aspectos farmacologicos de la anestesia intravenosa

ASPECTOS FARMACOLÓGICOS

90 Revista Venezolana de Anestesiología

ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DE LA ANESTESIAINTRAVENOSA

Dra. María Sol Carrasco Jiménez*

*Catedrática y Jefe de Servicio de AnestesiologíaReanimación y terapia del dolor del Hospital Universitario de Puerto RealUniversidad de Cadiz. España

INTRODUCCIÓN

Podemos considerar que la anestesia es un estado deinconsciencia, reversible en la cual el paciente nipercibe, ni recuerda los efectos nocivos de la agresiónquirúrgica. Este estado se obtiene mediante laadministración de varios fármacos con efectos diferenteso con un único fármaco pero con acciones a distintosniveles que producen también efectos diferentes.

La anestesia general es el resultado de un equilibriodinámico entre el grado de hipnosis, analgesia y losefectos producidos por la agresión quirúrgica. Entrelos objetivos generales pueden destacarse por suimportancia dos: 1°. obtener una inducción rápida ysegura y 2°. recuperación precoz, sin efectos adversos.La adecuada dosificación farmacológica constituye “elarte de la práctica anestésica”. De esta manera, estáclaro que la administración de dosis óptimas producenel efecto deseado y si se administran de manera precisadan lugar a una rápida recuperación.

La anestesia total intravenosa (TIVA) o (ATIV)comenzó con la administración de bolos de diferentesfármacos que proporcionaban una anestesia generaladecuada, pero no permitía mantener unas concen-traciones constantes durante la intervención, con unasucesión de picos y valles tanto en sangre como en labiofase. Gracias al avance tecnológico, y a los nuevosfármacos, disponemos de bombas de infusión continuaque permiten la administración de diferentes fármacosen cada paciente y situación especiales, obteniendo deesta manera concentraciones estables en plasma y en labiofase.

Para entender bien la relación existente entre ladosis administrada, y las concentraciones que seconsiguen en plasma en el lugar del efecto y los efectosfarmacológicos hay que comprender los conceptosfarmacocinéticos y farmacodinámicos.

FarmacocinéticaFarmacocinética (FC), es la relación que existe entre

la dosis administrada y la concentración plasmática(CP) obtenida. Implica el estudio de los diferentesprocesos de absorción, distr ibución y biotrans-formación. La FC determina la concentración de losfármacos en el receptor y contribuye a la intensidad dela respuesta observada. Las modificaciones en la FCexplican diferentes respuestas individuales, ya quepueden existir distintas situaciones fisiopatológicas:edades extremas, fracaso orgánico (renal, hepático)hipo-hipervolémicos en las cuales las respuestasfarmacológicas están alteradas. Además tanto laanestesia general como la locorregional pueden alterarlos diferentes flujos regionales, o inducir la capacidadmetabol izadora hepát ica, nos encontramos concircunstancias que pueden modificar la FC y por tantola respuesta observada.

Distribución después de la administraciónTras la administración IV, se presenta absorción del

100 %, se produce un aporte hacia los tejidos que estánmejor per fundidos (Tabla 1) para d is t r ibu i rseposteriormente hacia los peor perfundidos; esta diferenteper fus ión t isu lar da lugar a la teor ía de loscomportamentos. Por tanto la CP de fármacos disminuyemientras que aumenta en los tejidos periféricos, perocuando se produce una disminución en la CP bienporque se suspende la administración o por efecto de

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los procesos de biotransformación, se observa un pasoinverso:

Plasma ⇒ Tejidos periféricos ⇒ PlasmaDe esta manera los tejidos periféricos pueden actuar

como “reservorios” de fármacos e incrementar la CPdel fármaco aún después de la suspensión de suadministración y producir efectos no deseados:remor f in izac iones, recurar izac iones; es dec i r ,recuperación prolongada. El efecto de los fármacosdesaparece por dos mecanimos: 1°. Distribución hacialos tejidos periféricos, 2°. Biotransformación.

Volumen de distribución (VD). Es el volumenaparente (no se corresponde con ningún espacioanatómico ad hoc sino engloba varios territorios ytejidos) en el cual una dosis se debería disolver paraalcanzar una determinada CP.

