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TRASTORNO DE ASPERGERASPERGER’S SYNDROME

Vernor Barboza Ortiz*

RESUMEN

El Trastorno de Asperger es un trastorno de las habilidades sociales, de comunicación y un con-junto de comportamientos repetitivos y más o menos inflexibles, se vio la necesidad de diferen-ciarlo del autismo típico Kanneriano en que estos niños o niñas, (en proporción 4:1 H:M) tenían el lenguaje usualmente preservado, lo cual no indica que no tuvieran dificultades en la comuni-cación, en especial a nivel pragmático, sin embargo hoy día aún persiste la discusión sobre la diferencia entre el autismo de alto funcionamiento y el TA, para algunos es sinónimo y para otros sí existe esta diferencia, distinguible por las habilidades de los niños(as) asperger en el lenguaje, usualmente más afectadas en el autismo.

La prevalencia del TA ha aumentado desde los reportes de Lotter, 1966 de 4/10.000 a la revisión de Fombonne, 1999 que encuentra datos de hasta 21/10000 y de acuerdo al Centro americano de control de enfermedades existe una incidencia de 1/166 para cualquier tipo de Trastorno ge- neralizado del desarrollo. Este aumento de incidencia aunque plantea la existencia de un condi-cionante del ambiente, se deba más posiblemente a una definición más amplia de caso, a mayor conciencia del personal de salud y de la comunidad en general.

La etiología aún no es precisa, se plantea más un enfoque multifactorial, en que se han identi-ficado factores genéticos, como participación de varios loci en los cromosomas 1 y 3, pero tam-bién con factores prenatales, como asfixia perinatal, prematuridad y uso de alcohol en el embarazo, a nivel neurobiológico hay evidencia que respalda la participación del sistema límbico, la amígdala y corteza prefrontal, y un mayor metabolismo en el lóbulo frontal.

La comorbilidad se ha visto que es alta, en especial se ha asociado con trastornos del humor, como la depresión y el TAB, siendo del orden de 50%. Otros trastornos psiquiátricos o síntomas que han sido reportados son la ansiedad 8%, esquizofrenia en el 9%, intento de suicidio en el 7%,

*Médico Psiquiatra, especialista en psiquiatría infantil, profesor de la Universidad de Costa Rica. Servicio de psiquiatría de la Consulta Externa del Hospital México. Email. vernor.m@hotmail.com

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alucinaciones 6% y manía 5%, episodio psicótico no especificado 3%, personalidad esquizoide en 3% y TOC en 1%. Tener comorbilidad empeora los síntomas nucleares del TA, en especial las conductas obsesivas y la irritabilidad.

Aunque no hay cura para el TA, el abordaje temprano e individualizado en general va a mejorar mucho el pronóstico, se emplea un enfoque multimodal, donde es importante emplear elementos conductuales y educativos, apoyados por la farmacoterapia para síntomas específicos. Han sido exitoso programas como TEACH y ABA a nivel internacional, donde se promueven las habili-dades sociales y de comunicación, en nuestro país existen programas educativos conductuales, donde sobresale los trabajos hechos en la Escuela Neuropsiquiátrica y escuela Centeno-Guell, y actualmente se está trabajando en la Seguridad Social, en el departamento de Salud Mental de la Niñez en una red de detección, referencia y tratamiento de casos de TA.

Palabras clave: Síndrome de Asperger.

ABSTRACT

Asperger's syndrome or Asperger disorder is an autism spectrum disorder that is characterized by significant difficulties in social interaction, along with restricted and repetitive patterns of behavior and interests. It differs from other autism spectrum disorders (Kennerian autism) by its relative preservation of linguistic and cognitive development (4:1) although not required for diag-nosis, physical clumsiness and atypical use of language are frequently reported. Nevertheless nowadays persists discussion on differences between high performance autism and the Asperguer’s syndrome for some overlapping characteristics but also high differences.

Prevalence of the TA has increased from the reports of Lotter, 1966 of 4/10,000 to the revision of Fombonne, 1999 finds data of up to 21/10000 and according to the American Center of disease transmission and contagion control an incidence of 1/166 for any type of generalizated develop-mental disorders.

This increasing of incidence although raises the existence of a conditioner of the atmosphere, more possibly must one more to a wider definition of case, to greater it brings back to conscious-ness generally of the personnel of health and the community. Etiology is no yet precise, multi- factor approach, should be considered, genetical factors have been identified, for example participation of several loci in chromosomes 1 and 3, but also prenatal factors, like perinatal asphyxia, maternal consume of alcohol during pregnancy.

