Guillermo Andrés Ortiz Plazas

Definición

PREVALENCIA, MORTALIDAD Y MORBILIDAD

300 millones de individuos afectados

Las muertes por asma se han estimado en 250.000 y la mortalidad no parece correlacionarse con la prevalencia.

Prevalencia global del asma varia entre el 1% al 18% de la población en diferentes países

Los costos del asma dependen del nivel del control individual de cada paciente y del grado en que eviten las exacerbaciones.

El tratamiento de emergencia es más costoso que el tratamiento planeado.

Los costos económicos no médicos del asma son importantes ( ausencias laborales, ausencias en la escuela, etc.)

El control del asma establecido por guías es mas conveniente

Las familias pueden sufrir de la carga financiera del tratamiento de asma

Factores De Riesgo

Genética Producción de los anticuerpos IgE antígeno - específicos (atopia) Expresión de la hiperreactividad de la vía aérea Generación de mediadores inflamatorios, tales como citoquinas,

quimioquinas, y de factores de crecimiento La determinación de la relación de la respuesta inmune Th1 y Th2 (en

relación con la hipótesis de la higiene del asma) Las alteraciones en el gene que codifica a los receptores β adrenérgicos

Otros Factores Del huésped…

Obesidad Se ha demostrado que la obesidad puede ser un factor de riesgo para el asma. Ciertos mediadores, tales

como las leptinas, pueden afectar la función pulmonar y aumentar el desarrollo de una probable asma. La hiperinsulinemia y los glucocorticoides son potentes estimuladores de la secreción de leptina

Sexo Antes de los 14 años de edad, la prevalencia del asma es casi dos veces mayor en niños que en niñas; sin

embargo en la edad adulta la incidencia es mayor para mujeres que para hombres Esta diferencia en la incidencia se asocia con el tamaño del pulmón en ambas edades; en la infancia las

mujeres poseen un pulmón mas grande, pero en la edad adulta es el hombre quien tiene anatómicamente el pulmón mas grande

Factores Externos Alérgenos

Ácaros del polvo, al pelo del gato, el pelo del perro, y el del aspergillus son factores de riesgo independientes para el desarrollo del asma en niños de hasta 3 años de edad.

Existen dos diferentes criterios en el análisis de la exposición a alérgenos y la producción del asma; por un lado se dice que la exposición a estos alérgenos (polvo, pelo de mascotas, etc.) pueden aumentar el riesgo a padecer asma, Sin embargo las diferentes teorías estipulan que un contacto temprano a estos factores, puede ser positivo e incluso disminuir el riesgo a padecer asma ( se relaciona con la hipótesis de la higiene)

Infecciones El virus sincitial respiratorio (VSR) y e virus de parainfluenza producen un patrón de los

síntomas incluyendo bronquiolitis que son similares a muchas características del asma en la niñez.

Tabaquismo

Se asocia a la rápida disminución de la función pulmonar en los pacientes con asma, aumenta la severidad de los síntomas, puede hacer que los pacientes respondan menos a los tratamiento con esteroides inhalados y sistémicos.

Mecanismos Del Asma El asma es un trastorno inflamatorio en la vía aérea, en el que participan

varias células inflamatorias y múltiples mediadores que dan lugar a los cambios fisiopatológicos característicos

Inflamación de la vía aérea

Proceso Inflamación

Fisiopatología Aumento resistencia vías respiratorias

Disminución del volumen espiratorio forzado y de la velocidad de flujo

Alteración ECG por hipertrofia ventricular derecha

Mecanismos especiales

Exacerbaciones agudas: puede ocurrir como resultado de la exposición de los factores de riesgo tales como ejercicio y contaminantes del aire, ciertas condiciones climatológicas.

Un agravamiento prolongado debido a las infecciones virales del tracto respiratorio superior.

Exposición a alérgenos que aumentan la inflamación en las vías aéreas inferiores.

Asma nocturna: Pueden ser provocados por el ritmo circadiano de hormonas circulantes tales como epinefrina, cortisol y melatonina y los mecanismos neuronales tales como el tono colinérgico.

Limitación irreversible del flujo de la vía aérea

Diagnostico El diagnóstico clínico del asma se basa en la presencia de síntomas

característicos como disnea episódica, la sibilancias, y tos.

Las pruebas de función pulmonar (espirometría o pico espiratorio máximo) proporcionan una idea de la severidad de la limitación al flujo de aire, y proporcionan la confirmación del diagnóstico del asma

Las investigación del estado alérgico (las pruebas de alergia) pueden ayudar en la identificación de los factores de riesgo que causan los síntomas de asma en pacientes de manera individual

¿Ha tenido el paciente un ataque o ataques recurrentes de sibilancias?

¿Ha tenido el paciente problemas de tos en la noche?

¿Ha tenido el paciente sibilancias o tos después de hacer ejercicio?

¿Ha tenido el paciente sibilancias o tos después de la exposición a los alérgenos o a los agentes contaminantes aerotransportados?

ECCEMA: Afección inflamatoria cutánea en la que se suceden las siguientes lesiones: eritema, inflamación, vesiculación, exudación y costras. Se acompaña a veces de fenómenos generales, como fiebre y prurito, además de los síntomas de la inflamación.

Imagenología Rx de tórax para descarta complicaciones asociadas

En crisis asmáticas severas○ Neumotórax○ Atelectasias○ Neumonía

En asma moderada y severa persistente○ Hiperinsuflación

○ Lateral> Espacio retro esternal mayor de 2,5 cm hasta el borde anterior de la aorta, medido 3 cm por debajo de la unión manubrio-esternal.

○ PA y lateral> Aplanamiento diafragmático: superior a 1,5 cm de diferencia entre la cúpula y los ángulos costo frénicos o costo vertebrales.