Diferentes factores pueden inf luir en el VD(perfusión t isular , gradiente de concentración,liposolubilidad, tamaño de la molécula, fijación de lasproteínas del plasma y características de los tejidos) yque por lo tanto también influyen en las CP: todasaquellas circunstancias que limiten el paso de lasmembranas (dificulten la distribución) dan lugar a CPelevadas. Los bloqueantes neuromusculares son muypoco liposolubles y por tanto tienen poco VD, en cambioel sufentanil es muy liposolubles y está dotado de unamplio VD. El conocimiento del VD es necesario parael cálculo de la dosis en bolus.

Dosis en bolus = CP*VD

Aclaramiento (CL)Capacidad del organismo en “eliminar” o “aclarar”

un fármaco del plasma. Es decir, los mL de plasma queresultan aclarados por unidad de tiempo. El CL es unacapacidad intrínseca del organismo que se mantieneconstante para cada individuo en condiciones normalesy está relacionada con la velocidad de eliminación y laCP.

CL = Velocidad de eliminación /CP.La velocidad de eliminación del fármaco, depende

de la CP, así para un fármaco cuyo CI es de 1 lt/min, sila CP es de 1 mg/lt o de 10 mg/lt, la velocidad serádiferente ya será de 1 mg/min, o 10 mg/min. El CL estárelacionado con las mismas variables que el VD, ademásde por los diferentes procesos metabólicos y tambiénpor el mismo VD, ya que cuanto mayor sea éste, menorCP estará disponible para ser aclarada del plasma. Esimportante destacar que el CL no se modifica con la CP.Desde el punto de vista clínico el CL tienen un graninterés, para el cálculo de la dosis a administrar enperfusión.

Dosis en perfusión = CP*CLEl fármaco puede ser eliminado del plasma por la

distribución hacia los compartimentos periféricos o porbiotransformación la cual sólo puede tener lugar en elcompartimento central que está constituido por el plasmay los órganos bien irrigados. Es lo que se conoce comoCl “central” o plasmático que se desarrolla mediante:Eliminación renal, y metabolismo hepático o plasmático.

Tiempo medio de eliminación (T1/2)Tiempo necesario para que la CP disminuya en un

50 % durante la fase de eliminación. También tiene suexpresión matemáica:

T1/2 = 0,639*VD/CL.El T1/2 está relacionado directamente con el VD e

indirectamente con el CL, por tanto las modificacionesfisiopatológicas de ambos parámetros afectarán tambiénal T1/2 a medida que aumenta el CL se produce unadisminución, y en cambio un incremento en el VDorigina una prolongación. Así para el alfentanil el T1/2 es de 1,5 y para el fentanil es de 4 h lo cual se explicapor el VD pequeño del primero. Para el midazolam seaprecia un importante incremento en el VD en lospacientes obesos comparándolos con los normales,debido a que es muy liposoluble y se distribuye más enlos obesos que presentan en general un incremento en elVD. En cambio el T1/2 no está influenciado por ladosis administrada.

El T1/2 es importante ya que permite calcular; eltiempo que debe trancurrir para conseguir la eliminacióntotal del fármaco una vez suspendida la administracióny el tiempo necesario en alcanzar la situación de estadoestacionario (4-5 múltiplos de su valor). Los fenómenosde acumulación (efectos prolongados) se explicanporque la dosificación no se ajusta al T1/2, y laacumulación se produce siempre que la velocidad/intervalo de la administración supera el tiempo deeliminación.

El T1/2 de eliminación es el parámetro más utilizadoen la caracterización FC en un sentido puramentematemático. Tiene un valor limitado cuando se utilizanper fus iones de fármacos con d is t r ibuc iónmulticompartimental (como en los administrados en lapráctica de la anestesia) ya que al existir varioscompartimentos (Tabla 1) se producen “movimientos”del fármaco entre los mismos, or ig inando unadisminución precoz de la CP. El T1/2 tienen unindudable valor en los modelos unicompartimentales.

