recuperación de problemas crónicos y la salud emocional de los pacientes.
Mejora la adherencia a los tratamientos
Explorar la dolencia y la enfermedad
Conocer integralmente
a la persona
Establecer un campo común
Prevenir la enfermedad y Promoción de
la salud
Fortalecer la Relación Medico
Paciente
Ser realistas
EL METODO CLINICO
CENTRADO EN EL
PACIENTE
Exploración de la enfermedad y la dolencia
Enfermedad y dolencia
La exploración de la enfermedad Anamnesis – examen físico – métodos complementarios –
diagnósticos diferenciales – pronostico - tratamiento
La exploración de la dolencia
Las ideas del paciente acerca de lo que le sucede.
Los sentimientos del paciente
Las expectativas del paciente acerca del médico
El impacto que los síntomas ó sus vivencias tienen en su vida.
No te FIES
Conocer integralmente a la persona
Evaluar el contexto (La familia, el nivel socioeconómico, el trabajo, la educación, la religión y el sistema de salud)
Conflictos interpersonales: ¿ Como estas las cosas en.... (la familia, el trabajo, escuela, iglesia, etc.)
Pérdidas ó cambios (de familiares, amigos, trabajo, posesiones apreciadas, mudanzas, estatus social)
Desadaptación: (en el hogar, en el trabajo)
Aislamiento: (personas que viven solas, sin amigos)
Establecer un campo común
La agenda del paciente y la agenda del médico
Definición del problema
Establecer objetivos y metas del tratamiento
Aclaración de las tareas que van a asumir el médico, el paciente y la familia
Logro de objetivos comunes
Prevención y Promoción de la salud
Ver cada consulta como una oportunidad de prevención
Conocer las prácticas preventivas validadas para cada edad
Medidas anticipatorias para cada etapa del ciclo vital individual y familiar
Fortalecer la Relación Medico Paciente
Poder en la relación médico - paciente
El “fármaco Médico”
Los modelos de relación médico - paciente
La empatía
Competencias comunicacionales
Autoconocimiento
Ser Realista
La utopía
Tiempo y oportunidad
Acceso a recursos
Trabajo interdisciplinario
El Método Clínico Centrado en el
Paciente es el “instrumento”
La entrevista médica es el
“procedimiento”.
LA ENTREVISTA CON EL ANCIANO
¿Qué importancia tiene la entrevista médica?
La comunicación con los pacientes es la principal herramienta de trabajo de los médicos de Atención Primaria.
Gran parte de la efectividad diagnóstica, terapéutica y del cuidado depende de su manejo adecuado
Beneficios de una comunicación eficaz en la consulta
Genera confianza.
Facilita el diagnóstico.
Afecta a las decisiones de tratamiento clínico.
Produce mejores resultados en la salud.
Aumenta la adherencia a los planes terapéuticos.
Incrementa la satisfacción de la atención, tanto en el paciente como en el profesional
La entrevista clínica con el paciente mayor es, en términos generales, similar a la que se produce con el resto de los pacientes.
Los estudios sobre la relación entre el médico y el paciente centrados en los ancianos son relativamente escasos.
Las peculiaridades sociológicas y clínicas de la edad geriátrica dan lugar a algunos elementos propios
Barreras en la entrevista
Fallas de formación del médico
La complejidad y variedad de problemas de
salud del anciano
La hipoacusia-dificultades de audición
La presencia de una tercera persona
Las diferencias culturales
El tiempo
Los problema cognitivos
Aspectos de la comunicación relacionados con la satisfacción
• Experiencia de apoyo por parte del médico.
• Risa y humor compartidos.
• Tener la oportunidad de exponer asuntos de su propia agenda.
• Calidez y empatía en la interacción.
• Que el médico plantee cuestiones sobre temas psicosociales.
• Consejo médico sobre temas psicosociales.
• Ausencia de dominación del médico.
• Negociación de procedimientos.
• Exploración de las expectativas de los pacientes.
• Promover la participación.
Algunas claves
Explorar el contexto social y emocional del anciano para entender el significado que la enfermedad tiene para él.
La «exploración en extensión», es una de las técnicas para el abordaje bio-psico-social en una entrevista clínica.
Consiste en la inclusión sistemática, en toda entrevista, de alguna pregunta, preferentemente abierta, que se refiera a las tres áreas de la salud-enfermedad.
Recomendaciones para la comunicación con las ancianos
1. Sea sensible a la autopercepción de la persona mayor.2. Piense en cómo se está presentando. ¿Está atareado,
enojado o tenso? Mantenga una actitud calmada, suave y práctica.
3. Mire a través del prisma del paciente, no sólo a través de su lente profesional.
4. Suspenda los estereotipos (ver a las personas como individuos, suspende nuestras expectativas y permite un mayor respeto y participación).
5. Desarrolle la empatía, que facilita ver las cosas desde la perspectiva de otra persona. Esto es especialmente evidente para la comprensión de los defectos físicos que impiden la comunicación.
Recomendaciones para la comunicación con los ancianos
6. Desarrolle la flexibilidad. Es importante en relación con nuestras expectativas. Si éstas no son rígidas, nos dejan el paso libre a una base en común.
7. Sea cálido y sociable. Una manera de ser abierto, amigable y respetuoso contribuye mucho a engendrar altos niveles de bienestar.
8. Mire al paciente a los ojos al comunicarse, esto crea un equilibrio de poder.
9. Aprenda acerca del lenguaje y las costumbres de la persona mayor. Cuanto más sabemos los unos de los otros, mejor oportunidades tenemos de encontrar una base en común.
10. Desglose los conceptos por partes. Dé tiempo para considerarlos o para cumplirlos en orden.
Personalizar el trato e
individualizar la asistencia
DESCANSO
PORQUE ABORDAJE BIOPSICOSOCIAL
Herramientas
Método Clínico Centrado en la Persona
Entrevista Clínica
PORQUE ABORDAJE FAMILIAR y COMUNITARIO
Herramientas:
La HCFOP
El Familigrama
El Ecomapa
¿Para qué abordaje familiar?
Ofrece al equipo de salud una perspectiva práctica que le ayuda a dar respuesta a las necesidades de las personas desde una visión integral, integrada, longitudinal y continua
Ver al individuo enfermo (o sano) como alguien que forma parte de una familia y de una comunidad.
Beneficios
Desarrollar un enfoque bio-psico-social en el abordaje de los problemas de salud
Comprender la dolencia como la enfermedad, y su impacto en la dinámica familiar
Trabajar en la promoción de la salud y la prevención de enfermedad en forma continua y planificada
Fortalecer la alianza terapéutica con las familias (empatía y acuerdo en relación al manejo de problemas de salud)
Que debemos conocer para realizar un abordaje familiar?
Composición de la familia (estructura, relaciones, roles, límites)
Etapas del desarrollo evolutivo (ciclo vital familiar).
Adaptación a los cambios vitales (crisis familiares normativas)
Acontecimientos estresantes: repercusión y mecanismos de adaptación de la familia
Redes de Apoyo familiar
Instrumentos para el abordaje familiar
La Historia Clínica Familiar Orientada a Problemas
Familigrama
Ciclo Vital Familiar
Ecomapa
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A PROBLEMAS
Dr. Jesús María Bazán
Estructura de la HCOP
Base de datos del paciente
Familigrama
Lista de problemas
Notas de evolución
Hojas de flujo
Introducción
Existen varios modelos de Historia Clínica
Necesidad de mejorar nuestras historias clínicas
•Constituye un documento de alto valor médico, gerencial, legal y académico
•Contribuye de manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes y a optimizar la gestión de los establecimientos.
• Protege los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento.
Aspectos diferenciales de la atención
HOSPITAL
El hospital implica un filtro: suele haber UN motivo de internación
La acción se basa en lograr diagnóstico de elevado nivel de certeza
Contexto de atención episódica.
El contexto del usuario suele restringirse a los órganos o sistemas afectados.
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Simultanea ó progresivamente múltiples necesidades de salud
Un escenario de certeza diagnóstica en construcción
Un contexto de continuidad prolongada.
El contexto del paciente suele incluir otros aspectos de la persona, de su familia y su ámbito social
Características de la Historia Clínica Tradicional
No se registran problemas, algunos se obvian.
Para encontrar la información que se necesite, es
necesario leer toda la HC.
Es complicado seguir la evolución de un problema.
Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto individual
como poblacional.
Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.
Es poco útil para la educación y la investigación.
Lawrence Weed (1968) introduce un modelo de HC con la intención de mejorar la estructura de los registros médicos.
En ese modelo de HC se consignaba aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, no tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos.
A dichos eventos los definió como “Problemas”
Definición de Problema
"Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, tratamiento, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente " (Weed)
"Problema es cualquier queja, observación, necesidad de salud o condición individual-familiar-social o hecho que el paciente o el médico perciben como una desviación de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente”
NO es problema:
Un término vago o no concreto: hemopatía, proceso respiratorio
Algo a descartar: descartar hipotiroidismo
Una sospecha o diagnóstico probable: probable hepatitis
Estructura de la HCOP
Base de datos del paciente
Familigrama
Lista de problemas
Notas de evolución
Hojas de flujo
Base de datos
Individual
• Sexo
• Edad
• Estudios
• Ocupación
• Estado Civil
• Residencia
• Procedencia
• Antecedentes patológicos
• Antecedentes familiares
Familiar
• Nivel de ingresos
• Etapa ciclo vital
• Tipo de vivienda
• Numero de habitaciones
• Numero de convivientes
• Eliminación de excretas
• Recolección de residuos
FAMILIGRAMA
Familigrama
FamiligramaEstructural
Familigrama Relacional
BASE DE DATOS
FAMILIGRAMALISTA DE PROBLEMASEVOLUCIONHOJAS DE FLUJO
Familigrama
“El Familigrama es una representación gráfica que por medio de símbolos permite recoger, registrar, relacionar, y exponer información del sistema familiar en un momento dado de su evolución y utilizarlas para la resolución de problemas clínicos”
(L. De la Revilla)
Relaciones familiares
¿Qué nos permite conocer el familigrama?
Composición de la familia (estructura)
Aspectos relacionales entre sus miembros
Datos socioeconómicos (educación, trabajo)
Problemas de salud crónicos
Acontecimientos vitales estresantes
Miembros de la familia vulnerables
¿Cuando debemos hacer el familigrama?
El familigrama estructural se debe hacer siempre.
El familigrama relacional es importante en especial en:
Problemas de salud crónicos
Problemas psicosociales (violencia, adicciones)
Problemas de adherencia a tratamientos
Pacientes policonsultadores
Lista de problemas
La lista de problemas está ubicada al comienzo de la historia luego de los datos personales.
Se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolución
Es el índice de los problemas del paciente, un resumen de la información contenida en la historia.
Los problemas se enumeran por orden de aparición, lo que permite identificarlos en la historia sin necesidad de leer cada evolución
BASE DE DATOSFAMILIGRAMA
LISTA DE PROBLEMASEVOLUCIONHOJAS DE FLUJO
Marta (una paciente de 74 años, vive sola, es hipertensa , tiene acúfenos y una severa artrosis de rodilla) consulta hoy porque desde ayer está con tos seca y “agua por la nariz”. En el examen físico tiene la faringe eritematosa y la auscultación respiratoria normal.
LISTA DE PROBLEMAS FECHA DE INICIO FECHA DE RESOLUCION
1 HTA 7/2/2005
2 Artrosis de rodilla 7/2/2005
3 Vive sola (falleció su esposo) 17/6/2006
4 Acúfenos 23/2/2010
5 Tos seca 24/6/2011 28/6/2011
6 Rinorrea acuosa 24/6/2011 28/6/2011
Lista de problemas
La suma de los problemas que tiene un paciente es lo que lo hace único.
Los problemas son una guía para el manejo integral y no fragmentado del paciente.
Nos recuerda del cuidado del paciente como un TODO, y no solo del problema actual
Nos asegura considerar una visión más amplia del motivo de consulta y otros problemas
Evolución SOEP
La estructura de las notas de evolución de la historia clínica orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente como S O A P ó S O E P
BASE DE DATOSFAMILIGRAMALISTA DE PROBLEMAS
EVOLUCIONHOJAS DE FLUJO
S - Subjetivo
Aquí se consignan los datos recogidos en el interrogatorio, conjuntamente con las impresiones subjetivas del médico y las expresadas por el paciente.
Por lo tanto son todas impresiones subjetivas, tanto del médico como del enfermo.
S: “Vengo porque tengo miedo de tener algo grave” “Me duele el pecho como una puñalada y la cabeza se me parte” – El dolor lo refiere retroesternal y que se alivia con eructos y lo relaciona con “estado de nervios” - Evita el contacto visual - Impresiona triste. – Se enteró la semana pasada de que su hija mayor se está separando de su esposo… Desde entonces no puede dormir de noche.
O – Objetivo
En este apartado se anotan los datos positivos del examen físico y / o exámenes complementarios
También pueden consignarse también datos negativos que se consideren importantes
O: TA: 140/90 – Auscultación cardíaca: normal – Dolor a la compresión en articulaciones esterno – costales. Contractura muscular cervical - Examen neurológico: normal. Abdomen: normal
Assessment(Evaluación - Apreciación)
Los datos del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios, se evalúan y se expresan por medio del enunciado de un problema (lo que se busca lograr es un concepto y una "denominación" del problema).
Assessment implica además, darle un valor, un peso o una medida, a los datos obtenidos sobre cuya base el médico tomará alguna acción para resolver o evaluar el problema que todos estos definen.
A: Condritis – Contractura muscular cervical – Podría tener una dispepsia tipo dismotilidad leve – Trastorno de ansiedad ocasionada por la noticia de la separación de su hija ?… Insomnio de reciente inicio
P – Plan
Es la planificación de las conductas que se tomarán.