In the neurobiologycal area there is evidence of limbical system involvement, the tonsil endorses and prefrontal crust, and a greater metabolism in the frontal lobe.

Co morbidity has been highly associated with affective disorders, as depression and TAB( 50%) but also there are comorbility with other psychiatric disorders as anxiety 8%, schizophrenia 9%, suicide attempt 7%, hallucinations 6% and odd habit 5%, not specified psychosis 3%, esquizo-typical personality 3% and TOC 1%. Presences of co morbidity get worst the nuclear symptoms of the TA, especially obsessive behaviors and irritability. There is no cure for TA, but early identi-fication and treatment improve the prognosis, the treatment strategy should take a multimodal approach, because is important to use behavioral and psycho educative elements, supported by the pharmacological therapy for specific symptoms. Programs as TEACH have been successful and ABA in international countries they promote communication and social skills, in our country we use behavioral educative programs, specially dived by Neuropsychiatric school and Escuela Centeno Guell also by CCSS department of Children Mental Health building a network for detection, reference and treatment of cases of TA. Key words: Syndrome of Asperger

Key words: Asperger’s Syndrome

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INTRODUCCION

El Trastorno de Asperger se considera mas una variante del autismo que un trastorno aparte, para algunos es similar o equivalente al autismo de alto funcionamiento.(1) Los primeros casos los describió el Dr. Hans Asperger en 1944 y los llamó psicopatía autista, estos niños se caracterizaban por tener habilidades en el lenguaje y un nivel intelectual alto, aunque él mismo luego distinguió casos con Coeficiente Intelectual bajo. Esta variabilidad en la presentación es lo que hoy nos da la idea de un espectro autista. Varias décadas después, Lorna Wing (2) usa el término Síndrome de Asperger (SA) para describir que el autismo no solo incluía a niños ensimismados sino que también aquellos con mayor actividad social. En ese momento fue común utilizar el término autismo de alto funcionamiento de modo indistinto que SA o bien para describir casos de autismo atípico. Fue la Dra. Wing quien propone el concepto de espectro autista, precisamente debido a la variabilidad que se presenta en la presentación clínica, aunque se conservan algunos síntomas nucleares como denominador común.

La idea tan aceptada a nivel popular de que las personas con algunas características autistas se balancean, están como en otro mundo, son agresivas y se auto mutilan con-trasta con el rango de comportamiento variable que se presenta en los niñas y niñas con Trastorno de Asperger. Incluso las per- sonas con este trastorno dentro del espectro

autista pueden interactuar socialmente, pero de una manera limitada y sujeta a un con-tenido particular.

En el DSM-IV TR se hace una distinción o exclusión de casos de retardo mental, de retardo en las habilidades del lenguaje (3), aunque es claro que los problemas del lenguaje pragmático, uso formal o repetitivo del lenguaje si son comunes en este trastorno.

EPIDEMIOLOGIA

En los primeros estudios acerca de la preva-lencia del T Asperger este se calculaba como 4/10000 reportado por Lotter 1966, décadas después para Fombonne (1999)4 la prevalencia estimada iba del rango de 0.7 a 21.1 por 10,000, con una prevalencia media estimada en 5.2 por 10,000 y para Volkmar5 el TA ocurre 2.5/10000, y para todas las formas de autismo es de 60/10000. Se considera además que la relación hombre: mujer es en promedio de 4:1 (4, 20)

Según el Centro de Control de Enferme-dades de EEUU la incidencia de autismo es de 1 en 1000 y si se incluye TGD es de 1 en 500 y asperger es de 1/ 166.

No se descarta que el aumento en la preva-lencia en general de los trastornos dentro del espectro autista se pudiera relacionar a algunos condicionamientos ambientales, sin embargo recae un mayor peso en la am- pliación del concepto de caso, y la mayor conciencia en el personal de salud y en la comunidad en general.

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DIAGNOSTICO CLINICO

Una evaluación comprensiva deberá incluir como mínimo una historia detallada del desarrollo que incluya la revisión del desa- rrollo social, de comunicación y desarrollo de la conducta. Los niños con autismo tienden ser diagnosticados a la edad de 5.5 años y con TA a los 11 años6, precisamente porque un indicador sensible como es el lenguaje no se encuentra tan afectado en los segundos, y usualmente el aprendizaje continua normal. Este retardo en el proceso diagnóstico tam-bién se debería a una resistencia o negación en los cuidadores o padres acerca de los problemas de su hijo (a).