En clínica tienen gran importancia (en un modelotr icompart imental) conocer cuanto t iempo debet ranscurr i r hasta que la CP d isminuye en e lcompartimento central (plasma) una vez que se ha



suspendido la perfusión, para obtener el efecto deseado(recuperación de la anestesia).

Modelos compartimentalesSon modelos matemáticos que permiten relacionar

la CP con los parámetros de VD y Cl. El objetivo de sudiseño es el de intentar simplificar la FC de los fármacosIV, para ello se considera al organismo dividido en unaserie de compartimentos que representan espaciosteóricos con unos volúmenes calculados pero que no seajustan a ningún espacio anatómico exclusivo, sino quepueden englobar varios.

• Modelo monocompartimentalEs el modelo más sencillo y el fármaco se comporta

como si tras la administración, se “disolviera” en unúnico compartimento semejante a un recipiente. Sudiámetro sería el VD, la altura la CP, y la salida lavelocidad de eliminación. Así cuando mayor sea eldiámetro (mayor VD) menor altura y por tanto lavelocidad de eliminación será menor: se conoce quecuando más se distribuye un fármaco menor CP y portanto menor velocidad de eliminación prolongándose elT1/2.

• Modelo tricompartimentalLa mayor parte de los fármacos utilizados en

anestesia presentan un modelo tricompartimental elcual puede estar representado por tres recipientes:

→ Compartimiento central (VI): formado por elplasma y los tejidos bien irrigados: corazón, cerebro,riñones, pulmones e hígado; este compartimento recibeel 75 % del gasto cardíaco, representa el 10 % de todala masa corporal y es donde inicialmente se distribuyeel fármaco para hacerlo posteriormente a los otroscompartimentos. En el compartimento central tienelugar exclusivamente el Cl del fármaco que puede serde dos tipos: 1°. Cl metabólico dependiente de losdiferentes organismos y reacciones de metabolizaciónasí como la eliminación. 2°. Cl intercompartimentalpor el paso del fármaco hacia los otros compartimentos.El paso o distribución entre los diferentes compar-timentos (que también contribuyen a diminuir la CP ypor ltanto es necesario su consideración para el cálculode las dosis) es función de un gradiente de concentración.

→ Compartimento periférico rápido (V2): Es elcompartimento donde el fármaco pasa con rapidez desdeel central. Está constituido por territorios peor irrigados:masa muscular.

→ Compar t imento per i fér ico lento (V3) :Constituidos por los tejidos pobremente perfundidos(piel o grasa) es el compartimento donde el fármaco

pasa con lentitud desde el central. Este volumen tienengran importancia ya que puede “captar” a los fármacosmuy liposolubles tales como el sufentanil, inclusodespués de que se haya suspendido la perfusión.

La suma de los tres compartimentos o volúmenes eslo que se conoce como el “volumen en el estadoestacionario o de equilibrio”, no obstante para el cálculode estos volúmenes excepto para el central es necesariola aplicación de modelos farmacocinéticos, quemediante complicadas ecuaciones, permiten ademásevaluar la evolución de la CP relacionada con el tiempoconsiderando además los tres volúmenes señalados.Mediante un gráfico se puede representar la evoluciónde la CP (ordenadas) en el tiempo (abscisas) se difierentres fases:1ª Después de la administración en el compartimento

central (V1) comienza la fase de distribución rápida(A) hacia los tejidos peor irrigado (V2).

2ª Fase de distribución lenta (B) se caracteriza por elpaso del fármaco desde el V1 hacia el territorioenglobado en V3 y también por el retorno del V2hacia V1.

3ª Fase de eliminación o terminal en la cual se produceel retorno desde V3 y V2 hacia V1 (7), y esprecisamente en esta fase cuando pueden aparecerfenómenos de efectos prolongados (recurarización,remorfinización) y se desarrolla la mayor parte delverdadero C1 metabólico y/o eliminación.El curso de la concentración de un fármaco en un

modelo t r icompart imental puede estar descr i tomatemáticamente como:- ecuación triexponencial. C = Ae -at + Be -bt Ce -yt

- 3 volúmenes de distribución- 3 aclaramientos.- 5 constantes de paso de fármaco

Esta ecuación es muy útil como modelo básico parala aplicación de la regresión no lineal que nos sirve paraestimar parámetros farmacocinéticos, también paracontrolar la infusión continua intravenosa de fármacosmediante un ordenador o para realizar simulaciones oestimar pautas de dosificación.

