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Tema03.Eleccióndeldiseño:estudiostransversalesyecológicos.Estudioscasosycontroles.Estudiosdecohortes&experimentales

AtenciónalaSaluddelaComunidad

CeliaNespralGaztelumendiMiguelSan9báñezMargüello

MontserratBustamanteFonfríaDPTO.DEENFERMERÍA

EstetemasepublicabajoLicencia:CreaKveCommonsBY‐NC‐SA3.0

Tema03.Eleccióndeldiseño:estudiostransversalesyecológicos...


Obje9vos:

1)  Conocerlosprincipalesdiseñosdelosestudiosepidemiológicos.

2)  DescribirlasdiferenciasentreestudiosdescripKvosyanalíKcos.

3)  Describirlasdiferenciasentreestudiosobservacionalesyexperimentales.

4)  EstudiarlasmedidasdefrecuenciaparacadaKpodediseño.

5)  ConocerlasventajasylimitacionesdecadaKpodeestudio.



Materialdeapoyo:

• P.Fernándezetal.Tiposdeestudiosclínicoepidemiológico.Disponibleen:hZp://www.fisterra.com/mbe/invesKga/6Kpos_estudios/6Kpos_estudios.htm

Paramasinformación:

F.Bolumaretal.Estrategiasdediseñoenepidemiología.Tiposdeestudios.EnPiédrolaGil,"MedicinaprevenKvaysaludpública",Barcelona[etc.]Masson2001.Pag79‐86.



Unidaddeanálisis=individuo

• Ensayoclínico• Ensayodecampo

Unidaddeanálisis=población

• Ensayocomunitario deintervención

TiposdeEstudiosEpidemiológicosI

A)ESTUDIOSEXPERIMENTALES:seproduceunamanipulacióndeunaexposicióndeterminadaenungrupodeindividuosquesecomparaconotrogrupoenelquenoseintervino,oalqueseexponeaotraintervención.LosestudiosexperimentalessonsiempreANALÍTICOS=comparanungrupofrenteaotro.



Unidaddeanálisis=individuo• Estudiosdecasosycontroles• Estudiosdecohortes(retrospecKvosyprospecKvos)

Unidaddeanálisis=población

• Ensayodecorrelaciónecológica


B)ESTUDIOSNOEXPERIMENTALES=OBSERVACIONALES:NOseproduceunamanipulación.ElinvesKgadorsimplementeselimitaaobservar.LosestudiosobservacionalesPUEDENSERANALÍTICOS=comparanungrupofrenteaotro.



• Apropósitodeuncaso.Describenunindividuo• Seriesdecasos.Describenunaseriedeindividuos• Transversales/prevalencia.Describenungrupodeindividuosqueformanunamuestradelapoblación.Ejemplo:Encuestasdenutrición.• EstudiosecológicosdescripKvos.Unidaddeanálisis=población

ESTUDIOSNOEXPERIMENTALES=OBSERVACIONALES:TambiénPUEDENSERDESCRIPTIVOS=Nocomparanungrupofrenteaotro,simplementedescribenlascaracterísKcasdeunindividuo,ungrupodeindividuosounapoblación.




EstudiosExperimentales(Experimentalstudy)Ensayoclínico(ClinicalTrial)Ensayodecampo(Fieldtrial)Ensayocomunitariodeintervención(CommunityintervenKontrial)

Sinónimosynombreeninglésdelosdiferentes9posdeestudios



EstudioObservacionalesII(Observa9onalstudy)

EstudiosdeCasosyControles(Casecontrol‐study).Sinónimos:RetrospecKvestudyCasecomparisonstudyCasehistorystudyCasecompeerstudyCasereferentstudyTrohocstudy

EstudioTransversal(Cross‐sec9onalstudy).Sinónimos:Estudiodeprevalencia‐Prevalencestudy‐DiseasefrequenciestudyEstudiodemorbilidad‐MorbiditysurveyEncuestadesalud‐Healthsurvey




EstudiosObservacionales(Observa9onalstudy)

EstudiosdeCohortes(Cohortstudy).Sinónimos:

EstudioprospecKvo‐ProspecKvestudyEstudiodeSeguimiento‐Follow‐upstudy

Estudioconcurrente‐Concurrentstudy

Estudiodeincidencia‐Incidencestudy

EstudioLongitudinal‐Longitudinalstudy

EstudiodeCohorteshistórico(Historicalcohortstudy).Sinónimos:

