asma menores 18 a. referencia rapida

5/19/2018 Asma Menores 18 a. Referencia Rapida

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Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primer y segundo niveles de atencin

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Definicin

Factores de riesgo

Educacin para la salud

El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan diversas

clulas y mediadores qumicos; se acompaa de una mayor reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de lasvas areas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio,principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una obstruccinextensa y variable del flujo areo que a menudo es reversible de forma espontnea o como respuesta altratamiento (GINA 2006).

Entre los factores ambientales que favorecen el desarrollo del asma se han identificado: el humo de tabaco

(nios

cuyas madres fumaron durante el embarazo o nios con tabaquismo pasivo), la contaminacin area yautomotriz, las infecciones respiratorias virales, la exposicin a concentraciones elevadas de alrgenos y el usode antibiticos durante la infancia. Con respecto a los alrgenos, se ha sugerido que la exposicin cada vezmayor a alrgenos intramuros es una causa asociada a una alta prevalencia de enfermedades respiratoriasalrgicas. En Mxico los alrgenos varan segn la regin geogrfica, y la tendencia actual del desplazamientopoblacional a zonas urbanas ha modificado en las ltimas dcadas la respuesta en las pruebas cutneas conalrgenos. En la Tabla No. I se enlistan los principales alrgenos intra y extramuros en Mxico. Los alrgenospresentes en las recmaras son principalmente caros, epitelios de animales domsticos, insectos y hongos. Loscaros del polvo casero son la primera causa alrgica del asma. Entre los alrgenos de exteriores los msimportantes son los plenes y hongos.Se ha asociado la exposicin a tabaco ambiental con aumento de lagravedad de asma, (frecuencia e intensidad de crisis, nmero de visitas a urgencias al ao, uso de medicacinde asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren intubacin).

Los planes de accin enfocados a la educacin de padres y nios con asma dan como resultado mejora en lafuncin pulmonar y el automanejo, , logra disminuir el ausentismo escolar, las visitas a urgencias y los sntomasnocturnos

Los programas educativos dirigidos a disminuir la exposicin al tabaco, con estrategias para el cambio decomportamiento y con informacin de retroalimentacin han mostrado disminuir las visitas al mdico porcrisis de asma.

CIE 10CIE 10CIE 10CIE 10 J45J45J45J45 Asma,Asma,Asma,Asma,J46J46J46J46 EstadoEstadoEstadoEstado aaaasmticosmticosmticosmtico

Diagnstico y tratamiento del aDiagnstico y tratamiento del aDiagnstico y tratamiento del aDiagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aossma en menores de 18 aossma en menores de 18 aossma en menores de 18 aos en elen elen elen elpppprimerrimerrimerrimero y segundo no y segundo no y segundo no y segundo nivelesivelesivelesiveles de ade ade ade atencintencintencintencin

GPC


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Tabla 1 Factores que inf luyen en el desarrollo y expresin del asmaTabla 1 Factores que influyen en el desarrollo y expresin del asmaTabla 1 Factores que inf luyen en el desarrollo y expresin del asmaTabla 1 Factores que influyen en el desarrollo y expresin del asma

Inherentes al huspedInherentes al huspedInherentes al huspedInherentes al husped AmbientalesAmbientalesAmbientalesAmbientalesGenticosGenticosGenticosGenticos

Genes que predisponen a la atopia. Genes relacionados con la

Hiperreatividad bronquial.

AlrgenosAlrgenosAlrgenosAlrgenos Intradomiciliarios: caros, epitelios de

animales (perros, gatos, etc.), alrgenosde cucaracha, esporas de hongos,levaduras.

Extradomiciliaros: Plenes, malezas,esporas de hongos, levaduras.

ObesidadObesidadObesidadObesidad IIIInfeccionesnfeccionesnfeccionesnfecciones (predominantemente virales).

GneroGneroGneroGnero Tabaquismo pasivo.Tabaquismo pasivo.Tabaquismo pasivo.Tabaquismo pasivo.Contaminacin ambiental.Contaminacin ambiental.Contaminacin ambiental.Contaminacin ambiental.AlimentacinAlimentacinAlimentacinAlimentacin (Ausencia de lactancia materna)

Cuadro 1 Medidas de control ambientalCuadro 1 Medidas de control ambientalCuadro 1 Medidas de control ambientalCuadro 1 Medidas de control ambiental

TabaquismoTabaquismoTabaquismoTabaquismo: Evitar el contacto con el humo. Los familiares no deben de fumar. Medicamentos, alimentos y aditivosMedicamentos, alimentos y aditivosMedicamentos, alimentos y aditivosMedicamentos, alimentos y aditivos: Evitar los conocidos como precipitantes de los

sntomas. caros en el polvo caserocaros en el polvo caserocaros en el polvo caserocaros en el polvo casero: Lavar sabanas y cobijas semanalmente con agua caliente y secar

al sol o en secadora caliente. Colocar en las almohadas y colchones cobertores especiales.Reemplazar las alfombras por piso, especialmente en los cuartos. (Si fuera posible utilizaraspiradoras con filtro). Utilizar acaricidas o cido tnico para eliminar los caros (asegurarseque el paciente no est en casa durante el uso de estos productos).

Animales domsticos con pelajeAnimales domsticos con pelajeAnimales domsticos con pelajeAnimales domsticos con pelaje: Si es posible, utilizar filtros de aire. Remover al animal delhogar, o por lo menos de los dormitorios. Baar por lo menos una vez a la semana a lamascota.

CucarachasCucarachasCucarachasCucarachas: Limpiar de manera rutinaria y eficiente todos los rincones de las casas. Utilizarinsecticidas, pero asegurarse que el paciente no est en casa cuando se utilicen.

Plenes exteriores y mohosPlenes exteriores y mohosPlenes exteriores y mohosPlenes exteriores y mohos: Mantener cerradas puertas y ventanas por las tardes. Tratarde evitar salir cuando existe mayor concentracin de polen.

Mohos intradomiciliariosMohos intradomiciliariosMohos intradomiciliariosMohos intradomici liarios: reducir la humedad en las casas, limpie reas hmedas.

Adaptado de: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006

ImpoImpoImpoImportantertantertantertanteIdentificar y reducir la exposicin a los factores desencadenantes.Identificar y reducir la exposicin a los factores desencadenantes.Identificar y reducir la exposicin a los factores desencadenantes.Identificar y reducir la exposicin a los factores desencadenantes.Las exacerbaciones del asma pueden ser causadas por una variedad de factores de riesgo, a vecesdenominados desencadenantes, como las alergias, infecciones virales, medicamentos y contaminantesambientales. En la Tabla 2 se mencionan las medidas de control ambiental.


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Diagnstico tempraDiagnstico tempraDiagnstico tempraDiagnstico tempranononono InterrogatorioInterrogatorioInterrogatorioInterrogatorio

Exploracin

El diagnstico clnico del asma se basa en lossiguientes sntomas: disnea, sibilancias, tos ysensacin de opresin torcica.

Una prueba teraputica con broncodilatadoreso con corticosteroides sugiere el diagnstico deasma

Realizar un interrogatorio intencionado haciendonfasis en la identificacin de factores de riesgo,historia familiar y personal de alergia, as como lasmanifestaciones clnicas predominantes, como tos,sibilancias y dificultad para respirar.

Los sntomas aparecen o empeoran en la noche,sobre todo en la madrugada, o se pueden presentardespus del ejercicio fsico. Los sntomas suelen

aparecer tras una infeccin respiratoria viral.

Los antecedentes familiares de asma oantecedentes personales atpicos sugieren eldiagnstico de asma.

EXPLORACIN El examen fsico revelar sibilancias espiratorias a la auscultacin, en algunos casos solo se detecta con la

espiracin forzada. En las exacerbaciones graves del asma la obstruccin bronquial es tan intensa que lassibilancias pueden estar ausentes.

El examen fsico debe incluir la bsqueda de signos clnicos que sugieran un fenotipo atpico: Presencia dedermatitis atpica (piel seca) y/o rinitis alrgica (hiperemia conjuntival, pliegues infraorbitarios, edema de lamucosa nasal, hipertrofia de cornetes y surco en el dorso nasal).

El examen de trax puede mostrar a la inspeccin: deformidad de la caja torcica, signos de dificultadrespiratoria y a la auscultacin: sibilancias o hipoventilacin. La ausencia de sibilancias no excluye eldiagnstico clnico de asma.

Los pacientes graves suelen tener otros signos fsicos que reflejan su condicin, como cianosis, somnolencia,dificultad para hablar, taquicardia, trax distendido, uso de msculos accesorios y tiraje intercostal. Enpacientes bien controlados el examen fsico del aparato respiratorio puede ser normal.

Cuando el paciente asmtico est mal controlado o en una crisis asmtica, el examen fsico revelarsibilancias espiratorias a la auscultacin, que en algunos casos slo se detectan con la espiracin forzada. Enlas exacerbaciones graves del asma la obstruccin bronquial es tan intensa que las sibilancias pueden estarausentes. Sin embargo, los pacientes graves suelen tener otros signos fsicos que reflejan su condicin, comocianosis, somnolencia, dificultad para hablar, taquicardia, trax distendido, uso de msculos accesorios ytiraje intercostal. En pacientes bien controlados el examen fsico del aparato respiratorio puede ser normal.


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Cuadro 2 Diagnstico diferencial del asma en edades peditricas

Enfermedades de vas areas superiores: Rinosinusitis Adenoiditis

Padecimientos obstructivos de vas areas grandes: Cuerpos extraos en trquea o bronquios Disfuncin de las cuerdas vocales Anillos vasculares. Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal o bronquial Laringotraqueitis. (Croup)Croup)Croup)Croup)

Padecimientos obstructivos de vas areas pequeas: Bronquiolitis viral Bronquiolitis obliterante Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Cardiopatas congnitas

Otras causas: Tuberculosis pulmonar Tabaquismo pasivo Aspiraciones debidas a disfuncin de los mecanismos de la

deglucin o reflujo gastroesofgico Inmunodeficiencias primarias Sndrome de Loeffler

Adaptado de: Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, Maryland:National Institutes of Health, National Asthma Education and Prevention Program; 2007. NIH Publication No. 08-4051.

Examenes de laboratorio y gabinete

La realizacin de la espirometra con test broncodilatador ayuda a confirmar el diagnstico de asma enpacientes con sntomas sugestivos y aporta informacin sobre su gravedad. La normalidad de laespirometra en un paciente con sospecha clnica no excluye el diagnstico y obliga a proseguir el

estudio del paciente.

En los pacientes con sospecha clnica de asma y espirometra normal, se debe realizar el estudio devariabilidad del fffflujolujolujolujo eeeespiratoriospiratoriospiratoriospiratorio medio FEMmedio FEMmedio FEMmedio FEM (Tabla 2)


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Tabla 2 Valoracin de la funcin pulmonar en las exacerbaciones del asma

NDICE PULMONAR PARA LA VALORACIN CLNICA DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMANDICE PULMONAR PARA LA VALORACIN CLNICA DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMANDICE PULMONAR PARA LA VALORACIN CLNICA DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMANDICE PULMONAR PARA LA VALORACIN CLNICA DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA

PuntuacinPuntuacinPuntuacinPuntuacin

Frecuencia respiratoriFrecuencia respiratoriFrecuencia respiratoriFrecuencia respiratoriaaaa

SibilanciasSibilanciasSibilanciasSibilancias2222 Uso de msculos accesoriosUso de msculos accesoriosUso de msculos accesoriosUso de msculos accesorios

esternocleidomastoideoesternocleidomastoideoesternocleidomastoideoesternocleidomastoideo33336 aos