Se sabe que el parámetro T1/2, que se refiere altiempo necesario para que la CP disminuya en un 50 %durante la fase de eliminación, pero tiene gran interésen la clínica cuando se administra un bolus, pero esescaso su valor en predecir la disminución del 50 %cuando se administran los fármacos en perfusión enmodelos tricompartimentales.

Se ha comprobado que el T1/2 de algunos fármacosen perfusión es mucho más prolongado que el que debetranscurrir para la citada disminución. Este hechoparadójico, puede explicarse precisamente por que parte

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del fármaco está retornando durante mucho tiempo alcompartimento central desde los periféricos aunque yano tenga consecuencias clínicas (efectos) si bien este“lento retorno” sí ocasiona que el valor del T1/2 estéprolongado (hasta 24 h para el propofol) y no sea deutilidad para precedir la disminución del 50 % cuandose suspende la perfusión. En definitiva no se consideranlos desplazamientos intercompartimentales.

En el caso del propofol la T1/2 es prolongada perocomo se observa en la clínica presenta una recuperaciónclínica de sus efectos muy rápida, esto se debe a quepresenta un gran Vss (se distribuye a músculo, grasa, yotros tejidos poco perfundidos) de esta manera elequilibrio con el compartimento central (CC) es muylento debido a la gran capacitancia en sus tejidos.

Cuando se administra una infusión de propofol laconcentración en el CC es mucho más alta que en lostejidos periféricos hasta que se suspende la infusión; enese momento la concentración en el CC decaerápidamente fundamentalmente por la eliminación(metabolismo) y por la redistribución, hasta llegar auna concentración insuficiente para mantener la hipnosis(concentración subterapéutica), lo que permite unarápida recuperación.

Cuando se suspende esta existe mayor concentraciónen los compartimentos periféricos que en el CC, y hayun paso en sentido contrario, con lo cual va aumentandola concentración en el CC pero en concentracionessubhipnóticas.

Por tanto para una eliminación completa de propofolson necesarias desde horas hasta días; tal y como indicasu larga vida de eliminación y, pero con un mínimoefecto en la recuperación clínica.• D isminuc ión de las CP en un modelotricompartimental tras las perfusiones: Conceptosde vida media dependiente del contexto.

Como en un modelo multicompartimental las CPdisminuye más rápidamente que el valor del T1/2, elconcepto de vida media dependiente del contexto(VMDC) ha sido introducido recientemente para intentarsolventar las limitaciones del T1/2 referidas en elapartado anterior. Su valor que se calcula mediantesimulaciones por ordenador y complicados cálculosmatemáticos, y se define como el tiempo necesario paraque la CP de un fármaco que ha sido administrado enperfusión, disminuya hasta el 50 % después desuspenderla (la duración de la perfusión se conoce conel nombre de contexto). También por extrapolación sepuede definir el tiempo necesario para que la CPdisminuya el % que desee.

Dependiendo de las características de los fármacos,y según la duración de la infusión, la VMDC puede

estar prolongada en grado diferente (propofol, alfentanilo sufentanil) o mantenerse estable (remifentanil). LaVMDC a diferencia del T1/2 considera una serie decircunstancias que este último no tienen en cuenta; losefectos de la distribución intercompartimental, labiotransformación, y la duración de la perfusión.

El conocimiento de la CP tienen gran importancia yaque el tiempo de recuperación depende de cuanto debendisminuir para lograr el efecto deseado: recuperaciónde la conciencia, motilidad muscular. Si una CP semantiene justo por encima de la necesaria para obtenerla respuesta deseada, no cabe duda que la recuperaciónserá mucho más rápida que si los niveles están muy porencima.