EstudioprospecKvonoconcurrente‐NonconcurrentprospecKvestudyEstudiodeseguimientoretrospecKvo–ProspecKvestudyinretrospect




1)Estudiosobservacionalesdescrip9vos.1.1)Estudiosecológicos:UKlizandatosagregadosdetodalapoblación(nodatosindividualesdecadaindividuodelapoblación).Describenlaenfermedadenlapoblaciónenrelaciónavariablesdeinteréscomopuedeserlaedad,lauKlizacióndeservicios,elconsumodealimentos,debebidasalcohólicas,detabaco,larentapercápita…Ejemplo:Correlacionentrelamortalidadporenfermedadcoronariayelconsumopercápitadecigarrillos.

Ventajas:

• Serealizanmuyrápidamente,prácKcamentesincosteyconinformaciónquesueleestardisponible.

• MuyúKlesparagenerarhipótesis

Limitaciones:

• Falaciaecológica.• Incapacidadparacontrolearporvariablespotencialmenteconfusoras



Falaciaecológica:consisteenobtenerconclusionesinadecuadasanivelindividualbasándonosendatospoblacionales.

LosEstudiosecológicosnopuedendeterminarsiexisteunaasociaciónentreunaexposiciónyunaenfermedadanivelindividual.



Confusión:Laasociaciónocorrelaciónqueencontremosentredosvariablespuedeserdebidaaunaterceravariablequeasuvezestéasociadaconlaenfermedadylaexposiciónobjetodeestudio.

.Ejemplo:HacemosunestudioecológicoenEuropaenelquecorrelacionamoselconsumodeaceiteconlatalasemiaminor(enfermedadtpicamentemediterranea)oconelmelanoma(cáncerdepielporexposiciónalsol).

NuestrosresultadossonposiKvos,perotendríanqueestarajustadosporrazayexposiciónalsol?



Estudiosobservacionalesdescrip9vos

1.2)Seriesdecasos:DescribenlaexperienciadeunpacienteoungrupodepacientesconundiagnósKcosimilar.MuchasvecesdocumentanlapresenciadenuevasenfermedadesoefectosadversosyenestesenKdosirvenparamantenerunavigilanciaepidemiológica.

Ejemplo:AraizdeladescripciónporGo_eb,de4casosdehombresjovenesconantecedentesdeunaformapocofrecuentedeneumonía,seabrióelcaminoalainves9gaciónepidemiológicadeloquehoyseconocecomoSIDA.

Ventajas:

• MuyúKlesparaformularhipótesis.

Limitaciones:

• Nogrupocontrol.• NopuedeshacerestadisKcasparaversiasociaciónesporazar



1.3)Estudiostransversales=deprevalencia:Estudiansimultáneamentelaexposiciónylaenfermedadenunapoblaciónbiendefinidaenunmomentodeterminado“Soncomounafotodeunapoblaciónenunmomentoconcreto”.SeuKlizanfundamentalmenteparaconocerlaprevalenciadeunaenfermedadodeunfactorderiesgo.EstainformaciónesdegranuKlidadparavalorarelestadodesaluddeunacomunidadydeterminarsusnecesidades.AsímismosirvencomotodoslosestudiosdescripKvosparaformularhipótesiseKológicas.

Estudiosobservacionalesdescrip9vos



Ventajas:

• Muyú9lesparaformularhipótesis.

• Fácilesdeejecutar,precisanpoco9empoparasuejecuciónysonrela9vamentepococostosos

• Ú9lesenlaplanificaciónyAdministraciónSanitaria(Iden9ficanelniveldesalud,losgruposvulnerablesylaprevalencia)

Limitaciones:

• Nopermitenconocerlasecuenciatemporaldelosacontecimientosynoesportantoposibledeterminarsilaexposiciónprecedióalaenfermedadoviceversa=NosirvenparalainvesKgacióncausal.

• Nosonú9lesenenfermedadesrarasnidecortaduración

• Posibilidaddesesgos.

Estudiostransversales



Tiposdeestudiosepidemiológicos



2)Estudiosobservacionalesanalí9cos.

2.1)EstudiosdeCasosyControles:IdenKficaapersonasconunaenfermedad(uotravariabledeinterés)queestudiemosyloscomparaconungrupocontrolapropiadoquenotengalaenfermedad.AesteKpodeestudioqueesdelosmásuKlizadosenlainvesKgaciónselepodríadescribircomounprocedimientoepidemiológicoanalíKco,noexperimentalconunsenKdoretrospecKvo,yaqueparKendodelefecto,seestudiansusantecedentes,enelqueseseleccionandosgruposdesujetosllamadoscasosycontrolessegúntenganonolaenfermedad.



Estudioscasosycontroles

Ventajas:

• RelaKvamentemenoscostososquelosestudiosdeseguimiento.

• Cortaduración.• Aplicacionesparaelestudiodeenfermedadesraras.

• Permiteelanálisisdevariosfactoresderiesgoparaunadeterminadaenfermedad.

Limitaciones:

• NoesKmandirectamentelaincidencia.

• Facilidaddeintroducirsesgosdeseleccióny/oinformación.

• Lasecuenciatemporalentreexposiciónyenfermedadnosiempreesfácildeestablecer.



EstudiodeCasosycontroles

NOEXPUESTOS(b)

EXPUESTOS(a)

CONTROLES(sinEnfermedadX)

CASOS(EnfermedadX)

PoblaciónBase

NOEXPUESTOS(d)

EXPUESTOS(c)



MedidasdeAsociaciónodeEfectoenestudioscasosycontroles

ODDSRATIO=oddsexposiciónencasos/oddsexposiciónencontroles=(a/c)/(b/d)=a∙d/b∙c

Enfermos Sanos Total

Expuestos a b a+b(n1)

Noexpuestos c d c+d(n0)

Total a+c(m1) b+d(m0) N

Tabla2×2otabladecon9ngencia




Razón=CocientededoscanKdadesenelqueelnumeradornoestáincluidoeneldenominador

ODDS=razon=probabilidaddequeunsucesoocurra/probailidaddequeunsucesonoocurra.

ODDSdeexposiciónentreloscasos=a/m1%c/m1;simplificando=a/c(eldenominadornoincluyeelnumerador)

ODDSdeexposiciónentreloscontroles=b/m0%d/m0;simplificando=b/d

E Sano

Exp a b

Noexp

c d

Total m1 m0

ODDSRATIO=RAZONDEODDS=otrarazón,estavezeslaoddsexposiciónencasos/oddsexposiciónencontroles=a/c%b/d=ad/bc,poresoselellamatambiénrazondelosproductoscruzados




ODDSdeexposiciónentreloscasos=a/c=8/4=2/1(Haydoscasosexpuestosporcadacasonoexpuesto)

ODDSdeexposiciónentreloscontroles=b/d=4/8=0,5=1/2(Hayuncontrolexpuestoporcadadoscontrolesnoexpuestos)

E Sano

Exp 8 4

Noexp

4 8

Total 12 12

ODDSRATIO=a/c%b/d=2/0,5=4.Larazóndeprobabilidaddeexposiciónenelgrupodepersonasenfermasconrespectoaaquellasnoenfermasesde4a1=Hayunamayorprobailidaddedeexposición,de4a1paraloscasosfrentealoscontroles=LoscasosKenen4vecesmasprobabilidaddeestarexpuestosqueloscontroles.



Ejemplo:

Seharealizadounestudiodelaprevalenciadeobesidadenlosempleadosdeunafábricade100trabajadores,deloscuales30sonobesos.Sedeseaconocersiquedarseacomerenlafábricasuponermayorriesgodeobesidadquecomerensuscasas,paralocualselespreguntasobreestefactor.Delos30obesos,10comenensuscasas.Ydelos70noobesos,50comenensuscasas.

Razóndeexposiciónenloscasos(20/10)Razóndeexposiciónenloscontroles(20/50)

Loscasos(obesos)TIENEN5VECESMASPROBABILIDADestarexpuestos(comerenlafábrica)queloscontroles(noobesos).



Estudiosobservacionalesanalí9cos

2.2)EstudiosdeCohortes(odeseguimiento):LosindividuossonidenKficadosenfuncióndelapresenciaoausenciadeexposiciónaundeterminadofactor.EnestemomentotodosestánlibresdelaenfermedaddeinterésysonseguidosduranteunperíododeKempoparaobservarlafrecuenciadeaparicióndelfenómenoquenosinteresa.Sialfinalizarelperíododeobservaciónlaincidenciadelaenfermedadesmayorenelgrupodeexpuestos,podremosconcluirqueexisteunaasociaciónestadísKcaentrelaexposiciónalavariableylaincidenciadelaenfermedad.