DIFERENCIA ENTRE ASMA Y EPOC

EPOC ASMA

•Comienzo en la vida media

•Síntomas lentamente progresivos

•Antecedentes de tabaquismo o exposición a algún factor de riesgo conocido

•Inflamación neutrofilica

•Obstrucción buen numero de veces con criterio de reversibilidad pero sin normalización

• Inicio niñez

• Síntomas variables, episódicos

• Antecedentes de rinitis y eccema

•Inflamación eosinofilica

• Obstrucción frecuente con criterio de reversibilidad y normalización

•Historia familiar de asma y atopia

Clasificación

Clasificación del asma por la severidad y características clínicas antes del tratamiento

INTERMITENTE

Síntomas menos de una vez por semanaExacerbaciones de corta duraciónSíntomas Nocturnos no más de dos veces al mes• FEV1 o PEF > 80% del valor predicho• Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20%

PERSISTENTE LEVE

Síntomas más de una vez por semana pero menos de una vez al díaExacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueñoSíntomas Nocturnos más de dos veces por mes• FEV1 o PEF > 80% del valor predicho• Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20 – 30%

MODERADA PERSISTENTE

Síntomas diariosExacerbaciones afectan la actividad y el sueñoSíntomas Nocturnos más de una vez a la semanaUso diario de inhaladores con β 2 agonistas de acción corta• FEV1 o PEF 60-80% valor predicho• Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%

SEVERA PERSISTENTE

Síntomas DiariosExacerbaciones frecuentesSíntomas frecuentes de asma nocturnaLimitación de realizar actividades físicas• FEV1 o PEF " 60% valor predicho• Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%

Tratamiento

Medicamentos de control o preventivos

Es el medicamento anti-inflamatorio mas efectivo para el tratamiento contra el asma

Mejoran la función respiratoria al disminuir la hiperreactividad de las vía aérea controlando la inflamación de las vías respiratorias

Reduciendo la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones

Antecedentes y precedentes de tabaco, pueden provocar un menor respuesta a dosis normales, por lo cual serán necesarias dosis mayores.

Efectos Adversos Candidiasis orofaríngea, disfonía, y de vez en cuando tos por irritación de las vías aéreas

superiores

Glucocorticosteroides inhalados

Modificadores de leucotrienos Pueden ser utilizados como tratamiento alternativo para los pacientes

adultos con asma 38-40 persistente leve y algunos pacientes con asma aspirina-sensible responden bien a los modificadores de leucotrienos

Antagonistas del receptor del cisteinil leucotrieno 1 (CYSLT1) Montelukast 10 mg VO día antes de acostarse Zafirlukast 20 mg dos veces al día

Inhibidores de 5-lipo-oxigenasa Zileuton , se ah asociado con toxicidad hepática, cefalea y algunos trastornos

como la trombocitompenia

β 2- agonistas de acción Rapida

Su acción por si sola no se debe utilizar como mono terapia ya que los β 2 agonistas no influyen en la inflamación de las vías aéreas, sin embargo si se usa en conjunto con glucocorticosteroides, se puede reducir las crisis nocturnas, y controlar el asma mejorando la función pulmonar.

Anticolinérgicos Bromuro de ipratropium

Su acción broncodilatadora es menor a la de los β 2 agonistas, el uso de ambos medicamentos demostró una mejoría significativa, bajando los índices de hospitalización.

Se reconocen como broncodilatadores alternativos para los pacientes que experimentan los efectos nocivos tales como taquicardia, arritmia, y temblor de los ß 2 agonistas de acción rápida

Teofilina Es una metil xantina broncodilatadora que ha dosis bajas tiene

acción anti-inflamatoria y se ah acondicionado a dosis largas para darse de una a dos veces al día.

En dosis más altas (10 mg/kg de peso corporal x día o más), la teofilina provoca significativos efectos secundarios Síntomas gastrointestinales Heces líquidas Arritmias Convulsiones e incluso muerte.

Medicamentos de alivio o rescate

ß2-agonistas inhalados de acción rápida y ß2-agonistas orales de

corta acción La terapia inicial es el uso de β 2 agonistas Inhalados, gracias a

sus efectos de acción rápida, y escasos efectos adversos

La vía inhalada ofrece una protección significativa contra el asma inducida por el ejercicio por 0.5 a 2 horas

La terapia oral es muy poco utilizada, sin embargo esta indicada para aquellos pacientes que no toleran la vía inhalada

MANEJO Y PREVENCIÓN DEL ASMA

Las metas para el manejo exitoso del asma son:

• Alcanzar y mantener el control de los síntomas.• Mantener niveles de actividad normales, incluyendo ejercicio,• Mantener la función pulmonar tan cerca de los niveles normales como sea posible• Prevenir las exacerbaciones del asma• Evitar los efectos nocivos de los medicamentos utilizados en el asma• Prevenir la mortalidad del asma.

Evaluación Inicial: PFE (flujo espiratorio max) + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Evaluación Inicial: PFE (flujo espiratorio max) + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios, Músculos Accesorios,

MODERADOMODERADO SEVEROSEVERO PARO RESPIRATORIO INMINENTEPARO RESPIRATORIO INMINENTE

Tratamiento durante 1 HoraTratamiento durante 1 Hora Tratamiento en UCITratamiento en UCITratamiento durante 1 HoraTratamiento durante 1 Hora

Buena respuestaBuena respuesta

Continúa Tratamiento 3 horasContinúa Tratamiento 3 horas

No respuesta o EmpeoraNo respuesta o Empeora

AltaAlta

Buena respuestaBuena respuesta

AltaAlta Internación en salaInternación en sala

Respuesta incompletaRespuesta incompleta

Respuesta incompletaRespuesta incompleta

REEVALUACIONREEVALUACION

ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDOALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO