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________________________________________________________ Asignación de Recursos para la Prevención del VIH en Argentina: un análisis desde la perspectiva del costo y la efectividad. ___________________________________________________________________________

Marzo de 2005 Departamento de Desarrollo Humano

Región de América Latina y el Caribe Editores: Isabella Danel and Luis Perez Documento de trabajo del Banco Mundial

Asignación de Recursos para la Prevención del VIH en Argentina: un análisis desde la perspectiva del costo y la efectividad.

Modelo START 2004. Marzo de 2005

Departamento de Desarrollo Humano Región de América Latina y el Caribe

Documento del Banco Mundial

1

AGRADECIMIENTOS

Este informe ha sido preparado por un equipo coordinado por Isabella Danel (LCSHD; task manager) y Luis Pérez (LCS-LCRHD, co-task manager) y constituido por Dariush Akhavan (economista, consultor), Carla Paredes (epidemióloga, consultora), Adriana Basombrío (epidemióloga, consultora), Juan Sanguinetti (economista, consultor) y María Delia Pene (epidemióloga, Programa Nacional de Lucha contra los R.H., SIDA y ETS - PNS, MSyA, Ar). Gabriela Hamilton (Coordinadora Ejecutiva del Programa Nacional de Lucha contra los R.H., SIDA y ETS, MSyA, Ar) y Helen Saxenian (economista, consultora) brindaron su apoyo durante la realización del estudio y colaboraron en la revisión de la edición final.

Sus resultados se basan en un taller que se llevó a cabo del 22 al 24 de noviembre de 2004, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Agradecemos al Ministerio de Salud y Ambiente de la República Argentina, que dio un apoyo permanente a la realización de este estudio, así como a todos los participantes del taller quienes alimentaron de manera decisiva este documento.

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Resumen Ejecutivo Han transcurrido más de dos décadas desde el primer caso de SIDA en Argentina. La tasa de prevalencia de VIH en adultos se estima en 0,7% a diciembre del 2003. La epidemia ha ejercido presiones significativas en el país para mejorar tanto la prevención como los programas de tratamiento. Definir la mejor estrategia de prevención no es una tarea fácil. En la medida en que la epidemia continúa su evolución, ¿qué grupos poblacionales deben ser identificados?, ¿Qué tipos de intervenciones son las más exitosas para alcanzar a estos grupos?, ¿Qué tipo de impacto tendrá en la epidemia el financiamiento de un grupo de intervenciones preventivas? Con el fin de examinar cuál sería la mejor asignación de recursos para cambiar el curso de la epidemia, el Ministerio de Salud, con apoyo del Banco Mundial, organizó un taller en noviembre del 2004 para aplicar el modelo START1 en Argentina. El modelo START, como su nombre en inglés lo indica, está dirigido a ser un instrumento de identificación inicial para analizar cómo maximizar el número de prevenciones de nuevas infecciones de VIH mediante el uso de información epidemiológica y de costo-efectividad. El modelo START se enfoca solamente en la asignación de presupuesto a actividades de prevención y por lo tanto no plantea una competencia entre el financiamiento de asistencia médica y tratamiento en vez de prevención. El ejercicio de aplicación del modelo tiene tres objetivos principales: I. Intentar crear un consenso preliminar para la asignación óptima de recursos; II. Introducir los conceptos y la lógica del impacto al proceso de planificación; III. Identificar los puntos fuertes y las debilidades de los datos necesarios para las

actividades previas. El taller START incluyó como expertos a participantes nacionales e internacionales quienes, en el transcurso de tres días intensivos, revisaron cifras iniciales, debatieron, y luego definieron los grupos vulnerables al VIH (Tabla 1), incluyendo tamaño de la población y datos de incidencia, y 15 actividades preventivas/intervenciones posibles (Tabla 2), con sus respectivos datos de costos y efectividad asociados, para el contexto Argentino2. En la ausencia de datos nacionales sólidos para algunos de estos parámetros, los participantes desarrollaron sus mejores estimaciones. Con estos datos el modelo START genera para diferentes niveles de presupuesto una descripción de la asignación matemática de recursos para prevenir el máximo número de nuevas infecciones de VIH (Anexo 3).

Este modelo pertenece a un tipo de modelos que buscan orientar el gasto público en base a criterios de costo-efectividad relativa. El uso aislado del criterio de costo-efectividad para guiar las decisiones de gasto público ha sido objeto de controversia3. Sin embargo, cabe tomar en cuenta que el criterio de costo-efectividad no se usa aquí para justificar la inversión

1 El modelo START es la ultima generación del modelo ABC, que fue desarrollado por el Banco Mundial en el 2002 como una herramienta de análisis financiero para ayudar a funcionarios de gobierno a identificar las intervenciones preventivas del VIH más costo-efectivas, según un perfil específico de la epidemia de VIH en cada país y los recursos disponibles en sus países. A la fecha, el modelo ha sido aplicado en Costa Rica, Guatemala, Honduras, India, Nepal y Panamá. El modelo se inspiró en y hace uso de técnicas elaboradas en un libro publicado por la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos titulado No Time to Lose (2001). 2 A pesar de los nombres a veces generales de las intervenciones, cada intervención tiene una definición muy específica con componentes de actividad bien definidos (Ver Anexos 1 y 2). Los cálculos y las conclusiones de este estudio se refieren solamente a esas actividades definidas. Esto tiene que ser considerado siempre que se interpreten y utilicen los resultados del estudio. 3 Véase Hammer (1997), Musgrove (1999), Jack (2000), y Musgrove (2000).

3

pública en prevención del VIH, sino para orientar su asignación una vez que se haya definido lo que merece financiamiento público.

La primera conclusión clave consistió en que se puede obtener un impacto considerable en la epidemia aún con recursos limitados si éstos son canalizados a las intervenciones más costo-efectivas (Gráfico 1). Un presupuesto de prevención de Arg$10,5 millones asignado “óptimamente”, por ejemplo, podría prevenir más de 28.600 nuevas infecciones primarias y secundarias de VIH. La segunda conclusión importante consistió en que, para lograr lo dicho, ciertas intervenciones son clave y deben recibir el financiamiento adecuado para lograr el impacto necesario. Un nivel de presupuesto de Arg$10,5 millones priorizaría seis intervenciones:

• Prevención del VIH en los privados de libertad;

• Promoción y defensa de derechos humanos en grupos de alta vulnerabilidad;

• Prevención del VIH en trabajadores sexuales; • Una aplicación limitada de Información, educación y comunicación (esta intervención

también fue definida para incluir los objetivos de IEC y distribución de condones);

• Programas de reducción de daño para usuarios de drogas inyectables;

• Diagnóstico de ITS y programas de tratamiento.

Un nivel superior de presupuesto de prevención, de Arg$30 millones, podría prevenir

aproximadamente 34.100 nuevas infecciones, a un costo promedio por infección prevenida de Arg$ 880, priorizando estas intervenciones y añadiendo una séptima: la prevención del VIH en hombres que tienen sexo con hombres (la Tabla 4.1en el informe principal y el Anexo 3 muestran las asignaciones a través de otros niveles adicionales de presupuesto).

Sin embargo, las intervenciones más costo-efectivas no siempre han sido o son

posibles de ser financiadas en los programas de prevención del VIH, entre otras causas, por obstáculos sociales y financieros, donde la limitación de recursos hace que se deba optar por otras intervenciones. En el 20024, en el contexto de crisis económica, política y social en Argentina se debió optar por reservar fondos para intervenciones ética y socialmente necesarias, como la provisión de sangre segura. El análisis del gasto público en prevención5 (excluyendo gasto por obras sociales) en ese año 2002 muestra varias oportunidades perdidas. El sistema público gastó Arg$ 9,7 millones en prevención en el año 2002. Según las simulaciones del modelo, esta cifra se asignó para prevenir 3.600 infecciones, a un costo de Arg $3.200 por infección prevenida. Si estos fondos se hubieran distribuido en intervenciones según el cálculo “óptimo” del modelo, el impacto podría haber sido muchísimo mayor –28.800 infecciones, a un costo de Arg $ 340 por infección.

El modelo permite inferir las variaciones de impacto frente a opciones en la asignación presupuestaria preventiva. Por ejemplo: Si el Ministerio de Salud dispusiera de un presupuesto de $ Arg 30 millones para prevención y, en consideración a razones éticas, 4 Año en que Argentina sufre una grave crisis financiera 5 El análisis se concentra en patrones de gasto público ya que el sector público juega un papel clave en el financiamiento de actividades de prevención del VIH. No es posible depender del gasto privado para financiar la gama completa de actividades preventivas necesarias. En el 2002, el gasto privado en prevención se concentró casi en su totalidad en gasto por concepto de condones.

4

priorizara y reservara $ Arg 7,5 millones para financiar actividades como la prevención de Transmisión Vertical y otro monto igual para financiar la actividad de provisión de Sangre Segura, con la asignación óptima del resto del presupuesto disponible, podría prevenir 30.100 infecciones en vez de 34.100. Algunas autoridades provinciales presentes en el taller expresaron interés en aplicar el modelo a nivel provincial. Según las diferencias en la epidemia a lo largo y ancho del país, las conclusiones sobre la asignación del presupuesto óptimo podrían tener diferencias considerables.

El debate en el taller sobre los puntos fuertes y las limitaciones del modelo START fue animado y enriquecedor. El Banco Mundial desarrolló el modelo START como una herramienta de análisis financiero para ayudar a los responsables de formular políticas a identificar las intervenciones de prevención del VIH más costo-efectivas según el perfil específico del VIH y los recursos disponibles en sus países, pero también da alerta sobre otros muchos criterios de asignación de recursos que existen y deben ser considerados además del análisis de costo-efectividad. No obstante, puede ser de gran utilidad comparar el número de infecciones prevenidas mediante el financiamiento de diversas combinaciones de intervenciones a diversos niveles de presupuesto. Y, a medida que se dispone de nueva información y se definen nuevas intervenciones, o los costos y la efectividad de las intervenciones cambian, el modelo START puede ser actualizado y utilizado de forma dinámica para contribuir a la toma de decisiones referente a la asignación de recursos para la prevención del VIH.

Tabla 1. Grupos de Población y Tamaño Grupos de Población Población

Adolescentes no escolarizados 907.147Adolescentes escolarizados 5.093.373Menores desprotegidos y en situación de calle 270.232Mujeres en edad fértil 5.887.028Recién Nacidos 694.684Hombres que tienen sexo con hombres 622.824Trabajadores sexuales 169.839Privados de libertad 79.000Usuarios de Drogas Inyectables 37.358Personas con ITS 1.652.418Trabajadores Rurales 300.000Camioneros 14.000Población Indígenas 649.521Donantes de Sangre 780.440Receptores de Sangre 468.350PVVS (cancelado posteriormente por falta de datos) 35.000Resto de Población 18.598.916Total 36.260.130

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Tabla 2. Intervenciones seleccionadas

1. Fortalecimiento y ampliación de centros de consejería y testeo para VIH y Sífilis 2. Prevención del VIH/SIDA en adolescentes no escolarizados 3. Prevención del VIH/SIDA en adolescentes escolarizados 4. Prevención del VIH/SIDA en menores desprotegidos y en situación de calle 5. Información y comunicación a población general 6. Prevención de la transmisión vertical del VIH 7. Prevención del VIH/SIDA en TS 8. Prevención del VIH/SIDA en HSH 9. Prevención del VIH/SIDA en PPL 10. Prevención transmisión sanguínea- Provisión Sangre Segura 11. Programas de reducción de daños en usuarios de drogas inyectables 12. Promover la consulta, el diagnóstico y el tratamiento oportuno de las Infecciones de transmisión sexual 13. Programas de Prevención Secundaria con PVVS (cancelada posteriormente por falta de datos) 14. Promoción y defensa de los derechos humanos 15. Prevención del VIH/SIDA en grupos de trabajadores 16. Prevención del VIH/SIDA en población indígena

Gráfico 1. Número Total de Infecciones Prevenidas

Infecciones de VIH prevenidas

0

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6,000

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Accumulated Impact

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Mirando hacia el futuro inmediato

Varios hechos fueron remarcados por los participantes, destacables al momento de repensar las políticas públicas de prevención del VIH-SIDA. Entre ellos:

(i) Los hallazgos del modelo, por su importancia y magnitud, muestran la necesidad de revisar las asignaciones presupuestales a actividades preventivas del VIH-SIDA para evaluar su efectividad frente a alternativas existentes posibles de mayor impacto.

(ii) Al mismo tiempo, se plantea la necesidad de revisar y definir con claridad otros criterios de asignación de fondos preventivos, en relación con valores éticos y sociales, para su priorización explicita.

(iii) La extensión geográfica, la diversidad sociocultural regional y los pesos relativos de población de las jurisdicciones y provincias plantean la necesidad futura de ajustar el modelo de análisis a esas realidades locales.

(iv) Existe necesidad de fortalecer el diseño, recolección y análisis de información respecto de la epidemia en los niveles provinciales y regionales, así como mantener y profundizar la coordinación federal y generar una mayor descentralización de los recursos operativos.

(v) La agrupación operativa de provincias en regiones con situaciones epidemiológicas comunes, podría apoyar a aquellas que requieren cambios en el enfoque socio cultural necesario para enfrentar la lucha contra la epidemia.

(vi) Una coordinación entre agencias federales muy fuerte y un trabajo cercano entre ellas parece imprescindible para abordad algunas poblaciones vulnerables como la de las personas privadas de libertad.

(vii) Sostener y profundizar la coordinación entre sector publico (gobierno nacional), sociedad civil (universidades, gremios, ONGs, otros) y seguridad social en salud (obras sociales) podría mejorar la efectividad de las actividades de prevención

Queda como desafío para la política sanitaria publica la valoración de la construcción

de la viabilidad de la aplicación de estos criterios a los recursos presupuestarios con que el país cuenta, superando las difíciles barreras sociales, culturales e institucionales que pueden interponerse a ello.

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INTRODUCCION A LA SITUACION DE LA EPIDEMIA DE VIH/SIDA EN ARGENTINA

La emergencia de la epidemia de VIH/SIDA ha puesto las capacidades nacionales de control de enfermedades infecciosas bajo presiones significativas. Las autoridades nacionales necesitan encontrar los recursos financieros para prevenir la expansión de la epidemia en un contexto de recursos escasos. En muchos casos, esto implica una reasignación de recursos desde otros programas hacia el VIH/SIDA y/ o una necesidad de recursos adicionales. En el contexto de una epidemia de VIH/SIDA y usualmente con restricción de recursos para la prevención, los actores que diseñan políticas nacionales necesitan decidir como distribuir recursos entre diferentes intervenciones de prevención del VIH con el propósito de alcanzar el mayor impacto en la reducción de la epidemia.

Este informe presenta un modelo (el Modelo START - Argentina 2004 de análisis de asignación costo-efectiva) que se ha diseñado para evaluar qué asignación de recursos permitiría prevenir el mayor número de nuevas infecciones de VIH. El STAR ha sido desarrollado recientemente para reemplazar el Modelo ABS, una herramienta de análisis financiero desarrollada por el Banco Mundial en 2002, para ayudar a los oficiales de gobiernos a identificar cuales son las intervenciones preventivas mas costo efectivas dado el perfil especifico y los recursos disponibles en cada país. A la fecha la versión previa del modelo START, denominado modelo ABC ha sido aplicado en Costa Rica, Guatemala, Honduras, India, Nepal y Panamá. El modelo fue inspirado y toma técnicas elaboradas en un libro publicado por la Academia Nacional de Ciencias de EUA, llamado “No Time to Lose” (2001).

El propósito de este estudio es brindar una herramienta adicional de apoyo a la Argentina en la definición de las estrategias de prevención del VIH que permitirían prevenir el mayor número de nuevas infecciones, para cada nivel de presupuesto. Para ello, ha sido necesario definir los grupos de mayor vulnerabilidad y sus incidencias estimadas de VIH, las intervenciones de prevención a considerar con sus costos y efectividades respectivas.

Esta metodología ya se aplicó en Honduras6, Panamá y Guatemala entre mayo de 2002 y agosto de 2003 en talleres a nivel de cada país y en el primer semestre del 2004 en Costa Rica, India, y Nepal. En primer termino, se recopiló la información necesaria que se podía obtener del sistema de vigilancia de cada país, de sus estadísticas y de estudios nacionales e internacionales. Luego, en cada uno de los países, un grupo de expertos nacionales e internacionales revisó las estimaciones iniciales correspondientes durante un taller de 3 días de duración y acordaron por consenso las estimaciones para todos los valores iniciales.

El ejercicio START de asignación de recursos tiene tres objetivos principales:

I. Realizar un taller con expertos nacionales e internacionales con el fin de crear un consenso preliminar para el análisis de la asignación óptima de recursos en la prevención del VIH/SIDA. Este consenso puede ser parcial y no siempre hay unanimidad en todos los detalles. Sin embargo, los resultados en forma de asignaciones presupuestarias a acciones preventivas que maximizan el impacto, puede ser un punto de partida concreto para futuras discusiones de planificación de financiamiento.

6 Véase: Beeharry et al. Optimizing the Allocation of Resources among VIH Prevention Interventions in Honduras. HNP Discussion Paper. World Bank. June 2002.

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II. Introducir los conceptos y la lógica del impacto (análisis de costo/efectividad) al proceso de planificación. Esto se realiza a través de un ejercicio colectivo con un grupo amplio de expertos claves involucrados en la prevención y tratamiento de VIH/SIDA. Los costos son un componente importante, pero se los considera como un criterio que puede llevar a mayor impacto, y no como tema de análisis en si mismos, ni se considera su optimización como un fin en si.

III. Identificar los puntos fuertes y debilidades de los datos necesarios para el uso y

aplicación del modelo. Son incluidos datos de demografía, epidemiología, comportamiento, diseño de intervenciones, costos, y efectividad. Una búsqueda global clarifica los datos disponibles, y a la vez, demuestra la utilidad específica de los datos que el modelo necesita. Además, la indisponibilidad o inexistencia de algunas informaciones ayuda definir la agenda de futuras investigaciones.

A continuación se presenta la metodología que se ha seguido en este ejercicio,

incluyendo los pasos necesarios para estimar los diferentes datos que alimentan el modelo, así como sus advertencias y limitaciones.

La próxima sección (1) describe la epidemia de VIH/SIDA en Argentina. En la sección 2 se describe la metodología del modelo START - Argentina 2004 de asignación basada en costo-efectividad. En la sección 3 se presentan los procedimientos utilizados para la estimación de los datos que requiere el modelo. En la sección 4 se indican los resultados obtenidos en la Argentina con esta metodología y en la sección 5 se presente una breve discusión sobre estos resultados. Finalmente, en la sección 6 se desarrolla una propuesta para los próximos pasos. El Anexo I detalla los datos que alimentaron el modelo con sus fuentes de información respectivas. El Anexo IV presenta las fórmulas matemáticas que sustentan el Modelo. Por último, el Anexo V presenta la lista de participantes del taller llevado a cabo en Buenos Aires del 22 al 24 de noviembre de 2004, sobre el cual se basa el presente informe.

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Sección 1 LA EPIDEMIA DE VIH-SIDA EN ARGENTINA Situación epidemiológica

En Argentina la estimación de personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) es de 120.000 a Diciembre 2003, de las cuales el 65% desconocerían su estado o condición serológica. Dicha estimación fue realizada en conjunto entre ONUSIDA y el Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, SIDA y ETS (PNS), teniendo como fuente los datos de prevalencia de VIH en poblaciones especificas relevados a partir del registro de sitios centinelas del país.

La epidemia de SIDA en Argentina ha evolucionado en forma irregular desde que se registró el primer caso en el año 1982 hasta alcanzar en septiembre de 2004 un total de 26.832 casos de SIDA y 21.887 infectados por el VIH, según lo notificado al PNS. Sin embargo, al considerar el retraso en el envío de las notificaciones se estima que el total de casos de SIDA diagnosticados sería de 29.000.