0 50 Inspiracin y espiracin5 Actividad mxima

1Se califica de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mnimo 0, mximo 9).2Si no hay sibilancias y la act ividad del esternocleidomastoideo est aumentada calificar el apartado sibilancias con tres.3El uso de msculos accesorios solo se refiere al esternocleidomastoideo, ya que es el nico msculo que correlaciona bien con el grado de obstruccin.4Con estetoscopio.5Sin estetoscopio.Castillo-Laita JA, ET AL. Consensus statement on the Management of Paediatric Asthma.Allergol Immunopathol 2008; 36: 31-52.

Valoracin global de la intensidad de las exacerbaciones deValoracin global de la intensidad de las exacerbaciones deValoracin global de la intensidad de las exacerbaciones deValoracin global de la intensidad de las exacerbaciones de

asma, integrando el ndice pulmonar con la saturacin deasma, integrando el ndice pulmonar con la saturacin deasma, integrando el ndice pulmonar con la saturacin deasma, integrando el ndice pulmonar con la saturacin deoxgenooxgenooxgenooxgenoPSPSPSPS SpOSpOSpOSpO2222

Leve 0-3 >94%Moderada 4-6 91-94%

Grave 7-9


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Tabla 3 Valoracin clnica de la exacerbacin asmtica

Datos clnicosDatos clnicosDatos clnicosDatos clnicos LeveLeveLeveLeve ModeradaModeradaModeradaModerada GraveGraveGraveGrave Paro respiratorioParo respiratorioParo respiratorioParo respiratorioinminenteinminenteinminenteinminente

Disnea o aumento delDisnea o aumento delDisnea o aumento delDisnea o aumento deltrabajo respiratoriotrabajo respiratoriotrabajo respiratoriotrabajo respiratorio

Caminando HablandoLactantes - llantoms dbilDificultad para comer

En reposoEl nio deja de comer

Puede acostarse Prefiere sentarseSe inclina haciaadelante

Puede hablarPuede hablarPuede hablarPuede hablarOraciones Frases Palabras

Estado deEstado deEstado deEstado de concienciaconcienciaconcienciaconcienciaPuede estar agitado Generalmente agitado Generalmente agitado Mareado o confuso

FrecuenciaFrecuenciaFrecuenciaFrecuencia respiratoriarespiratoriarespiratoriarespiratoria

Aumentada Aumentada Habitualmente

> 30/min.Frecuencia respiratoria normal en un nio despierto:

EdadEdadEdadEdad Frecuencia normalFrecuencia normalFrecuencia normalFrecuencia normal

< 2 meses < 60/min.

2-12meses < 50/min.

1-5 aos < 40/min.

6-8 aos < 30/min.

Msculos aMsculos aMsculos aMsculos accesorios yccesorios yccesorios yccesorios yretraccinretraccinretraccinretraccin supraesternalsupraesternalsupraesternalsupraesternal

No Si Si Movimiento paradjicotoracoabdominal

SibilanciasSibilanciasSibilanciasSibilancias Moderadas, a menudosolo al final de laespiracin

Fuertes Muy fuertes Ausentes

FrecuenciaFrecuenciaFrecuenciaFrecuencia cardiaca/min.cardiaca/min.cardiaca/min.cardiaca/min.

120 BradicardiaFrecuencia cardiaca normal en nios:

Lactantes 2-12 meses < 160/min.

Preescolares 1-2 aos < 120/min.

Escolares 2-8 aos < 110/min.

