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ASPECTOS CARACTERISTICOSDE UN SERVICIO DE FARMACIAEN UN HOSPITAL ONCOLOGICO
Gerardo Cajaraville OrdoñanaPonencia presentada al XXXI Congreso Nacional
de la A.E.F.H.Zaragoza
Según la Organización Internacional contra el Cáncer (OICC), un Centro Inte-gral de Cáncer tiene los siguientes objetivos:
• Proveer la asistencia total más moderna y multidisciplinaria al pacientecanceroso.
• Llevar a cabo una investigación clínica y básica en el mejor interés delpaciente oncológico y de la lucha contra el cáncer.
• Desarrollar programas de educación oncológica a todos los niveles.
Según datos de la mencionada organización, en 1978 existían 668 estableci-mientos dedicados a la investigación y/o el tratamiento del cáncer en 82 paísesde todo el mundo, figurando Estados Unidos a la cabeza con 47 . En Europa lospaíses con más centros de cáncer eran Francia con 20 y Rusia con 16.
En la actualidad las Administraciones Sanitarias de los diversos países los con-templan bajo diferente punto de vista. En países tales como Francia o EstadosUnidos constituyen estructuras básicas dentro de la correspondiente Organiza-ción Oncológica Nacional, constituyéndose en Centros de referencia que ejer-cen influencia en el ámbito regional y aún nacional sobre las unidades oncoló-gicas de otros hospitales marcando las directrices de tratamiento (aunque asu-men la asistencia de un bajo porcentaje, próximo al 15 %, del total de enfer-mos oncológicos. En nuestro país, aunque hasta el momento no se ha desarro-llado un Plan Oncológico Nacional, las autoridades sanitarias han expresado
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públicamente que los hospitales monográficos, incluyendo los oncológicos, hande tender a su desaparición.
A mediados de 1985 España contaba con 8 centros oncológicos de mayor o me-nor entidad, totalizando 1 .056 camas . Sólo uno pertenecía a la AdministraciónSanitaria (AISNA), el Instituto Nacional de Oncología de Madrid, que recien-temente ha sido integrado en un Hospital General.
En el presente estudio intentaremos describir la posible aportación del farma-céutico en la consecución de los diversos fines que pretende la lucha contra elcáncer ya mencionados, en el ámbito de un centro monográfico oncológico ya la luz de nuestra experiencia en el Instituto Oncológico de la Caja de AhorrosProvincial de Guipúzcoa (CAP).
El Instituto Oncológico de la CAP fue inaugurado en 1933 . Desde entonces hasido objeto de diversas ampliaciones y modernizaciones hasta llegar a las ac-tuales 108 camas y a un importante volumen de consultas externas . La aper-tura oficial del Servicio de Farmacia se llevó a efecto en mayo de 1984 . La plan-tilla está compuesta por un farmacéutico y tres auxiliares de clínica.
El Servicio de Farmacia (SF) de un Hospital Oncológico, a semejanza de cual-quier otro Servicio de Farmacia Hospitalaria, tiene como objetivo final contri-buir en cl hospital para conseguir una farmacoterapia segura y eficaz al menorcoste posible, desarrollando las funciones que le son propias, recogidas en la le-gislación vigente.
Sin embargo, las características del paciente oncológico por una parte y el he-cho de que la asistencia se lleva a cabo en el marco de un centro monográficode cáncer por otro, plantean una doble necesidad : establecer una orientaciónconcreta de las actividades del Servicio y marcar unos objetivos prioritariosque pueden no serlo tanto en un hospital general ;por ejemplo, el desarrollo deuna normativa de preparación y administración de citostáticos en un hospitalgeneral es deseable, pero pueden establecerse otras prioridades . En un hospitaloncológico, en cambio, lo consieramos indispensable).
Sin ánimo de ser exhaustivos vamos a enumerar estas prioridades para desarro-llarlas posteriormente.
L Aplicar una gestión económica correcta.2. Integrarse «de hecho» en el equipo asistencial oncológico.3. Desarrollar un sistema de distribución en dosis unitarias bien adaptado.4. Participar en el tratamiento de soporte del paciente canceroso.5. Afrontar la problemática asociada a la preparación y administración de
citostáticos.6. Establecer un adecuado control de estupefacientes.7. Colaborar (y/o promover) en los estudios clínicos que se realicen en el
hospital.8. Establecer programas progresivos de educación al paciente.9. Participar en las actividades de farmacocinética clínica.
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APLICAR UNA GESTION ECONOMICA CORRECTA
Dado el elevado coste de la quimioterapia antineoplásica, de la terapéutica deotros problemas asociados a la patología tumoral (por ejemplo, profilaxis an-tibiótica en enfermos inmunodeprimidos) y del material de cura sofisticado quese requiere en muchas ocasiones, es fundamental prestar el máximo interés enaplicar una óptima gestión económica a través de una política de adquisicio-nes y gestión de stocks correctas, desarrollo de sistemas de control de consu-mos, etc . En este sentido son requisitos básicos disponer de una guía farmaco-terapéutica y una infraestructura informática.
En nuestro hospital la partida destinada a adquisición de medicamentos y ma-terial de un solo uso a través del Servicio de Farmacia supuso el 7,54 % del to-tal del presupuesto del Centro en 1985. El coste por estancia de este apanadofue de 1 .741 pesetas, de las cuales 983 correspondieron a material de un solouso y 758 a medicación propiamente dicha.
Con respecto al gasto total, la adquisición de material de un solo uso supusoel 56,5 %, y la de medicación el 43,5 % restante.
A su vez los medicamentos antineoplásicos abarcan el 35 % del gasto de medi-cación y el 15 % del total.
Para mejor interpretación de estos datos debe considerarse que la atención on-cológica requiere una gran dotación de personal y este capítulo supone un im-portante porcentaje del presupuesto total, aminorando la contribución porcen-tual de otros apartados . También hay que señalar que las estancias generadaspor el Servicio de Radioterapia, que particularmente en nuestro hospital sonmuchas, tienen asociado un gasto de medicación mínimo . Su consideración enel cálculo de gasto por estancia puede introducir resultados engañosos.
Por último, señalar nuestra convicción de que el Servicio de Farmacia es el es-tamento más adecuado del hospital para asumir la gestión del material de unsolo uso . A título anecdótico sirva como ilustración la evolución del coste porestancia del mencionado material en el periodo enero-mayo de los años 1983,1984, 1985 y 1986 (la gestión fue asumida por el Servicio de Farmacia en juniode 1984), haciendo la salvedad de que en ningún caso se ha sustituido materialanteponiendo los criterios económicos a los de calidad .
Año Coste/estancia(pesetas)
1983 1 .1021984 1 .2161985 8911986 894
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INTEGRARSE «DE HECHO» EN EL EQUIPO ASISTENCIAL
Si la integración en el equipo asistencial es un objetivo básico de cualquier far-macéutico de hospital más aún lo debe ser en un centro de cáncer, donde losdiferentes profesionales asumen que el abordaje terapéutico de esta enferme-dad es multidisciplinar y casi demandan la colaboración del farmacéutico endeterminadas facetas de la atención al paciente (analgesia, nutrición, manipu-lación de citostáticos, etc .).