En 1996 se alcanzó el mayor número de notificaciones con 2.799 casos de SIDA, cifra

que coincidió con la incorporación a la notificación de tres nuevas enfermedades marcadoras (tuberculosis pulmonar, neumonía bacteriana a repetición y cáncer de cuello uterino invasivo), responsables de un 26% de enfermedades marcadoras en las personas con diagnóstico de SIDA en ese año.

Posteriormente, en cambio, se observó una disminución constante de los casos notificados, lo que evidenciaría el impacto positivo causado por las nuevas terapias antirretrovirales de alta eficacia, cuya utilización se inicia en el país a partir de 1997.

La tendencia de la epidemia en Argentina muestra similitudes con el curso que presenta en el resto del mundo. En primer lugar, cada día son más las mujeres afectadas, lo cual constituye uno de los puntos de inflexión desde una visión epidemiológica en tanto se incrementa la probabilidad de transmisión vertical.

En segundo término, las estadísticas muestran que la epidemia por VIH/SIDA afecta fundamentalmente a la población económicamente activa de ambos sexos y especialmente al grupo de población entre 25 y 34 años de edad. Pero todavía hoy la distribución por edad de los casos de SIDA presenta evidencias significativas de que también los adolescentes constituyen un grupo de alta vulnerabilidad, en tanto la manifestación de la enfermedad durante la juventud-adultez pone de manifiesto la posibilidad de que la transmisión de la enfermedad se haya producido durante la adolescencia.

En el año 2003 las relaciones sexuales sin protección entre personas heterosexuales (46,4%) fueron identificadas como la vía de transmisión más frecuente en los nuevos casos de SIDA. Le siguieron, respectivamente, los hombres que tienen sexo con hombres-HSH: homosexuales + bisexuales- (19,5%) y la vía parenteral en usuarios de drogas intravenosas-UDIs- (16,4%). (Figura 1.1).

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Figura 1.1: Argentina. Distribución de los casos notificados de

SIDA según vía de transmisión, 2003.

HETEROSEXUAL46.4%

HOMOSEXUAL15.6%

UDIs16.4%

TRANSFUSION0.6% ACC. LABORAL

0.1%DESCONOCIDO11.5%

T. VERTICAL5.5%

BISEXUAL3.8%

Fuente: Programa Nacional de Lucha contra RH, SIDA y ETS - Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación

Hasta la fecha se han notificado 2.269 casos de VIH/SIDA por transmisión vertical, el

mayor numero de infecciones se determinó entre los años 1991 y 1996, evidenciándose una disminución del riesgo de la probabilidad de transmisión vertical, y por lo tanto del número de nuevas infecciones de VIH en los niños hijos de madres VIH positivas, a partir del comienzo de la aplicación del Protocolo 076 - administración de AZT (Zidovudina) - y del trabajo de los efectores de salud en la implementación de consejería a la embarazada.

Otro grupo importante a describir es la población entre 13 y 24 años. Según datos del

Programa Nacional desde el inicio de la epidemia se han notificado 6384 casos de VIH/SIDA, es decir, el 12% del total. Se debe tener en cuenta que la notificación por VIH comienza a registrarse en el año 2001 y que en las notificaciones por SIDA, se toma como referencia la edad en la cual se le realiza el diagnóstico de SIDA.

Para realizar un análisis por sexo y vía de transmisión en este subgrupo etareo es importante realizar una subdivisión por condición de registro, entre SIDA y VIH. Al considerar el acumulado de casos de SIDA desde 1982 (N=3.093), se observa una razón hombre/mujer de 2,3 / 1 hombres por mujer con diagnóstico de SIDA, mientras que al analizar los registros de VIH con un total de 3291 infecciones por VIH esta razón decrece considerablemente a valores invertidos, es decir a 0,9/1 hombres por mujer o dicho de otra manera 1,12/1 mujeres por hombre.

Estos datos seguramente están marcando la tendencia a la transmisión sexual en la población heterosexual, la mayor vulnerabilidad de la mujer por desarrollo inmaduro del aparato genital femenino y la mayor accesibilidad de la mujer al diagnóstico de VIH, principalmente durante el embarazo7.

7 El Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación provee reactivos para el testeo gratuito del 100% de las mujeres embarazadas, y además por Ley Nº 25.5432 que establece la obligatoriedad del médico tratante del ofrecimiento del test diagnóstico de VIH a toda mujer embarazada con adecuado aconsejamiento pre y post-test.

11

Al analizar la evolución de la Tasa de Mortalidad por VIH/SIDA se observa que ha sido similar a la de la Tasa de Incidencia de diagnóstico de SIDA, con un pico en el año 1996 a partir del cual se produjo un descenso coincidente con la incorporación del tratamiento antirretroviral de alta eficacia. Así mismo, a partir del año 2000 se observó una meseta atribuible a causas variadas, tales como diagnósticos tardíos, fallas en el tratamiento, enfermos de larga evolución, etc. En el Año 2002 Argentina presentó una tasa de mortalidad por VIH/SIDA de 40 defunciones /millón de habitantes. (Figura 1.2)

Figura 1.2: Argentina. Evolución de las tasas de mortalidad por VIH/SIDA y tasa de incidencia de SIDA, por millón de personas, 1990-2002

0102030405060708090

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Año

Tasa

Tasa Mortalidad Tasa SIDA

Fuente: Estadísticas Vitales. Información Básica. Programa Nacional de Estadísticas de Salud. Dirección de Estadística e Información de Salud - Programa Nacional de Lucha contra RH, SIDA y ETS - Ministerio de Salud

y Ambiente de la Nación

En consecuencia, la epidemia actual por VIH/SIDA en Argentina puede ser considerada como el resultado de la suma de diferentes sub-epidemias, que se fueron definiendo de acuerdo con los diferentes mecanismos de transmisión y tiempos de desarrollo. En cualquier caso, hoy la Argentina presenta un patrón epidemiológico similar al del resto del mundo, que corresponde al de una epidemia sobre una población cada vez más femenina y más pobre pero sin dejar de considerar la gran vulnerabilidad de los usuarios de drogas inyectables, los/las trabajadores/as sexuales, personas privadas de libertad y los hombres que tienen sexo con hombres. Prevalencia de VIH en poblaciones específicas

El Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, SIDA y Enfermedades de Transmisión Sexual desde 1998 lleva a cabo la recolección de datos provenientes de sitios centinelas, que se basan en muestras tomadas de poblaciones específicas. La información corresponde a la totalidad del territorio nacional, incluyendo cárceles e ingresantes a las fuerzas armadas (Tabla 1.1)

Se han notificado en el 2003 muestras de 309 sitios centinelas, de los cuales 171 correspondieron a embarazadas, 54 a consultorios de Enfermedades de Transmisión Sexual, 17 a Centros de detección y consejeria, 17 a cárceles, 3 a ingresantes a las Fuerzas Armadas,

12

60 a Bancos de Sangre, 1 a Centros de diagnóstico y consejeria para HSH, 5 a centros de usuarios de drogas inyectables y 3 a centros de diagnostico y asesoramiento para trabajadoras sexuales

La evolución de la prevalencia de VIH en poblaciones especificas que se determina a partir del seguimiento en centros denominados sitios centinela muestra para el 2003 las siguientes prevalencias: en consultantes de ITS: 2,98% (disminución del 9,5% respecto al año 2002); voluntarios: 1,99% (disminución del 24% respecto al año 2002); bancos de sangre: 0.26%, prevalencia semejante a los años 2000 y 2001; usuarios de drogas 7,8% y hombres que tienen sexo con hombres: 8,7% y privados de libertad: 18,4%, incrementándose las prevalencias en estas últimas tres poblaciones respecto al año 2002. Se actualizaron los datos a la tabla de referencia

13

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La respuesta nacional frente al VIH/SIDA

Las acciones del PNS se organizan en torno a tres objetivos estratégicos:

1) Mejorar la calidad de la vida de las personas que viven con VIH/SIDA mediante su atención integral;

2) Reducir la transmisión del VIH y las ITS a través de la promoción y prevención; 3) Fortalecer la gestión del programa nacional y de los programas provinciales y

locales de VIH/SIDA e ITS. Atención Integral de las Personas Viviendo con VIH/SIDA

En materia de atención a PVVS la principal acción ha sido proveer a los pacientes de los medicamentos antirretrovirales (ARV). Al considerar América Latina y el Caribe, Argentina y Brasil poseen cobertura para el 100 % de las PVVS. Si consideramos el número de tratamientos entregados, Argentina ocupa el 2º lugar después de Brasil y el 1º lugar junto con Brasil en relación con el vademécum de drogas cubiertas. A través de los diferentes efectores de los subsectores Público, Privado y de Seguridad Social, el Estado Argentino provee diagnostico y tratamiento a las personas afectadas por el VIH/SIDA. Las principales acciones del Programa Nacional son las siguientes:

1. El Programa Nacional realiza la cobertura gratuita de tratamientos ARV y no ARV, pruebas de carga viral y conteo de CD4-T para todas las personas que no tengan seguridad social o seguro privado de salud. El vademécum está compuesto por 17 drogas antirretrovirales en 28 prestaciones y 36 drogas no antirretrovirales (antivirales, antimicóticos, antibióticos, antiparasitarios, inmunomoduladores, citostáticos, corticoesteroides) en 44 presentaciones. En este Vademécum los ARV se han incorporado progresivamente a partir del año 1994.

2. El Ministerio de Salud y Ambiente tiene responsabilidad directa sobre la entrega de 22.950 tratamientos de las 27.000 PVVS que reciben tratamiento (85%) brindando cobertura directa a través del PNS a 19.455 de esas personas con tratamientos ARV y no ARV (70%). El resto de los tratamientos están a cargo de la Superintendencia de Servicios de Salud y del Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados.

3. También se provee tratamientos para enfermedades oportunistas y asociadas a SIDA que son requeridos por las personas viviendo con VIH/SIDA.

4. Se da cobertura total para el seguimiento clínico del 100% de los pacientes que requieran pruebas de monitoreo (Cargas Virales y CD4-T).

5. Se provee de reactivos de diagnósticos para el 100% de las embarazadas, fortaleciendo la estrategia del testeo oportuno e incluyendo el consentimiento informado para promover la confidencialidad, voluntariedad y la autonomía de las personas. El PNS está realizando la regionalización de los citómetros de flujo que facilitan significativamente la accesibilidad de las PVVS para realizar los estudios de CD4 y CD8. Se han instalado y están en funcionamiento nuevos citómetros en el Hospital

Castex de San Martín (Conurbano noroeste de Buenos Aires); en la Ciudad de Tucumán para cubrir los requerimientos de la región del Noroeste Argentino (NOA); uno en Mendoza para cubrir las necesidades de la región de Nuevo Cuyo, otro en Córdoba para la región del Centro y uno en la Ciudad de Mar del Plata (Provincia de Buenos Aires). Se fortaleció el equipamiento instalado en Corrientes con el envío de insumos a la región del Noreste Argentino (NEA).

6. Además, se ha fortalecido la red de diagnóstico renovando el equipamiento de Elisa y se incorporó un programa de control de calidad externo interlaboratorial para evaluar los resultados obtenidos.

Prevención del VIH/SIDA

Actualmente, el Programa Nacional trabaja en las siguientes líneas de acción preventivas:

1) Campañas masivas de prevención mediante acciones de comunicación social 2) Favorecer la accesibilidad de los usuarios al preservativo (Año 2001: 650.000

preservativos, Año 2005: 24.000.000 preservativos) 3) Continuidad en la entrega de otros insumos de prevención (folleteria, afiches,

stickers, etc.) 4) Fortalecimiento de la Línea 0800 3333 444 “Pregunte SIDA”. Esta línea telefónica

0800 es un servicio del Programa Nacional cuyos objetivos son: a) Dar respuesta a la demanda de información de la población, de acceso gratuito y

confidencial, basada en la educación para la prevención. b) Brindar información confiable y actualizada, contención y asesoramiento acerca

de los recursos asistenciales y jurídicos en instituciones gubernamentales y no gubernamentales del país.

c) Relevar datos estadísticos con el fin de aportar a la planificación de políticas y estrategias de comunicación en las tareas de prevención, tanto a nivel nacional como provincial.

d) Proveer información sobre el stock y la entrega de medicamentos que realiza el Programa Nacional para brindar a las PVVS información actualizada día a día sobre la gestión del PNS

5) Política integral de prevención de transmisión vertical de VIH: Como ya se ha detallado, la tendencia observada en Argentina (al igual que en otros países) revela que la epidemia de VIH se concentra cada vez más en mujeres en edades sexualmente activas. Por tal razón, el Ministerio de Salud garantiza los reactivos para el testeo del VIH del 100 por ciento de las embarazadas que se atienden en el subsector público, así como los medicamentos ARV y no ARV necesarios para tratamiento y/o prevención de la madre VIH + y su recién nacido. Adicionalmente, en este tema, se han llevado a cabo y se mantienen las siguientes acciones de apoyo: a) Se promulgó la Ley 25543 que establece la obligatoriedad del ofrecimiento del

test de VIH previo asesoramiento, y respetando el consentimiento informado (marzo 2002).

16

b) Se realizó una actualización de las Recomendaciones de Prevención de Transmisión Vertical de VIH/SIDA vigentes, según la bibliografía internacional, referidas a alternativas de diagnóstico, tratamiento y modalidad de parto. (Publicadas en diciembre de 2004).

c) Se garantizan los insumos de laboratorio para el 100% de las embarazadas del sub-sector público de salud, los antirretrovirales para embarazadas viviendo con VIH/SIDA, los antirretrovirales para los hijos de mujeres viviendo con VIH/SIDA, en los primeros 45 días de vida y el suministro de leche de inicio para los hijos de mujeres viviendo con VIH/SIDA, durante los primeros 6 meses de vida

d) Actualmente está en planificación la coordinación de estrategias para el fortalecimiento con el Programa Materno Infantil a fin de lograr una captación temprana de embarazadas y promover la prevención, el diagnóstico y el tratamiento oportuno de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).

e) A su vez el Programa Nacional fortalece esta estrategia a través de la participación en el “Proyecto para Latinoamérica para la Prevención de la Transmisión Vertical”, coordinado por la Oficina de Cooperación Francesa para Latinoamérica y por ONUSIDA, mediante el cual se prevén estrategias a largo plazo para cada uno de los países involucrados, contando con el apoyo técnico de los organismos internacionales participantes.

6) Política integral de provisión de sangre segura: Junto al Programa Nacional de Sangre, se realizan las entregas de insumos para asegurar la provisión de donaciones seguras y se trabaja en el fortalecimiento de los bancos de sangre.

7) Proyectos de prevención focalizados a poblaciones vulnerables y vulnerables emergentes, entre los que se puede citar: privados de libertad, trabajadoras/es sexuales, adolescentes, aborígenes, trabajadores, etc.

8) Estrategias de prevención y atención de las infecciones de transmisión sexual (incluye suministro de medicamentos y reactivos diagnósticos)

17

Fortalecimiento de las capacidades de gestión de los programas provinciales de VIH-SIDA e ITS.

Desde hace un año se está trabajando en la unificación de las bases de datos del Programa Nacional y en la actualización de la información existente con el objetivo de garantizar a las PVVS un fácil acceso a los tratamientos y, a su vez, el monitoreo de la infección.

Argentina es un país que tiene forma de gobierno federal y por lo tanto entre las provincias y nación hay acuerdos de cooperación para trabajar en los tres objetivos referidos anteriormente.

En lo que se refiere al fortalecimiento de la gestión de los programas provinciales, el Programa Nacional tiene actividades descentralizadas, esto exige fortalecer la comunicación entre los diferentes programas provinciales a fin de garantizar las prestaciones necesarias a las personas viviendo con VIH/ SIDA. En este sentido, se celebraran periódicamente encuentros generales de jefes de programas provinciales con el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Además se desarrollan regularmente encuentros regionales enmarcados en las reuniones del Consejo Federal de Salud (COFESA), en los que el Ministro de Salud y Ambiente de la Nación convoca a los Ministros de Salud Provinciales.

Así mismo las estrategias son desarrolladas en conjunto por el Programa Nacional y

los Programas Provinciales pero además en este contexto para complementar dichas estrategias hay acciones que son implementadas por los Programas Provinciales y/o Municipales de SIDA. El Gasto en VIH/SIDA en Argentina

Existe una dimensión económica en la lucha contra el SIDA que ha ganado relieve

con el paso del tiempo. Esta mayor visibilidad es en parte consecuencia de la ampliación del tipo y la cantidad de servicios prestados y, en parte, de la carga económica cada vez mayor que los servicios en respuesta al VIH/SIDA representan para los sistemas nacionales de salud8. El nivel y la composición del gasto en VIH/SIDA en Argentina se exhibe en la Tabla 1.2 según el estudio de cuentas nacionales VIH/SIDA Argentina 2001-2002. La tabla informa sobre los niveles de gasto en Salud en general y en VIH/SIDA, en particular, para el año 2002. Por otra parte se indican los gastos realizados por el Programa Nacional de VIH/SIDA para ese mismo año y su relación con el nivel de gasto total (por todo concepto) del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación

El gasto total en VIH/SIDA ascendió a $ Arg 315 millones, de los cuales $ Arg 141 millones fueron financiados por el sector público incluyendo los tres niveles de gobierno9, $ Arg 127 millones por el sistema de obras sociales y medicina prepaga y $ Arg 43 millones por parte de las familias (gasto de bolsillo).

8 Ver Izazola-Licea, 2003. 9 Argentina esta organizado como un país federal con tres niveles de gobierno: Gobierno Nacional, Provincias y Municipios. Las provincias son responsables primarios de los servicios de salud pública. En tres provincias (Cordoba, Buenos Aires y Santa Fe, una alta proporción de los servicios son responsabilidad de los municipios.

18

Tabla 1.2: Gasto en VIH/SIDA en Argentina en 2002 millones de AR$ Como % total AR$ per capita

Gasto en Salud en Argentina 29.114 100% 758,2Gasto Público Consolidado en Salud (Nación, Provincias y Municipios) 5.798 20% 151

Gasto Total en VIH/SIDA 315 100% 8,2Gasto Público Consolidado en VIH/SIDA (Nación, Provincias y Municipios) 141 45% 3,7Seguros de Salud (Obras Sociales y Prepagas) 127 40% 3,3Hogares 43 14% 1,1Otros 3 1% 0,1

Gasto Total Ministerio de Salud Nacional 766 100% 19,9Gasto Programas Nacionales VIH/SIDA 110 14% 2,9Fuente: Elaboración propia en base a Cuentas Nacionales VIH/SIDA Argentina 2001 - 2002. PNS. Ministerio de Salud y Dirección de Gastos Sociales Consolidados, Ministerio de Economía de la República Argentina

La Figura 1.3, grafica la participación relativa de los subsectores en el gasto por VIH

y la participación del gasto en HIV-SIDA en el gasto total del MSAL. Este ascendió en 2002 a $ Arg 766 millones, de los cuales el 14% ($ Arg 110 millones) fue destinado a VIH/SIDA, en tratamiento y prevención.

Figura 1.3: Porcentaje de gasto por subsectores y Peso relativo en el gasto total del MSyA.

100%

45%40%

14%

1%

100%

14%

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40%

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100%

120%

Gasto Total

Gasto Publico

Seguros de Salud(Obras Sociales yPrepagas)Hogares

Otros

Gasto Total MSAL

Gasto MSAL en VIH-SIDA

Otro aspecto que interesa analizar es la composición del gasto en VIH/SIDA según el

tipo de servicio provisto. La Tabla 1.3, abajo, muestra la asignación de los recursos estimados de prevención de VIH/SIDA en 2002, que totalizan un monto apenas mayor a Ar $ 70,5 millones, para el conjunto de todos los sectores de la salud.