Pulso paradjicoPulso paradjicoPulso paradjicoPulso paradj ico Ausente < 10 mmHg Puede estar presente Presente Su ausencia sugierefatiga muscular

PEFPEFPEFPEF despus deldespus deldespus deldespus delbroncodilatador inicialbroncodilatador inicialbroncodilatador inicialbroncodilatador inicial(% del predicho(% del predicho(% del predicho(% del predicho oooo% d% d% d% del mejor personal)el mejor personal)el mejor personal)el mejor personal)

Mayor de 80% 60-80% aprox. < 60%

PaO2 (al aire)PaO2 (al aire)PaO2 (al aire)PaO2 (al aire)

y/oy/oy/oy/o

PaCO2 PaCO2 PaCO2 PaCO2

Normal .Generalmenteno es necesario hacerla prueba

Normal

> 60mmHg

45 mmHg;insuficienciarespiratoria

SaO2SaO2SaO2SaO2 > 95% 91-95% < 90%

Se desarrolla hipercapnia (hipoventilacin) ms rpidamente en niosmenores que en adultos y adolescentes

*Nota: la presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbac in Nota: se usan tambin kilopascales; la conversin debe hacerse a este respecto.

** The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2006.


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Cuadro 3 Clasificacin del asma por su gravedad*

Asma intermitente Sntomas 80% del valor predicho Variabilidad en el PEF o FEV1 1 vez por semana, pero menos de una vez al da Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueo Sntomas nocturnos ms de dos veces por mes FEV1 o PEF > 80% del valor predicho Variabilidad en el PEF o FEV1 una vez a la semana Uso diario de 2 agonistas de accin corta inhalados FEV1 o PEF 60-80% del valor predicho Variabilidad en el PEF o FEV1> 30%

Asma persistente grave Sntomas diarios Exacerbaciones frecuentes Sntomas diarios de asma nocturna Limitacin para actividades fsicas FEV1o PEF 30%.

Adaptado de: The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative fo r Asthma (GINA). 2008


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Tratamiento para el control de asma en menores de 18 aos

Los medicamentos para tratar el asma se clasifican en: controladores y de rescate Se prefiere la terapia inhalada debido a que as se deposita mayor concentracin directamente en

las vas respiratorias y con menor riesgo de efectos adversos El asma leve intermitente puede ser adecuadamente controlada slo con beta-adrenrgicos de

accin corta a demanda. Los beta-adrenrgicos de corta duracin son los frmacos de eleccin como medicacin de rescate. Prescribir beta-agonista de accin rpida inhalados a todos los pacientes con sntomas de asma

intermitente. Cuando los sntomas son frecuentes o se agravan peridicamente, se requiere un tratamiento

regular con un controlador En caso de asma inducida por ejercicio se recomienda utilizar beta-agonista de accin corta 15

minutos antes de empezar la actividad Iniciar esteroide inhalado en paciente que presenten: Exacerbaciones de asma en los ltimos dos aos, Uso de beta-agonistas de accin corta ms de tres veces al da durante una semana, Sntomas diurnos ms de tres veces en una semana, Despertar nocturno una vez por semana


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Figura 1 Tratamiento para el contorl del asma en menores de 18 aos

Nivel de Control Accin de Tratamiento

Controlada

Parcialmente controlada

Incontrolada

Grave

Mantener el control en el pasoms ba o

Avanzar pasos hasta lograr el control

Avanzar pasos hasta lograr el control

Tratar como grave

Disminuir

Incrementar

Disminuye Incrementa

Pasos del tratamiento

Seleccionar uno Seleccionar uno Agregar uno o ms Agregar uno o ambos

Dosis bajas deesteroides inhalados

GCI ***

Dosis baja de GCI msagonista 2-de larga

duracin

Dosis media o alta de GCIms 2-agonista de larga

duracin

Esteroides orales(dosis baja)

Antileucotrienos** Dosis alta o mediade GCI

Antileucotrienos Anticuerpo anti-IgE

Dosis baja de GCI msantileucotrieno

Teofilina deliberacinsostenida

Dosis baja de GCI msteofilina de liberacinsostenida

Opciones decontroladores***

Si es necesario 2-

agonistas de accincorta

Si es necesario agonistas 2-adrenrgicos de accin corta

Educacin del asmaControl ambiental

Paso 1 Paso 2 Paso 4Paso 3 Paso 5

* GCI= Glucocorticoides inhalados**Antagonista de Leucotrienos*** Las opciones controladoras preferidas se muestran en cuadros

Los tratamientos alternativos de rescate incluyen anticolinergicos inhalados,2-agonistas orales de accin corta, algunos 2-agonistasde accin prolongada, y teofilina de accin corta.El uso regular de 2-agonistas de corta y larga accin no es aconsejable a menos quevaya acompaado por el uso regular de un esteroide inhalado.