En base a nuestra experiencia, inicialmente esta integración se puede orientardesarrollando las siguientes actividades .:
• Asistencia a las sesiones clínicas. Debido al tamaño de un Hospital Oncoló-gico (se considera ideal con unas 200 camas) y al planteamiento multidisci-plinar que rige el diagnóstico y tratamiento, las sesiones clínicas son comu-nes para el hospital . En ellas participan los representantes de todas las mo-dalidades de tratamiento (cirujanos, oncólogos y radioterapeutas) así comode los Servicios complementarios implicados en el diagnóstico y seguimien-to (anatomopatólogos, radiólogos, etc .) . No se trata, pues, de que la asisten-cia del farmacéutico facilite su integración en el equipo, sino más bien quesu ausencia contribuye decisivamente al alejamiento.
• Distribución de medicamentos en dosis unitarias . Lo consideramos funda-mental desde el punto de vista de la integración . Ya que generalmente no esposible pasar visita sistemáticamente con el clínico, este sistema suministrala infraestructura para contribuir en la terapéutica no oncológica y en el tra-tamiento de soporte del paciente (analgesia, nutrición, infección, etc .), temasen los que el oncólogo requiere mayor colaboración . Sin embargo, este siste-ma tiene la limitación de que muchas veces no es posible la interpretaciónclínica de un tratamiento. Por ello debe complementarse pasando visitaperiódicamente.
• Desarrollo de un programa de preparación y administración de citostáticospara todo el hospital.
• Otras actividades (integrarse en comisiones, educación al paciente, activida-des docentes, etc .).
Sin embargo, una vez salvados estos objetivos sólo se puede conseguir la inte-gración total sobre la base del conocimiento de la fisiopatología tumoral y suabordaje terapéutico, ya que estos factores condicionan muchas veces las acti-vidades anteriores.
La American Society of Hospital Pharmacists incluye en el programa de For-mación de Residentes en Farmacia Oncológica, entre otros, el siguiente apar-tado sobre lo que el residente debe conocer en materia de enfermedades neo-plásicas y terapia anticáncer.
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Enfermedades neoplásicas
Para los tumores habituales deberá ser capaz de:
Describir el curso natural de la enfermedad incluyendo hallazgos clínicos,diagnosis, complicaciones y pronóstico.Describir la clasificación histopatológica y el estadiaje.Definir los objetivos de los programas terapéuticos incluyendo cirugía, ra-dioterapia, farmacoterapia e inmunoterapia.Describir los diferentes agentes o combinación de agentes usados incluyen-do fundamento, dosis, esquema terapéutico y toxicidad potencial.Describir el proceso metastásico y su tratamiento.
Terapia anticáncer
Agentes antienoplásicos:• Conocer la farmacología y farmacocinética de los antineoplásicos, hor-
monoterapia e inmunoterapia.• Recomendar ajustes de dosis en función de los tests renales, hepáticos, he-
matológicos u otros.• Discutir la quimioterapia en relación a la cinética tumoral.• Discutir los fundamentos de la quimioterapia de inducción, consolida-
ción, mantenimiento y adyuvante.• En relación con las diferentes toxicidades de la quimioterapia (pulmonar,
hepática, renal, cardíaca, etc .) conocer los agentes implicados, síntomas,reversibilidad, factores predisponentes.
Radioterapia y cirugía- Conocer el papel de la radioterapia diagnóstica, paliativa y curativa, y
el de la cirugía en el paciente con cáncer.- Describir la monitorización y tratamiento de las complicaciones asocia-
das a ambas disciplinas.
DESARROLLAR UN SISTEMA DE DISTRIBUCIÓNDE MEDICAMENTOS EN DOSIS UNITARIASBIEN ADAPTADO
Las ventajas generales de la implantación de un sistema de distribución de me-dicamentos en dosis unitarias (SDMDV) son bien conocidas . Los requerimien-tos que debe cumplir en un hospital oncológico no difieren esencialmente delos de un hospital general . Sin embargo, el estudio previo a su implantación ennuestro hospital puso de manifiesto determinados aspectos que han condicio-nado su diseño:
- Un gran número de pacientes reciben simultáneamente un número elevadode medicamentos. Esta «polifarmacia» está justificada en muchos casos por
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la necesidad de tratar concomitantemente el proceso tumoral, los efectos se-cundarios provocados por el propio tratamiento (p .c ., antieméticos, antiá-cidos, corticoides . . .) y otros procesos asociados (p .c ., el dolor, que a su vezsuele requerir la asociación de 2 o más fármacos . Generalmente un analgé-sico de acción periférica, otro de acción central y uno o varios psi-cofármacos).En estas condiciones se incrementa el riesgo de interacciones medicamen-tosas y se plantea la necesidad de un estudio minucioso de cada pres-cripción.
Un elevado consumo de soluciones orales frente a formas farmacéuticas só-lidas, debido a que muchos pacientes presentan problemas de deglución desólidos (alta incidencia de cáncer de cabeza y cuello) y al volumen de pa-cientes con sondaje nasogástrico (alimentación de pacientes sometidos a ra-dioterapia de esófago, cáncer de cavidad oral, etc .) . Se pudo constatar un ele-vado número de errores de medicación asociado a la administración de es-tas formas de dosificación . Se atribuyen por una parte a la falta de unifor-midad en el tamaño de las cucharas y por otra al «mal hábito» del personalde planta de confiar al propio enfermo la responsabilidad de la administra-ción suministrándole el envase entero, que permanecía en la mesilla, a lavez que se le indicaba la frecuencia de administración . Otras veces, más quehablar de errores de medicación habría que decir «imprecisiones en la pres-cripción médica», ya que muchos facultativos asumen con demasiada fre-cuencia que la dosis habitual de cualquier jarabe es «una cucharada», locual, por suupesto, no es real . A la vista de todo ello se ha establecido paracada solución o suspensión oral el volumen considerado «dosis habitual»con objeto de suministrarlo en unidosis, ya que a nuestro juicio se justificael enorme esfuerzo que tal actividad exige al Servicio de Farmacia.
Un elevado consumo de medicación no pautada (PRN) debido a las carac-terísticas del propio paciente y quizás a un exceso de atribuciones por partedel personal de enfermería. Cualquiera que fuera la causa considerábamosfundamental que una vez implantada la unidosis el farmacéutico pudiera co-nocer los medicamentos administrados sin pauta preestablecida a partir delstock de la unidad . El tiempo ha demostrado su importancia, ya que el es-tudio de dichas administraciones nos permite comentar con el médico la ne-cesidad de administrar un medicamento con pauta fija (por ejemplo, anal-gésicos), sirve para conocer si se usan dosis diarias excesivas ante la ins-trucción «si precisa», ha puesto de manifiesto que un paciente puede reci-bir un hipnótico diferente dos días consecutivos porque ha variado el per-sonal de los turnos, etc . El problema que se planteaba era garantizar la co-municación por parte de la planta al Servicio de Farmacia, de la medica-ción PRN que recibía cada enfermo, ya que a nuestro juicio este detalleconstituye el «talón de Aquiles» de muchos sistemas de unidosis . Para ellose diseñó un impreso (figura 1), que se caracteriza por ser único para cadaUnidad, en el que figuran en abscisas los medicamentos del stock y en or-
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denadas los pacientes ingresados en la Unidad. La enfermera marca un sig-no «X» en el cuadro donde se encuentran el medicamento administrado yel paciente que lo ha recibido . Este impreso se sustituye cada 24 horas yuna vez llega al SF sirve para completar el perfil farmacoterapéutico de cadapaciente y para reponer el stock de la Unidad de Enfermería, actividad quees realizada por el personal del propio SF.
A la vista de lo expuesto anteriormente se ha puesto en marcha un SDMV, si-guiendo la filosofía de proporcionar un «servicio completo o total», que se pue-de resumir en las siguientes características:
- Toda orden médica (no sólo prescripción de medicamentos) la escribe y' fir-ma el propio facultativo en el impreso de «órdenes médicas».• Una autocopia llega a, SF . El farmacéutico la interpreta y registra en el
perfil farmacoterapéutico . Si procede se comunica con el médico o laenfermera.
