Obstetricia:Asistencia al parto normal

Lester Moya

PartoEl parto es un proceso progresivamente

acelerado; podríamos aceptar que comienza en la semana 33-34 del embarazo, con modificaciones bioquímicas y celulares de las estructuras que intervienen en la expulsión del feto, que hace eclosión alrededor de la semana 37-42 y que termina con la expulsión del feto, placenta y las membranas por vía vaginal

Valoración de la gestante al inicio del parto I. Historia Clínica

◦ Edad◦ Antecedentes

familiares◦ Antecedentes

personales◦ Antecedentes

reproductivos◦ Control del embarazo

actual y exámenes de laboratorio

◦ Ecografía◦ Pruebas de bienestar

fetal

Motivo de consulta. Inicio, frecuencia y

duración de las contracciones.

Posible rotura de membranas

Pérdidas hemáticas. Determinar el grado del

dolor. Alergias a medicamentos. Ultima ingesta. Indagas sobre protesis

dentarias y lentes de contacto.

Valoración de la gestante al inicio del parto

II. Exploración◦ Examen general

Peso actual e incremento durante el embarazo.

Talla. Presión arterial. Temperatura. Edemas.

◦ Exploración abdominal Maniobras de Leopold

(estática fetal). Altura uterina. Perímetro abdominal. LCF.

•Exploración genital (Tacto vaginal)• Valoración del cuello

• Posición: posterior o centrado

• Consistencia: dura, media o blanda.

• Borramiento (%).• Dilatación (cm).

•Estado de la bolsa amniótica•Presentación fetal.•Altura del punto guía con respecto al plano de Hodge.•Modalidad de presentación fetal.•Capacidad de la pelvis.

Valoración de la gestante al inicio del parto III. Amnioscopia

◦ Se observa cantidad y color de líquido amniótico y la integridad de las membranas.

◦ Aporta información sobre el estado de salud del feto.

IV Registro cardiotocográfico (Test de adminisión)◦ Valora bienestar fetal y dinámica uterina.

V. Pruebas de laboratorio◦ Glucosuria◦ Cetonuria◦ Proteinuria

VI. Información a la paciente y a su familia

Asistencia al periodo de dilatación Fase activa

◦ El cuello ha alcanzado un dilatación de 2-3cm con dinámica uterina regular.

◦ Velocidad de dilatación cervical de 1cm/h◦ Duración de la fase en nulíparas no superior a 6

horas.◦ Duración de la fase en la multípara no superior a 5

horas.◦ Finaliza con la dilatación cervical completa.

Valoración de la progresión del parto en PD◦ Grado de borramiento◦ Dilatación cervical◦ Descenso de la presentación fetal

Asistencia al periodo de dilatación Tres tipos de actuaciones I: Medidas generales

◦ Preparación: Asepsia y antisepsia◦ Rasurado vulvar: Facilita la reparación de

episiotomía.◦ Higiene vulvar: con solución jabonosa no irritante.◦ Enema: Evita contaminación fecal de la región

genital durante el parto.◦ Vaciado vesical: Micción espontánea o sondaje

vesical. Una vejiga llena puede ser obstáculo en la entrada de la presentación en la pelvis.

◦ Colocar vía de perfusión intravenosa

Asistencia al periodo de dilatación II. Control del estado materno

◦ Control de las constantes: Se tomará temperatura corporal, pulso, presión arterial a intervalos de 2h durante el periodo intercontráctil.

◦ Alimentación: No ingerir alimentos sólidos ni tomar bebidas por

riesgo de vómito y aspiración pulmonar de contenido gástrico.

Suero glucosado al 5% VI a 60-120 ml/h alternado con suero glucosalino para evitar deshidratación en parto prolongado.

◦ Posición corporal: Adoptar la posición que le sea más cómoda. En caso de adoptar el decúbito éste deberá ser

lateral para evitar síndrome de hipotensión supina.

◦ Presencia y ayuda familiar◦ Información

Asistencia al periodo de dilatación II. Control del estado materno

◦ Exploración vaginal (cervical) Al ingreso de la paciente. Tras la rotura de las membranas ovulares Cada 1-2 horas para valorar dilatación y descenso

de la presentación. Emplear guantes estériles tas limpieza con

solución antiséptica de región vulvoperineal. Su numero debe reducirse al mínimo

indispensable.◦ Descenso de la presentación◦ Control de la actividad uterina:

Mediante palpación abdominal Normal: 3 contracciones c/10 min. Con duración

de 45-60 seg.

Asistencia al periodo de dilatación III. Control del estado fetal

◦ Emisión de meconio En condiciones normales el líquido amniótico es

transparente. La expulsión de meconio tiñe el L.A. de color

amarillo oscuro a verde o marrón. La presencia de meconio es considerado signo de

hipoxia fetal en presentaciones no podálicas.◦ Monitorización biofísica: Control de la FCF por

auscultación o monitorización electrónico.◦ Monitorización bioquímica: No rutinaria en partos

de bajo riesgo.◦ Amniorrexis (Rotura de bolsa amniótica): Suele

ocurrir de forma espontánea a lo largo del parto.

Asistencia al periodo de dilatación III. Control del estado fetal

◦ Uso de sustancias oxitócicas Si el proceso de parto es adecuado, la

administración de oxitocina no es necesaria. Estará indicada en los casos de inducción y

conducción del parto.◦ Analgesia y anestasia

Asistencia durante el periodo expulsivo Periodo expulsivo

◦ Comienza cuando se alcanza la dilatación cervical completa (alrededor de 10cm).

◦ Termina con la expulsión del feto.◦ Dura 30 minutos en multíparas y 60 en primípara.

I. Medidas generales◦ Preparación: lugar de asistencia

Debe estar dotada de sistema de aspiración y toma de oxigeno centrales para atender cualquier complicación.

◦ Utillaje Cama o mesa obstétrica que permita posición de

litotomía o semifowler.

Asistencia durante el periodo expulsivo I. Medidas generales

◦ Instrumental esterilizado: Sonda vesical Guantes esteriles Caja de compresas y gasas estériles 2 ampollas de un anestésico local con jeringa y

aguja Tijeras y pinzas de disección Material de sutura reabsorbible 2 pinzas de Kocher para ligar el cordón umbilical

y conrdón de seda. 4 paños estériles 2 jeringas para tomar muestra de sangre de

arteria y vena umbilical para valoración de equilibrio acido-base del feto.

Asistencia durante el periodo expulsivo I. Medidas generales Asepsia y antisepsia

◦ Condiciones de asepsia que en un quirófano◦ Personal con ropa quirúrgica◦ Lavado quirúrgico de manos

Rasurado vulvar: En caso que no se haya realizado.

Higiene vulvar: Vulva y cara interna de los muslos.

Vaciado vesical: En caso que la vejiga urinaria no esté vacía.

Vía de perfusión intravenosa: En caso de que aun no se haya instalado la vía.

Asistencia durante el periodo expulsivo II. Control del estado materno

◦ Constantes vitales: TA, Frecuencia de pulso, temperatura, hidratación y estado animico-emocional.

◦ Posición corporal: Litotomía o semi-Fowler ofrece posición óptima del periné.

◦ Presencia y ayuda familiar: Siempre que las condiciones del parto y el centro lo permitan.

◦ Información a la mujer.◦ Exploración vaginal: Descenso de la presentación◦ Control de la actividad uterina: Por método clínico

(palpacion abdominal) o por tocografía interna o externa.

◦ Se admite como normal la frecuencia de 3-5 contracciones c/10min. Con duración de 45s. Y consistencia leñosa.

Asistencia durante el periodo expulsivo III. Control del estado fetal

◦ El aumento de la actividad contráctil del útero disminuye los intercambios maternofetales.

◦ Fuerzas del canal del parto comprimen cabeza del feto aumentando presión intracraneal.

◦ Valoración fetal por métodos clínicos, electrónicos y bioquímicos.

Pujos◦ Fenomeno reflejo que se origina por la compresión

de la cabeza fetal sobre el suelo de la pelvis.◦ Se realiza durante una contracción uterina y

despues de haber inspirado profundamente.◦ Debe ser intenso y no muy prolongado.

Asistencia a la expulsión fetal

Evitar la expulsión rápida en incontrolada de la cabeza y los hombros fetales.

Cuando la cabeza fetal esté coronando se le instruirá a la mujer que controle la fuerza de expulsión.

Maniobra de Ritgen facilita desprendimiento y deflexión de la cabeza fetal.

Limpiar secreciones nasofaríngeas del recién nacido.

Palpar la región del cuello para detectar una circular de cordón umbilical.

Coronamiento

Asistencia a la expulsión fetalEpisiotomía Indicaciones: Indicación marterna

◦ Periné poco elástico o muy resistente.

◦ Poca distancia anopubiana.

◦ Enfermedades del colágeno.

Indicación fetal◦ Prematuridad◦ Macrosomas◦ Presentaciones

deflexionadas u occipitosacras.

◦ Partos operatorios

Tipos de incisión Lateral: En dirección a

la tuberosidad isquiática.

Media o central: Sobre el rafe fibroso anovulvar.

Mediolateral: 45º desde la horquilla vulvar. Es la que más se emplea.

Asistencia a la expulsión fetalSección del cordón umbilical Se secciona el cordón umbilicar entre 2 pinzas de

Kocher. Dejar al menos 10cm de cordón en la inserción fetal. Antes de que el feto realice la primera inspiración. Del extremo fetal del cordón tomar muestra para

valorar equilibrio acido-base.

Asistencia al periodo de alumbramiento

Inicia al acabar el periodo expulsivo y finaliza con la expulsión de la placenta y membranas ovulares.

Duración aproximada de 30 minutos con perdida hemática <= 500ml.

Medidas generales Hacer tacto vaginal para verificar que el cordón no esté

enrolladlo en la vagina. Tener presente la altura de la pinza en el cordón

umbilical. Localizar mediante palpación el fondo uterino. Evitar intentar extraer la placenta ni realizar maniobras

hasta que aparezcan los signos de desprendimiento placentario.

Mantener la vía de perfusión intravenosa.

Signos de desprendimiento placentario. Cambio en la forma del útero: Pasa a tener una forma

globular. Elevación y lateralización del útero: Se eleva por

encima de la cicatriz umbilical y se desvía habitualmente hacia el lado derecho.

Salida de sangre por la vagina. Contracciones uterinas dolorosas y sensación de peso

u ocupación vaginal.

Signo de Küstner: Si la placente está desprendida el cordón permanecerá inmovil.

Signo de Ahlfeld: Desplazamiento de la pinza en sentido descendente.

Maniobras para facilitar la expulsión de la placenta Invitar a la mujer que

realice pujos similares a los del periodo expulsivo.

Realizar masaje manual sobre el fondo uterino.

Maniobra de Brandt-Andrews: Se realiza aprovechando una contracción.

Maniobra de Dublín: Girar la placenta para que las membranas se enrollen sobre sí mismas.

Revisión de la placenta, membranas y cordón umbilical Revisar la cara materna de la placenta: Comprobar que no

falten fragmentos de alguno de los cotiledones. Revisar la cara fetal de la placenta: Si alguno de los vasos

desaparece en el borde de las membranas. Comprobar integridad de las membranas tomando la

placenta por el cordón umbilical y dejándola colgar. Examinar las características del cordón umbilical:. Descripción macroscópica de la placenta.

Comprobar hemostasia y estado materno: Por palpación del fondo uterino, debe estar muy contraído y por debajo del ombligo.

Revisión del canal del parto en busca de desgarros y suturarlos.

Suturar episiotomía.

Gracias!!!