Adaptado de The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2006.


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Tabla 4 Tratamiento para el episodio agudo de asma en edades peditricas

Crisis LeveCrisis LeveCrisis LeveCrisis Leve Crisis ModeradaCrisis ModeradaCrisis ModeradaCrisis Moderada Crisis GraveCrisis GraveCrisis GraveCrisis Grave

Salbutamol una dosis de dos acuatro disparos con espaciador1

Salbutamol hasta tres dosis deseis aocho disparos con espaciador cada

20 minutos

O2hasta SpO2>94% (cualquiercaso)

o o o

Salbutamol nebulizado una dosisde 0,15 mg/kg2

Salbutamol nebulizado hasta tresdosis de 0,15 mg/kg2

Salbutamol nebulizado tres dosisde 0,15 mg/kg2 + 250-500 g de

bromuro de ipratropioo

Reevaluar en 15 minutos Reevaluar en 15 minutos despus dela ltima dosis

Salbutamol tres dosis de 10disparos + tres dosis de dos a

cuatro disparos de bromuro deipratropio3con espaciador cada 20

minutos+

Responde No responde Responde No responde 2 mgkg prednisona oral oEsteroide IV

Alta Alta Urgencias hospital?Centro de Salud?

Plan teraputico por escrito ypersonalizado.5

Plan teraputico por escrito ypersonalizado que incluyaprednisona oral 20 mg/da de tres acinco das o hasta resolucin.5

Ingresar Enviar al hospital

1Tratamiento de eleccin.2Mnimo 1,25 mg (0,25 ml), mximo 5 mg (1 ml).320 g/disparo.4Buena respuesta con ndice Pulmonar


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Manejo del paciente asmticoManejo del paciente asmticoManejo del paciente asmticoManejo del paciente asmtico

Paciente con ssntomas y

ssignos aasma

Diagnstico

previo de asma?

Exacerbacinaguda de asma?

Tabla 3

si

Establecer el

diagnstico de

asma y

determinar

gravedad

no

Evaluacin

Historia clnica

Evaluar factores desencadenantes

Examen fsico

Medicin de la funcin pulmonar

Considerar interconsulta con:

Inmunlogo, alerglogo, neumlogo,

pediatra

Tabla 2

no

Evaluar la

gravedad de la

exacerbacin

Cuadro 3

si

Determinar el nivel de

control del asma

Definir el tratamiento

farmacolgico

Educacin para asmticos

Acciones bsicas

Tipo de medicamentes

Tcnicas inhalatorias

Plan escrito para monitorizacin o

sintomas diariosMedidas ambientales

Necesidad de visitas regulares

Plan de consultas

programadas

El paciente requieremanejo en urgencias y

hospitalizacin

Ver algoritmo de

manejo enurgencias y

hospitalizacin

Manejo de la

exacerbacin

del asma

Fig. 1 y tabla 4

Evaluar larespuesta al

tratamiento

El paciente requiere

manejo en Urgencias u

Hospitalizacin?

si

no

si

ALTA no

Modificado de: British Guideline on the Management of Asthma. A National Clinical Guideline. British Thoracic Society. Mayo, 2008


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MANEJO DEL PACIENTE ASMTICO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACINMANEJO DEL PACIENTE ASMTICO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACINMANEJO DEL PACIENTE ASMTICO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACINMANEJO DEL PACIENTE ASMTICO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIN

Modificado de: British Guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. British Toracioc Society. Mayo 2008

asma menores 18 a. referencia rapida

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