• El envío bajo condicionamiento unitario afecta a todas las formas farma-céuticas orales (incluyendo gotas, soluciones y suspensiones), rectales y'parenterales, excluyéndose solamente las de aplicación tópica.
• Los carros de medicación se envían cada 24 horas, pero los medicamen-tos de cada paciente se clasifican en tres subcontenedores, que se corres-ponden a los tres turnos de enfermería . Además, se ha dispuesto un sis-tema para actualizar las camas dos veces al día en la propia Unidad deEnfermería por parte del personal de Farmacia, de manera que en el mo-mento de la administración la medicación presente se corresponde con laprescrita en la práctica totalidad de los casos.
• El stock de cada unidad es controlado y repuesto diariamente por el per-sonal del SF, tal y como se ha explicado anteriormente.
• Se presta especial atención al repaso de los carros y la revisión y análisisde toda la medicación no administrada (ya que constituye el sistema paraverificar que las transcripciones de la prescripción médica a la hoja de en-fermería y al perfil farmacoterapéutico sean coincidentes y, por lo tanto,correctas).
• El registro de dispensación del perfil farmacoterapéutico sirve para queel Servicio de Administración realice una facturación individualizada acada paciente.
PARTICIPAR EN EL TRATAMIENTO «DE SOPORTE»DEL PACIENTE CANCEROSO
Uno de los campos donde el farmacéutico puede lograr una mayor contribu-ción con el equipo asistencial es el tratamiento de soporte del paciente cance-roso. El programa de formación de residentes en Farmacia Oncológica de laASHP [2] le concede uno de sus siete apartados y agrupa bajo este término lossiguientes puntos : náuseas y vómitos, control del dolor, nutrición, complica-
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ciones infecciosas, extravasaciones, cuidado de la cavidad oral y terapia trans-fusional . A continuación se describirá brevemente la problemática asociada alos cuatro primeros:
CONTROL DEL DOLOREl dolor es una manifestación frecuente de los estadios avanzados de diversostumores (tabla I) . Se ha estimado que se presenta con intensidad grave en el40 % de los pacientes, moderada en el 10 % y leve o ausente en el 50 %.
El problema se agrava si se considera que una gran parte de estos pacientes noreciben una terapia analgésica suficiente para controlar su dolor.
El origen del dolor puede ser efecto del propio tumor (compresión, infiltración,oclusión de tejidos sensibles al dolor) o de procesos secundarios al mismo (ede-ma peritumoral, sobreinfección) . En la figura 2 se resumen las diversas moda-lidades de terapia analgésica en función de su nivel de actuación a lo largo delas vías del dolor.
Tabla I . Incidencia de dolor en pacientes tumorales en estadios avanzados.(D.A . Casciato, B .B . Lowitz, 1983)
Hueso (primitivos)
85 %Cavidad oral
80 %Tracto genitourinario
70 %Mama
50 %Pulmón
45 %Linfomas
20 %Leucemia
5 %
Las características del dolor crónico propio del cáncer aconsejan la administra-ción pautada a intervalor fijos establecidos en función de la duración de acciónde los fármacos . Se trata de evitar que el dolor aparezca para evitar un incre-mento de ansiedad, lo cual podría incrementar la percepción del dolor . Por ellose prefieren los medicamentos con mayor duración de acción . Mientras sea po-sible se utilizará la vía oral . La adición de diversos psicofármacos puede con-tribuir favorablemente a la analgesia. La posibilidad de adicción no debería serconsiderada una contraindicación, al menos en pacientes en estadios avan-zados.
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FIG . 2 . Niveles de intervención terapéutica frente al dolor (modificado de C .ASCIATO y
LOWITZ, 1983).
VIA DEL DOLOR
Efecto directodel tumor
TERAPIA
CirugíaRadioterapiaQuimioterapiaHomoterapia
ESTIMULOPRIMARIO
Procesossecundarios
ESTIMULACION NERVIOSA
Antibióticoscorticoides
Analgésicos menoresNeurolépticos yantidepresivosCarbamazepinaEstimulación mecánicao eléctrica
TRANSMISION NERVIOSA CordotomíaAL CEREBRO
OpiáceosMODIFICACION DE PARAMETROS
HipnnosisBIOQUIMICOS Y PSICOLOGICOS Psicotropos(percepción del dolor)
Cingulumotomía
EXPRESION DEL DOLOR Cingulotomía(condicionantes culturales,
Biofeedbackpsicosociales, etc .)
Nutrición
La mayoría de los pacientes cancerosos muestran un grado de desnutrición.Para explicar la caquexia del cáncer se han propuesto varios mecanismos:
• Anormalidades metabólicas.• Procesos secundarios a la enfermedad tumoral (lesiones orofaríngeas,
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obstrucciones intestinales, alteraciones de la función digestiva postqui-mio o radioterapia, deficiencias de vitaminas y elementos traza).
• Anorexia.
Tanto los mecanismos que producen la anorexia como las anormalidades me-tabólicas no están bien establecidas . El conocimiento de las mismas abriría unavía para introducir modificaciones en los programas nutricionales y anular odisminuir la caquexia.
El papel de la nutrición forzada (nutrición parenteral y enteral) en el cáncerestá sujeto a la controversia y las indicaciones no son claras.
Se acepta su aplicación en el preoperatorio de pacientes desnutridos que van asometerse a intervenciones importantes, ya que varios estudios han constatadouna menor incidencia de complicaciones postquirúrgicas y una disminución dela mortalidad (se aconseja iniciar la nutrición siete a diez días antes de la in-tervención). Por la misma razón pude aceptarse su administración en el pos-toperatorio inmediato cuando no va a ser posible la nutrición oral durante va-rios días.
Cuando se han administrado programas de NP o NE en pacientes desnutridosen tratamiento con quimio o radioterapia, se ha conseguido mejorar el estadonutritivo y la tolerancia al tratamiento . Sin embargo, los estudios controladosque se han realizado no muestran mejoría en la respuesta al tratamiento ni enla supervivencia.
Tampoco está bien establecida la óptima composición de las dietas para corre-gir la malnutrición del paciente neoplásico . Se propone que las dietas debenaportar entre un 10 y un 40 % de calorías que en el paciente con las mismascaracterísticas que no padezca cáncer . Los lípidos deberían aportar entre el 30y el 50 % de las calorías no protéicas . El contenido de nitrógeno será alto, conuna proporción kilocaloría no protéica 1 g de nitrógeno de 125 :1 . Finalmente,los requerimientos de vitaminas y elementos traza se sitúan entre 1,5 y 3 vecesmayores que los de un individuo normal.
Infección
La infección es la causa más importante de muerte en pacientes oncológicos.Esta idea no está muy extendida entre los clínicos debido probablemente a quela infección en el paciente con cáncer presenta características especiales desdeel punto de vista etiológico y clínico, lo cual hace que encajen difícilmente den-tro de los patrones clásicos de la patología infecciosa . Según datos procedentesde la revisión de autopsias, la infección fue la causa inmediata de muerte en el75 % de las leucemias agudas, 50 % de linfomas, 60 % de mielomas múltiplesy 50 % de carcinomas metastásicos [ 1 ].
Los factores predisponentes más importantes son la mielodepresión (granulo-penia) generada frecuentemente por el propio tratamiento y la inmunodeficien-cia celular y/o tumoral generada por la propia enfermedad o la terapia aplica-da. La infección se ve facilitada por las lesiones locales que generan el tumor
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sobre el tejido en que se asienta, la aplicación de medidas agresivas de diag-nóstico y/o tratamiento (cirugía, cateterismo venoso o uretral, punciones, etc .).
Los mayores esfuerzos deben dirigirse a la profilaxis de infecciones bacterianasy fúngicas (y aun virales) de estos pacientes y al tratamiento (generalmente em-pírico) de todo paciente neutropénico con fiebre . La literatura recoge numero-sos protocolos.
Náuseas y vómitos
La emesis es uno de los principales efectos tóxicos agudos de la quimioterapia.Los vómitos producen numerosos eefectos adversos tales como desórdenes defluidos electrolíticos, malestar, alteración de la calidad de vida y repercusionessobre el estado nutricional, etc . Pero, además, producen tal ansiedad en algu-nos pacientes que los vómitos aparecen como reflejo condicionado (vómitos an-ticipados) y pueden inducirle a rechazar el tratamiento . Los citostáticos que pre-sentan mayor poder emetógeno son el cisplatino, las antraciclinas, nitrosou-reas, mostaza nitrogenada, dacarbazina, mitomicina C, actinomicina D yciclosfosfamida.
Afortunadamente, en los últimos años se ha avanzado en este terreno y hoy endía se dispone de regímenes antieméticos relativamente eficaces.
Los grupos de fármacos más importantes que se utilizan son los antagonistasde la dropamina, especialmente la metoclopramida a altas dosis, fenotiazinas,butirofenonas, domperidona, sulpiride, clebopride . . . En otros países se han es-tudiado ampliamente fármacos cannabinoides . Más recientemente se ha obte-nido muy buenos resultados con corticoides y benzodiazepinas (fundamental-mente lorazepam).
DISEÑAR PROGRAMAS DE PREPARACIONY ADMINISTRACIÓN DE CITOSTATICOS
A medida que se ha podido ir comprobando la eficacia de la quimioterapia enlos últimos años, su uso se ha extendido hasta constituir una de las modalida-des básicas del tratamiento del cáncer. Una vez que el médico ha realizado laprescripción su aplicación terapéutica plantea diversos problemas:
• Los agentes citostáticos poseen un índice terapéutico bajo . Los errores de do-sificación pueden tener consecuencias graves . Estos se ven facilitados por di-versos factores : el cálculo de la dosis se verifica generalmente en términos demg/m z, con el consiguiente riesgo de errores de cálculo ; si el personal sani-tario no está especializado en su manejo puede no reconocer errores de do-sificación, sobre todo teniendo en cuenta que debido al uso ocasional de do-sis elevadas de algunos fármacos, tales como methotrexate o citarabina, pue-de considerar que una dosis elevada de otro citostático forma parte de un pro-tocolo experimental o simplemente que tales dosis pueden ser apropiadas
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para tratar determinados tumores . Algunos citostáticos se usan a dosis tanbajas (actinomicina D) que un incremento de 10 veces la dosis, que pudieraser letal, no sorprendería a una enfermera poco experimentada.
• Muchos pacientes que reciben agentes antineoplásicos se encuentran inmu-nodeprimidos (ya sea por su deficiente estado nutritivo, la evolución de suenfermedad o por efecto del propio tratamiento antitumoral) y presentan,por tanto, una mayor susceptibilidad hacia la infección . Una gran parte delos citostáticos se administran por vía intravenosa y los preparativos previosa su administración exigen frecuentemente una manipulación importante, yaque el cálculo de la dosis es individualizado, admitiendo oscilaciones impor-tantes de un paciente a otro, incluso en función del protocolo terapéutico quese aplique . La preparación de una dosis exige frecuentemente la manipula-ción de varios viales o ampollas . Este problema se agrava en nuestro país,donde muchos laboratorios farmacéuticos son reacios a comercializar pre-sentaciones variadas de un medicamento, a diferencia de países tales comoEstados Unidos.La preparación de los citostáticos para su administración exige, pues, la apli-cación de técnicas que garanticen la asepsia del producto, para lo cual se re-quiere contar con personal bien adiestrado y el utillaje apropiado.
• Los agentes antineoplásicos presentan características diversas en lo que se re-fiere a sus condiciones de conservación durante su almacenamiento, recons-titución (disolvente y concentración), estabilidad una vez reconstituido y adiluciones mayores en soluciones intravenosas de gran volumen, compatibi-lidad en solución, condiciones de conservación, modo y vía de administra-ción, etc. El conocimiento de cada uno de estos datos por parte del personalsanitario que los maneja plantea problemas prácticos y, sin embargo, es fun-damental para su uso correcto . Por ejemplo, si la asparraginasa se almacenapor error a temperatura ambiente sólo es estable 48 horas ; la vincristina, vin-blastina y carmustina un mes. Este último se descompone por encima de 27°C. La ciclosfosfamida se deshidrata a temperaturas superiores a los 32° C, for-mando un complejo más insoluble . Otros citostáticos pueden precipitar bajorefrigeración (por ejemplo, fluorouracilo).La actinomicina D precipita si se usan disolventes con conservadores . El cis-platino se degrada rápidamente si se diluye en soluciones que no contengancloruro sódico . El flurouracilo parece ser más estable en soluciones con en-vase de plástico (PVC) que de cristal (T90=43 h . y 7 h . respectivamente a tem-peratura ambiente) . Lo contrario ocurre con la carmustina y bleomicina.
• Un cierto número de agentes citostáticos pueden ser vesicantes para los te-jidos si se verifica una extravasación durante la administración. Las secuelasde este efecto, cuya incidencia se ha estimado entre el 1 y e16 % de los casos,van desde la aparición de una maduración y eritema hasta una necrosis dela dermis y tejidos subyacentes con afectación funcional, requiriendo injer-tos o incluso en casos muy extremos la amputación del miembro afectado.En todo caso, la extravasación tiene repercusiones muy negativas para el pa-
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cíente, ya que al marge l del desarrollo de la lesión, puede prolongar su es-tancia en el hospital, retrasar la administración de los sucesivos ciclos de tra-tamiento, aumentar la ansiedad del paciente en administraciones posterioreso incluso provocar la negativa del paciente a continuar el tratamiento . Hastael momento no se ha podido establecer un tratamiento eficaz para este efec-to tóxico . Existe unanintidad al considerar que el mejor tratamiento de la ex-travasación de citostáticos es su prevención a través de una sistemática deadministración correcta . Mediante su aplicación es posible disminuir su in-cidencia, pero además, ,7,uando se verifica, la severidad es menor.
• En los últimos años la literatura ha prestado gran atención al riesgo asociadoa la manipulación de medicamentos antineoplásicos.
Por una parte es bien conocido el efecto irritante de algunos citostáticos sobrela piel y las mucosas . También se han descrito reacciones de sensibilizacióntras el contacto accidental
Por otra parte, existen diversos estudios que demuestran el poder mutagénicode los antineoplásicos . El método más frecuentemente utilizado es el test deAmes, en el cual existe ura alta correlación entre mutagenicidad y carcinoge-nicidad (85 %) . También se ha podido comprobar mediante estudios cromosó-micos in vitro e in vivo.
La carcinogenicidad de es . os fármacos se ha puesto de manifiesto también enmodelos experimentales animales e incluso en el hombre (desarrollo de una se-gunda neoplasia) tras la administración de dosis terapéuticas.
Se ha postulado que la exposición continuada a bajos niveles de agentes anti-neoplásicos durante su manipulación puede dar lugar a una absorción de losmismos por penetración a través de la piel y mucosas o por inhalación, con elconsiguiente riesgo de carcinogenicidad . Falck, en 1979, detectó mutagenicidaden el concentrado de orina de enfermeras que manipulaban citostáticos . En losaños posteriores diversos autores han intentado repetir estos hallazgos. Los re-sultados han sido contradiztorios, si bien las condiciones de manipulación hanvariado en cada caso.
También se pueden recoger en la literatura informes sobre efectos secundariosdiversos supuestamente atribuibles a la manipulación de citostáticos . Sin em-bargo, probablemente estos trabajos sólo tengan valor anecdótico.
Se ha podido comprobar que como consecuencia de las operaciones de recons-titución y apertura de am pollas se liberan al ambiente partículas y aerosoles(probablemente la magnitud depende de la técnica de manipulación).
Más recientemente se ha publicado un estudio retrospectivo para examinar larelación estre manipulación de citostáticos e incidencia de aborto espontáneoen el colectivo de enfermeras de 17 hospitales de Finlandia en el período com-prendido entre 1973 y 1980 . Los autores concluyen que existe una asociación
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estadísticamente significativa . Sin embargo, este trabajo ha sido seriamentecuestionado por diversos autores.
Hasta el momento este riesgo potencial no está suficientemente documentado.Para ello son necesarios estudios epidemiológicos que permitan conocer elriesgo real . Sin embargo, teniendo en cuenta el largo periodo de latencia aso-ciado a la aparición de muchos tumores, parece aconsejable tomar las medidasnecesarias para disminuir la exposición a estos agentes durante su manipula-ción . En este sentido, diversas Instituciones y Asociaciones Profesionales hanpublicado guías destinadas a proteger al personal que trabaja con estos com-puestos . En algunos países se han desarrollado normativas reguladoras . Ennuestro país la Sociedad Española de Higiene y Medicina Preventiva Hospita-laria ha hecho público un documento titulado «Riesgos y prevención en el ma-nejo de soluciones citostáticas».
La propia AEFH ha trabajado en la elaboración de un documento semejante.
A la vista de la sensibilidad que existe en el medio sanitario frente a este pro-blema, pudiera pensarse que se encuentra en vías de solución . En nuestra opi-nión esto no es cierto, ya que no se ha cumplido un objetivo básico señaladoen prácticamente todas las recomendaciones publicadas, mencionadas anterior-mente . Se trata de que cada institución que maneje citostáticos elabora su pro-pia normativa escrita sobre manipulación basándose en los numerosos datosaportados en las diversas publicaciones pero adaptándolas a sus propias carac-terísticas (volumen de trabajo, estamentos implicados, etc .) y a sus posibilida-des económicas. Posiblemente el desarrollo de tales normativas, su divulgaciónal personal implicado, el adiestramiento del mismo y la evaluación de su cum-plimiento son medidas que aportan mayor beneficio al colectivo laboral quelas que se adopten con carácter aislado (por ejemplo, la adquisición de una ca-bina biológica de seguridad).
Por otra parte, creemos que la problemática asociada a la preparación y admi-nistración de medicamentos antineoplásicos no debe polarizarse excesivamen-te hacia los riesgos que implica su manipulación, ya que dichas operacionesconllevan también riesgos importantes para el paciente (errores de dosificación,posibilidad de infección, técnica de administración incorrecta, necrosis tisularpor extravasación) . En nuestra opinión ambos aspectos están íntimamente re-lacionados y el hospital debe adoptar medidas para afrontarlas globalmente.
A continuación proponemos un ejemplo de lo que puede ser un programa in-tegral para optimizar la preparación y administración de citostáticos, conside-rando tanto los aspectos relacionados con la protección del paciente en su do-ble vertiente de calidad de la preparación (técnica aséptica, correcta dosifica-ción, reconstitución, dilución, conservación, etc .) y administración segura,como las referentes a las medidas de protección durante la manipulación, pre-paración, administración, dispensación y tratamiento de los desechos y excre-tas) (figura 3).
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FIG . 3 . Esquema de funcionamiento de nuestro programa de preparación y administración de citostáticos.
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FICHERO
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PREPARACION l-> ETIQUETADODE LAS DOSIS
OA = AUTOCOPIA
1
ADMINISTRACION
PROTOCOLOSTERAPEUT .
COMPROBACION
DISTRIBUCIONPROTOCOLODE ADMINIS.
MONOGRAT.
PERFILFARMACOTERAP .
Para el Servicio Farmacéutico este programa supone:
Centralización de la preparación de las dosis . Las ventajas son las siguientes:• El farmacéutico se incorpora a la actividad terapéutica del equipo
oncológico.Interpreta la prescripción en base a los protocolos terapéuticos del hospi-tal, protocolos de administración, monografias de los diversos citostáti-cos y datos sobre tratamientos anteriores del mismo paciente contenidosen el fichero del propio Servicio . Mediante su intervención puede aportar:♦ Control adicional para detectar errores de dosificación.♦ Mayor garantía de idoneidad en los procesos de reconstitución, dilu-
ción, estudio de estabilidad, compatibilidad, conservación, etc.♦ Evaluación del gr,kLo de seguimiento de los protocolos terapéuticos es-
tablecidos en el hospital (especialmente en lo que se refiere a nuevosfármacos antineoplásicos, etc .).
♦ Evaluación de la coincidencia entre las instrucciones de administra-ción presentes en la prescripción y las dictadas en la normativa de ad-ministración del hospital.
• Al estar implicado un número menor de personal y gracias a la supervi-sión continua de un farmacéutico, se consigue un mejor adiestramientodel personal y mejora la observancia de la normativa de preparación.
• Se justifica más fácilmente la adquisición del utillaje apropiado (cabinabiológica de seguridad, sistemas de llenado por presión negativa, etc .).
• Disminuye el trabajo en la Unidad de Enfermería.• Ligera disminución del gasto económico por un mayor aprovechamiento
de la medicación.• Le permite ejercer un control sobre la técnica de administración y las in-
cidencias que puedan presentarse, ya que recibe una copia del impresode registro de administración.
• Le permite mantener un fichero de pacientes en tratamiento con quimio-terapia, con un esfuerzo mínimo y en el que no sólo se recogen los datosde prescripción, sino además las incidencias de la administración.
Una característica básica en la que se asienta el programa es la existencia deun único impreso autocopiativo que cumple las siguientes funciones (figura 4):
- Prescripción médica.
- El original sirve para la comunicación al SF que tras interpretarse lleva acabo la preparación de las dosis.
- Las copias quedan archivadas en el libro de enfermería (no es necesariatranscripción) . Con ellas la enfermera comprueba la coincidencia entre losdatos de prescripción y las unidades de dosificación preparadas en farmacia.
- En el propio impreso (copias) la enfermera registra los datos de administra-ción (orden, localización y material de venopuntura, incidencias, etc .) uti-lizando una sección para cada día que dura el ciclo . Le aporta una gran ayu-
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fig . 4 . Programa de preparación y administración de citostáticos . Modelo de impreso.
INSTITUTOONCOLOGICO
HOJA DE PRESCRIPCION Y ADMINISTRACION
DE QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLASICAESCRIBA SOLAMENTE CON BOLIGRAFO
PACIENTE HIST . : CAMA ;, ; , ;, i , ; FECHA :. ; . : . ;
. : :
HORA : .: .; :,;
K9 MEDICAMENTO CITOSTATICO DOSIS/m DOSIS AADMIST. DIAS DE ADMINIST.
VIA V M000DE ADMINIST.
4Pm
. . . . ... . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ...
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a
OTROS MEDICAMENTOS, ORDENES MARGINALES, ETC.
. . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . ... .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. ..
FIRMA~M~DIi5
:5 ~
FECHA { #
HORA i + l i ! ENFERMERA EXTRAVASACION : SI q
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PALOMITA (NUMERO)
CATETER (NUMERO)
EXTREMIDAD
EXTREMIDADDORSO DE LA
MUÑECA
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FOSA ANTECUBITAL
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INCIDENCIAS
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. . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ... . . . . . ..
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NO Cl
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q
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q
q
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q
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q
q
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q . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . ..
PARA MAS DE 3 DIAS DE ADMINISTRACION, UTILICE UN NUEVO IMPRESO
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da en los sucesivos días de administración (sobre todo si no coincide la en-fermera) e incluso en los sucesivos ciclos.
- Cuando finaliza el ciclo la última copia se envía al SF . Así el farmacéuticopuede conocer los datos e incidencias de la administración, establecer la fre-cuencia de extravasaciones y los factores de riesgo asociados, etc . Además,esta copia le servirá para mantener un fichero de pacientes que reciben tra-tamiento quimioterápico y que, como hemos mencionado anteriormenteserá consultado en el proceso de interpretación de prescripciones posterio-res del mismo paciente.
Sistemática de preparaciónde citostáticos en el IO
Protección del ambiente
• Las operaciones que se llevan a cabo en una cabina de flujo laminar verticalcuyas características aerodinámicas se asemejan a las denominadas Clase 11,tipo A (o a los stándars internacionales para cabinas biológicas de seguridad:British standard 5295 y Australian standard 2567) . En el momento de su ad-quisición (1984) no fue posible encontrar en el mercado nacional ningún mo-delo que cumpliera las recomendaciones internacionales para cabinas bioló-gicas de seguridad . Con los aparatos de importación no se garantizaba un ser-vicio de mantenimiento apropiado, lo que a nuestro juicio suponía un in-conveniente grave ya que la revisión periódica del funcionamiento de esteaparato constituye un requisito indispensable . El modelo que utilizamos re-cicla el 70 % del aire circulante y expele al exterior el 30 % restante . Comohemos mencionado anteriormente incumple una gran parte de las recomen-daciones internacionales, como por ejemplo, la altura de la apertura frontal,la disposición de las lámparas de iluminación, el acceso a los filtros HEPAy al sistema eléctrico, etc . Las consecuencias de este déficit en determinadasespecificaciones constituye una incógnita (figura 5).
El aire expedido se ha canalizado al exterior.
• Se considera indispensable la realización de exámenes periódicos para verifi-car las especificaciones por parte del personal técnico especializado.
• El personal debe estar familiarizado con las características de funcionamien-to de la cabina . La sistemática de trabajo en una cabina de flujo laminar ver-tical no es la misma que en una horizontal . Esto es debido a las diferentescaracterísticas de flujo que presentan . En una de tipo vertical el aire «hm-pio» desciende desde la parte superior de la cabina hacia la superficie de tra-bajo. En un punto determinado el aire se «bifurca» en dos direcciones . Unaparte penetra a través de la perforación longitudinal posterior y otra a travésde la anterior.La zona en la cual el aire se bifurca se conoce como smoke split debido a quesi se introduce humo en este área se aprecia su «divisiórv> en dos direccio-nes . El smoke split debe determinarse inicialmente de forma rutinaria (intro-
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FIG . 5 . Esquema de funcionamiento de una cabina biológica de seguridad. (Australian Standard, 2 .567, 1982).
Exhaust blower
A
I Exhaust carbon f filter
Perforated guard
Removable perforatedguard
Removable workfloor
Rear plenum
Negative pressureplenumLaminar flowbiowarFront access panelPositive pressureplenum
Laminar flow .HEPA filler
Fluorescent lightfilling
V iewing window
Barrler air
Work access openingRemovable front grille
Sump
Removable splash guardRemovable protectivegrilleExhaust HEPA filter
Roan pressure
SIDE SECTIONAL VIEW A - A EXTERNAL ANO INTE ANAL VIEW
f. 1
guard
;°11 -_~ ;~r~ Removable per forated
guard
+- Side access panel
Side cavity(control enclosurel
Perimerer siotSump
(-^
Front access panel
duciendo una fuente de humo y desplazándola desde el fondo hasta el frentecon suaves movimientos laterales) . Una variación continua en el «smokesp1it» puede indicar un mal funcionamiento del aparato.El área de la superficie de trabajo más próxima al frente de la cabina (los pri-meros 8 cm .) no debe utilizarse ya que no ofrece garantías desde el punto devista de la contaminación del producto y del operador.Para conseguir una mayor seguridad del operador se recomienda trabajarsiempre que sea posible detrás del «smoke split», ya que en esa zona el airees lanzado en dirección contraria al operador.Debe evitarse en lo posible los movimientos laterales rápidos de los brazos enel interior de la cabina.No hemos aplicado la recomendación de mantener permanentemente encen-dida la cabina ya que dado nuestro volumen de trabajo no se justifica la so-brecarga a que se someten los filtros . En nuestro caso conectamos la cabinacomo mínimo 30 minutos después de finalizarlo . Se limpia cuidadosamentecon alcohol de 70° una vez al día (o las veces que se requiera) y periódica-mente se aplica un desinfectante de superficies no corrosivo semejante al uti-lizado en el área quirúrgica . Su uso no se resen'a exclusivamente a la prepa-ración de citostáticos.
• La superficie de trabajo se protege con un parto absorbente plastificado por laparte posterior (talla impermeable estéril de 37,5 x 50 cm) que justamente dejaal descubierto las perforaciones de recirculación de aire . Se sustituye cada vezque se derrame cualquier volumen de solución o al finalizar cada sesión.
• Se ha instalado en un área no exclusiva (imposibilidad fisica) pero la entra-da está restringida a personal no autorizado . No está permitido comer, beber,fumar, mascar chiclé o almacenar alimentos . Tampoco se permite la aplicaciónde ningún producto cosmético.
Protección del operador y controles médicos
No está permitida la preparación de citostáticos durante el embarazo ni en lalactancia.
• Guantes . Algunos autores han recomendado la utilización de guantes de clo-ruro de polivinilo (PVC), ya que probablemente confieren mayor protecciónque los de látex (quirúrgicos) o los de polietileno . Sin embargo, en la litera-tura sólo hemos encontrado una referencia relacionada . Se testa la penetra-ción de mecloretamina a través de diversos materiales a concentraciones re-lativamente elevadas concluyéndose que el material más idóneo era el PVC.Sin embargo, las condiciones del ensayo no son directamente aplicables a lasque se pueden verificar durante la preparación . Por otra parte, los guantesde PVC se ajustan peor que los quirúrgicos y disminuyen la sensibilidad . Ac-tualmente no se fabrican en España (alguna empresa está interesada) y la im-portanción es escasa e irregular . Por todas estas razones y en tanto no se rea-licen estudios que aporten nuevos datos, no se considera indispensable el uso
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de guantes de PVC, considerándose una alternativa válida los guantes decirugía.Deberán sustituirse siempre que se aprecie cualquier deterioro o rotura du-rante la manipulación en el caso de que se contaminen con soluciones de ci-tostáticos y al final de cada sesión (o cada hora si se prolonga más tiempo).
• Bata quirúrgica con puños elásticos o fruncidos sobre los que se colocaránlos guantes cortando la exposición de la piel.
• No se considera necesario el uso de gafas ni de mascarilla quirúrgica ya quelas operaciones se realizan en cabina de flujo vertical . Además se ha cuestio-nado que las mascarillas quirúrgicas constituyen una barrera eficaz frente ala inhalación de aerosoles.
• Los controles médicos se realizan con una periodicidad anual (o siempre quese verifique un accidente que lo justifique) dentro de la rutina establecida ennuesiro centro por el Servicio de Medicina de Empresa y que es exigente,como corresponde a una institución que aplica constantemente una variedadde fuentes radiactivas.
Técnica
- Todos los procedimientos los llevará a cabo un farmacéutico o un ATS bajosu supervisión directa.
- El operador debe conocer las características de estos fármacos y de la cabi-na de flujo laminar, así como estar suficientemente adiestrado para aplicaruna técnica aséptica . El aprendizaje, reciclaje y observancia es responsabi-lidad ineludible del farmacéutico.
- Antes de colocarse los guantes, el operador debe limpiarse cuidadosamentelas manos con jabón antiséptico (lo mismo tras retirarse los guantes al fi-nal, pero en este caso utilizará un jabón convencional).
- Tras colocar el material necesario en el área de trabajo de la cabina han detranscurrir un mínimo de 3 minutos antes de iniciar la operación.
- Debe prestarse especial atención en evitar la autoinoculación.
- Las conexiones de las agujas, jeringas y equipos de infusión serán luer-locksiempre que sea posible (en el momento actual plantea gran dificultad ob-tener jeringas de pequeño volumen con terminal luer-lock ; sí es posible paralas agujas, equipos de infusión y jeringas de 50 ml).
- El tamaño de la jeringa ha de ser tal que nunca se ocupe más de las 3/4 par-tes de su volumen una vez cargada la dosis total.
- Durante la manipulación se usarán agujas de grueso calibre (18 G o 1,2 mmde sección) ya que disminuyen la posibilidad de crear presiones diferencia-les. En casos excepcionales pueden requerirse agujas de menor calibre (pe-
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queños volúmenes de solución, etc .) . Cuando se cargan ampollas es conve-niente que la longitud de la aguja permita llegar al fondo sin necesidad deinclinar la ampolla, con el consiguiente riesgo de que se vierta el contenidosi el cuello es ancho . Antes de su dispensación debe sustituirse la aguja poruna apropiada (IM o IV) . Dada nuestra normativa de administración, queluego explicaremos, no somos partidarios de enviar las jeringas con tapón,ya que implica mayor manipulación en la administración.
- Antes de abrir las ampollas el operador debe asegurarse que no hay líquidoen el cuello . Para proceder a su apertura se rodeará con un algodón estérilempapado en alcohol (por ejemplo, alcotiras R ) . Estas operaciones van des-tinadas a disminuir la formación de aerosoles y a mantener la integridad delos guantes.
- Durante la reconstitución o al cargar el contenido de un vial debe evitarsecrear en su interior presiones positivas . Para ello se utilizarán sistemas deventeo con filtros hidrófobos (por ejemplo, STERIFIX R) en casos muy res-tringidos debido a su elevado coste . Generalmente se aplicará la técnica depresión negativa descrita por Wilson y Solimando, que probablemente ofre-ce suficientes garantías si se aplica correctamente . El objetivo de dicha téc-nica consiste en que durante todos los procesos de manipulación exista unapresión negativa en el interior de los viales con objetivo de evitar la gene-ración de aerosoles:• En la reconstitución de un polvo liofilizado antes de inyectar el disolven-
te hay que extraer previamente parte del aire contenido en el interior demanera que en ningún momento la cantidad de disolvente añadido seasuperior que la del aire extraído.
• Para extraer la solución reconstituida no se debe inyectar aire (la presiónpositiva puede originar la salida de aerosoles alrededor del punto de in-serción de la aguja o a través del orificio resultante de punciones anterio-res en el caucho) . Al contrario, tras insertar la aguja debe extraerse unaporción de aire antes que el volumen de solución requerido . Solamenteen los casos en los que una excesiva presión negativa dificulta la extrac-ción de la solución puede cargarse volumen de aire en la jeringa previa-mente a su inserción en el vial . La cantidad de aire que penetra en el in-terior del vial debe ser inferior a la de líquido extraído en todo momen-to . No consideramos necesario envolver la aguja en un algodón estéril em-papado en alcohol cuando se retira el vial.
• Para verter el exceso de solución cargado en la jeringa o el volumen so-brante de una ampolla se dispone de viales estériles con vacío en su in-terior . Sin embargo, esta situación debe cortarse en lo posible en el pri-mer caso extrayendo de los viales exactamente la dosis a administrar.
• Antes de purgar una jeringa, el émbolo debe retrasarse con objeto de re-tirar las gotas de solución que hayan podido quedar en la conexión entreaguja y jeringa y que de otro modo serían pulverizadas por el aire conte-nido en el cuerpo de la jeringa en la operación de purgado . Otra precau-ción adicional es proceder con el protector de la aguja colocado y rodean-
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do su apertura con un algodón estéril empapado en alcohol o semejante(también aplicable al purgado de los equipos de infusión).
• Para la administración en perfusión, los citostáticos se adicionan a flui-dos intravenosos en envase de cloruro de polivinilo (VIAFLEX R ) . Ade-más de otras consideraciones desde el punto de vista de la preparación,estos envases presentan la ventaja de la adición de una cantidad de solu-ción no produce una presión positiva importante, ya que se ve compen-sada por la estabilidad de las paredes . Solamente se utiliza envase de vi-drio para las perfusiones de bleomicina y carmustina, ya que su estabili-dad en viaflex parece ser mucho menor.
• Antes del etiquetado para su envío a la correspondiente unidad se lim-piará la superficie externa de jeringas y fluidos intravenosos con un patiodesechable humedecido en alcohol para arrastrar los posibles restos decitostáticos.
• La etiqueta contiene la siguiente información:- Identificación del paciente.- Número de habitación.- Solución IV y volumen (en las perfusiones).- Nombre genérico del agente antineoplásico y abreviatura acepta-
da en el hospital.- Dosis.- Día y hora de preparación.- Caducidad.- Condiciones de conservación.- Día y hora de administración.- Duración de la administración.- Velocidad de administración en gotas/minuto si se trata de una
perfusión.• Junto con el material necesario para la administración y la medicación
adicional, las dosis se introducirán en una bolsa impermeable cerrada yrotulada con el texto «Precaución . Contiene medicación antineoplásica».Además figurará el nombre del paciente, habitación y fechas de ad-ministración.
• En el caso de que se produzca un derramamiento, la limpieza se hará pro-visto de guantes, bata y mascarilla . Con paños desechables empapados enun neutralizante si lo hay (ver tabla) y siempre que no deteriore la super-ficie afectada . A continuación con abundante agua (hasta tres veces) y fi-nalmente con alcohol . Todo el material utilizado se considerará contami-nado y se desechará (excepcto la bata).
• Si hay contacto con la piel o mucosas, la zona se lavará con abundanteagua y jabón durante varios minutos. Si se trata de mostaza nitrogenadase debe aplicar una solución de tiosulfato sódico (con los ojos se actúa demanera semejante pero sin jabón y aplicando una solución isotónica es-téril de tiosulfato sódico).
• Todos los desechos se tratarán como material contaminado introducién-
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dolos en bolsas de plástico bien cerradas, con suficiente grosor y adecua-damente rotuladas.
Sistemática de admnistración de citostáticos
Para cortar el contacto accidental, el personal irá provisto de guantes quirúrgi-cos y una bata larga con puños elásticos con abertura trasera.
Condiciones previas• Conocer la posibilidad de que se produzca una extravasación y los antineo-
plásicos vesicantes.