La VMDC no sirve para hacer una predicción deltiempo de recuperación, sí en cambio para predecir ladisminución de la CP y relacionarlas con la recuperacióndel efecto y saber cuando se han de suspender lasinfusiones.

Efecto compartimentoSe conoce como después de la administración de un

hipnótico es necesario esperar un tiempo para intubar alos pacientes; ya que el plasma no es lugar de acción deestos. Actúan por unión a los receptores definidos ylocalizados; el receptor bezodiacepínico en el sistemanervioso central, o acetilcolínico en la placa motora.El lugar donde está el receptor se conoce con el nombregenérico de biofase o compartimento del efecto y portanto es la concentración del receptor en estecompartimento la que tiene valor en la clínica más quela CP aunque ambas concentraciones están íntimamenteinterrelacionadas.

El retraso que se observa entre la administración y elcomienzo de los efectos clínicos está regulado por unaconstante de tiempo: ke0 cuanto mayor sea su valor,con mayor rapidez (velocidad) el fármaco entrará ytambién abandonará el compartimento del efecto. ElT1/2 ke0 es e l t iempo necesar io para que laconcentración en el receptor sea del 50 % de laplasmática una vez que se halla alcanzado el estadoestacionario. Es necesario esperar 4-5 veces el valor dela vida media ke0 para que la concentración en labiofase alcance el 90 % - 95 % de la concentración enel estado estacionario.

En este sentido interesan fármacos en los cuales elKe0 sea elevado ya que con ello obtendremos un rápidoinicio de su efecto, y al ser T1/2 ke0 pequeño en pocotiempo de perfusión se alcanza la situación de equilibrioplasma-biofase (estado estacionario). Este parámetrojustifica el comportamiento de otros fármacos en cuantoa la lentitud del inicio de su efecto (fentanil, midazolam,



sufentanil). En el caso de fármacos del primer grupo esnecesario ajustar las dosis al poco tiempo de haberiniciado la perfusión, en cambio en el segundo grupo sise administra en perfusión cabe esperar un inicio de suefecto clínico más tardío. O bien si se administran enbolus se deben espaciar suficientemente con el objetivode evitar sobredosificaciones (midazolam, fentanil).

En los fármacos anestésicos tienen gran importanciael valor del ke0 puesto que es un determinanteimportante del inicio del efecto clínico así como deltiempo que tarda en alcanzar el máximo efecto y tambiénde la duración del mismo.

Factores que afectan a la farmacocinéticaPeso: El VD de un fármaco está determinado por el

espacio anatómico en el que se distribuye.En adultos con un contenido de grasa corporal

normal, el volumen del agua corporal total y los fluidosextracelulares son directamente proporcionales al pesocorporal.

En pacientes con obesidad morbida hay una tendenciageneralizada a utilizar una corrección y calcular el pesoideal para ese paciente por temor a la sobredosificacióny la aparición de efectos secundarios. Autores comoServin y col. han visto que la FC del propofol enpacientes obesos no se altera y que los valores del CLy el VD correlacionan bien con el peso corporal, estudiosmás recientes sugieren que la dosis de propofol requeridaen la inducción se correlaciona mejor con el índice demasa corporal y no con el peso corporal total, porque elpropofol primariamente no se distribuye en tejidoadiposo, sino en sangre y tejidos bien irrigados con locual habría que calcular la dosis, según el peso idealdel paciente. En el mantenimiento anestésico es dondese debería calcular la dosis según el peso corporal total,ya que es en el estado estacionario (EE) donde el tejidoadiposo capta propofol.

Edad: La evidencia clínica indica que los niñosnecesitan dosis de fármacos mayores a las de los adultosen relación con su peso corporal. Se sabe que el VD enlos niños está aumentando por el aumento del aguacorporal total. Con excepción de los recién nacidos, lasdosis por kg de peso son mayores en niños que adultos.

En los ancianos es necesario reducir las dosis porquepresentan un CC más reducido por disminución delagua corporal total y alteraciones en los compartimentosperiféricos por cambios en el contenido graso o en lamasa muscular una disminución del aclaración total pordeterioro de los sistemas enzimáticos.