Se han utilizados varios instrumentos útiles entre los que cabe mencionar los siguientes: Autism Diagnostic Interview-revised; Autism diagnostic observation Schedule para evaluar el comportamiento social que con- lleva una entrevista semiestructurada. Se incluyen la Autism Spectrum Screening Questionnaire, Gilliam Asperger Disorder Scale (disponible en la Seguridad Social), Asperger Syndrome diagnostic scale y Adult Asperger Assesment. Entrevista diagnóstica de autismo-revisada (Autism Diagnostic Interview- Revised) (ADI-R). El ADI-R es una entrevista semiestructurada que se utiliza con los padres o cuidadores del sujeto, con el objetivo de obtener información sobre sínto-mas de autismo en las áreas de interacción social, comunicación y preocupaciones. Esta entrevista es válida para individuos con una edad mental de 2 años y lleva aproximada-mente 90 minutos de administración. Su uso

requiere entrenamiento extensivo para obtener confiabilidad. Entrevista de observa-ción diagnóstica de autismo (Autism Diag-nostic Observation Schedule) (ADOS) utilizada ampliamente en la unidad de neu-rodesarrollo del Hospital de Niños y para fines de investigación. Es evidente que estos instrumentos constituyen un apoyo pero no sustituyen el criterio clínico y de interpretación del especialista tratante.(21)

Se debe evaluar además la presencia de convulsiones, depresión, ansiedad, pro- blemas sensoriales, dificultades del sueño. La revisión de la historia académica siempre aporta datos muy importantes, que incluye un informe o entrevista con los profesores, lo cual además nos dará parámetros de la interacción con los pares y otros datos del comportamiento.

Unas características del niño (a) asperger son sus relaciones carentes de reciprocidad, en especial con los pares y relaciones instru-mentalizadas, o sea, solo desea jugar con otros niños en la medida que ellos jueguen lo que él desea. Se tiende a rechazar el afecto de los otros, quizá menos con perso-nas de la familia muy cercana, el tono de la voz puede ser rimbombante, incluso gran-dioso, ejemplo cuando trata temas de cien-cias y del ambiente. Se debe diferenciar además los tics asociados o las compulsio-nes complejas, ej. Tocar algo.(7)

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DIAGNOSTICO CLINICO

Una evaluación comprensiva deberá incluir como mínimo una historia detallada del desarrollo que incluya la revisión del desa- rrollo social, de comunicación y desarrollo de la conducta. Los niños con autismo tienden ser diagnosticados a la edad de 5.5 años y con TA a los 11 años6, precisamente porque un indicador sensible como es el lenguaje no se encuentra tan afectado en los segundos, y usualmente el aprendizaje continua normal. Este retardo en el proceso diagnóstico tam-bién se debería a una resistencia o negación en los cuidadores o padres acerca de los problemas de su hijo (a).

Se han utilizados varios instrumentos útiles entre los que cabe mencionar los siguientes: Autism Diagnostic Interview-revised; Autism diagnostic observation Schedule para evaluar el comportamiento social que con- lleva una entrevista semiestructurada. Se incluyen la Autism Spectrum Screening Questionnaire, Gilliam Asperger Disorder Scale (disponible en la Seguridad Social), Asperger Syndrome diagnostic scale y Adult Asperger Assesment. Entrevista diagnóstica de autismo-revisada (Autism Diagnostic Interview- Revised) (ADI-R). El ADI-R es una entrevista semiestructurada que se utiliza con los padres o cuidadores del sujeto, con el objetivo de obtener información sobre sínto-mas de autismo en las áreas de interacción social, comunicación y preocupaciones. Esta entrevista es válida para individuos con una edad mental de 2 años y lleva aproximada-mente 90 minutos de administración. Su uso

requiere entrenamiento extensivo para obtener confiabilidad. Entrevista de observa-ción diagnóstica de autismo (Autism Diag-nostic Observation Schedule) (ADOS) utilizada ampliamente en la unidad de neu-rodesarrollo del Hospital de Niños y para fines de investigación. Es evidente que estos instrumentos constituyen un apoyo pero no sustituyen el criterio clínico y de interpretación del especialista tratante.(21)

Se debe evaluar además la presencia de convulsiones, depresión, ansiedad, pro- blemas sensoriales, dificultades del sueño. La revisión de la historia académica siempre aporta datos muy importantes, que incluye un informe o entrevista con los profesores, lo cual además nos dará parámetros de la interacción con los pares y otros datos del comportamiento.