• Saber detectar una extravasación (dolor, quemazón o hinchazón en el puntode administración, falta de retorno venoso a través de la venopunción, etc .)diferenciándola de una reacción de hipersensibilidad (urticaria, eritema o am-bos a lo margo del curso venoso, dolor difuso en el trayecto venoso) o deuna flebitis (esta última diferenciación puede ser complicada).
• Conocer el tratamiento y disponer del equipo necesario para actuar conrapidez.
• Instruir al paciente para que comunique inmediatamente cualquier sensa-ción (dolor, prurito, etc .) durante la administración pero evitando crearle unaansiedad que pudiera ser perjudicial.
Técnica de administraciónSelección del lugar de inyección
Evitar siempre que sea posible:• Infusiones preexistentes . El riesgo de extravasación aumenta a medida
que la vía de infusión es más antigua.• Extremidades inferiores por su mayor movilidad y riesgo de trom-
boflebitis.• Venas próximas a articulaciones (mayor movilidad).• Miembros en los que esté comprometido el retorno venoso y lo linfático
(linfedema post-mastectomía, síndrome de vena cava superior, extremi-dad inmovilizada por fractura o tras cirugía axilar, flebitis, varices, neo-plasia invasiva).
• Zonas que hayan sufrido radioterapia previa.• Venas próximas al lugar donde se han realizado tests intradérmicos de in-
munidad celular recientemente.• Venas de pequeño calibre, inflamadas o esclerosadas.
- - Realizar la venopunción según el siguiente orden de preferencia : antebrazo,dorso de la mano, muñeca y fosa antecubital.
- Alternar los lugares de venopunción para dar tiempo a que se resuelva unaposible flebitis.
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Material de venopunción
Palomita para administraciones de poca duración (hasta pocas horas) y catétercorto de teflón para las que se prolonguen más . Calibre 23G o 21G (cuando seanecesario 25 G) . Sujetar bien a la extremidad sin cubrir el lugar de punción.
Administración
Disponer una infusión corta . Testar la vena administrando una pequeña can-tidad de solución y extrayendo sangre . Administrar los citostáticos a través delpunto en «Y» del equipo de infusión lentamente (unos 5 ml/min) a la vez quela solución W gotea a ritmo bajo. Preguntar continuamente al paciente sobresensaciones extrañas. Extraer un pequeño volumen de sangre a intervalos fre-cuentes . Lavar la vena entre dos administraciones y' al final antes de extraer laaguja.
Se administran, en primer lugar, los vesicantes ya que se presupone mayor in-tegridad de la vena, y en último lugar, los irritantes.
Las infusiones largas deben vigilarse estrechamente.
Si a pesar de todo se verifica una extravasación, se aplicarán las siguientes me-didas (inmediatamente):
Sin extraer la aguja retraer 3-5 ml de sangre e inyectar suero fisiológico.Inyectar 50-100 mg de hidrocortisona.Retirar la aguja.Si se aprecia alguna ampolla subcutánea, extraer su contenido con una agu-ja 25G o 27G.Avisar al médico responable y al Servicio de Farmacia.Infiltrar antídoto alrededor de la zona de extravasación (5-7 punciones) enlos siguientes casos:• Mecloretamina (tiosulfato sódico 1/6 M)• Alcaloides de la vinca (150 unidades hialuronidasa)Elevar la extremidad y' aplicar hielo durante treinta minutos cada 6 horasdurante las siguientes horas.Seguimiento continuo . Si se requiere, consulta cirugía plástica.Documentar ampliamente el incidente.
En el caso de la adriamicina se está estudiando la aplicación tópica dedimetilsulfóxido.
COLABORAR EN LOS ESTUDIOS CLINICOSQUE SE REALICEN EN EL HOSPITAL
La farmacoterapia del cáncer está en continua evolución . Las pautas de poli-quimioterapia son cambiantes no sólo en el tiempo sino en función de las di-versas escuelas o incluso del hospital en que se apliquen . Más que en ninguna
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otra especialidad, la aplicación de una pauta terapéutica obliga al clínico al es-tablecimiento de una evaluación objetiva continua de sus resultados . En estecontexto se entiende la necesidad de compaginar la práctica diaria con la in-vestigación clínica . El Servicio de Farmacia puede colaborar en esta actividada través de su Centro de Información de Medicamentos, que deberá estar orien-tado suministrando e interpretando el sustrato bibliográfico, colaborando en eldiseño y participando en lo posible en la evaluación de los resultados.
ESTABLECER UN SISTEMA DE CONTROLDE ESTUPEFACIEPvTES CONFORMEA LA LEGISLACION VIGENTE BIEN ADAPTADOA LAS CARACTERISTICAS DEL HOSPITAL
El control de estupefacientes en un hospital oncológico plantea diversosproblemas:
• Elevado consumo . En 1985 se han administrado (por diversas vías) 9 .312 am-pollas de morfina al 1 % y 1 .559 ampollas de meperidina . Si traducimos es-tos datos a número de ampollas anuales por cada 100 camas, se obtienen losvalores 8 .622 y 1 .444 respectivamente.Considerando la totalidad de los estupefacientes, en 1985 se han consumidomás de 12 .000 unidades.
• Dispersión, ya que deben estar disponibles en todas las unidades de en-fermera.
• Pueden requerir transformación antes de su administración, complicándosela contabilidad (solución de Brompton, dilución para administración).
• Cuando un paciente sujeto a tratamiento con analgésicos narcóticos abando-na el hospital puede encontrar dificultades para su obtención inmediata enel medio ambulatorio, especialmente si recibe solución Brompton o morfinaepidural . La necesidad de no interrumpir el tratamiento puede generar un di-lema en el profesional farmacéutico.
ESTABLECER PROGRAMAS PROGRESIVOSDE EDUCACION AL PACIENTE
Los programas de educación al paciente dirigidos a mejorar la observancia deltratamiento o la aceptabilidad del mismo por parte del enfermo (por ejemplo,ante la quimioterapia) son complicados de desarrollar ya que el paciente concáncer no siempre asume la enfermedad que padece y lo que es más importan-te, su posible evolución y pronóstico . Esto puede atribuirse tanto a una faltade información veraz como a la interpretación del propio paciente de la infor-mación que recibe del médico.
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Uno de los objetivos de la lucha contra el cáncer es la rehabilitación del pa-ciente . Este aspecto adquiere especial importancia en enfermos sometidos a téc-nicas invasivas o mutilantes, tales como ostomías digestivas o urinarias, tra-queotomías, en laringectomizados, mastectomías, implantación de catéteres pe-ridurales, etc . En nuestra experiencia muchos de estos pacientes muestran unanotable ansiedad cuando al abandonar el hospital, deben hacer frente al cuida-do de su colostomía, por ejemplo . Surgen preguntas como cuáles son las limi-taciones que deben imponerse en su sistema de vida, alimentación, cómo uti-lizar el equipo, etc . Esta ansiedad puede evitarse con una adecuada educaciónen el momento del alta . Creemos que en la actualidad este problema dista mu-cho de estar resuleto y' que el farmacéutico puede asumir la promoción o al me-nos colaborar en estas actividades . Tiene la ventaja de que conoce el materialmuchas veces mejor que otros profesionales sanitarios (ya que asume la adqui-sición, distribución, etc .), está más motivado y su formación sanitaria básicale aporta los conocimientos para llevar a cabo el aprendizaje específico que serequiera en cada caso.
COLABORAR EN ACTIVIDADESDE FARMACOCINETICA CLINICA
Centrándose especialmente en el methotrexate y otros citostáticos.
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