Enfermedad asociada: La enfermedad renal afectaa la excreción y a la unión del fármaco a las proteínas,la enfermedad hepática al metabolismo, la enfermedad

cardíaca al transporte de fármacos, a la distribución y ala biotransformación desde los órganos.

Variaciones interindividuales: Las variaciones enla respuesta a los fármacos están originados en ocasionespor alteraciones genéticas que dan lugar a distintosgrados de metabol izac ión y que pueden tenerimportantes consecuencias clínicas. Entre otraspodemos recordar: porfiria, hipertermia maligna, déficitde colinesterasa.

FarmacodinamiaEl lugar de acción de los fármacos es la biofase, y lo

que interesa evaluar son las concentraciones en esecompartimento, pero hoy es imposible por causas delocalización anatómica y método analítico.

No obstante existe una relación entre CP y laconcentración en la biofase. Los diferentes modelosfarmacocinéticos-farmacodinámicos que nos permitenestablecer esta unión, se han demostrado muy útilespara explicar muchas observaciones clínicas. Mediantesimulaciones FC-FD se pueden calcular diferentespautas de dosificación orientadas a obtener unadeterminada respuesta.

Relación concentrac ión-efecto (Curvas dosisrespuesta)

Los fármacos producen los efectos clínicos porquese unen a los receptores, el efecto está en relacióndirectamente proporcional con el número de receptoresocupados, alcanzando el efecto máximo (E max) cuandotodos los receptores están ocupados, y por mucho quese aumente la concentración del fármaco la respuestano va a ser mayor (si en cambio se pueden aparecer losefectos adversos).

El resultado de este modelo es una curva sigmoide yasumiendo la respuesta depende del número dereceptores ocupados, se pueden observar una relaciónhiperbólica entre las concentración del fármaco (dosis)y la respuesta (efecto). A medida que se ocupan másreceptores, el efecto se incrementa, aproximándose al Emax. Por lo que se puede deducir que un fármacopresenta varias curvas dosis/respuestas, es decir, variosefectos que lógicamente estarán representados porcurvas diferentes.

Es importante conocer tres parámetros que debenser considerados cuando se analizan las curvas dosis/respuestas:

Potencia“Concentración” de fármaco para obtener un efecto

determinado. La potencia está caracterizada por la CE50 cuanto menor es este valor más potente es un fármaco

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y por tanto se necesita una dosis menor.Tradicionalmente la potencia se relaciona con la

dosis eficaz 50 (ED 50

) o la dosis que produce el 50 %del efecto.

EficaciaLa capacidad de un fármaco de producir un efecto

está relacionada con su afinidad por el receptor, y porla activación para producir una respuesta biológica. Elgrado (proporción del máximo) en el cual un fármacoactiva a un sistema biológico se conoce con el nombrede la actividad intrínseca o eficacia.

Pendiente de la curvaLa pendiente de la curva está relacionada con el

número de receptores que deben ser ocupados paraproducir un efecto determinado. Si un fármaco debeocupar un gran número de receptores antes de queaparezca el efecto su curva será más vertical, ésta es lacaracterística de los bloqueantes neuromusculares quenecesitan bloquear más del 75 % de los receptores paraque haya respuesta clínica.

Una curva muy vertical implica que pequeñoscambios en las dosis producen grandes cambios en lasconsecuencias terapéuticas: se presenta con loshalogenados donde pequeños incrementos en laconcentración alveolar mínima (CAM) de 1,1 a 1,3hace que el porcentaje de pacientes que no responden ala incisión quirúrgica pase del 50 % al 95 % los fármacoscon pendientes verticales requieren de una cuidadosadosificación con el fin de evitar grandes variaciones enla respuesta o en la aparición de efectos adversos(hemodinámicos, respiratorios). El análisis de lapendiente de la curva (relación entre la concentración-efecto deseado) y el desarrollo de simulaciones medianteordenador permite el cálculo de las ventanas tera-péuticas: CP en cuyos márgenes se puede alcanzar elefecto deseado sin desencadenar efectos adversos.Conociendo la relación entre concentración, efectodeseado y efecto tóxico podemos identificar la ventanaterapéutica a la cual la mayoría de los sujetos tendrán elefecto deseado, mientras que unos pocos representaránefectos tóxicos. Estas tablas están obtenidas por mediode simulaciones que están basados en los conocimientosFC y FD y diseños experimentales, ya que es imposiblemedirlos directamente.