Unas características del niño (a) asperger son sus relaciones carentes de reciprocidad, en especial con los pares y relaciones instru-mentalizadas, o sea, solo desea jugar con otros niños en la medida que ellos jueguen lo que él desea. Se tiende a rechazar el afecto de los otros, quizá menos con perso-nas de la familia muy cercana, el tono de la voz puede ser rimbombante, incluso gran-dioso, ejemplo cuando trata temas de cien-cias y del ambiente. Se debe diferenciar además los tics asociados o las compulsio-nes complejas, ej. Tocar algo.(7)

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El discurso es reconocible, algunas veces, por el uso de frases estereotipadas y ecolalia retardada, eco (repetir lo último que alguien dijo), inversión de pronombres, fallo para usar de manera apropiada la cadencia y la entonación, problemas en el desarrollo semántico, extrema literalidad, y problemas para usar el lenguaje con el fin de tener una interacción social.

El patrón de las habilidades en el CI verbal y no verbal pareciera ser diferente en perso-nas con autismo de aquellas con TA. Como sería esperado, dado que la preservación de las habilidades de lenguaje es la principal diferencia de las dos condiciones, las perso-nas con TA a menudo tienen marcadamente mayores valores en el CI verbal mientras hay más variación en autismo de alto fun- cionamiento.(8,1)

El TA y el autismo de alto funcionamiento aparentan estar en el mismo espectro pero se diferencian primariamente en la severidad del curso del desarrollo. Sin embargo en términos de pronóstico, las diferencias que se presentan en edad escolar tienden a desaparecer en la adolescencia. En época temprana se observa mayor dificultad en habilidades de lenguaje en niños de autismo de alto funcionamiento, ellos sin duda re- quieren de mayor atención que incluya lugares de educación especial.(9)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Dentro de los diagnósticos diferenciales se deben descartar los problemas auditivos, que constituyen una causa evidente de retardo de lenguaje, sin embargo es claro

que los niños(as) con problemas de lenguaje por causas diferentes a los TGD intentarán compensar las dificultades de comunicación por su discapacidad mediante señas, gestos y toda una gama de conduc-tas no verbales que conllevan intención comunicativa.

En los Trastornos del apego se pueden observar algunas conductas similares a los niños autistas, en general son niños y niñas con mucha deprivación y/o maltrato, que son retraídos socialmente, sin embargo luego de estar por un tiempo en un ambiente contenedor sus conductas suelen cambiar radicalmente.

El Retardo mental, también puede presentar estas conductas autistas y de hecho también se puede encontrar en comorbilidad con el autismo, y aunque sea un criterio de exclusión en el caso de TA, es conocido que el mismo Dr. Asperger luego reconoció casos con Retardo mental.

Las psicosis infantiles se deben considerar como diagnóstico diferencial, sin embargo, usualmente no se observan retrasos previos en el desarrollo social o de lenguaje, y la presencia de alucinaciones no son típicas de los TGD7. Se deben diferenciar además del trastorno esquizotípico y la personalidad esquizoide en que el contacto social es muy pobre, sin embargo no se observa un patrón de intereses restrictivos como en el TA.

Otros trastornos como el Síndrome de Rett o el trastorno desintegrativo infantil se presentarán con un desarrollo inicial relati-vamente normal pero luego el deterioro es

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mayor y usualmente el pronóstico y la morbi-mortalidad son altas.(7)

ETIOLOGIA

El enfoque multifactorial es sin duda el más adecuado para abordar este apartado. Se asume un factor genético que involucra al cromosoma 1, 3 y 13. Además se involucran factores perinatales como se verá ade- lante.(10, 19)

En Costa Rica, la Dra. Patricia Jiménez y el equipo de la Unidad de neurodesarrollo del Hospital Nacional de Niños, en coordinación con la Universidad de Illinois, Chicago, lide- raron un estudio genético en el cual se uso la técnica de hibridación genómica compara-tiva y el mapeo genético de poblaciones de niños con Trastornos generalizados del desarrollo, de los cuales el 76% tenía algún tipo de retardo mental21. Los resultados de tal mapeo aún están en proceso.

En otros estudios se han localizado dos loci involucrados al SA, en el cromosoma 1 y 3, que también han sido implicados en los trastornos autistas. En estudio de agregación familiar se demostró que en familias de niños con trastorno generalizado del desarrollo. (44 con un niño afectado y 14 con un niño adoptado con TGD) se encon-traban elementos de trastornos generaliza-dos del desarrollo de manera más común en parientes biológicos que no biológicos. (12)

Remschmidt y Kamp-Becker incluyen en su modelo tres conceptos de habilidades que están deficientes en el trastorno (10, 11)

1. Teoría de la mente2. Coherencia central3. Funciones ejecutivas.

1. También llamado modelo de capacidad de empatía, que es la habilidad para imagi-nar que otras personas tienen sus propios emociones, pensamientos e ideas y la capa-cidad para empatizar con estas. Neurofi- siologicamente se puede correlacionar con el cortex prefrontal medial, la amígdala y el área fusiforme del lóbulo temporal (re- conocimiento de rostros). Además la red de neuronas en espejo.

2. Es la capacidad para integrar los elemen-tos individuales de la percepción en un con-texto general, “yo puedo ver cientos de árboles pero yo no puedo ver el bosque”. El preciso correlato neurológico para este fenómeno no es conocido.

3. Las habilidades ejecutivas comprende la capacidad de planeamiento, de monitorear la propia acción, de inhibir los impulsos y focalizar la atención y una estrategia flexible para la solución de problemas. Esto esta deteriorado en Asperger, el correlato morfo neurológico está asociado al cortex pre fron-tal.

Aunque no hay estudios con grandes pobla-ciones en el caso de TA, uno de ellos con una muestra de 100 paciente SA que siguió los casos hasta la adolescencia encontró un 50% de historia de espectro autista por línea paterna y 25% problema perinatales que incluían asfixia postnatal, prematuridad, uso

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COMORBILIDAD

El diagnóstico más frecuente del TA es la depresión, siendo del orden de 41%. Otros trastornos psiquiátricos o síntomas que han sido repostados son la ansiedad 8%, trastorno bipolar (TAB) en el 9%, esquizofre-nia en el 9%, intento de suicidio en el 7%, alucinaciones 6% y manía 5%, episodio psicótico no especificado 3%, personalidad esquizoide en 3% y TOC en 1%. Se ha su- gerido una comorbilidad mas alta de lo que se supone entre asperger y TAB, tanto en adul-tos como en adolescentes.(13,16) Cuando existe TAB puede notarse un deterioro en la atención, la memoria de trabajo, función ejecutivas, y verse como un trastorno de aprendizaje.

ASOCIADO A T BIPOLAR

Hacer el diagnóstico comórbido entre TA y TAB es un reto, pero con un abordaje cuidadoso se podría encontrar con precisión, una de las dificultades es que los síntomas se traslapan (13), en esencia, la irritabilidad y conductas agresivas. Los niños con Asperger pueden tener irritabilidad, humor lábil o elevado, agitación psicomotriz y quizá grandiosidad; si esto ocurre de manera episódica y es diferente al funcionamiento habitual del menor, entonces se pueden hacer los dos diagnósticos.

Se debe tener en cuenta que las entradas sensoriales en los niños con asperger pueden desencadenar síntomas que podrían ser vistos erróneamente con un problema del humor, por ejemplo cuando ellos sufren

de alcohol en el embarazo y convulsiones neonatales. En otra revisión se vio hasta 6 veces aumento de riesgo de familiares de T asperger de padecer de Trastorno Afectivo Bipolar respecto a la población general.(12)

CORRELATO NEUROLOGICO

La relación de la amígdala y el sistema límbico con la aparente participación del lado derecho del cerebro en las personas con asperger sugiere que existe áreas de traslape con el trastorno bipolar, lo cual ha sido descrito como una disfunción que envuelve el hemisferio derecho.(12,14) En personas no autistas con lesiones en la corteza pre frontal se observan conductas detipo autista como problemas en las habili-dades sociales y comportamiento repetitivo y obsesivo.

Un estudio de este tipo demostró que gente joven con autismo tiene un estado de hiper-metabolismo en el lóbulo frontal.

En este estudio, realizado en adultos con promedio de 30 años, controlado, al azar se encontró más niveles de n acetil aspartado, cretina y fosfocreatina y colina en el lóbulo frontal , lo que indica mayor metabolismo y aumento de intercambio en membranas. A mayor daño se asocio con empeoramiento de síntomas obsesivos. No hubo correlación con los niveles de esta sustancia en el lóbulo parietal.(12, 13)

Dos estudios al menos han demostrado que no existe relación del autismo con respecto a la vacuna de SRP.(15)

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destacan las de tipo educativo comporta-mental, y farmacoterapia, como a conti- nuación se detalla.

Terapia educativo conductual (6, 17)

I Fase. Se trabaja en la adquisición de hábi-tos, adaptación social, aceptación de límites, integración y comunicación con un abordaje multidisciplinario.

II Fase. Escolarización de tipo persona- lizada en que a los aspectos conductuales se sumarán elementos cognitivos.

III Fase. Inserción laboral como parte de la integración social. (Tener en cuenta las habi-lidades especiales, posibilidades intelec- tuales y problemas conductuales)

Se utilizan una variedad de métodos tales como grupo de amigos en la escuela, activi-dades en el salón de clases, programas de mentores donde se forman diadas de un niño con SA con un compañero sin el trastorno.

Los métodos para enseñar habilidades sociales pueden ser directos, a través del role playing, modelaje, historias sociales, practica en vivo con pares y una retroalimen-tación constructiva; en las historias sociales se procura poner sus emociones en el punto de vista del otro y también con esto se con-tribuye para manejar situaciones inespera-das.

El ambiente escolar debe ser estructurado de tal manera que el programa sea consis-tente y predecible. Los alumnos con asperger aprenden mejor y se confunden

cambios de rutinas o en periodos de tran-sición. Además una dificultad extra es que los niños con Asperger tienden a ser concre-tos y focalizarse en ciertos temas y tener dificultades para describir de manera ade- cuada la depresión, júbilo, grandiosidad, euforia. Por el momento el tema aun es más complejo pues en estudios farmacológicos con pacientes con TAB, depresión, TDAH usualmente se excluye aquellos con trastor-nos del desarrollo, y cuando se emplea solo población con Asperger o autismo usual-mente los porcentajes de eficacia son meno-res y se ven más síntomas colaterales.

El TAB en niños asperger en todo caso podría empeorar los síntomas nucleares, como la obsesividad, los rituales, los mo- vimientos estereotipados y la irritabilidad.(13)

En el caso de pacientes con comorbilidad con TOC, se debe tener en cuenta que los Asperger ya de por sí tienen conductas obsesivas, rituales, sin embargo estas pare-cen más egosintónicas, sin embargo en el caso del TOC asociado se experimenta con más ansiedad y en general de contenido acerca de limpieza, contaminación y menos de ahorro y orden. (11)

TRATAMIENTO

Las terapias deben comenzar lo más tem-prano posible. Este es concepto general que podría marcar de manera muy positiva el pronóstico del niño o la niña con TA. Se emplean una gama de terapias, donde

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menos cuando la información es presentada tanto visual como verbalmente. Estos niños tienen dificultades para generalizar concep-tos, así que una buena práctica para com-pensar estas dificultades es darle muchas oportunidades de practicar sus habilidades en situaciones reales y no solo con ejemplos figurados.

Klim y Volkmar recomendaron (5,18) los siguientes principios terapéuticos para estos pacientes:

Practicar y discutir las percepciones sociales.

Entrenamiento estructurado y por pasos en habilidades en resolución de problemas y habilidades en la vida.

Practicar comportamientos en situa-ciones no familiares.

Practicar la transferencia de ciertos insight a otras situaciones.

Promover un concreto desarrollo de la identidad, basado en el comporta-miento diario.

Analizar situaciones que pueden producir frustración y como el pa- ciente puede afectar a otros.

Analizar otras ayudas como ergotera-pia y fisioterapia.

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del sueño u otros síntomas asociados con el DA (déficit atencional). A manera de ejempli-ficación se presenta una cita no exten- siva (13) (ver tabla adelante).

El tratamiento utiliza un enfoque sin- tomático, donde se debe caracterizar bien los síntomas, su intensidad, donde ocurre, cuánto dura, que lo precipita, que lo disminuye, si va en aumento o por el con-trario en extinción.(23) Se aconseja emplear la medicación por un tiempo corto y luego evaluar evolución, para evitar efectos adver-sos innecesarios, y en general se va a tender a medicar más cuando no hay claros factores precipitantes y las conductas son más generalizadas en tiempo y localización.

Cada caso se debe individualizar y tomar en cuenta la comorbilidad. Cuando existe mucha impulsividad se pueden usar neu-rolépticos atípicos y un abordaje psicotera-péutico; en casos de obsesiones, compul-siones y depresión se pueden utilizar ISRS, y cuando se ha visto TDAH se pueden usar estimulantes, pero no existe medicación específica para síndrome de Asperger. (18)

La tioridazina es un antipsicótico típico que se ha utilizado con relativa frecuencia, el cual, como los agentes atípicos tienen poco efecto extrapiramidal y algún grado de antagonismo sobre receptores 5-HT2, lo cual lo ha hecho atractivo en población joven, sin embargo hace unos años se le ha colocado un “black box”, como precaución por su tendencia a prolongar el intervalo QT del

FARMACOTERAPIA

Es útil para reducir las conductas autolesi-vas, estereotipias, hiperactividad, trastornos

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ECG. La risperidona cuando se ha utilizado ayuda a la disminución del comportamiento repetitivo, la impulsividad y algunos elemen-tos de las relaciones sociales.(14)

También se han utilizado antiepilépticos, tales como ácido valproico, carbamacepina, lamotrigina y topiramato para controlar algu-nos síntomas sobre todo relacionado con la hiperactividad, impulsividad y conductas desafiantes, los cuales han mostrado en ge- neral resultados positivos, aunque algunas veces podría producir efectos cognitivos y en el caso de acido valproico y carbama- cepina requieren controles hematológicos. (22)

Aunque sin duda el tratamiento farmacológico tiene su lugar en los TGD, se debe tener presente que el apoyo primordial se basa en terapias de comportamiento y en un profundo conocimiento de las conductas del paciente y si estas obedecen a algunos condicionantes que las empeoran o las disminuyen. A con-tinuación se presentan recomendaciones básicas propuestas por Towbin23 a la hora de decidir un determinado fármaco.

CONSIDERACIONES PARA ESTABLECER PRIORIDADES DEL TRATAMIENTO

1. Síntomas que amenazan la seguridad del paciente y los miembros de la familia.

2. Síntomas que generan diestrés subjetivo en el paciente.

3. Síntomas que son fuente de problemas en la vida de la familia.

4. Síntomas que impiden un proceso educa-tivo sostenido.

Las aplicaciones orientadas al comporta-miento, como se ha dicho siguen siendo útiles, entre ellas destacan el programa TEACCH (treatment and education of autistic and related Comunication-handicapped) y ABA (applied Behavior Analisys). Tales programas promueven las habilidades socia-les y de comunicación, usando frases inequívocas para las instrucciones y pasos individualizados. Un objetivo primordial es adaptar las necesidades del ambiente externo a las necesidades del paciente.

A continuación se ofrece una tabla con ejem-plos de algunos medicamentos para sínto-mas específicos que puede guiar en algún momento la decisión del clínico, se aclara que obviamente no es una lista comprensiva.

Alteraciones conductales a modificar

Medicación

Autoagresividad /heteroagresividad

CarbamecepinaAcido valproicoRisperidonaOlanzapinaQuetiapinaPropanololLitioFluoxetina

Hiperactividad MetilfenidatoRisperidonaOlanzapinaClonidinaTopiramato

Conductasobsesivo compulsivas

ClomipraminaFluoxetinaFluvoxaminaSertralina

Depresión FluoxetinaSertralinaImipramina

Trastornos del sueño ClonacepanMelatoninaDifenhidramina

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1. Hoffman, L. Asperger’s Syndrome and Autistic Disorder: Clearly Differentiating the Diagnostic Criteria letters to the editor. Am J Psychiatry 166:2, February 2009

2. Wing L. The autistic spectrum. Lancet. 1997; 350:1761-1766.

3. American Psychiatric Association: Diag-nostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, D.C., American Psychiatric Association, 2000.

4. Fombonne E, Tidmarsh L: Epidemiologic data on Asperger disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2003; 12: 15–21.

5. Volkmar F, Cook EH Jr, Pomeroy J, Real-muto G, Tanguay P(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Working Group on Quality Issues): Practice para- meters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with autism and other pervasive developmental disor-ders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(12suppl):32S–54S; correction, 2000; 39:938

6. Karen Toth, K. et King, B. Asperger’s Syn-drome: Diagnosis and Treatment. Am J Psy-chiatry 165:8, August 2008

7. Lewis. M. Child and Adolescent Psychia-try: A Comprehensive Textbook. 2002 Lippin-cott Williams & Wilkins.

REFERENCIAS 8. Klin A, Volkmar FR: Treatment and -inter-vention guidelines for individuals with Asperger Syndrome. In: Klin A, Volkmar FR, Sparrow SS (eds.): Asperger Syndrome. New York: Guilford Press 2000; 340–66.

9. Ozonoff S, South M, Miller JN: DSM-IV-defined Asperger syndrome:cognitive, behavioral, and early history differentiation from high-functioning autism. Autism 2000; 4:29–46

10. Remschmidt H, Kamp-Becker I: Das Asperger-Syndrom – eine Autismus-Spektrum-Störung. Dtsch Arztebl 2007; 104(13): A873–82.

11. Mandy Roy, Wolfgang Dillo, Hinderk M. Emrich, Martin D. Ohlmeier Asperger's Syn-drome in Adulthood. Deutsches Ärzteblatt International Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 59–64

12. Frazier, J; Doyle, R; Chiu, S et Coyle, J.Treating a Child With Asperger’s Disorder and Comorbid Bipolar Disorder. Am J Psy-chiatry 159:1, January 2002.

13. Gutkovich, Z; Carlson, G; Carlson, H. ; Coffey, B et Wieland, N. Asperger’s Disor-der and Co-Morbid Bipolar Disorder: Diag-nostic and Treatment Challenges. J Child Adolesc Psychoph. Volume 17, Number 2, 2007.

14. Murphy, D. et al. Asperger Syndrome. A Proton Magnetic Resonance Spectroscopy Study of Brain. Arch Gen Psychiatry/Vol 59, Oct 2002:885-891.

39

15. Smeeth, L; Cook, C.; Fombonne, E.; Heavey,L.; Rodrigues, L.; G Smith, P et Hall., A. MMR vaccination and pervasive develop-mental disorders: a case-control study. Lancet 2004; 364: 963–69

16. Stahlberg O, Soderstrom H, Rastam M, Gillberg C.: Bipolar disorder, schizophrenia, and other psychotic disorders in adults with childhood onset AD/HD and/or autism spec-trum disorders. J Neural Transm 111:891-902, 2004.

17. Abrams A, Frazier J. Child and adoles-cent disorders. In Massachusetts General Hospital Psychiatry and Board Preparation, 2nd edition. New York: Mc-Graw-Hill, Medi-cal Publishing Division, 2004, p 38.

18. Liebert, M. BooK Review: A Mind Apart: Understanding Children with Autism and Asperger Syndrome. J Child Adolesc Psy-choph. Volume 15, Number 2, 2005. 334-336

19. Gillberg C, Cederlund M: Asperger syn-drome: familial and pre and perinatal factors. J Autism Dev Disord 2005; 35:159–166.

20. Fombonne E: Epidemiological surveys of autism and other pervasivedevelopmental disorders: an update. J Autism Dev Disord 2003; 33:365–382.

21. Manghi, E. et al. A Genetic Study of Autism in Costa Rica: A Work Model for Lati-noamerica. Psicología Iberoamericana (2006) Vol. 14 No. 1, pp. 46-57..

22. Hardan, A.;Jou, R. et L. Handen, B. A Retrospective Assessment of Topiramate in Children and Adolescents with Pervasive Developmental Disorders. J. Child Adolesc Psychoph. Volume 14, Number 3, 2004. Pp. 426–432.

23. Towbin, K. E. Strategies for pharmaco-logic treatment of high functioning autism and Asperger syndrome. Child Adolesc Psy-chiatric Clin N Am. 12 (2003) 23– 45.

24. Hollander, E et al. ADouble-Blind Placebo-Controlled Pilot Study of Olanza- pine in Childhood/Adolescent Pervasive Developmental Disorder. J. Child Adolesc Psychoph.Volume 16, Number 5, 2006. Pp. 541–548

25. Lawrence,D; Alleckson, D. et Bjorklund P. Beyond the Roadblocks: Transitioning to Adulthood With Asperger's Disorder. Avai- lable online at www.sciencedirect.com

26. T. Lepistö, A. Kuitunen, E. Sussman, S. Saalasti1, E. Jansson-Verkasalo, T. Nieminen-von Wendt et T. Kujala. Auditory stream segregation in children with Asperger syndrome. Biol Psychol. 2009 December; 82(3): 301–307.

27. Attwood, T. SINDROME DE ASPERGER: Una guía para padres y profe-sionales, Jessica Kingsley Publishers, Philadelphia, 1998.