NoEnfermos(b)

Enfermos(a)

Enfermos(c)

NoEnfermos(d)NoEXPUESTOS

EXPUESTOS

Eliminacióndeloscasosexistentesdeenfermedad.

PoblaciónBase ti→



Tiposdeestudiosdecohortes

EstudiodeCohortesProspec9vo:Losdatostantodelaexposicióncomodelaenfermedadoefectonoestándisponiblesenregistrosofuentessecundariasalcomienzodelestudio.

EstudiodeCohortesRetrospec9vo:Losdatostantodelaexposicióncomodelaenfermedadoefectohansidoyarecogidosyestándisponiblesenregistrosofuentessecundariasalcomienzodelestudio;elesfuerzodelinvesKgadordebeirdirigidofundamentalmenteaunirlosficherosexistentesrelevantesparaelestudio.

EstudiodeCohortesAmbispec9vooambidireccional:Losdatossobrelaexposiciónhansidoyarecogidosyestándisponiblescomofuentessecundariasalcomienzodelestudio,mientrasqueeldesenlaceoenfermedadtodavíanohaocurrido;elinvesKgador,portantodebeseguiralacohorteparadetectareldesarrolloposteriordelaenfermedad.



Ventajas:

• LosparKcipantesestánlibresdelaenfermedadaliniciodelseguimiento,seesKmanincidenciasylasecuenciatemporalentreexposiciónyenfermedadsepuedeestablecermásclaramente.

• ∙Mejorposibilidaddecontroldesesgosenlamedicióndelaexposición.

• ∙VálidoparaEnfrápidamentemortales(nosesgodesupervivencia)

• ∙ÚKlparavalorardiversosefectosdeunasolaexposición

• ÚKlparaexposicionesinfrecuentes

Limitaciones:

• Costeelevado.(TiempoyDinero)

• Dificultadenlaejecución.• NosonúKlesenenfermedadesrarasoinfrecuentes.

• Requierengeneralmenteuntamañomuestralelevado.

• ElpasodelKempopuedeintroducircambiosenlosmétodosycriteriosdiagnósKcos.

• Posibilidaddepérdidaenelseguimiento.



MedidasdeAsociaciónrela9vasenEstudiosdeCohortes

EstudiodeCohortes:RIESGORELATIVORAZÓN:cocienteentredosfrecuenciasabsolutas,enelcualelnumeradorNOestá incluido

eneldenominador.

RAZONDERIESGOS.

RAZONDETASAS.Cohorteabierta(personas‐año)

• Quéesunacohorteabierta:EsunacohorteenlaqueelKempodeseguimientonoeselmismoparatodoslospacientes



Ejemplodecohorteabierta:mujerespostmenopausicascontratamientohormonalyenfermedadcoronaria:

• LapacienteDsehaincorporadoalseguimientomastarde.

• LapacienteCestadesdeelprincipio,perosehaidodelestudioantesdequeacabase!!=abandono=perdidadeseguimiento.



InterpretacióndelasMedidasrela9vasdeAsociaciónenEstudiosAnalí9cos

Rangodevalores0‐1‐∞

Adimensional

RR>1 ⇒ Efectoperjudicial

RR=1 ⇒ Efectonulo(H0)

RR<1 ⇒ Efectoprotector



InterpretacióndelRIESGORELATIVO:

Indicalaprobabilidaddedesarrollarlaenfermedadenelgrupodepersonasexpuestasconrespectoaaquellasnoexpuestas.

RR4=LosexpuestosKenen4vecesmasprobabilidaddedesarrollarlaenfermedadquelosnoexpuestos.



Otrasmedidasdeasociación

RIESGOATRIBUIBLE(Cuántascasossepuedenatribuirexclusivamentealaexposición)

RA=Ie‐Io

PROPORCIÓNATRIBUIBLEOFRACCIÓNETIOLÓGICADELRIESGO(Proporcióndecasosquesepuedenevitarsiseeliminaralaexposición)

PA=(RR‐1)/RR ó(Ie‐Io)/Ie



3)ESTUDIOSEXPERIMENTALES(SONTODOSANALÍTICOS).

ElinvesKgadormanipulalascondicionesdelainvesKgación.EsteKpodeestudiosseuKlizanparaevaluarlaeficaciadediferentesterapias,deacKvidadesprevenKvasoparalaevaluacióndeacKvidadesdeplanificaciónyprogramaciónsanitarias.Comoenlosestudiosdecohortes,losindividuossonidenKficadosenbaseasuexposición,peroadiferenciadeestos,enlosestudiosexperimentaleseselinvesKgadorelquedecidelaexposición.



LosestudiosexperimentalessiKenenundiseñocuidadosoconuntamañomuestralsuficiente,unprocesodealeatorizaciónadecuado,unaintervenciónyunseguimientoperfectamentecontroladospuedenproporcionarevidenciasmuyfuertesquenospermitanemiKrjuiciossobrelaexistenciaderelacionescausalesentrevariables.



Tiposdeestudiosexperimentalessegúnsufinalidad

TerapéuKcos(oprevenciónsecundaria):serealizanconpacientesconunaenfermedaddeterminadaydeterminanlacapacidaddeunagenteounprocedimientoparadisminuirsíntomas,paraprevenirlarecurrenciaoparareducirelriesgodemuertepordichaenfermedad.

LosprevenKvos(oprevenciónprimaria):evalúansiunaagenteoprocedimientoreduceelriesgodedesarrollarunaenfermedad.PorellolosestudiosexperimentalesprevenKvosserealizanentreindividuossanosqueestánariesgodedesarrollarunaenfermedad.Estaintervenciónpuedesersobreunabaseindividualocomunitariaatodaunapoblacióndeterminada.



3.1)Ensayoclínico:Eselestudioexperimentalmásfrecuente.Lossujetossonpacientesyevalúaunoomástratamientosparaunaenfermedadoproceso.Lavalidezdeesteestudioradicaentrespilaresmetodológicosbasicos:

Sercontrolado:EfectoPLACEBO:sebuscanfórmulasterapéuKcasdelamismaspresentaciónyaspectoalosojosdelpaciente,peroqueenrealidadnoKenenningúnefecto.Aleatorizado:Laaleatorizaciónhacelosgruposcomparablesenlasvariablesmásrelevantesenrelaciónalproblemaaestudiar.

Adobleciego.ConceptodeENMASCARAMIENTO:Ciegosimple:seocultaalinvesKgadorelgrupoquerecibeeltratamientoAoB,oelplacebo.Dobleciego:ElpacientetampocosabesirecibetratamientoA,BoPlacebo.

Tiposdeestudiosexperimentales



Ventajas:

• ElgrancontrolqueseKenesobreeldiseñofacilitalainterpretacióndelasasociacionescomocausales.

• Menosposibilidaddesesgos(sobretododeconfusión)debidoalaselecciónaleatoriadelosgrupos.

• RepeKblesycomparablesconotrasexperiencias.

Limitaciones:

• Costeelevado.• LimitacionesdeKpoéKcoyresponsabilidadenlamanipulacióndelaexposición.

• Dificultadesenlageneralizacióndebidoalaselecciónyoalapropiarigidezdelaintervención

Ensayosclínicos:



Otros9posdeestudiosexperimentales

3.2)Ensayosdecampo:Tratanconsujetosqueaúnnohanadquiridolaenfermedadoconaquéllosqueesténenriesgodeadquirirla(unidaddeanálisis=individuos)yestudianfactoresprevenKvosdeenfermedadescomopuedenserlaadministracióndevacunasoelseguimientodedietas.Puedenydebensercontrolados,aleatorizadosyadobleciego.Porejemplo:ensayoquesellevóacaboparademostrarlaefecKvidaddelavacunaKpoSalkcontralapoliomieliKs,dondeseadministrólavacunafrenteaunplaceboamásdeunmillóndeescolares.



Otros9posdeestudiosexperimentales

3.3)Ensayosdeintervencióncomunitaria:Incluyenintervencionessobrebasescomunitariasamplias(Unidaddeanálisis=población).EsteKpodediseñossuelensercuasiexperimentales(existemanipulaciónperonoaleatorización),enlosqueunaovariascomunidadesrecibiránlaintervención,mientrasqueotrasserviráncomocontrol.Porejemplo,enunapoblaciónhacesunprogramaparalaprevencióndelSIDA(usopreservaKvo)enjovenesheterosexualesyenlaotrapoblaciónnolohaces,yveslosresultados.

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