Existen cuatro tipos de planes:
Plan diagnóstico: exámenes completarios
solicitados ó a solicitar para aclarar un problema
Plan terapéutico: medicamentos, dietas
Plan de seguimiento: control de la evolución
Plan de educación: descripción de la información
que se da al paciente
PT: paracetamol 500 mg cada 8 horas –domperidona (antes de las comidas) –calor – “Tes para dormir”
PS: control de la contractura en 7 días (si no hay mejoría considerar fisioterapia) – re evaluar el insomnio (considerar ansiolíticos)
PE: Hablamos sobre: Consejos para dormir– manifestaciones somáticas de los “nervios” – charlamos sobre lo que le preocupa de la separación de su hija (quiere llevarle sus hijos para que los cuide)
Hojas de Flujo
Las hojas de Flujo son apartados de la historia clínica donde se registran los resultados de
exámenes complementarios, registros de crecimiento (percentilos), la medicación prescrita, etc.
Permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interés sin tener que revisar toda la historia.
BASE DE DATOSFAMILIGRAMALISTA DE PROBLEMASEVOLUCION
HOJAS DE FLUJO
Hoja de flujo- MEDICACION
MEDICACION FECHA DE INICIO
DOSIS FECHA DE SUSPENSION
EFECTOS REACCIONESADVERSAS
Glibenclamida 12/1/10 100 mg/dia Hipoglucemiamatutinas
Diclofenac 7/2/2011 150 mg/dia 14/2/2011 Epigastralgia
Hoja de flujo- CONTROLES
7/2/2011 FECHA FECHA FECHA FECHA
Glucemia 98
Colesterol T 248
Colesterol LDL
160
PAP Cambios inflamatorios
Mamografía N
Ventajas de la HCFOP
Facilita la atención longitudinal de los pacientes.
Evita la repetición de información.
Permite un mas fácil acceso al contenido.
Facilita un mejor manejo del tiempo de consulta
Es mas fácil de leer y entender por otros.
Valoriza el concepto de problema y el abordaje
biopsicosocial de la persona.
CICLO VITAL FAMILIAR
LA HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR ORIENTADA A PROBLEMASFAMILIGRAMACICLO VITAL FAMILIARECOMAPA
Etapas y Crisis
La familia desde su inicio hasta su disolución pasa por diferentes etapas
Cada etapa presenta problemas comunes en determinado contexto sociocultural
El paso de una a otra etapa supone un cambio, llamado crisis normativa.
Por otro lado, también existen “crisis no normativas”
¿Por qué conocer las etapas del CVF ?
Observar y seguir el paso de la familia longitudinalmente
Permite actuar anticipadamente sobre los problemas propios de cada etapa
Estimular cambios conductuales para su adaptación
Actuar una vez establecida la crisis.
FORMACIÓN Matrimonio / el nacimiento del primer hijo
Adaptación del nuevo rol de parejay establecimiento del lazo familiar (familia política)
EXTENSIÓN … nacimiento del último hijo
Adaptación a la paternidad y a nuevaspersonas en la familia. Escolaridad. Crecimiento y desarrollo. Hijos adolescentes.
EXTENSIÓN COMPLETA
… el primer hijo abandona el hogar
Sentimientos de vacío ó depresión. Problemas de salud crónicos. Ocupación del tiempo libre
CONTRACCIÓN … el último hijo abandona el hogar
Adaptación y negociación de nueva relación de pareja. Nido vacio. Adaptación a la jubilación.
CONTRACCIÓNCOMPLETA
… muerte del 1er. cónyuge
Incertidumbre económicaLa muerte de amigos y familiaresProblemas de salud numerosos. Adaptación y manejo de la soledad
DISOLUCIÓN … muerte del cónyuge sobreviviente
Discapacidad. Hacinamiento. Violencia familiar
El concepto de ciclo vital familiar no debe tomarse como un instrumento para medicalizar la vida.
La mayor parte de las crisis vitales pasan inadvertidas y son bien superadas por las familias sin ayuda.
Los conceptos de dinámica y ciclo vital familiar le sirven de mapa para orientarse en la relación médico, paciente, familia.
ECOMAPA
LA HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR ORIENTADA A PROBLEMASFAMILIGRAMACICLO VITAL FAMILIARECOMAPA
ECOMAPA
El ecomapa es un complemento del familigrama
Ayuda la comprensión del entorno en que se desarrolla la vida de las familias.
Representa la familia y sus contactos con sus suprasistemas
Para terminar…
Hasta un 60 % de los pacientes ancianos presenta problemas psicosociales que nunca expone a sus médicos, y entre un 50 y un 70 % tampoco expresa las repercusiones psicológicas y sociales de sus problemas biológicos.
La experiencia de sentirse ayudado lo relacionan con dos aspectos de la comunicación médico-paciente: «el médico me ha dicho todo lo que quiero saber sobre mi enfermedad» y «el médico me da la oportunidad de decir lo que tengo en mi mente»
“Los doctores son hombres que prescriben medicinas que conocen poco, curan enfermedades que conocen menos, en seres humanos de los que no saben nada”
Voltaire