Las ventanas terapéuticas varían al cambiar lasdiferentes situaciones de estímulo quirúrgico, así comola enorme variabilidad existente entre los distintossujetos, por lo que deben de ser consideradas comopunto de partida en nuestra estrategia a la hora deadministrar un fármaco, y será la diferente respuesta a

los estímulos de cada paciente la que dirigiría laadministración farmacológica.

Factores que afectan a la farmacodinamiaVarios factores pueden influenciar en la FD y

originan respuestas diferentes.

• EdadLos pacientes ancianos durante la anestesia,

necesitan dosis menores de fármacos que los jóvenes,lo cual puede ser atribuido a variaciones FC.

No obstante además de estas modificaciones se hanpodido determinar alteraciones a nivel de los receptores(número, sensibilidad) que justifican las modificacionesexclusivamente por la FD como ha sido demostradopara los halogenados. En cambio para los fármacos IVel incremento en la respuesta de los ancianos pareceque estaría originada por alteraciones tanto de tipo FDcomo FC.

Existe un aumento en la sensibilidad al propofol enpacientes ancianos, la dosis necesaria para alcanzar lapérdida de conciencia disminuye según aumenta laedad.

Estas alteraciones farmacodinámicas también hans ido descr i tas para e l t iopenta l , e tomidato ybenzodiacepinas sobre todo el midazolam.

Lo neonatos necesitan dosis muy inferiores defármacos anestésicos cuando se comparan con los niños,lo cual es debido, además de modificaciones en la FC,a la inmadurez de los sistemas biológicos en el SNC yde los sistemas enzimáticos que se van a encargar demetabolizar esos fármacos.

SexoRecientemente han aparecido comunicaciones que

muestran una respuesta distinta a los opiáceos en lasmujeres respecto a los hombres; los receptores kproducen una analgesia mayor en el sexo femenino eneste sentido son muchos los trabajos que señalan ladiferente sensibilidad al dolor entre los dos sexos. Ladepresión respiratoria con la morfina es de mayorintensidad en las mujeres.

Igualmente es conocido que el porcentaje derecuerdos durante la anestesia es mayor, lo cual puedeser atribuido a una diferente respuesta a los hipnóticospor parte de las mujeres. Los mecanimos para estasdiferencias están probablemente relacionados condiferencias en sensibilidad de los receptores a losanestésicos y analgésicos y el componente hormonaltambién puede influir.

Enfermedades asociadas



Se ha demostrado una respuesta mayor a los efectosdepresores del remifentanil en los cirróticos lo queindica una mayor sensibilidad hacia el remifentanil sinconocer la causa exacta de ello. En la enfermedad deCrohn se observa un aumento en los requirimientos dealfentanil que han sido atribuidos a modificaciones enla FD.

Aplicaciones clínicas de la FC/FDEl estudio de los parámetros FC y FD sirve para

conocer la dosis de anestésico que debemos administrara un paciente de forma que su concentración se mantengadentro de un intervalo que garantice la ausencia derespuesta a la agresión quirúrgica. Además podemosconocer el comportamiento de los fármacos, y de estamanera controlar el comienzo y cese de sus efectossegún la necesidad de tiempo quirúrgico. El comienzolo controlamos conociendo la dosis y la Ke0 del fármaco.El cese del efecto lo controlamos conociendo la VMDCde los diferentes fármacos.

El conocimiento y desarrollo de estos parámetrosFC/FD han facilitado la aplicación clínica de lossistemas de bucle abierto o sistemas de administraciónde CP diana (TCI) los cuales utilizando diferentesmodelos permiten mantener la CP en la que ha sidoprefijada mediante el control por parte de la bomba deperfusión de la velocidad de infusión.

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CARRASCO JIMÉNEZ M


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aspectos farmacologicos de la anestesia intravenosa

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