19

Intervención Sector Publico

% Seguridad social

% Sector Privado

% Total %

Consejeria, prevención y testeo para VlH 1,573 13.4 7,581 87.3 3,403 6.8 12,658 17.9

Distribución de preservativos población heterosexual y adolescentes 601 5.1 0.0 43,322 86.7 43,928 62.2Prevención de la transmisión vertical 3,248 27.7 0.0 0.0 3,276 4.6Prevención transmisión sanguinea- Provisión Sangre Segura 3,909 33.4 0.0 0.0 3,942 5.6Programas de reducción de daños en usuarios de drogas 10 0.1 0.0 0.0 10 0.0Promocion de consulta, diagnóstico y tratamiento oportuno de las ITS 319 2.7 0.0 0.0 322 0.5Desarrollar Programas de Prevención Secundaria con PWS 0.0 0.0 96 0.2 96 0.1Información, educación y comunicación 2,055 17.5 1,100 12.7 3,155 6.3 6,340 9.0Total 11,715 100 8,681 100 49,976 100 70,572 100Porcentaje de participacion por sector en el gasto total en prevencion 17 12 71 100

Tabla 1.3. Gasto en prevención de VIH- SIDA por tipo de intervención y fuente de financiamiento, en miles de AR$ corrientes y en porcentajes.

Fuente: Elaboración propia en base a Cuentas Nacionales de VIHISlDA 2001 y 2002 Al analizar las categorías de acciones preventivas, se encuentra que son relativamente

pocas (solo 8) y que un numero menor (4) concentran la mayor parte de los gastos, especialmente en la seguridad social en salud (2) y en el sector privado (3), donde el testeo y los preservativos respectivamente son las categorías principales de gasto, aunque la falta de denuncia de gasto en sangre segura y transmisión vertical hace pensar en probable subregistro en la elaboración de las cuentas nacionales para esos subsectores, ya que es conocido que ambas son practicas habituales en la provisión privada de servicios de salud.

También la Tabla 1.3 permite analizar los diferentes niveles de inversión de cada

subsector por rubro de actividad preventiva, y dado que el tamaño de las poblaciones protegidas por el sector publico y la seguridad social mas el subsector privado son casi equivalentes, parece claro inferir que con la mejor protección financiera para el acceso a la consejeria/testeo y a los preservativos, hay un mayor consumo de esos bienes por la población cubierta por la seguridad social mas el subsector privado, acciones donde el diferencial con el gasto publico alcanza los mayores niveles.

Al relacionar el total de gasto para todos los sectores en VIH-SIDA (315 AR $

millones, Tabla 1.2), con el total del gasto en prevención de todos los sectores en VIH/SIDA (70,5 AR $ millones, Tabla 1.3), la figura 1.4 nos muestra que un 22 % del gasto total esta orientado a la prevención.

20

Pero, en la figura 1.5, para el sector publico que es quien mas numero de acciones preventivas realiza (7 de las 8 ejecutadas), la proporción del gasto en prevención cae fuertemente: de un total de Ar$ 141 millones, que se invirtió en el año 2002 en VIH-

SIDA, las acciones de prevención sumaron solo Ar$11,7 millones, lo que representa un 8 % del gasto total en VIH/SIDA.

Fig. 1.4. Proporcion de los tipos de gasto en HIV-SIDA. Todos los sectores. 2002.

22%

78%

Gasto en prevencion delVIH-SIDAGasto en atencion delVIH-SIDA

Fig. 1.5. Proporciones del gasto preventivo y asistencial en el gasto publico en VIH-SIDA.

2002

8%

92%

Acciones preventivasAcciones asistenciales

21

Sección 2

METODOLOGÍA: EL MODELO DE ASIGNACIÓN BASADA EN COSTO-EFECTIVIDAD (MODELO START – ARGENTINA 2004)

El Modelo START calcula el impacto de la asignación de recursos entre diferentes intervenciones preventivas de VIH, y para cada nivel de presupuesto elige la asignación que resulta en el mayor número de infecciones prevenidas. El Modelo se basa en formulaciones matemáticas administradas mediante una planilla Excel, con las siguientes características:

1) Su objetivo es prevenir el mayor número de nuevas infecciones de VIH. La metodología sigue un problema clásico de maximización: cómo maximizar el número de infecciones prevenidas con una función de producción para la prevención del VIH y una restricción presupuestaria. (Véase el Anexo IV para las fórmulas matemáticas).

2) Se concentra únicamente en la prevención de VIH. El modelo no compara el impacto de financiar intervenciones de prevención con el impacto de costeo del tratamiento de personas viviendo con VIH/SIDA. Presupone que estas decisiones son independientes del proceso de maximización del impacto en la asignación de recursos para la prevención y que los actores que definen las políticas nacionales ya han determinado un monto separado a ser asignado a la atención del VIH.

3) Analiza las asignaciones alternativas por estrategia y por grupo poblacional objetivo. Se identifican grupos de población vulnerables en base a características como las prácticas o situaciones que incrementan la probabilidad de adquisición o transmisión de la infección, la edad, el género, las prevalencias de infección, entre otros.

4) Permite la inclusión de criterios adicionales al de costo-efectividad, como son consideraciones políticas o de equidad. El modelo permite calcular el impacto en términos de números de infecciones prevenidas, de una asignación diferente a la asignación “óptima” que resulta del ejercicio.

Para realizar el ejercicio, se necesita de una gran cantidad de datos, los cuales se describen a continuación. Considerando que es difícil obtener estimaciones precisas de los mismos, se siguió un proceso en dos etapas. Primero, se realizó una revisión de toda la información disponible a través de los sistemas de vigilancia y estadísticas nacionales, así como estudios locales e internacionales, para llegar a una estimación inicial de cada dato requerido. Segundo, se organizó un taller donde un amplio grupo de expertos locales revisó estas estimaciones iniciales hasta llegar a un consenso.

Las siete etapas del modelo10 Etapa 1: Definición de las poblaciones vulnerables. La primera etapa es la definición

de las poblaciones objetivo para las diferentes intervenciones preventivas. Criterios de definición de grupos vulnerables incluyen comportamiento de riesgo, profesión (por ejemplo:

10 En la última versión del modelo, el número de las etapas fue reducido a 4. Sin embargo, la descripción de las etapas y sus resultados aquí presentada sigue el formato anterior del modelo en que la recopilación de datos fue basada.

22

trabajadores comerciales de sexo, transportistas, viajantes, etc), orientación sexual (por ejemplo: HSH), sexo, edad (por ejemplo: adolescentes), etc. Para cada grupo es necesario identificar: (i) el tamaño del grupo objetivo y (ii) la proporción del grupo a la cual se puede llegar con intervenciones preventivas. Se asume que no todos los miembros de un grupo son accesibles, por problemas que incluyen su identificación, accesibilidad geográfica, estigmatización social, etc. Las poblaciones definidas son mutualmente excluyentes; individuos con dos o más factores de riesgo son clasificados según su riesgo más significativo.

Etapa 2. Estimación de la incidencia de VIH en cada grupo objetivo. Para cada grupo objetivo definido en la Etapa 1, es necesario estimar la incidencia actual de VIH, es decir el número de infecciones nuevas que se anticipan en el próximo año. Estas son llamadas de infecciones “primarias”. Si no existe información sobre incidencia, se puede también utilizar datos de prevalencia y estimar la incidencia correspondiente utilizando el modelo de AIDSProj11. Este modelo genera proyecciones epidemiológicas y estimaciones de incidencia en base a datos disponibles de prevalencia.

Etapa 3. Infecciones Secundarias. Cada persona infectada con VIH sufre las consecuencias, y a su vez puede transmitir la infección a otros. Las infecciones que resultan en años subsecuentes de la transmisión del virus por individuos infectados en el primer año, son llamadas de infecciones “secundarias”. Para estimar las infecciones secundarias, se deben considerar los siguientes parámetros: (i) Prevalencia de VIH en cada grupo objetivo y sus parejas; (ii) Probabilidad de transmisión por contacto sin protección; (iii) Prevalencia de otras ITS (ulcerosas y no-ulcerosas) en los individuos VIH positivos de cada grupo; (iv) Factor de modificación de la infectividad por la co-existencia de ITS ulcerosas / no-ulcerosas; (v) Porcentaje de contactos protegidos (porcentaje de uso del preservativo) en cada grupo; (vi) Efectividad de la protección (preservativo); (vii) Número promedio de contactos por pareja por año, y número promedio de parejas por año; (viii) Esperanza de vida para una persona infectada.

Para algunos de estos parámetros (especialmente ii, iv y vi) se aplican referencias disponibles a nivel internacional / regional. Adicionalmente, si estos parámetros no están disponibles, es posible estimarlos a través del consenso del grupo de expertos. Es posible aplicar el modelo sin esta etapa, pero esto implica dar menos peso a aquellas intervenciones de prevención dirigidas a grupos de poblaciones de mayor vulnerabilidad.

Etapa 4. Definición de las intervenciones de prevención a incluir en el análisis. En esta etapa, se definen las intervenciones de prevención consideradas en el análisis. Esta definición puede basarse en los programas existentes a nivel nacional, así como en recomendaciones internacionales. Se pueden incluir intervenciones con amplia población objetivo (como campañas masivas de comunicación) e intervenciones dirigidas a grupos específicos (como por ejemplo, Consejeria en un grupo de alta vulnerabilidad). Es necesario también definir detalladamente los componentes de cada intervención, para poder estimar su costo (Etapa 6) y su efectividad (Etapa 7).

Etapa 5. Estimación de la composición de la población alcanzada por cada intervención. En el caso de intervenciones dirigidas a más de uno de los grupos definidos en 11 Stover, J. AIDSProj Spreadsheet Model for using ANC Surveillance Data to Estimate and Project VIH Prevalence and AIDS Cases. USA: The Futures Group International; 1998

23

la Etapa 1, es necesario estimar de todos los individuos alcanzados por la intervención, qué porcentaje pertenece a cada grupo. Por ejemplo, si se realiza una campaña masiva de comunicación y ésta llega a 1,000 individuos, en esta etapa, es necesario estimar cuántos de ellos son adolescentes, cuántos trabajadores comerciales del sexo, etc.

Etapa 6: Estimación del costo de cada intervención. En esta etapa, se define el costo de cada intervención y a cuántas personas se puede llegar con cada intervención, para cada nivel de presupuesto. El método más sencillo para realizar esto es estimar el costo unitario promedio de cada intervención. Para esto, como se mencionó arriba, es necesario saber en qué consiste cada intervención y cuánto cuesta cada componente. Esta simplificación supone que el costo de cada intervención es lineal, y no toma en consideración los costos fijos, o el hecho de que después de un cierto nivel, resulta más costoso alcanzar a más gente, simplemente porque es más difícil llegar a ellos. En caso de existir datos de costos más sofisticados, se pueden construir curvas de costos reales, tomando en cuenta los costos fijos y costos marginales de cada intervención.

Etapa 7: Estimación de la efectividad de cada intervención. Esta última etapa consiste en estimar el porcentaje de nuevas infecciones que pueden ser prevenidas en cada grupo de población por intervención. Para estimar el porcentaje de nuevas infecciones prevenidas, se puede utilizar indicadores de la disminución en comportamiento de riesgo, por ejemplo, una disminución en el porcentaje de contactos sexuales sin protección. Para esto, se puede utilizar además de los datos de país, información de estudios internacionales así como la experiencia de los expertos. En este caso, dada la dificultad en llegar a cifras reales de efectividad, la efectividad relativa entre intervenciones es más importante que las cifras absolutas. En otras palabras, es importante enfocar el orden relativo de las diferentes intervenciones (cual es más efectiva y en qué grupo poblacional es más efectiva).

Advertencias y limitaciones del modelo

.

Se realizaron estimaciones por un grupo de expertos nacionales e internacionales, debido a la ausencia de algunos de los datos requeridos por el modelo. Los actores que deciden sobre políticas nacionales a menudo tienen también información limitada sobre el tamaño de algunos de los grupos objetivo claves, el número de nuevas infecciones que se esperan en el año y especialmente sobre la efectividad de las intervenciones de prevención. El ejercicio presupone que esta metodología de estimación por consenso es la mejor alternativa en ausencia de datos específicos. Aunque por esta misma razón los resultados del modelo tienen el riesgo de presentar dificultades que deben ser tenidas en cuenta a la hora de las conclusiones.

El modelo ofrece la posibilidad de tomar en cuenta los efectos positivos que una intervención pueda tener sobre la efectividad de otra intervención. Sin embargo, datos de tales interacciones son muy escasos o inexistentes. Por ejemplo, la efectividad de consejería y el testeo voluntario puede aumentar sustancialmente si éste se realiza conjuntamente con una campaña de información sobre el VIH en medios masivos, pero no hay datos del efecto

24

concreto en números específicos. Por eso, estas sinergias que existen entre cada una de las intervenciones generalmente no son examinados durante el ejercicio.

El modelo sólo considera un horizonte de tiempo de un año. A pesar del modelo ser capaz de analizar un período de 1 a 30 años, existen pocos datos de la efectividad de cualquiera intervención a medio o largo plazo. Es necesario tomar en cuenta que, debido a esta limitación de información, el ejercicio sólo considera un horizonte de tiempo de un año. Por lo tanto, entre dos intervenciones de mismo costo y misma efectividad en cambiar comportamiento, el modelo prioriza aquella que tiene beneficios en el más corto plazo. Por ejemplo, suponemos que una estrategia de IEC (Información, Educación y Comunicación) estimula la modificación de prácticas de adolescentes de la misma manera que cambia las prácticas en adultos. Dado que los beneficios que esto dará para la población adolescente se verá a más largo plazo (en aquel momento en el cual esta población llegará a su mayor actividad sexual – y por lo tanto estaría expuesta a mayor riesgo), el modelo calculará que IEC en adultos es más efectivo.

En referencia a la vulnerabilidad al VIH/SIDA, el modelo no permite la superposición de las poblaciones. Es claro que los diferentes individuos pueden participar de más de un factor de exposición y es posible que la mayoría de las personas tengan dos o más. Sin embargo, a no ser que existan datos específicos disponibles de la superposición entre todos los grupos, no es posible considerarla en el ejercicio. Este reto se complica aún más cuando se considera que el número de superposiciones posibles crece exponencialmente en relación al número de las intervenciones. Así que, a pesar de ser relativamente más fácil afirmar la sobreposición de diferentes riesgos de manera cualitativa (por ejemplo, en estudios antropológicos o epidemiológicos), es mucho más difícil ponerle números concretos a este fenómeno. Con la selección adecuada de los grupos vulnerables y la estimación del promedio de la incidencia en cada grupo, los resultados son razonablemente válidos.

Finalmente, este modelo pertenece a un tipo de modelos que buscan orientar el gasto público en base a costo-efectividad relativa. El uso del criterio de costo-efectividad para guiar decisiones de gasto público sigue siendo controvertido12. Sin embargo, cabe tomar en cuenta que el criterio de costo-efectividad no se usa aquí para justificar la inversión pública en prevención del VIH, sino para mejorar su asignación una vez se haya definido que merece financiamiento público.

Es importante recordar a lo largo de este informe que se propone la asignación de recursos utilizando el criterio de costo-efectividad junto con criterios de igual nivel de importancia basados en valores éticos y sociales. Estos dos niveles de criterios deben ser complementarios y no funcionar de manera antagónica ni competitiva, para poder aumentar la efectividad del combate a la epidemia del VIH/SIDA. Diferentes áreas de conocimiento son esenciales para la lucha contra la epidemia, todos con el mismo objetivo final de proteger a la salud del ser humano. Los criterios de impacto y costo son imprescindibles en esta lucha pero tienen que existir en equilibrio con otros factores para dar los mejores resultados para la población.

En resumen, a pesar de las limitaciones, las recomendaciones del modelo pueden ser validas como una contribución importante para la toma de decisiones. En la situación

12 Véase Hammer (1997), Musgrove (1999), Jack (2000), y Musgrove (2000).

25

universal de necesidades grandes y recursos escasos, es esencial considerar la cuestión de costo e impacto de manera explicita. Bajo estas circunstancias, puede ser preferible tener recomendaciones basadas en datos o estimaciones, aun con limitaciones, que no tener ninguna recomendación, considerando siempre que el criterio de costo-efectividad sólo debería ser uno de los factores a tomar en consideración en la toma de decisiones para el desarrollo de una estrategia integral de prevención del VIH.

26

Sección 3

ESTIMACION DE LOS PARAMETROS DEL MODELO Este capitulo ofrece un resumen del procedimiento utilizado para estimar los datos

que requiere el modelo de optimización. Se presentan los detalles en los Anexos I y II.

En una primera etapa dos consultores locales (un epidemiólogo y un economista) y un funcionario (epidemiólogo) del Programa Nacional de VIH/SIDA prepararon una estimación preliminar de todos los parámetros que necesita el modelo. Esta primera fase del trabajo fue compilada en un extenso documento que fue distribuido durante la realización del taller13.

En una segunda etapa, las estimaciones realizadas por el equipo local fueron revisadas por un grupo de expertos en VIH/SIDA en un taller de tres días realizado en Buenos Aires entre el 22 y 24 de noviembre (ver listado de participantes del taller en Anexo V). En los párrafos que siguen se describen de manera sucinta el trabajo realizado en cada una de las etapas señalas y los aportes recogidos en el taller.

La Etapa 1 incluye: (a) definición de los grupos vulnerables a ser intervenidos; (b) estimación del tamaño de cada grupo; (c) estimación de la proporción de cada grupo vulnerable que será alcanzada en cada intervención.

La Tabla 3.1 presenta los grupos de población e incidencia de VIH que se incluyeron en el análisis tomando en cuenta aquellas sugerencias de los participantes del taller que tuvieron mayor consenso. El Anexo I describe en más detalle las fuentes de información sobre población e incidencia de VIH.

Es importante notar que el grupo de Personas Viviendo con VIH/SIDA (PVVS), y la intervención de prevenir infecciones secundarias en esta población, fueron inicialmente considerados en el ejercicio. Sin embargo, no se hallaron los datos necesarios para calcular el impacto causado en este grupo y sus contactos por infecciones secundarias. Por tanto, los cálculos iniciales referentes a este grupo y su intervención específica son mostrados en el informe, pero ellos no pudieron ser incluidos en el análisis final de la asignación de recursos. Obviamente, esta categoría de intervención que atenúa el efecto de la epidemia en personas ya infectadas, tiene una gran importancia y necesita que le sean asignados recursos reservados, con independencia de los criterios de costo-efectividad.

13 Ver “Instrumento de Asignación de Recursos para la Prevención del VIH/SIDA. El Modelo START de Asignación por Costo Efectividad (Allocation By Cost- Effectiveness) en Argentina. Informe Previo al Taller de Consenso”. Año 2004

27

Tabla 3.1. Grupos de Población e Incidencia de VIH

Grupos de Población Población Incidencia de VIH estimada

Población alcanzable con intervenciones

individuales


colectivas Adolescentes no escolarizados 907.147 0,015% 40% 52% Adolescentes escolarizados 5.093.373 0,015% 75% 62% Menores desprotegidos y en situación de calle 270.232 0,030%

40% 30%

Mujeres en edad fértil 5.887.028 0,030% 70% 65% Recién nacidos 694.684 0,025% 90% 0% Hombres que tienen sexo con hombres 622.824 0,995%

50% 65%

Trabajadoras sexuales 169.839 0,220% 55% 65% Personas privadas de la libertad 79.000 2,139% 70% 65% Usuarios de drogas inyectables 37.358 0,886% 45% 55% Personas con ITS 1.652.418 0,327% 75% 75% Trabajadores rurales 300.000 0,030% 30% 80% Camioneros 14.000 0,321% 40% 30% Población indígena 649.521 0,030% 60% 30% Donantes de sangre 780.440 0,030% 98% 70% Receptores de sangre 468.350 0,030% 100% 70% PVVS (cancelado posteriormente por falta de datos de reinfección) 35000 -------

65% 20%

Resto de población 18.598.916 0,030% 68% 70% Total 36.260.130

Fuente: véase el Anexo I para los detalles

En la Etapa 2, se estimó la incidencia en el país para el grupo de HSH, TCS, PPL, UDIS y Población general, utilizando un modelo matemático, ADISProj, que permite estimar la incidencia a partir de dos datos de prevalencia. En el resto de grupos, se utilizó la estimación de la incidencia de infección por VIH en cada población vulnerable realizada por el área de epidemiología del Programa Nacional14.

En la Etapa 3 se estimó el número de infecciones secundarias a partir de la estimación de infecciones primarias calculadas en la etapa anterior. Para estimar el numero de infecciones secundarias generadas por cada infección primaria para cada grupo vulnerables se utilizaron datos de prevalencia y probabilidad de transmisión y datos de comportamiento de los principales grupos vulnerables (ver Tabla II.2 y II.3 del Anexo II).

En base a las modificaciones del taller la Tabla 3.2. exhibe las estimaciones de infecciones secundarias por población vulnerables.

14 Incidencia: número de nuevas infecciones en un período determinado.

28

Tabla 3.2. Grupo de Población e Infecciones Secundarias

Grupos vulnerables Población Número de

nuevas infecciones

Número de Infecciones Secundarias

Adolescentes no escolarizados 907.147 132 26 Adolescentes escolarizados 5.093.373 750 64 Menores desprotegidos y en situaciónde calle 270.232 80 103 Mujeres en edad fértil 5.887.028 1,737 1.071 Recién Nacidos 694.684 174 0 Hombres que tienen sexo conhombres 622.824 6,200 28.223 Trabajadores sexuales 169.839 373 10.959 Privados de libertad 79.000 1,690 33.932 Usuarios de Drogas Inyectables 37.358 331 6.758 Personas con ITS 1.652.418 5,400 15.583 Trabajadores Rurales 300.000 89 55 Camioneros 14.000 45 28 Población Indígenas 649.521 192 157 Donantes de Sangre 780.440 231 142 Receptores de Sangre 468.350 139 29 PVVS (cancelada posteriormente porfalta de datos) 35.000 ---- ---- Resto de Población 18.598.916 5,487 3.382 Total 36.260.130 23.225 100.699


En la Etapa 4 se definieron las estrategias de intervención que serían incluidas en el ejercicio de optimización. En esta etapa los participantes discutieron las intervenciones propuestas y las definieron como se muestra a continuación: Intervención 1: fortalecimiento y ampliación de centros de consejería y testeo para VIH Intervención 2: prevención del VIH/Sida en adolescentes no escolarizados Intervención 3: prevención del VIH/Sida en adolescentes escolarizados Intervención 4: prevención del VIH/Sida en menores desprotegidos y niños en situación de calle Intervención 5: adquisición y distribución de preservativo / Distribución Gratuita de Condones Intervención 6: Prevención de la transmisión vertical del VIH Intervención 7: Prevención del VIH/SIDA en TS Intervención 8: Prevención del VIH/SIDA en HSH Intervención 9: Prevención del VIH/SIDA en PPL Intervención 10: Prevención transmisión sanguínea- Provisión Sangre Segura Intervención 11: Programas de reducción de daños en usuarios de drogas Intervención 12: Promover la consulta, el diagnóstico y el tratamiento oportuno de las Infecciones de transmisión sexual

29

Intervención 13: Desarrollar Programas de Prevención Secundaria con PVVS (cancelado posteriormente por falta de datos de reinfección) Intervención 14: Promoción y defensa de los derechos humanos Intervención 15: prevención del VIH/SIDA en grupos ocupacionales especiales (Camioneros y Trabajadores Golondrinas) Intervención 16: Prevención del VIH/SIDA en población indígena

A pesar de los nombres algo generales de las intervenciones, cada intervención tiene una definición muy específica con componentes de actividad bien definidos. Los cálculos y las conclusiones de este estudio se refieren solamente a estas definiciones específicas. Estas definiciones de actividades tienen que ser consideradas siempre que se interpreten y se utilicen los resultados del estudio.

El siguiente paso, Etapa 5, consistió en estimar la composición de la población alcanzada por cada intervención seleccionada. La Tabla II.4 en el Anexo II presenta esta información. En esta etapa no hubo consideraciones relevantes por parte de los miembros del taller por lo cual las estimaciones iniciales del equipo local no sufrieron modificaciones.

En Etapa 6 se definieron en detalle los costos de los componentes de cada intervención y se obtuvo el costo unitario para cada intervención. La principal fuente de información de costos ha sido el PNS del MSyA de la Nación. A través de este programa se obtuvo gran parte de la información requerida para el cálculo de los costos unitarios de las intervenciones seleccionadas.

En relación a los costos unitarios los participantes del taller manifestaron cierto desconocimiento sobre los aspectos económicos de las intervenciones de prevención seleccionadas. En general, los participantes no disponían de información que pudiera corroborar o corregir las estimaciones de costos efectuadas. No obstante, se pudieron recoger algunos comentarios que sirvieron para mejorar las estimaciones realizadas. Entre otras cosas, los miembros de taller sugirieron incrementar la estimación de los costos de difusión y comunicación de actividades (campaña focalizada), los gastos de monitoreo y evaluación, e incorporar una partida de gastos de movilidad en todas aquellas actividades que implicaban la supervisión de actividades o capacitación de pacientes o efectores en el interior de las provincias.

La Tabla 3.3. muestra la estimación del costo unitario de cada una de las intervenciones seleccionadas. Los costos están expresados en pesos argentinos a precios corrientes. El Anexo II muestra en detalle los cálculos de cómo se obtuvieron dichos costos unitarios.

30

Tabla 3.3. Costo Unitario de las intervenciones seleccionadas

Intervenciones Costo Unitario

(en Pesos Argentinos)

1. Fortalecimiento y ampliación de centros de consejería y testeo para VIH y Sífilis

20,0

2. Prevención del VIH/SIDA en adolescentes no escolarizados 1,3 3. Prevención del VIH/SIDA en adolescentes escolarizados 1,0 4. Prevención del VIH/SIDA en menores desprotegidos y en situación de calle

1,3

5. Información y comunicación a población general/Dist. Gratuita de Condones

0,6

6. Prevención de la transmisión vertical del VIH 7,5 7. Prevención del VIH/SIDA en TS 46,1 8. Prevención del VIH/SIDA en HSH 7,6 9. Prevención del VIH/SIDA en PPL 6,5 10. Prevención transmisión sanguínea- Provisión Sangre Segura 8,8 11. Programas de reducción de daños en usuarios de drogas inyectables 131,4 12. Promover la consulta, el diagnóstico y el tratamiento oportuno de las Infecciones de transmisión sexual

6,9

13. Desarrollar Programas de Prevención Secundaria con PVVS (cancelada posteriormente por falta de datos)

5,5

14. Promoción y defensa de los derechos humanos 1,3

15. Prevención del VIH/SIDA en grupos de trabajadores 1,3

16. Prevención del VIH/SIDA en población indígena 0,6

Fuente: Véase Anexo II

El último paso, la Etapa 7, fue estimar los datos de efectividad de las intervenciones para cada grupo vulnerable (en términos de porcentaje de reducción de nuevas infecciones de VIH).

Definición de “efectividad” en referencia al modelo: cuando hablamos de “efectividad” nos referimos al número de nuevas infecciones que se pueden evitar con la implementación de estrategias de prevención en los diferentes grupos de población identificados en el modelo.

Considerando la ausencia de información en el país (como en muchos otros países),

en el que se analice y mida el impacto en la reducción del VIH, de las intervenciones que hasta la fecha se han venido realizando, se han tomado datos de referencias bibliográficas publicadas en diferentes países donde se ha desarrollado el modelo (Honduras, Guatemala, Costa Rica, Panamá, México, India y Nepal).

Los participantes del taller manifestaron su desconocimiento y falta de información relacionada con este area especifica y estuvieron de acuerdo con las estimaciones presentadas durante el taller. La Tabla I.6 en el Anexo I exhibe los datos de la efectividad de las intervenciones utilizadas para el ejercicio de optimización.

31

Sección 4

RESULTADOS

Con los datos de la sección anterior, complementados por las estimaciones que se detallan en el Anexo I esta sección presenta los principales resultados del ejercicio de optimización realizado mediante el Modelo START – Argentina 2004.

La Figura 4.1. indica las curvas de efectividad o impacto para cada intervención seleccionada para diferentes niveles de presupuesto.

Figura 4.1 Curvas de Impacto para la Prevención del VIH

Impacto de las intervenciones de VIH seleccionadas

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

0

$1,5

00

$3,0

00

$4,5

00

$6,0

00

$7,5

00

$9,0

00

$10,

500

$12,

000

$13,

500

$15,

000

$16,

500

$18,

000

$19,

500

$21,

000

$22,

500

Recursos asignados a cada intervencion (en miles de $ Arg)

Núm

ero

de in

fecc

ione

s pr

even

idas

1. Fortalecimiento y ampliación de centros deconsejería y testeo para VIH2. Prevención del VIH/Sida en adolescentes noescolarizados3. Prevención del VIH/Sida en adolescentesescolarizados4. Prevención del VIH/SIDA en menores ensituación de calle5. Información y comunicación a PoblaciónGeneral6. Prevención de la Transmisión Vertical delVIH7. Prevención del VIH/SIDA en HSH

8. Prevención VIH/SIDA en TrabajadoresSexuales9. Prevención de VIH/SIDA en PPL

10. Provisión de Sangre Segura

11.Programa Reducción de Daños en UDIs

12. Promover la consulta, diag y trat en ITS

14. Promoción y Defensa de los DDHH

15. Prevención del VIH/SIDA en grupo detrabajadores16. Prevención del VIH/SIDA en poblaciónindígena

Fuente: Modelo START – Argentina 2004

De la lectura de la Figura 4.1. se advierte que con un presupuesto de, por ejemplo, $ Arg 750 mil asignado íntegramente a Prevención de VIH/SIDA en Personas Privadas de Libertad, se evitarían unas 16.200 infecciones (primarias y secundarias) de VIH; si en cambio dicho presupuesto es asignado a Promoción y Defensa de los DDHH se podrían evitar 9.800 infecciones primarias y secundarias de VIH. Según el modelo ambas intervenciones son altamente costo efectivas. Si en cambio dichos recursos fueran asignados a Información y comunicación a población general se podrían evitar unas 2.000 infecciones. Otras intervenciones como la Provisión de sangre segura y Prevención de la transmisión vertical de VIH aparecen en el modelo con un valor de costo efectividad reducido.

En la figura se advierte, por otra parte, intervenciones dirigidas a grupos vulnerables específicos costo efectivas pero que rápidamente se “saturan” cuando se alcanza el universo de beneficiarios. Por el contrario, intervenciones que operan sobre poblaciones más extensas

32

presentan una curva de efectividad menos pronunciada pero sostenida a medida que se incorpora mayor numero de beneficiarios, a medida que crecen los recursos presupuestarios para este tipo de estrategia, por ejemplo, fortalecimiento y ampliación de centros de consejería y testeo para VIH y Sífilis.

Estas diferencias de impacto se producen como resultado de las definiciones previas sobre costos, efectividad y número de infecciones primarias y secundarias que pueden ser evitadas por cada intervención seleccionada. El modelo utiliza las curvas de efectividad representadas en la Figura 4.1. para generar una optimización de la asignación de recursos de prevención de VIH/SIDA para diferentes niveles de presupuesto. La Tabla 4.1. resume la asignación optima del presupuesto de prevención de VIH para una escala de presupuesto que va desde los $ Arg 5,25mill a $ Arg 30 millones. Para seis niveles de presupuesto, la tabla muestra la asignación que produce el mayor impacto. La tabla III.1 en el Anexo III muestra la asignación óptima para cada una de las etapas de presupuesto consideradas en el análisis.

Tabla 4.1. Asignación Óptima de Recursos según el Presupuesto Disponible

Tota

l Bud

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mile

s $

Arg)

1. F

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$5.250 $0 $0 $0 $0 $750 $0 $0 $750 $750 $0 $1.500 $0 $1.500 $0 $0

$10.500 $0 $0 $0 $0 $750 $0 $0 $750 $750 $0 $2.250 $4.500 $1.500 $0 $0

$15.000 $0 $0 $0 $0 $750 $0 $0 $750 $750 $0 $2.250 $9.000 $1.500 $0 $0

$20.250 $0 $0 $0 $0 $1.500 $0 $1.500 $750 $750 $0 $2.250 $12.000 $1.500 $0 $0

$25.500 $0 $0 $0 $0 $1.500 $0 $6.750 $750 $750 $0 $2.250 $12.000 $1.500 $0 $0

$30.000 $0 $0 $0 $0 $1.500 $0 $11.250 $750 $750 $0 $2.250 $12.000 $1.500 $0 $0


Mas abajo, la tabla 4.2 indica la asignación de recursos que previene el mayor número de infecciones para cada nivel de presupuesto. Por ejemplo, para un presupuesto de $ Arg 30 millones la asignación de recursos que previene el número máximo de nuevas infecciones de VIH implicará destinar $ Arg 12 millones a Promover la consulta, diagnóstico y tratamiento en ITS; $ Arg 11,2 millones a la Prevención del VIH/SIDA de HSH, $ Arg 2,2 millones a Programa de reducción de daños en UDIs; $ Arg 1,5 millones a Información y comunicación a población general; $ Arg 1,5 millones a Promoción y Defensa de los DDHH; y $ Arg 750 mil a Prevención del VIH/SIDA en TS y PPL. Se debe observar que en toda la secuencia de

33

asignación optima de recursos según la estimación de costo-efectividad de las intervenciones propuestas no quedan seleccionadas las intervenciones con población adolescente, ni la provisión de sangre segura ni la prevención de la transmisión vertical del VIH. No obstante, muchas de estas intervenciones deben ser realizadas por imperativos éticos, legales o sociales y la manera de hacerlo es reservando fondos para ello y aplicando el modelo STAR a los fondos residuales.

Los resultados del ejercicio se presentan de otra forma en la Figura 4.2. Aquí, se evidencia el número de infecciones prevenidas por cada incremento de presupuesto (la escala a la izquierda del grafico) y el número acumulado total (la escala a la derecha). Dado que los recursos se asignan priorizando las intervenciones que son más costo-efectivas, con los primeros incrementos de presupuesto se previenen más infecciones. A medida que crece el presupuesto disponible, se financian intervenciones menos costo-efectivas, resultando en menos infecciones nuevas prevenidas. Como resultado, el número acumulado de infecciones prevenidas crece rápidamente al inicio –hasta los $Arg 3.750.000-, y luego continua creciendo pero a una tasa menor.

Figura 4.2 Número Total de Infecciones Prevenidas

Infecciones de VIH prevenidas

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

$0$7

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$2,2

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$3,7

50$4

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$5,2

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,000

$6,7

50$7

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$8,2

50$9

,000

$9,7

50$1

0,50

0$1

1,25

0$1

2,00

0$1

2,75

0$1

3,50

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5,00

0$1

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6,50

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8,00

0$1

8,75

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9,50

0$2

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1,00

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0,00

0

Presupuesto (en miles de $ Arg)

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0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

Núm

ero

acum

ulad

o de

infe

ccio

nes

prev

enid

as Impact byBudgetStep

Accumulated Impact

Fuente: Modelo START– Argentina 2004

Además de la asignación óptima, el modelo permite a los usuarios comparar el impacto de diferentes asignaciones de recursos sobre el número de infecciones prevenidas. Por ejemplo, para un presupuesto de prevención del VIH de $ Arg 30 millones, la asignación óptima de recursos – que se presenta en la Tabla 4.3 – muestra que se pueden prevenir aproximadamente 34.100 infecciones primarias y secundarias, cifra que representa el 28% de las nuevas infecciones. Por otro lado, con esta asignación “óptima” el costo promedio de cada infección prevenida es de $ Arg 880.

34

35

Como ya mencionamos, dado que ciertas estrategias requieren reservar un monto determinado de presupuesto, el modelo permite realizar una optimización de los recursos para prevención con presupuestos reservados. La Tabla 4.3. exhibe en su segunda fila el presupuesto reservado para ciertas intervenciones prioritarias desde el punto de vista del gobierno por un monto global de $ Arg 21.750.000. Entre las intervenciones seleccionadas con un presupuesto reservados se incluyen: Fortalecimiento y ampliaciones de centros de testeo voluntario, Información y comunicación a población general, Prevención de la T.V. de VIH, Provisión de sangre segura y Promoción de consulta de ITS. El número de infecciones prevenidas con presupuesto reservado para ciertas intervenciones y con el mismo presupuesto de $ Arg 30 millones, es ahora de 30.100 a un costo promedio de $ Arg 1.000 por infección prevenida. Con esta asignación, se previene el 24% de las nuevas infecciones contra el 28% si fuera asignado según la distribución presentada en la Tabla 4.2. Este ejemplo ilustra de manera explícita el costo de oportunidad asociado con cambios en la asignación de recursos para la prevención del VIH.

Tabl

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n m

iles d

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Arg)

.

1. Fortalecimiento y ampliación de centros de consejería y testeo para

VIH 2. Prevención del

VIH/Sida en adolescentes no escolarizados

3. Prevención del VIH/Sida en adolescentes

escolarizados

4. Prevención del VIH/SIDA en menores en

situación de calle

5. Información y comunicación a Población General/Dist. Gratuita de

Condones

6. Prevención de la Transmisión Vertical del

VIH

7. Prevención del VIH/SIDA en HSH

8. Prevención VIH/SIDA en Trabajadores Sexuales

9. Prevención de VIH/SIDA en PPL





15. Prevención del VIH/SIDA en grupo de

trabajadores

16. Prevención del VIH/SIDA en población

indígena

Total

Asi

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ión

Opt

ima

sin

rest

ricci

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$0

$0

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2004





escolarizados


situación de calle 5. Información y

comunicación a Población General/Dist. Gratuita de

Condones 6. Prevención de la

Transmisión Vertical del VIH









trabajadores


indígena

Total

Pre

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805

11.1

771.

430

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30.1

01

Sección 5.

DISCUSION DE IMPLICANCIAS PARA LAS DEFINICIONES DE POLITICA El ejercicio START tiene tres objetivos principales:

I. Intentar crear un consenso preliminar para la asignación óptima de recursos; II. Introducir los conceptos y la lógica del impacto al proceso de planificación; III. Identificar los puntos fuertes y las debilidades de los datos necesarios. I. Definir la Asignación Óptima

Como se mostró anteriormente, basado en los datos y estimaciones determinados para el Modelo, la asignación que resulta en el máximo impacto fue calculado en el taller. En un ejercicio con tantos colaboradores y tratando de un volumen tan grande de parámetros, no se espera un consenso absoluto sobre todos los detalles. Pero en la mayor parte de los puntos y parámetros, había una concordancia entre la mayoría de los participantes.

Tres intervenciones se destacaron por su alto costo-impacto: la prevención de VIH/SIDA en Privados de Libertad (PPL), la promoción y defensa de los Derechos Humanos (DDHH) dirigidas a poblaciones de alta vulnerabilidad y la prevención en los Trabajadores Sexuales. Como ejemplo, con el presupuesto de $Arg 750,000 asignada a ella, la prevención en PPL previne 10,251 infecciones primarias y secundarias, aproximadamente $Arg 73 pesos por infección prevenida. Es importante notar que cada una recibió una asignación limitada de recursos ya que en contraste con su alta costo-efectividad, alcanzan poblaciones limitadas que rápidamente “se saturan”, es decir, que una asignación mayor de presupuesto a la misma, no incrementa su efectividad.

La información y comunicación a la población general con distribución gratuita de condones también es altamente costo-efectiva en el primer incremento de presupuesto asignado ($Arg 750,000). A pesar de su nombre, esta intervención alcanza proporcionalmente más a las poblaciones vulnerables e incluye la distribución de preservativos. Por lo tanto, es una campaña de IEC dirigida a una población mixta pero no a la población general en el verdadero sentido. Además, esta intervención incluye la distribución gratuita de condones, que representa más del 50 % de su costo total.

Dado un presupuesto total de $Arg 30 millones para la prevención, otras tres intervenciones también son priorizadas en la simulación por ser costo-efectivas: el programa de reducción de daños en Usuarios de Drogas Intravenosas (UDIs), la promoción de la consulta diagnostico y tratamiento de las Infecciones Transmitidas Sexualmente (ITS), y la prevención en Hombres que tienen Sexo con Hombres (HSH). Después de recibir algunos incrementos de presupuesto, las intervenciones para los HSH y para el tratamiento de ITS continuaron costo-efectivas. En parte, este mantenimiento de la costo-efectividad se debe al número considerable de HSH, y a la incidencia significativa de ITS.

Al interpretar estos resultados para la planificación, no deben dejar de ser recordados los siguientes puntos:

Es importante entender el contexto y los determinantes del costo-efectividad de cada intervención. Por ejemplo, fue asignado $Arg 2.25 millones a la prevención de daños en UDIs. Eso no dice necesariamente que este valor es suficiente o ideal para tal intervención, sino que bajo condiciones actuales en que 55% no son alcanzables por la intervención, los recursos que podrían ser usados efectivamente no pasan de $Arg 2.25 millones. Si a través de una estrategia innovadora un número mayor de UDIs fueran exitosamente contactados y alcanzados, un valor mayor de recursos podría ser usado de manera benéfica y costo-efectiva. Otro ejemplo es el de una intervención de baja efectividad que no es priorizado por el Modelo. Uno puede concluir que la intervención no tiene valor o puede preguntarse si la efectividad puede ser aumentada para que la intervención tenga valor.15

A pesar de varias intervenciones criticas sobre tener nombres generales como

“Prevención en Trabajadores Sexuales” o “Información y Educación en Población General”, cada una de las actividades tiene una definición específica. Por el contrario, actividades aparentemente específicas como “Prevención de la Transmisión Vertical” o “Provisión de Sangre Segura” pueden ser implementadas de distintas maneras con costos e impactos diferentes. Ya que muchas acciones diferentes pueden tener el mismo nombre, al citar los resultados del ejercicio, la definición exacta de la intervención tiene que ser descripta para evitar equívocos y confusión.

Una de las características importantes de una intervención es que puede variar

considerablemente según sea la definición de la población objetivo. Esto puede tener una influencia profunda en la costo-efectividad. Por ejemplo, la intervención que "Consejeria y Testeo" apuntada a la población nacional en general no es muy costo efectiva y no recibe ninguna asignación de recursos. Sin embargo, es posible que si esta intervención estuviera preferentemente dirigida a los grupos de alto vulnerabilidad, tuviese una costo-efectividad mucho más alta.

El Modelo START usa incrementos rígidos de presupuesto. Con eso, el Modelo

facilita al usuario entender los resultados, y acelera los cálculos durante los ejercicios.16 Siendo así, la interpretación de los resultados de asignación debe considerar que el presupuesto exacto para dada intervención puede ser un poco más o menos del resultado indicado por el Modelo. Por ejemplo, el Modelo asigna $Arg 750 mil la prevención en PPL, suficiente para cubrir 115 mil presos, pero el numero de presos alcanzable no pasa de 55 mil. Evidentemente, esta intervención es tan costo-efectiva que aun pagando los costos de más del doble de la población del grupo, aun es priorizada y recibe asignación de recursos. Sin embargo, al traducir este

15 En la lectura de los resultados debe también tenerse en cuenta que se utilizaron bajas efectividades de acuerdo a la bibliografía internacional., ya que no ha habido medición de impacto en infecciones prevenidas en el ámbito local, que es lo que solicita el modelo. 16 Si el Modelo usara programación no-linear clásica para calcular asignaciones exactas, los cálculos siguiendo cada ajuste o modificación en cualquier parámetro llevarían mucho tiempo. Así, el Modelo no seria un instrumento práctico para talleres o sesiones de planificación. El diseño de START crea un equilibrio apropiado entre la exactitud y la practicidad del uso.

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resultado para la realidad, uno asignaría los recursos necesarios para cubrir el grupo y no más. Los modelos pueden ser herramientas útiles pero siempre tienen que ser traducidos para el mundo real con sabiduría y consideración de todos los detalles.

El ejercicio no toma en cuenta algunos factores importantes, como las sinergias que

existen cuando varias intervenciones se implementan conjuntamente como se mencionó en la sección 2. Por ejemplo la intervención de prevención en adolescentes junto al asesoramiento y testeo para VIH, evaluadas en forma conjunta, seguramente incrementarían la efectividad. Puede plantearse investigar las sinergias entre algunas intervenciones, y en un ejercicio posterior considerar las intervenciones conjuntas, con una efectividad superior, en vez de intervenciones individuales. Otro ejemplo es el efecto de las intervenciones a medio o largo plazo, un parámetro sobre el cual no hay casi ningún dato cuantitativo y que no pudo ser considerado en el ejercicio, limitando el modelaje a un periodo relativamente corto. Además, algunas intervenciones pueden tener otros impactos positivos relacionados con otras enfermedades que no son captados por el modelo. Por ejemplo, la promoción de condones ayuda prevenir otras Infecciones Sexualmente Transmitidas y embarazos indeseados. Tales factores deben ser discutidos en detalle durante el proceso de planificación.

Este ejercicio inicial fue realizado a nivel nacional y las estadísticas a este nivel son

dominadas por la epidemia en Buenos Aires. Idealmente, tal análisis debe ser a nivel regional o provincial. A menudo hay diferencias significativas en las características de la epidemia en diferentes lugares. Las vías predominantes de transmisión, la efectividad de intervenciones especificas, los costos de cada opción, u otros factores críticos pueden ser distintas en diferentes áreas geográficas. Por tanto, para ser más relevante a la realidad local y dar resultados orientados hacia acciones practicas, el ejercicio y el taller podría ser implementado a nivel provincial o regional.

Los resultados del Modelo se limitan a las intervenciones consideradas en el taller.

Es posible que existen varias intervenciones de gran valor potencial que no fueron incluidas en el ejercicio. Basado en experiencias internacionales, un ejemplo importante es el mercadeo social del condón.17 A pesar de ser usado hasta cierto punto en Argentina, este abordaje tiene mucho potencial y puede causar un impacto aun mayor en la epidemia.

Para tomar en cuenta los beneficios a mediano plazo que se logran a través de las

intervenciones dirigidas a los adolescentes, y a la prevención de la transmisión vertical del VIH, debe ser considerada la posibilidad de realizar el ejercicio en base a “Años de Vida Ajustados por Discapacidad” (DALYs, por su siglas en inglés) en vez de “infecciones prevenidas”. Con esta modificación es probable que el modelo de mayor prioridad relativa a estas intervenciones.

17 Social marketing o mercadeo social refiere al uso de de técnicas comerciales de marketing para alcanzar metas sociales. En el caso del condón, ha sido usado en algunos países para desestigmatizar el condón, para hacerlos mas baratos y ampliamente disponibles en puntos de ventas convenientes como bares, restaurantes y negocios y para incrementar el entendimiento de los riesgos de la infección por HIV y de los medios de prevención. (Condom Social Marketing: Selected Case Studies, UNAIDS, Geneva, November 2000).

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Por último, los participantes resaltaron la necesidad fundamental de complementar la

visión cuantitativa que se desprende de los resultados del modelo con una visión más cualitativa que tome en consideración criterios de equidad, derechos humanos y otros. Por ejemplo, la intervención de Sangre Segura no es muy costo-efectiva en un contexto de epidemia concentrada, pero el Ministerio de Salud tiene una responsabilidad ética y legal en asegurar el tamizaje adecuado de la sangre y no dejaría nunca de financiar esta actividad. En este sentido, el criterio de costo-efectividad sólo debería ser uno de los factores a tomar en consideración en la toma de decisiones para el desarrollo de una estrategia integral de prevención del VIH.

En conclusión, los resultados del modelo pueden ser muy útiles para la identificación

de aquellas intervenciones que podrían ser priorizadas para ser financiadas por su alto impacto sobre la epidemia.

Esto implicaría, en términos de construcción de la política sanitaria publica en prevención de VIH/SIDA, revisar luego si algunas de esas actividades no se realizan o si se encuentran con menor asignación de presupuesto que las requeridas para alcanzar su nivel optimo de costo-efectividad, para tratar de corregir esas asignaciones deficientes de presupuesto para esas intervenciones más costo efectivas, en este caso:

• Prevención del VIH en los privados de libertad;

• Promoción y defensa de derechos humanos en grupos de alta vulnerabilidad; • Prevención del VIH en trabajadores sexuales; • Una aplicación limitada de Información, educación y comunicación (esta intervención

también fue definida para incluir los objetivos de IEC y distribución de condones);

• Programas de reducción de daño para usuarios de drogas inyectables;

• Diagnóstico de ITS y programas de tratamiento; y

• Prevención del VIH en hombres que tienen sexo con hombres.

Esto dado que es conocido que los gobiernos también deben asignar presupuesto de

prevención de VIH para responder a necesidades de intervención que pueden aparecer con menor costo efectividad, pero son necesarias en términos de equidad y derechos humanos, como la prevención de la transmisión vertical y la provisión de sangre segura y también necesitan financiar aquellas intervenciones que tendrán mayor impacto a mediano y largo plazo, como son las dirigidas a los adolescentes.

La Tabla 5.1 muestra la asignación de los recursos estimados de prevención de

VIH/SIDA en 2002. Los datos de los recursos del Sector Publico fueron usados en el Modelo para calcular el impacto. Los valores del presupuesto no son exactamente iguales a los incrementos de presupuesto en el Modelo. Además, las intervenciones del Sector Publico podrían tener efectividades diferentes de las intervenciones definidas en el taller. Por ejemplo, IEC y distribución de condones a la población general probablemente tiene una efectividad menor que la misma intervención en el taller, donde enfocaba más a las

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poblaciones vulnerables. Por tanto, los cálculos de impacto son obviamente aproximados, pero aun así, sirven su propósito de mostrar potenciales mejoras en la estrategia.

El impacto aproximado para el Sector Publico en 2002, dada la actual asignación de recursos a través de las intervenciones, era de 3,600 infecciones prevenidas (Tabla 5.2). Dada la sobreestimación probable de la efectividad de IEC y distribución de condones, el impacto verdadero puede ser mas bajo que en esa figura. En comparación, el resultado óptimo se logra a través de una asignación mayor a prevención en PPL, prevención en Trabajadores Sexuales, programa de reducción de daños en UDIs, el diagnostico y tratamiento de ITS, y promoción y defensa de Derechos Humanos en grupos de alta vulnerabilidad. En la Tabla 5.3, se ve que el mismo presupuesto asignado según criterios de costo-efectividad entre estas intervenciones tiene un impacto aproximado de 29,500 infecciones prevenidas. Aunque aproximada, esta comparación es muy útil, dado que el cálculo de las infecciones de hecho prevenidas es probablemente una sobreestimación, dado la diferencia dramática entre la asignación realizada y la óptima. La conclusión clara es que existe la posibilidad de un gran aumento en el impacto de las acciones preventivas del Sector Publico.

La Tabla 5.4 muestra la comparación del impacto de la asignación de los recursos del Sector Publico en 2002 (el gasto privado en prevención también tiene un impacto, pero no se calcula aquí). Al lado se ve la asignación óptima de los mismos recursos siguiendo el criterio de costo-efectividad. En 2002, el Sector Publico probablemente previno 3% o menos de las infecciones posibles, mientras que los mismos recursos asignados de otra manera podrían llegar a prevenir aproximadamente 23%. En términos de costo-efectividad, el sistema publico gastó $Arg 3,240 por infección prevenida, mientras que podía teóricamente obtener el mismo resultado por un gasto de $Arg340.

Los recursos adicionales de la Seguridad Social, con valor de $Arg 7.6 millones, solo previnieron 680 infecciones adicionales a un costo de $Arg 12,750 por infección. O sea, la Seguridad Social gastó 30 veces más que lo necesario para prevenir cada nuevo caso de VIH/SIDA. Evidentemente, algunos de estos gastos, por ejemplo en consejería y testeo son parte indispensable de un abordaje general fuerte para la prevención. Sin embargo, queda la pregunta de cuantas infecciones podrían ser prevenidas con los mismos recursos.

La Tabla 4.3 mostró el efecto de reservar un monto global de $ Arg 21,75 millones para cinco intervenciones: Fortalecimiento y ampliaciones de centros de testeo voluntario, Información y comunicación a población general, Prevención de la T.V. de VIH, Provisión de sangre segura y Promoción de consulta de ITS. Con un presupuesto total de $ Arg 30 millones, solo la Transmisión Vertical y Sangre Segura no se justifican por el criterio de costo-efectividad. La reserva de $ Arg 15 millones para estas dos intervenciones tiene el efecto de disminuir de 34.100 infecciones a 30.100 infecciones prevenidas (24% en vez de 28% de las infecciones). Este tipo de cálculo permite una comparación concreta, aunque aproximada, de los efectos de decisiones especificas en asignación de recursos. En el proceso de planificación se debe comparar y equilibrar el impacto de cada asignación con otros factores y criterios que influencian la distribución de recursos.

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Intervención Sector Publico

Seguridad social

Sector Privado

Total

Consejeria, prevención y testeo para VlH 1,573 7,581 3,403 12,557Prevención del VIHISIDA en adolescentes no escolarizados 0Prevención del VIHISIDA en adolescentes escolarizados 0Prevención del Vl

0Distribución de pr 43,322 43,923Prevención de la 3,248Información y com 0Prevención del Vl 0Prevención del Vl 0Prevención del VI 0Prevención transm 3,909Programas de redu 10Promover la consulInfecciones de tran 319Desarrollar Progra 96 96Promoción y defe 0Prevención del VITrabajadores Golo 0Prevención del VlH- 0Información, educa 00 3,155 6,310Total 1 49,976 70,372

y 2002

sto en prevención de VIHISIDA por tipo de intervención y fuente de financiamiento, Año 2002, en miles de pesos corrientes

Ga

HIS IDA en menores desprotegidos y en situación de calle

eservativos población heterosexual y adolescentes 601 transmisión vertical del VlH 3,248

unicación a mujeres en edad fertil HISlDA en IS HISlDA en HSH HIS IDA en PPL isión sanguinea- Provisión Sangre Segura 3,909cción de daños en usuarios de drogas 10ta, el diagnóstico y el tratamiento oportuno de las smisión sexual 319

mas de Prevención Secundaria con PWS nsa de los derechos humanos HISIDA en grupos ocupacionales especiales (Camioneros y ndrinas) SlDA en población indigena ción y comunicación 2,055 1,1

11,715 8,68Fuente: Elaboración propia en base a Cuentas Nacionales de VIHISlDA 2001

Tabla 5.1: Análisis de los recursos financieros para tratamiento y prevención de VIH/SIDA

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5.2

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Tabla 5.4: Comparación del impacto de la Asignación en el Sistema Publico 2002, con la Asignación Óptima

Sistema Publico Asignación Óptima No. de Infecciones

Prevenidas 3.584 28.799

% de Infecciones Prevenidas 3% 23%

$Arg Gasto por Infección Prevenida $3,244 $339

El hallazgo acerca de que algunas intervenciones claves en prevención están subpresupuestadas y que muchas mas infecciones podrían ser evitadas si los fondos fuesen asignados de modo diferente no es sorprendente. En países donde el modelo ha sido aplicado (incluyendo Costa Rica, Guatemala, Honduras, Panamá, y estado Unidos), los hallazgos fueron similares. En razón de las diferencias de cada país y de las modalidades de la epidemia, probablemente las intervenciones que aparecen subpresupuestadas son diferentes. En EUA, por ejemplo, el modelo muestra la necesidad de aumentar los fondos para programas de tratamiento de abuso de drogas y para remover barreras legales que limitan el acceso a equipos estériles para inyección de drogas intravenosas. En Honduras, Panamá, y Guatemala, los resultados muestran la necesidad de adecuadas instalaciones para acceso a testeo y consejeria de HIV, distribución libre de condones a población de grupos vulnerables, mercadeo social de condones y IEC para población de alta vulnerabilidad si los países realmente desean alterar el curso de la epidemia. En todos los países donde el modelo ha sido aplicado, el gasto público en prevención de HIV podría prevenir un número mucho mas alto de infecciones si la asignación de recursos fuera optima.

Los resultados del modelo han sido usados por los decisores políticos no solo para examinar el uso de los recursos públicos en prevención del IHV, sino también para lograr el compromiso con otros actores involucrados en la lucha contra el HIV, como ONG locales e internacionales, donantes externos y el Fondo Global para SIDA, malaria y TBC, respecto a la asignación de sus recursos. Los resultados del modelo han sido usados también por algunos donantes como la base del cambio en la asignación de sus recursos a las actividades de prevención del HIV para lograr un mayor impacto en el control de la epidemia.

II. Introducir el Pensamiento Basado en Impacto

Para muchos profesionales trabajando con VIH/SIDA, la lógica de costo-efectividad no es un abordaje usado frecuentemente. La reacción de los participantes en talleres de asignación de recursos varía mucho. En el caso de Argentina, hubo una reacción mixta. Algunos participantes reconocieron las limitaciones del Modelo, pero opinaron que era una metodología valida y aplicable en sus provincias para formulación de la política y distribución de recursos. Otros vieron el abordaje con más reservas o expresaron su preocupación o discordancia en su uso para la planificación.

El propósito del taller no es necesariamente de convencer las personas a usar este abordaje. Cada profesional de Salud Publica puede examinar la metodología y basado en su experiencia y comprensión, evaluar su utilidad. Tal evaluación es valida siempre que sea basada en hechos y en un entendimiento razonable del abordaje, sus utilidades, y sus limitaciones. La mera introducción y discusión de esta metodología en un gran grupo de expertos y su discusión colectiva es un resultado importante. Al considerar las implicaciones de decisiones presupuestarias en términos de impacto en la población, los participantes pueden ganar una visión más amplia del proceso de planificación.

Un punto importante a ser considerado por todos, especialmente los críticos de la metodología, es de considerar qué otras opciones existen para medir y aumentar el impacto de sus esfuerzos. Si de hecho existen mejores opciones, deben ser usadas, y sino, quizás sea preferible utilizar una metodología aproximada con el entendimiento de sus limitaciones, que proceder sin ninguna herramienta orientada hacia el análisis de impacto. III. Identificar las Necesidades de Datos

Otro resultado importante del taller es de identificar más específicamente las necesidades de datos e informaciones para la medición y aumento del impacto en la asignación presupuestal a la prevención del VIH/SIDA. Hay consenso de que es necesario trabajar con urgencia y efectividad para evitar nuevas infecciones de VIH. También hay consenso que los recursos disponibles son menos que lo ideal. Por tanto, es difícil enfrentar la epidemia sin considerar la cuestión del impacto y del uso de los recursos de manera explicita. Sin embargo, suele ser difícil tener una visión clara de los datos necesarios para lograr eso.

Los ejercicios de asignación llevados a cabo con el Modelo START pueden ayudar a identificar específicamente aquellos datos que mas urgentemente son necesarios para medir resultados y aumentar la efectividad de la prevención de VIH/SIDA. La preocupación de muchos participantes con la falta de datos y la validez del ejercicio, en si, es un resultado positivo, ya que estos individuos ven mas claramente que datos faltan, cuales son más importantes, y que utilidad tendrán en la practica.

Las investigaciones en preparación para el taller, y el evento en si, dejaron claro que algunas informaciones básicas están faltando en la lucha contra la epidemia. Las tasas de prevalencia son útiles, pero es muy necesario tener estudios midiendo la incidencia en diferentes grupos de vulnerables a lo largo del tiempo. Otra información básica que falta es de la efectividad preventiva de las intervenciones. La primera información caracteriza la magnitud y la velocidad del avance de la enfermedad; la segunda ayuda a mostrar cuales intervenciones son las armas más eficaces para combatir el avance de VIH/SIDA. La medición de efectividad muchas veces requiere estudios de comportamiento, algo insuficientemente explorado internacionalmente.

Para mejorar el combate a la epidemia en Argentina, dotándolo de mayor efectividad, hay una urgente necesidad de obtener datos de mayor relevancia respecto a impacto de las acciones que se instrumentan y organizar planes, recursos, y métodos para obtenerlos.

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Otro punto importante es que dadas las intervenciones actualmente disponibles, y bajo el escenario ideal de asignación óptima de los recursos señalados como disponibles, no se podría lograr sino prevenir más que un tercio de las nuevas infecciones. En otras palabras, lo mejor que podríamos lograr es relativamente poco. Para lograr un combate efectivo de la epidemia, es necesario tener recursos suficientes. Pero, de igual importancia es el esfuerzo continuo de mejorar la efectividad de intervenciones existentes o de diseñar nuevas intervenciones con mas impacto preventivo. Este objetivo solo se logra con innovación bien pensada, y financiamiento adecuado de investigaciones de campo para aumentar dramáticamente la efectividad verdadera de las intervenciones. Este asunto no es menos importante que la asignación de recursos actuales, y debe ser discutido y planificado con consideración detallada de sus implicaciones. IV. Ultimas Consideraciones

El proyecto constituyó una rica experiencia a nivel nacional que reunió en una misma actividad información epidemiológica, de prevención, de gestión y de costos, constituyendo así un instrumento integrado para la mesa de discusión en la planificación de estrategias y acciones futuras en prevención, sin desligar la importancia del trabajo en forma conjunta de la prevención y asistencia para lograr disminuir la incidencia de VIH/SIDA.

Se debe señalar que el Programa Nacional durante este año ha trabajado de manera exhaustiva para fortalecer el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de VIH/SIDA y el Sistema de Monitoreo y Evaluación, actividades sin las cuales este modelo habría adolecido de aun mas datos. Además el trabajo ha servido para reflexionar sobre la evidencia de ciertas limitaciones que podrán ser consideradas como futuras líneas de investigación a desarrollar en VIH/SIDA, tanto en epidemiología como en otras áreas.

Los resultados muestran, por otra parte, que ciertas estrategias que están siendo priorizadas por el Gobierno Argentino no son las mas costo efectivas según el modelo, pero de no implementarlas, se estaría desconociendo cuestiones humanas, éticas y/o legales como son la prevención de la transmisión vertical del VIH, la provisión de Sangre Segura y las acciones de prevención focalizadas para adolescentes, entre otras.

El presente trabajo propone un análisis de costo efectividad y permite hacer una determinación estimada de forma indirecta del número de posibles infecciones de VIH que se están previniendo con las acciones que se desarrollan actualmente, como así también cuantas infecciones por VIH se pueden prevenir ampliando y/o fortaleciendo el abanico de intervenciones.

Este estudio se propone como un punto de partida práctico para reflexionar sobre cuestiones programáticas y de políticas y lograr un entendimiento compartido entre expertos de los problemas que surgen al aumentar la escala de aplicación de las estrategias.

A manera de cierre, durante la etapa de recolección de datos, como durante el taller,

surgió como una importante limitante a este tipo de ejercicio la falta de algunos datos precisos y, la fragilidad de algunos de ellos para consignar tamaños de las poblaciones consideradas, las

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prevalencias de VIH en algunos grupos, las incidencias, los conocimientos acerca de los comportamientos, actitudes y prácticas de los diferentes grupos, la estimación de infecciones secundarias, datos de índole socioeconómico, el impacto de las intervenciones y su efectividad.

Es clara la necesidad de contar con una mayor cantidad y calidad de datos que permitan

aportar al estado de conocimientos con el objetivo de brindar una respuesta más aceptable y efectiva a los problemas planteados en referencia a la epidemia de VIH/Sida, las ITS y al contexto en que la misma se inscribe. No obstante, cabe señalar también con claridad, que las decisiones sobre políticas actuales se toman en el mismo marco de incertidumbre respecto de la información base de datos técnicos con que cuenta para esta tarea.

En virtud de ello, del propio taller surgen algunas propuestas concretas:

• Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones como el VIH/Sida y otras ITS, con objetivos estratégicos para la vigilancia de primera y segunda generación (Favorecer el desarrollo de procesos de investigación que orienten hacia un mayor conocimiento de los grupos, los intereses y las prácticas vinculadas al incremento de la vulnerabilidad al VIH y a las ITS)

• Aumentar el compromiso de los distintos sectores y, dentro del sector salud, la integración de distintos programas y actividades que se desarrollan

• Favorecer el desarrollo y la aplicación de acciones locales cada vez más adaptadas a la realidad de cada lugar según los conocimientos y la experiencia de los actores locales

• Articular procesos regionales desde los niveles provinciales y nacional • Favorecer la disponibilidad de presupuesto para los Programas Provinciales y

Municipales • Fortalecer el concepto de equidad, considerando la heterogeneidad del país. • Aumentar la capacidad para proponer alternativas de trabajo en base a la experiencia

acumulada, ya sea para fortalecer acciones que tengan probado impacto como desechar aquellas de baja eficacia.

• La construcción del modelo nacional tiene riquezas, pero resulta importante replicar el modelo en las provincias. Se requiere aplicación local dada la diversidad de nuestro país.

• Continuar con el trabajo en forma integrada la prevención y la asistencia ya que desde hace años se ha demostrado la potencialidad que esto implica.

6. PRÓXIMOS PASOS

En adición a los puntos mencionados, durante el taller de aplicación del modelo a las simulaciones de asignaciones presupuestales han sido hecho evidentes por los participantes varios hechos, quizás remarcables a la hora de pensar las políticas públicas preventivas en VHI-SIDA en el futuro inmediato.

1. El tipo de hallazgos e inferencias de impacto frente a simulaciones de aplicaciones de fondos a actividades especificas, nos enfrenta a la necesidad de revisar críticamente las

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asignaciones presupuestales actuales para evaluar su efectividad frente a alternativas posibles de mayor impacto.

2. Se sugiere volver a realizar el ejercicio una vez finalizada la 1ª etapa del Proyecto de

Argentina del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (junio de 2005), con los indicadores de proceso e impacto de corto plazo relevados.

3. Hacer más viable la aplicación de las recomendaciones de prevención que el modelo

arroja, requiere, adicionalmente, reflexionar sobre los factores que pueden afectar su posibilidad de aplicación, en el entendimiento compartido de que la determinación de las mejores opciones técnicas para resolver un problema, no significan necesariamente en el terreno práctico, la factibilidad inmediata y directa de su aplicación como política publica, dada la gran cantidad de factores que afectan el diseño de las mismas, pero enfrenta al decisor a la necesidad de generar estrategias para salvar las dificultades.

4. Existe necesidad de fortalecer el diseño, recolección y análisis de información

respecto de la epidemia en los niveles provinciales y regionales. Para abordar en un futuro cercano la problemática señalada en el punto anterior será necesario contar con mejor información en el nivel de cada jurisdicción, para lo que será necesario continuar y profundizar con el trabajo de fortalecimiento de la función de vigilancia epidemiológica en VIH/SIDA a escala provincial, que el del Programa Nacional ya realiza, de modo de generar las capacidades que permitan a futuro el análisis más local de la situación de la epidemia.

5. En Argentina la epidemia del VIH/SIDA puede tener importantes diferencias de

comportamiento en cada provincia y la situación nacional esta sesgada por el peso relativo de la provincia de Buenos Aires. De ahí que este taller, que arroja resultados globales para el país, pueda ser necesario o prudente realizarlo, a futuro y quizás con mayor información, a niveles regionales o provinciales, para obtener una mayor precisión y aplicabilidad local en las recomendaciones del modelo, sin que esto invalide los resultados obtenidos al momento y su factibilidad de aplicación.

6. Mantener y profundizar la coordinación federal. Dada la disímil situación de la lucha

contra el VIH/SIDA en las diferentes jurisdicciones, afectadas por concepciones sociales y culturales, así como por visiones gubernamentales diferentes sobre el tema, aparece como critico mantener y profundizar el rol tutelar que el MSyA de la Nación, a través del Programa Nacional, desarrolla en el COFESA.

7. Una mayor descentralización de los recursos operativos para apoyar a las provincias o

a regiones con situaciones epidemiológicas comunes (pero diferentes a otras provincias/regiones) a enfrentar los problemas más específicos de la lucha contra el VIH/SIDA podría liberar al Programa Nacional de una carga importante de su trabajo diario y permitirle concentrarse aún más en asumir el rol tutor en los factores comunes de la epidemia y especialmente en el rol de promover un mayor entendimiento social sobre la problemática del VIH/SIDA, tal como lo viene realizando.

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8. Esta descentralización podría acompañarse de la profundización del monitoreo por parte de Nación y de acuerdos de gestión específicos en el marco del COFESA, que aseguren un avance más homogéneo de todas las jurisdicciones en la lucha contra la epidemia

9. La agrupación operativa de provincias en regiones con situaciones epidemiológicas

comunes, podría apoyar a aquellas provincias con estrategias de prevención incipientes y que requieren cambios en el enfoque socio cultural necesario para enfrentar la lucha contra la epidemia, a superar esa situación a través del trabajo con sus provincias vecinas, más cercanas y tangibles para la sociedad en sus problemas comunes y en los modos de solucionarlos que la autoridad nacional.

10. Una coordinación entre agencias federales muy fuerte y un trabajo cercano entre

ellas parece imprescindible. Este es un punto critico (quizás el que más), ya que del análisis de las recomendaciones surge con claridad la necesidad de generar rápidas y profundas intervenciones en ámbitos que no son del dominio de la autoridad sanitaria federal, como son la población carcelaria, que depende de políticas carcelarias federales (áreas de seguridad y justicia, Ministerios del Interior y de Justicia de la Nación) y áreas respectivas de jurisdicciones provinciales para el caso de los penales provinciales. La misma situación puede referirse a la recomendación de trabajo con trabajadoras/es sexuales, población difícilmente abordable sin un trabajo previo compartido con las áreas de seguridad y justicia, dada la situación de criminalización de los trabajadores sexuales en la Argentina, o la población infantil y adolescente escolarizada, sin una actividad coordinada con los Ministerios de educación de la Nación y las provincias.

11. Sostener y profundizar la coordinación entre sector publico (gobierno nacional),

sociedad civil (gremios) y seguridad social en salud (obras sociales) podría mejorar la efectividad de la prevención, al permitir dimensionar y abordar con mayor precisión, con estrategias especificas, poblaciones consideradas vulnerables en el taller, pero que finalmente no fueron consideradas por falta de datos, tales como las de trabajadores transportistas (camioneros, trabajadores de trenes, ómnibus de larga distancia y barcos) o los migrantes rurales estacionales.

12. El aplicar el análisis de costo efectividad que el modelo propone ha permitido llegar a

un primer hallazgo clave: que un impacto substancial sobre la epidemia puede ser logrado con recursos limitados, si estos recursos son canalizados hacia las intervenciones más costo-efectivas. Esto podría ser definido como un hallazgo técnico.

Queda como desafío para la política sanitaria publica la valoración de la construcción de la viabilidad de la aplicación de estos criterios a los recursos presupuestarios con que el país cuenta, superando las difíciles barreras sociales, culturales e institucionales que pueden interponerse a ello.

49

ANEXO I: DETALLES DE LA ESTIMACIÓN DE LOS PARAMETROS DEL MODELO

Este Anexo describe el procedimiento utilizado para estimar los datos que requiere el modelo de optimización. En una primera etapa dos consultores locales (un epidemiólogo y un economista) y un funcionario del Programa Nacional de VIH/SIDA prepararon una estimación preliminar de todos los parámetros que necesita el modelo. Esta primera fase del trabajo fue compilada en un extenso documento que fue distribuido durante la realización del taller18.

En una segunda etapa, las estimaciones realizadas por el equipo local fueron revisadas por un grupo de expertos en VIH/SIDA en un taller de tres días realizado en Buenos Aires entre el 22 y 24 de noviembre (ver listado de participantes del taller en Anexo V). En los párrafos que siguen se describen de manera sucinta el trabajo realizado en cada una de las etapas señalas y los aportes recogidos en el taller.

La Etapa 1 incluye: (a) definición de los grupos vulnerables a ser intervenidos; (b) estimación del tamaño de cada grupo; (c) estimación de la proporción de cada grupo vulnerable que será alcanzada en cada intervención.

Durante el desarrollo del taller los participantes plantearon incorporar otras poblaciones además de las propuestas en el documento pretaller, pero en general, al carecer de datos precisos en cuanto al tamaño de los grupos y la prevalencia de la infección por VIH, no fue posible incorporarlas en su totalidad (por ejemplo, trabajadores desagregados por rubro de actividad). Otra de las propuestas fue incorporar a los niños y adolescentes institucionalizados, a quienes se los había considerado en el grupo de población de menores desprotegidos y en situación de calle pero sin consignar actividades concretas. Se propuso no considerar como población a los usuarios de drogas no inyectables, ya que esto puede llevar a una estigmatización y discriminación de este grupo de población y los riesgos que en realidad presentan en relación a la infección por VIH están asociados a la transmisión sexual. Otro de los grupos de trabajo propuso incorporar a los abusadores de alcohol, no llegándose al consenso en relación a la incorporación de este grupo por las mismas razones que planteaban para usuarios de drogas. Además varios participantes opinaron que sería interesante incorporar a las poblaciones emigrantes, pero no se llegó a un consenso ya que algunos planteaban a las poblaciones emigrantes internas y otros trabajar con poblaciones inmigrantes por las características sociales, culturales y de lenguaje que cada una presenta. Lamentablemente no fue posible identificar el tamaño de dichas poblaciones ni se cuenta con características particulares como prevalencia de VIH en estos grupos como para diferenciarlos del resto de población general. El representante de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) propuso modificar el término de camioneros al de transportistas para incluir trabajadores de trenes y barcos, y

18 Ver “Instrumento de Asignación de Recursos para la Prevención del VIH/SIDA. El Modelo START de Asignación por Costo Efectividad (Allocation By Cost- Effectiveness) en Argentina. Informe Previo al Taller de Consenso”. Año 2004

50

ampliar así la población objetivo a intervenir, pero no pudo determinarse el tamaño de población. Además se solicitó modificar el término de población golondrina a trabajadores rurales, por la dificultad de definir esta categoría y la imposibilidad de encontrar datos precisos.

La Tabla I.1 presenta los grupos de población e incidencia de VIH que se incluyeron en el análisis tomando en cuenta aquellas sugerencias de los participantes del taller que tuvieron mayor consenso. El Anexo II describe en más detalle las fuentes de información sobre población, incidencia de VIH.

Es importante notar que el grupo de Personas Viviendo con VIH/SIDA (PVVS), y la intervención de prevenir infecciones secundarias en esta población, fueron inicialmente considerados en el ejercicio. Sin embargo, a pesar de mucho esfuerzo, no se encontró los datos mínimos necesarios para calcular el impacto causado en este grupo y sus contactos por infecciones secundarias. Por tanto, los cálculos iniciales referentes a este grupo y su intervención específica son mostrados en el informe, pero ellos no pudieron ser incluidos en el análisis final de la asignación de recursos. Obviamente, esta categoría de intervención que atenúa el efecto de la epidemia en personas ya infectadas, tiene una gran importancia y necesita recursos reservados independientes de los criterios de costo-efectividad que el START utiliza.

Tabla I.1. Grupos de Población e Incidencia de VIH

Grupos de Población Población Incidencia de VIH estimada


individuales


colectivas Adolescentes no escolarizados 907.147 0,015% 40% 52% Adolescentes escolarizados 5.093.373 0,015% 75% 62% Menores desprotegidos y en situación de calle 270.232 0,030%

40% 30%

Mujeres en edad fértil 5.887.028 0,030% 70% 65% Recién nacidos 694.684 0,025% 90% 0% Hombres que tienen sexo con hombres 622.824 0,995%

50% 65%

Trabajadoras sexuales 169.839 0,220% 55% 65% Personas privadas de la libertad 79.000 2,139% 70% 65% Usuarios de drogas inyectables 37.358 0,886% 45% 55% Personas con ITS 1.652.418 0,327% 75% 75% Trabajadores rurales 300.000 0,030% 30% 80% Camioneros 14.000 0,321% 40% 30% Población indígena 649.521 0,030% 60% 30% Donantes de sangre 780.440 0,030% 98% 70% Receptores de sangre 468.350 0,030% 100% 70% PVVS (cancelado posteriormente

por falta de datos) 35000 ------- 65% 20%

Resto de población 18.598.916 0,030% 68% 70% Total 36.260.130


51

En la Etapa 2, ante la ausencia de datos de incidencia en el país para el grupo de HSH, TCS, PPL, UDIS y Población general, la estimación de incidencia se realizó utilizando un modelo matemático, ADISProj, que permite estimar la incidencia a partir de dos datos de prevalencia. En el resto de grupos, se utilizó la estimación de la incidencia de infección por VIH en cada población vulnerable realizada por el área de epidemiología del Programa Nacional19. Respecto a esta etapa durante el taller los participantes expusieron que en general no contaban con este tipo de información, y que en algunos casos no tenían estas estimaciones consigo, comprometiéndose a enviarles a la brevedad un vez que retornaran a sus lugares de trabajo20. En el único grupo que expusieron algunas reservas fue en el cálculo de incidencia para la población de hombres que tienen sexo con hombres, algunos opinaban que, por los comportamientos de riesgo que estaba presentando este grupo de población, la tasa de incidencia podría ser mayor a la estimada y dieron como referencia el estudio desarrollado en la Ciudad de Buenos Aires en el año 2002 donde dicha tasa fue de 4,8%. La Tabla I.1. contiene las estimaciones de incidencia con las sugerencias de los participantes del taller.

En la Etapa 3 se estimó el número de infecciones secundarias a partir de la estimación de infecciones primarias calculadas en la etapa anterior. Para estimar el numero de infecciones secundarias generadas por cada infección primaria para cada grupo vulnerable se utilizaron datos de prevalencia y probabilidad de transmisión y datos de comportamiento de los principales grupos vulnerables (ver Tabla II.2 y II.3 del Anexo II).

Durante el taller se modificaron algunos de los parámetros de prevalencia y probabilidad de transmisión y comportamiento que fueron utilizados en las estimaciones iniciales. Las modificaciones sugeridas por los participantes del taller fueron:

• Porcentaje de Contactos Protegidos en Adolescentes no escolarizados: 35% • Porcentaje de Contactos Protegidos en Adolescentes escolarizados: 50% (Encuesta

realizada en la Provincia de Catamarca a 6000 alumnos del polimodal) • Porcentaje de Contactos Protegidos en Menores desprotegidos y en situación de calle:

5% • Porcentaje de Contactos Protegidos en Mujeres Embarazadas: 15% • Porcentaje de Contactos Protegidos en Población Indígena: 10% (Proyecto Fondo

Mundial N° 386)

En base a estas modificaciones, la Tabla I.2. exhibe las estimaciones de infecciones secundarias por población vulnerable.

Tabla I.2. Grupo de Población e Infecciones Secundarias

Grupos vulnerables Población Número de

nuevas infecciones

Número de Infecciones Secundarias

19 Incidencia: número de nuevas infecciones en un período determinado. 20 Se estableció como fecha límite para enviar esta información el día 10 de diciembre.

52

Adolescentes no escolarizados 907.147 132 26 Adolescentes escolarizados 5.093.373 750 64 Menores desprotegidos y en situaciónde calle 270.232 80 103 Mujeres en edad fértil 5.887.028 1,737 1.071 Recién Nacidos 694.684 174 0 Hombres que tienen sexo conhombres 622.824 6,200 28.223 Trabajadores sexuales 169.839 373 10.959 Privados de libertad 79.000 1,690 33.932 Usuarios de Drogas Inyectables 37.358 331 6.758 Personas con ITS 1.652.418 5,400 15.583 Trabajadores Rurales 300.000 89 55 Camioneros 14.000 45 28 Población Indígenas 649.521 192 157 Donantes de Sangre 780.440 231 142 Receptores de Sangre 468.350 139 29 PVVS (cancelado posteriormente por

falta de datos) 35.000 --- ---

Resto de Población 18.598.916 5,487 3.382 Total 36.260.130 23.225 100.699


En la Etapa 4 se definieron las estrategias de intervención que serían incluidas en el ejercicio de optimización. En esta etapa los participantes discutieron las intervenciones propuestas. En los párrafos que siguen se describe los aspectos más relevantes de dicha discusión a la vez que en la Tabla I.3 se agrupan las modificaciones sugeridas por los participantes del taller. La tabla I.4 muestra la estimación de la composición de la población alcanzada por cada intervención. A pesar del nombre genérico de las intervenciones, cada intervención tiene una definición muy específica con componentes de actividad bien definidos. Los cálculos y las conclusiones de este estudio se refieren solamente a estas definiciones específicas. Esto tiene que ser tomado en cuenta siempre que se interprete y se utilizen los resultados del estudio. Intervención 1: fortalecimiento y ampliación de centros de consejería y testeo para VIH Durante el taller se planteó la necesidad de contar con más cantidad de centros de este tipo en algunas provincias, dadas las grandes distancias entre las ciudades. Se aclaró que el cálculo que se había realizado antes del taller era sólo estimativo y con una cantidad de centros por provincia considerada de mínima, obteniendo de esta manera la posibilidad de avanzar en una primera instancia en términos de costeo. Por otra parte, algunos participantes opinaron que no debían existir más centros de testeo que los centros de salud u hospitales. Los participantes hicieron notar que en la intervención no estaba contemplada la realización de exámenes como la VDRL ni la cantidad de consejerías necesarias para el pre y el postest.

Intervención 2: prevención del VIH/Sida en adolescentes no escolarizados

53

En esta intervención varias personas del taller opinaron que el número de encuentros para la capacitación era escaso. Intervención 3: prevención del VIH/Sida en adolescentes escolarizados En relación a la prevención del VIH/SIDA en Adolescentes escolarizados durante el taller se planteó la necesidad de incorporar la formación de grupos pares multiplicadores en cada establecimiento educativo Intervención 4: prevención del VIH/Sida en menores desprotegidos y niños en situación de calle Con respecto a los menores en situación de cale un especialista en este tipo de problemáticas sugirió la necesidad de incorporar a los menores institucionalizados. No obstante, al desconocer el tamaño de esta población no fue posible incorporarla al análisis. Intervención 5: adquisición y distribución de preservativos De acuerdo a varias opiniones coincidentes, esta intervención se fusionó con la información y comunicación a población general. Es decir, al mismo tiempo que se establece una campaña masiva de comunicación en relación al cuidado y la prevención a población general, se considera la adquisición y la distribución de preservativos para la población heterosexual y los adolescentes. Las otras poblaciones están consideradas en otras intervenciones. La información y comunicación a mujeres en edad fértil queda, entonces, incorporada a la intervención de prevención de la transmisión vertical del VIH.

Intervención 6: Prevención de la transmisión vertical del VIH

En relación a la transmisión vertical del VIH hubo varios aportes. Los representantes de la Ciudad de Rosario mencionaron que la prevalencia de VIH en mujeres embarazadas parturientas en dicha ciudad es mayor a la del nivel nacional (0,50%). Dado que esta no es la situación del resto de las provincias, se optó por continuar considerando la prevalencia nacional para esta intervención. Por otro lado, algunos participantes opinaron que la cantidad de tests rápidos considerados en el análisis es escaso. Dado que este punto no puedo ser objetivado en el taller mediante fuente de información se mantuvo la propuesta original. Además, los participantes opinaron que debía incluirse el test de resistencia para el 10% de las embarazadas. En el mismo sentido durante el taller varios participantes apuntaron que se debía agregar la supresión de la lactancia en esta intervención. Por ultimo, se consideró agregar la campaña masiva en medios para las mujeres en edad fértil. Intervención 7: Prevención del VIH/SIDA en TS En relación a las Trabajadoras Sexuales los participantes opinaron que la cantidad de encuentros para la capacitación de los equipos y para el monitoreo y la evaluación eran insuficientes y que no se tuvo en cuenta el costo de movilidad en las provincias.

54

Intervención 8: Prevención del VIH/SIDA en HSH

En sintonía con la anterior intervención los expertos opinaron que la cantidad de encuentros para la capacitación de los equipos y para el monitoreo y la evaluación eran insuficientes y que debería incorporarse un componente que capture los mayores costos de movilidad en ciertas provincias. Además, opinaron que el número de preservativos calculados para este grupo vulnerable era insuficiente. Propusieron aumentar el número de 8 a 12 preservativos.

Intervención 9: Prevención del VIH/SIDA en PPL

Respecto a las personas privadas de libertad algunos integrantes del taller manifestaron la necesidad de incorporar el aconsejamiento en esta intervención. También se sugirió aumentar la cantidad de preservativos a distribuir en cada unidad carcelaria. Además, un grupo de expertos opinó que debería incorporarse el ofrecimiento del testeo voluntario a las personas privadas de su libertad. Varios participantes opinaron que la cantidad de encuentros para la capacitación de los equipos y para el monitoreo y la evaluación son insuficientes Intervención 10: Prevención transmisión sanguínea- Provisión Sangre Segura Para esta intervención un grupo propuso no considerar el aconsejamiento a donantes ya que es una tarea específica del personal de los laboratorios de hemoterapia. Un especialista en laboratorio opinó que el número de controles internos y externos era elevado. Intervención 11: Programas de reducción de daños en usuarios de drogas

En relación a los usuarios de drogas se presentó una fuerte opinión en el sentido de no considerar como población a intervenir a este grupo, dada la posibilidad de la estigmatización de estas personas, ya que el riesgo de adquirir o transmitir el VIH está en sí mismo relacionado con la menor posibilidad de cuidado durante las relaciones sexuales bajo los efectos de las sustancias. Con este argumento miembros del taller opinaron que deberían ser consideradas también las personas que consumen alcohol. Finalmente, se acordó considerar la población de usuarios de drogas dentro de otras poblaciones para evitar los efectos de la discriminación de este grupo.

Intervención 12: Promover la consulta, el diagnóstico y el tratamiento oportuno de las Infecciones de transmisión sexual

Respecto a la intervención de ITS algunos participantes hicieron notar que no estaba incluido el examen en fresco. Además, varios participantes opinaron que la cantidad de encuentros para la capacitación de los equipos son insuficientes

Intervención 13: Desarrollar Programas de Prevención Secundaria con PVVS (cancelada posteriormente por falta de datos)

Los integrantes del taller no propusieron ninguna actividad adicional con lo cual la estrategia no sufrió modificaciones.

55

Intervención 14: Promoción y defensa de los derechos humanos

En relación a esta estrategia un grupo propuso incorporar a los menores institucionalizados dentro de esta intervención. Varios participantes opinaron que la cantidad de encuentros para el monitoreo y la evaluación son insuficientes Intervención 15: prevención del VIH/SIDA en grupos ocupacionales especiales (Camioneros y Trabajadores Golondrinas)

La presente estrategia sufrió algunas modificaciones en relación a la propuesta original ya que se sugirió en el taller incluir otras poblaciones emigrantes. También opinaron que podría ampliarse el término de camioneros al de transportistas, pero tampoco existe un número concreto de referencia. Ciertos integrantes del taller se comprometieron a enviar por mail los tamaños de estas poblaciones. Varios participantes sugirieron que la cantidad de encuentros para la capacitación de los equipos y para el monitoreo y la evaluación son insuficientes y que no se tuvo en cuenta el costo de movilidad en las provincias. Intervención 16: Prevención del VIH/SIDA en población indígena

En esta intervención los participantes sólo opinaron que era necesario agregar mayor cantidad de horas para el monitoreo y la evaluación.

El siguiente paso, Etapa 5, consistió en estimar la composición de la población alcanzada por cada intervención seleccionada. La Tabla I.4 presenta esta información. En esta etapa no hubo consideraciones relevantes por parte de los miembros del taller por lo cual las estimaciones iniciales del equipo local no sufrieron modificaciones.

56

Tabla I.3. Modificaciones a las estrategias de intervención Estrategias Modificaciones Intervención 1: fortalecimiento y ampliación de centros de consejería y testeo para VIH

Modificación del título de la intervención: “Fortalecimiento y ampliación de centros de consejería y testeo para VIH y sífilis” Test diagnóstico para sífilis (VDRL y MTPHA) y descarte Se duplicó la cantidad de horas destinadas al aconsejamiento, en base a la consideración de entrevistas pre y postest.

Intervención 2: prevención del VIH/Sida en adolescentes no escolarizados

Se incrementó el número de encuentros para la capacitación Se agregaron gastos de movilidad para capacitadores y honorarios

Intervención 3: prevención del VIH/Sida en adolescentes escolarizados

Se agregó la formación de grupo de pares en cada escuela

Intervención 4: prevención del VIH/Sida en menores desprotegidos y niños en situación de calle

Ninguna

Intervención 5: adquisición y distribución de preservativos

Se cambió el título de la intervención 5: “Información y comunicación a población general” Se incorporó campaña masiva de información a población general La distribución de preservativos de está intervención esta dirigida a parejas heterosexuales, población masculina y femenina de 20 a 74 años, y a los adolescentes sin cobertura de salud y escolarizados.


Se incorporó la cabergolina como inhibidor de la lactancia para mujeres que viven con VIH/Sida durante el puerperio inmediato. Se agregó la campaña masiva en medios de comunicación Se incorporaron los tests de resistencia para el 10% de las mujeres embarazadas VIH reactivas, a evaluar su utilización de acuerdo a cada caso individual

Intervención 7: Prevención del VIH/SIDA en TS

Se incorporó el incremento de las horas destinadas a la capacitación y al monitoreo anual. Se agregó costo por movilidad


Se incorporó el incremento de las horas destinadas a la capacitación y al monitoreo anual. Se agregó costo por movilidad


Se incorporó el aconsejamiento para cada persona Se incorporó el testeo voluntario para VIH Se incrementó la cantidad horaria destinada a la capacitación y el monitoreo. Se incrementó el número de preservativos a distribuir

Intervención 10: Prevención transmisión sanguínea- Provisión Sangre Segura

Se eliminó el componente de aconsejamiento a donantes.

Intervención 11: Programas de reducción de daños en usuarios de drogas

Se redujo el tamaño de esta población, considerando sólo a los usuarios de drogas inyectables y se redujo el número de grupos pares a capacitar en cada ciudad. No fue posible costear las pipas descartables para usuarios de pasta base.

57

Intervención 12: Promover la consulta, el diagnóstico y el tratamiento oportuno de las Infecciones de transmisión sexual

Se incorporó el costo del examen en fresco Se incrementó el número de horas de capacitación

Intervención 13: Desarrollar Programas de Prevención Secundaria con PVVS

Ninguna


Se incorporó a los menores institucionalizados dentro de las poblaciones a intervenir, con lo cual se estimó un mínimo de 1 grupo por provincia + 9 para provincia de Bs. As. y 4 para Ciudad de Bs. As. para realizar estas actividades. Se incrementó la cantidad de horas destinadas al monitoreo y la evaluación

Intervención 15: prevención del VIH/SIDA en grupos ocupacionales especiales (Camioneros y Trabajadores Golondrinas)

Se cambió el título de la intervención por “Prevención del VIH/SIDA en grupos de trabajadores” Se realizaron modificaciones de las poblaciones de trabajadores golondrinas en base a los aportes del representante de OIT y se agregaron los trabajadores definidos como rurales, con un dato de la UATRE (Unión Argentina de trabajadores rurales y empleadores) Se incorporó el incremento de las horas destinadas a la capacitación y al monitoreo anual. Se agregó costo por movilidad

Intervención 16: Prevención del VIH/SIDA en población indígena.

Se incrementó la cantidad de horas destinadas al monitoreo y la evaluación.

58

Tabla I.4. Estimación de la composición de la población de cada intervención Intervenciones

Poblaciones

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1. Adolescentes no escolarizados 2% 100% 2% 7% 2. Adolescentes escolarizados 15% 100% 18% 3. Menores desprotegidos y en situación de calle 1% 100% 0.2% 11%

4. Mujeres en edad fértil 25% 20% 80%

5. Recién nacidos 20%

6. Hombres que tienen sexo con hombres 5% 5% 100% 21% 7. Trabajadores sexuales 4% 3% 100% 9%

8. Personas privadas de la libertad 5% 100% 5%

9. Usuarios de drogas inyectables 3% 2% 100%

10. Personas con ITS 5% 5% 70% 11. Trabajadores rurales 1% 1% 80%

12. Camioneros 2% 1% 20%

13. Población indígena 1% 1% 9% 100%

14. Donantes de sangre 3% 30% 15. Receptores de Sangre 3% 50% 16. PVVS 3% 3% 100% 29%

17. Resto de Población 31% 27.8% 20% 30% 9% OTAL 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Fuente: En base al promedio de las estimaciones de los expertos

59

En Etapa 6 se definieron en detalle los costos de los componentes de cada intervención y se obtuvo el costo unitario para cada intervención. La principal fuente de información de costos ha sido el Programa Nacional de SIDA del Ministerio de Salud de la Nación. A través de este programa se obtuvo gran parte de la información requerida para el cálculo de los costos unitarios de las intervenciones seleccionadas.

En relación a los costos unitarios los participantes del taller manifestaron cierto desconocimiento sobre los aspectos económicos de las intervenciones de prevención seleccionadas. En general, los participantes no disponían de información que pudiera corroborar o corregir las estimaciones de costos efectuadas. No obstante, se pudieron recoger algunos comentarios que sirvieron para mejorar las estimaciones realizadas. Entre otras cosas, los miembros de taller sugirieron incrementar la estimación de los costos de difusión y comunicación de actividades (campaña focalizada), los gastos de monitoreo y evaluación, e incorporar una partida de gastos de movilidad en todas aquellas actividades que implicaban la supervisión de actividades o capacitación de pacientes o efectores en el interior de las provincias. No obstante, surgió como una importante limitación para el análisis de costos la existencia de una amplia diversidad geográfica, factor que irremediablemente influye sobre los costos de prevención de las estrategias seleccionadas en cada provincia, elemento que dificulta la estimación de costos unitarios a nivel nacional. Algunos participantes sugirieron estimar los costos unitarios para una determinada localidad o distrito sanitario a los efectos de poder refinar el análisis de costo realizado. La Tabla I.5. muestra la estimación del costo unitario de cada una de las intervenciones seleccionadas. Los costos están expresados en pesos argentinos a precios corrientes. El Anexo II muestra en detalle los cálculos de cómo se obtuvieron dichos costos unitarios.

Tabla I. 5. Costo Unitario de las intervenciones seleccionadas

Intervenciones Costo Unitario

(en Pesos Argentinos)

1. Fortalecimiento y ampliación de centros de consejería y testeo para VIH y Sífilis

20,0

2. Prevención del VIH/SIDA en adolescentes no escolarizados 1,3 3. Prevención del VIH/SIDA en adolescentes escolarizados 1,0 4. Prevención del VIH/SIDA en menores desprotegidos y en situación de calle

1,3

5. Información y comunicación a población general/Dist. Gratuita de Cond. 0,6 6. Prevención de la transmisión vertical del VIH 7,5 7. Prevención del VIH/SIDA en TS 46,1 8. Prevención del VIH/SIDA en HSH 7,6 9. Prevención del VIH/SIDA en PPL 6,5 10. Prevención transmisión sanguínea- Provisión Sangre Segura 8,8 11. Programas de reducción de daños en usuarios de drogas inyectables 131,4 12. Promover la consulta, el diagnóstico y el tratamiento oportuno de las Infecciones de transmisión sexual

6,9

13. Desarrollar Programas de Prevención Secundaria con PVVS (cancelada posteriormente por falta de datos)

5,5

14. Promoción y defensa de los derechos humanos 1,3

15. Prevención del VIH/SIDA en grupos de trabajadores 1,3

16. Prevención del VIH/SIDA en población indígena 0,6

60

Fuente: Véase Anexo I El último paso, la Etapa 7, ha sido estimar los datos de efectividad de las intervenciones para cada grupo vulnerable (en términos de porcentaje de reducción de nuevas infecciones de VIH). Definición de “efectividad” en referencia al modelo: cuando hablamos de “efectividad” nos referimos al número de nuevas infecciones que se pueden evitar con la implementación de estrategias de prevención en los diferentes grupos de población identificados en el modelo.

Considerando la ausencia de información en el país (como en muchos otros países), en el que se analice y mida el impacto en la reducción del VIH, de las intervenciones que hasta la fecha se han venido realizando, se han tomado datos de referencias bibliográficas publicadas en diferentes países donde se ha desarrollado el modelo (Honduras, Guatemala, Costa Rica, Panamá, México, India y Nepal). A continuación listamos los diferentes resúmenes (abstracts, en su idioma de publicación) con datos que fueron considerados para su uso en el modelo: 1. In the 1991 and 1993 cohorts, HIV infection prevalence was 10.4% to 12.5%. In 1995, it

fell to 6.7% (p<0.001). The seroprevalence was only 0.7% among men who did not have sexual relations with a sex worker before 1992. Over the study period, the proportion of men who reported having sexual relations with a sex worker fell from 81.4% to 63.8% (p<0.001); from 1991 to 1995, the men's reported use of condoms during the most recent sexual contacts with sex workers increased from 61.0% to 92.5% (p<0.001); in 1995, 15.2% of men had a history of a STI compared with 42.2% in 1991 (p<0.001). Prevalence of reactive serologic tests for syphilis decreased from 3.3% in 1991 to 1.8% in 1993 and to 1.3% in 1995, (p<0.001); proportion of men who reported a history of genital ulceration decreased from 19.5% in 1991 to 3.4% in 1995. Proportion of men who reported having had sexual relations by age 21 declined slightly from 92% in 1991 to 87% in 1995; however, the proportion who began sexual activity before 17 years remained stable during this period. (Nelson et al. 1991, 1993, 1995. Thailand)

2. Proportion of CSWs who report having ever used a condom rose from 28.3% in 1988 to

88% in 1996; proportion of clients who report ever having used a condom rose from 55.5% in 1990 to 81% in 1996; consistent condom use by CSWs with non-regular clients increased from 52% in 1994 to 75% in 1996 and to 63% with regular clients. Proportion of CSW clients who report using condoms during their last sexual encounter with a non-regular partner increased from 54% in 1992 to 97% in 1996. Among female students, proportion reporting having ever used a condom increased from 56% in 1993 to 85% in 1996. Percentage of men in the military reporting consistent condom use during the last 30 days with CSWs increased from 48% in 1993 to 59% in 1996. Proportion of male students reporting more than one sexual partner in the last 3 months decreased from 53% in 1993 to 36% in 1996; male university students reporting sexual relations with an occasional partner during 30 days preceding the survey decreased from 18.6% in 1993 to 9.4% in 1996. Percentage of male military members reporting more than two sex partners in the past 3 months decreased from 47% in 1993 to 37% in 1996. (FHI. 1993-1996.Camerun).

61

3. Sixty percent of the population reported reduction in the number of partners and consistent

condom use as a result of these media programs. Ninety-eight percent of the long-distance drivers surveyed reported listening to the radio programs as least three times as often as compared with 51% who only read published newspaper articles; 70% reported reduction in the number of partners and consistent condom use compared with 33% who reported consistent condom use at baseline. (Garba et 1994. Nigeria)

4. Condom use was stable, 29% (1st survey) and 32% (2nd survey) reported ever having used

a condom; knowledge of AIDS prevention through the use of condoms increased from 61% to 77%. (Sepulveda et al 1987-88- The study in Mexico).

5. Intervention communities had an average of 20% reduction in STIs compared to a 4%

reduction in the control community. (Morisky and Tiglao.Filipinas) 6. Two-year incidence of pregnancy was 43% in HIV-infected women and 58% in uninfected

women (p < 0.05). HIV-infected women with fewer than four children were more likely to become pregnant than those with four or more children. (Allen et al. 1988-1990. Ruanda)

7. Decline in extramarital sex from 49% to 36% (p< 0.001); decline in sex with FSWs from

12% to 6% (p = 0.001). Incidence of STIs declined from 34/100 py during the first quarter to 10/100 py during the last quarter, p=0.001); significant decrease in incidence of gonorrhea (15 to 5 cases/100 py, p=0.04), nongonococcal urethritis (10 to 2 cases/100 py, p = 0.05), and GUD (9 to 2 cases/100 py) but no change in reported condom use during extramarital sex (condom use stayed at 30%). (Jackson et al. 1997. Kenya)

8. Before the educational intervention: prevalence of pathogens - NG (33.5%); GV (1.2%);

TP (7.5%); CT (25.0%); EBV (58.4%); CMV (24.2%); HSV1 (96.3%); HSV2 (32.9%); TG (80.1%); HIV (5.0%). Before the intervention, 90% of the men sampled had an STI compared with 88% after; 40% had used condoms before compared with 55% after; and 76% had more than four sexual partners before the intervention compared with 65% after. (Mpoudi et al. 1995. Cameroon)

9. In a community study, 30% of PLWAs on referred nutrition suffered less opportunistic

infections. (Munyoro. Zimbabwe). 10. Lessons Learnt from HIV/AIDS awareness program in schools of West Bengal- a rapid

assessment in Coochbihar, Bankura, Jalpaiguri and Darjeeling. (Study in 2002 Panda et al Sample size Male students 115, Female students- 106).

11. Increase in knowledge of bleach from 3% to 99%, in intention to use bleach from 25 to

79%, and in bleach use from 30.8% to 71.6% (p = 0.0001) in the first year. (Chatterjee et al- Sample size 790).

62

12. Reported condom use with all clients during the woman's last working day had a statistically significant increase: 2%, 7%, 28%, 33% for first, second, third, and fourth visits, respectively (p for trend < 0.0001); gonorrhea prevalence decreased: 17%, 8%, 8%, 5%, respectively (p for trend < 0.0001); chlamydia prevalence decreased: 14%, 4%, 3%, 1%, respectively (p for trend < 0.0001); prevalence of symptomatic ulcers decreased 6.4%, 1.5%. 1.25, 0.9%, respectively. Among miners, the prevalence of gonorrhea and/or chlamydia decreased from 11% to 6% (p< 0.001) and the prevalence of genital ulcers from 6% to 1% (p< 0.001) over a 9-month period. (Steen et al. 1996-1997 South Africa).

13. Entre las mujeres virgenes abarcadas aumento la abstinencia sexual en comparación con las

no abarcadas al cabo de 12 meses (un 17% frente al 9% seguían careciendo de experiencia sexual al cabo de un año, p<0,05); mayores conocimientos sobre el uso del preservativo (89% frente al 72%; p<0,05). (Staton et al. 1998. Namibia).

14. La eficacia en la prevención de la transmisión fue del 44% (IC 1-69%) a las 4 semanas y de

37%(IC= 5-63%) a los 3 meses en una población que practicaba la lactancia materna; la mortalidad de los lactantes fue del 8.8% en los que recibieron placebo y de 1.4% en los que abarco la intervención (p=0,008). (Wiktor et. Al. 1999. Costa de Marfil).

15. Modelo ABC, Honduras, 2002 16. Modelo ABC, Guatemala 2003 17. Modelo ABC, Panamá 2003 18. Modelo ABC, México 2003 19. Modelo ABC, Costa Rica 2004 20. Modelo ABC, India 2004 Los participantes del taller manifestaron su desconocimiento y falta de información relacionada con esta area especifica y estuvieron de acuerdo con las estimaciones presentadas durante el taller. La Tabla I.6 exhibe los datos de la efectividad de las intervenciones utilizadas para el ejercicio de optimización.

63

Tabla I.6. Efectividad de cada intervención por grupo vulnerable

Intervenciones

1: F

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1. Adolescentes no escolarizados 5% 20% 3% 10% 2. Adolescentes escolarizados 9% 28%

50%

3. Menores desprotegidos y en situación de calle 10% 20% 1% 5% 4. Mujeres en edad fértil 23% 7% 9% 5. Recién nacidos 90% 6. Hombres que tienen sexo con hombres 25% 6%

50% 30%

7. Trabajadores sexuales 18% 5% 42% 30% 8. Personas privadas de la libertad 6%

65% 30%

9. Usuarios de drogas inyectables 20% 2% 65%

10. Personas con ITS 13% 8% 60%

11. Trabajadores rurales 10% 3% 4% 12. Camioneros 10% 5% 10% 13. Población indígena 8% 2% 5% 10%

14. Donantes de sangre 6% 23%

15. Receptores de Sangre 6% 99%

16. PVVS (cancelado posteriormente por falta de datos) --- --- --- --- 17. Resto de Población 6% 6% 6% 8% 2%

Fuente: En base a bibliografía internacional y consenso de expertos durante el taller

64

ANEXO II: DATOS Y FUENTES

Tabla II1. Grupos vulnerables, población, incidencia y porcentaje que se puede alcanzar Observaciones / Fuentes Poblaciones

Vulnerables Población Incidencia

estimada de VIH

% que se puede

alcanzar Población Incidencia

Adolescentes no escolarizados 907.147 0.015% 40%

Se consideró a la población entre 15 y 19 años debido a que los adolescentes comprendidos entre 10 y 14 años se incluyeron en el colectivo de menores desprotegidos según el censo del 2001 y se restó un proporcional del número de poblaciones que por características específicas y mayor vulnerabilidad se encuentran entre otros grupos de población

Estimación realizada por el Programa Nacional de Sida y ETS. Aplicación de AIDSProj SpreadSheet Model for using ANC Surveillance Data

Adolescentes escolarizados 5.093.373 0.015% 75

Se consideró a la población masculina y femenina entre 10 y 19 años que asiste a la escuela pública o privada según el censo del 2001, restándole un proporcional del número de poblaciones que por características específicas y mayor vulnerabilidad se encuentran entre otros grupos de población.


Menores desprotegidos y en situación de

calle

270.232 0.030% 40

Se consideró a la población entre 5 y 14 años que no asiste a la escuela según el censo del 2001. Se restó un proporcional de las poblaciones de 12 a 14 años que se incorporaron a las poblaciones de otras intervenciones. Se contemplaron 5000 niños institucionalizados.

En ausencia de datos consolidados se usa la incidencia de la población general

Mujeres en edad fértil 5.887.028 0.030% 70

Se consideró a la población femenina del país entre 15 y 49 años de edad, que según el censo del 2001 del INDEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. República Argentina).es de 8.996.909. Para su aplicación en el modelo START, el tamaño total de la población es de 5.726.462, valor que surge a partir de restar las mujeres consideradas en otras intervenciones que por características específicas o por mayor vulnerabilidad se encuentran entre otros grupos de población (mujeres adolescentes, trabajadoras sexuales, usuarias de drogas, mujeres con ITS, mujeres viviendo con VIH/Sida, aborígenes, privadas de libertad, trabajadoras rurales).

En ausencia de datos para este grupo, se utiliza la incidencia de la población general

Recién nacidos 694.684 0.025% 90 El número de recién nacidos durante el año 2002, según Dirección Nacional de Estadísticas

Estimación realizada por el Programa Nacional de Sida y ETS.

65

Vitales del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, que es de 694.684 recién nacidos, siendo el 66% del sector público (459.373)

Aplicación de AIDSProj SpreadSheet Model for using ANC Surveillance Data Datos internacionales

Hombres que tienen sexo con

hombres 622.824 0.995% 50

Para el cálculo del tamaño de la población de hombres que tienen sexo con hombres, se consultó al Secretario General de la Comunidad Homosexual Argentina, también se consultaron diferentes investigaciones sociológicas y de comportamiento publicadas por ONUSIDA que han registrado que en la mayoría de los países entre un 2% y un 5% de los hombres tienen relaciones homosexuales: se determinó entonces el tamaño de esta población considerando la población masculina mayor de 15 años del censo del año 2001.


Trabajadores sexuales 169.839 0.220% 55

Para la estimación de la población de trabajadores sexuales se consultó a la Secretaria General de AMMAR que refirió que en la Ciudad de Buenos Aires se calcula un total de entre 15.000 y 20.000 personas y se proyectó este dato al total del país. Además se tomaron en cuenta las referencias de ONUSIDA en este tema: sólo algunos países tienen buenas estimaciones sobre le número de TS. En Tailandia se ha estimado que el número de TS era aproximadamente un 0.8% del total de la población de mujeres (15-49).

Estimación realizada por el Programa Nacional de Sida y ETS. Aplicación de AIDSProj SpreadSheet Model for using ANC Surveillance Data Datos internacionales

Personas privadas de la

libertad 79.000 2.139% 70

Se consultó a las estadísticas penitenciarias de octubre de 2003 de la Dirección de Políticas Criminal del Ministerio de Justicia y al Servicio Penitenciario Federal, que informó el número total al 19 de septiembre de 2003, determinándose a su vez el incremento en relación a octubre de 2002 en este Servicio Penitenciario y se proyectó a todas las Unidades Penitenciarias del País (Provinciales, Federales, procesados y condenados)


Usuarios de drogas

inyectables 37.358 0.886% 45

Estimaciones realizadas a partir de los datos sobre prevalencia de consumo por vía inyectable en los últimos 12 meses (3.76% del total de UD) del Estudio Nacional sobre Sustancias Adictivas de la Secretaria de Programación para la prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico de noviembre de 1999 y los datos de población nacional de 15 a 64 años


66

del Censo del 2001 del Instituto Nacional de Estadísticas y Censo.

Personas con ITS 1.652.418 0.327% 75

Se consideró a los nuevos casos de infecciones de transmisión sexual curables (trichomonas, clamidia, gonorrea y sífilis) estimando la proyección elaborada por la Organización Panamericana de la Salud, año 2000 y los datos de población nacional de 15 a 74 años del Censo del 2001 del Instituto Nacional de Estadísticas y Censo.


Trabajadores rurales 300.000 0.030% 30

Información suministrada por la Secretaria de Agricultura y Ganadería y la UATRE (Unión Argentina de trabajadores rurales y empleadores)

En ausencia de datos para este grupo, se usa la incidencia de la población general

Camioneros 14.000 0.321% 40 Información proporcionada por el Sindicato de Choferes de Camiones y Afines de la Rep. Argentina

En ausencia de datos y teniendo en cuenta los factores que aumentan la probabilidad de infección de esta población, se tomó la misma incidencia de la población con ITS.

Población indígena 649.521 0.030% 60 Datos proporcionados por el INAI -

Instituto Nacional de Asuntos Indígenas.


Donantes de sangre 780.440 0.030% 98

Plan Nacional de Sangre respecto al número de donantes de bancos de sangre públicos del año 2003 que equivale a 477.240 y el número de donantes en bancos de sangre privados que es de 303.200.

Estimación realizada por el Programa Nacional de Sida y ETS. Plan Nacional de Sangre

Receptores de sangre 468.350 0.030%

El número de receptores se determinó a partir de la razón entre las unidades producidas y el índice de transfusiones el cual fue informado por el Plan Nacional de Sangre (3-4 unidades).


PVVS 35.000 ------- 65

Datos suministrados por el Programa Nacional de lucha contra los retrovirus del humano, SIDA y ETS. Es importante aclarar que se consideró a las PVVS que conocen su estado serológico (35% de los estimados –110.000 a 130.000-)

La estimación se realizó sobre la base de la bibliografía internacional consultada en referencia a las posibilidades de reinfección.

Resto de la población 18.598.916 0.030% 68

Se consigna como resto de la población a aquella que no fue considerada en las poblaciones mencionadas previamente. Censo Nacional 2001.


TOTAL 36.260.130 Censo Nacional 2001 – INDEC Rep. Argentina

67

II2. Detalle de las Intervenciones y Cálculo de Costos Unitarios

Intervención 1: Fortalecimiento y ampliación de centros de consejería y testeo para VIH y Sífilis

Cobertura Costo Unitario

(en pesos)

Costo Total (en pesos)

Actividades Capacitación a CDA1 125 2 214,3 3 26.786

Test diagnóstico (Test Elisa+VDRL) 4 37.500 5 5,5 246.825

Test confirmatorio (Western Blot) 738 6 114 84.412

Test confirmatorio sífilis (TPHA) 1.440 7,2 10.347

Distribución de preservativos 37.500 0,15 56.250

Difusión y comunicación de actividades (Trípticos) 750.000 7 0,10 75.000

Monitoreo y Evaluación Continua 8 125 2 514,3 9 64.286

Aconsejamiento10 37.500 5 5,0 11 187.500

Costo Total Intervención 751.405

Personas asistidas 37.500

Costo Intervención por persona contactada 20,0

Notas 1Centros de Diagnóstico y Aconsejamiento. Se estiman 8 horas año de capacitación para los 4 integrantes de los CDA.

2Cantidad de CDA 3Costo anual capacitación por CDA (incluye honorarios del capacitador y gastos de movilidad) 4Incluye 20% mas por descarte 5Cantidad de voluntarios 6Se estima una tasa de prevalencia en voluntarios 1.93% (Año 2002). Fuente: PNLRH,SIDA y ETS 7Cantidad de folletos a distribuir. Se supone la distribución de 500 volantes por centro por mes. Además incluyedifusión por medios locales que suelen ser actividades gratuitas

836 horas hombres por CDA al año 9Costo anual monitoreo y evaluación por CDA

10Aconsejamiento: 15 minutos del personal de salud por persona consultante 11Costo unitario pre y post aconsejamiento

68

Intervención 2: Prevención del VIH/SIDA en adolescentes no escolarizados


(en pesos)


Actividades Formación o fortalecimiento de grupos multiplicadores pares enprevención del VIH/Sida e ITS 1 150 2 450 3 67.500

Distribución de preservativos 907.147 4 0,15 330.274Campaña Focalizada 5 907.147 4 0,10 90.715Monitoreo y evaluación 6 150 2 57,13 8.571

Campaña en medios 7 907.147 5 974.190

Costo Total Intervención 1.471.250Persona asistida 907.147Costo Intervención por persona asistida 1,6 Notas 1 Se estimaron seis encuentros de 2hs c/u con cada equipo 2 Cantidad de grupos multiplicadores 3 Costo promedio formación grupo multiplicador (incluye gastos de movilidad para capacitadores y honorarios).4 Población de 15 a 19 no escolarizada. 5 Incluye un folleto por adolescente 6 Costo anual de monitoreo y supervisión por grupo multiplicador 7 Incluye TV Aire, Vía Pública, Radio, Medios Alternativos, TV Cable, Internet, Promociones.

69

Intervención 3: Prevención del VIH/SIDA en adolescentes escolarizados


(en pesos)


Actividades

Formación de docentes de enseñanza básica y media1 80.000 220

3 1.600.000

Formación o fortalecimiento de grupos multiplicadores pares enprevención del VIH/Sida e ITS 4 40.000 5

20 3 800.000

Difusión y comunicación de actividades (Tríptico) 6 5.093.373 70,10 509.337

Monitoreo y evaluación 8 40.000 26,4

9 256.000

Campaña en medios 10 5.093.373 3.602.300

Costo Total Intervención 6.767.637

Persona contactada 5.093.373

Costo Intervención por persona contactada 1,3 Notas

1Se estimaron 4 encuentros de 2hs c/u con cada equipo (se supone la capacitación de dos docentes porestablecimiento).

2Cantidad de docentes a capacitar 3Costo anual capacitación por docente y/o grupo multiplicador (incluye material de lectura, honorarios capacitador mas gastos de movilidad).

4Formación de un grupo multiplicador par por cada establecimiento. Se estiman 4 encuentros de 2 hs c/u 5Cantidad de grupos multiplicadores. 6Se supone la distribución de un folleto por adolescente 7Población de jóvenes de 10 a 19 años según censo que concurren a escuela pública y privada. Se restaron el proporcional a adolescentes que se encuentran en poblaciones específicas, como HSH, TS, etc.

8Se estima un encuentro anual de dos horas con cada grupo (se agrupan 20 docentes por reunión de supervisión) 9Costo anual de monitoreo y evaluación por persona

10Incluye TV Aire, Via Pública, Radio, Medios Alternativos, TV Cable, Internet, Promociones.

70

Intervención 4: Prevención del VIH/Sida en menores desprotegidos y en situación de calle

Cobertura Costo Unitario (en pesos)

Costo Total(en pesos)

Actividades

Formación de grupos de operadores en prevención del VIH/Sidae ITS y DDHH 1 90 2 450 3 40.500

Difusión y comunicación de actividades (Tríptico) 4 270.232 5 0,10 27.023

Distribución de preservativo 270.232 5 0,15 23.639

Monitoreo y evaluación 6 90 2 60,0 7 5.400

Campaña en medios 8 270.232 5 296.200


Persona contactada 270.232

Costo Intervención por persona contactada 1,5 Notas 1Se estimaron 6 encuentros de 2hs c/u con cada equipo 2Cantidad de grupos operadores de prevención 3Costo anual por grupo capacitado (incluye honorarios capacitador y movilidad) 4Incluye folletería y material impreso para el grupo específico 5Menores desprotegidos 6Dos reuniones anuales de 2 hs c/u con los equipos 7Costo anual monitoreo y evaluación por grupo operador de prevención

8Incluye Vía Pública, Radio, Medios Alternativos, Promociones

71

Intervención 5. Información y comunicación a población general/Distribución Gratuita de Condones

CoberturaCosto

Unitario (en pesos)


Actividades Campaña en medios 1 29.439.635 2 5.054.700

Compra y distribución de preservativos (Población heterosexual)3 7.671.224 4 0,15 5 5.066.690

Compra y distribución de preservativos (Adolescentes) 1.437.968 6 0,15 5 558.651


Persona contactada 9.109.192Costo Intervención por persona contactada 1,2Notas 1Incluye TV Aire, Vía Pública, Radio, Medios Alternativos, Grafica, TV Cable, Promociones 2Población mayor de 10 años 3Intervención dirigida a parejas heterosexuales, población masculina y femenina de 20 a 74 años. El resto de lapoblación, adolescente, UDI, TS, PPL y HSH esta considerado en otras intervenciones.

4Población heterosexual mayor a 20 años sin cobertura médica menos las poblaciones que ya reciben preservativos en otras intervenciones.

5Incluye costos de logística y distribución de los preservativos al interior del país a cada centro de distribucióncentral provincial

6Adolescentes sin cobertura de salud y escolarizados (para los adolescentes no escolarizados se considerópreservativos en la intervención específica)

72



(en pesos)Costo Total

(en pesos)

Actividades Capacitación y talleres sobre PTV VIH 1 1.927 2 28,6 3 55.057Test de tamizaje y confirmatorio 4 694.684 5 6,9 4.789.085Test rápido 104.203 6 9,0 937.823Profilaxis 7 2.757 8 511 1.408.215Provisión de leche RN de madre con VIH 9 2.757 8 354 975.803Test diagnostico virológico pediátrico 10 2.757 8 360 992.342Test de resistencia 276 300 82.695Recuento de CD4 11 2.757 8 60 165.390Determinación carga viral 12 2.757 8 480 1.323.123Monitoreo y evaluación 13 34 14 114,4 15 3.890Campaña en medios 16 5.887.028 17 2.166.300Costo Total Intervención 10.733.424

Persona asistida 1.389.368

Costo Intervención por persona asistida 7,7Notas

1Se estimaron dos encuentros de 2hs c/u con integrantes de equipos de perinatología 2Número de talleres 3Costo unitario taller (solo incluye honorarios capacitador) 4Se utilizara Elisa o Aglutinación de partículas, según equipamiento de los laboratorios y se estima 0,31% de WBde acuerdo a prevalencia de VIH en embarazadas año 2003 PNS

5Cantidad de partos en establecimientos públicos y privados 6Se estima que un 15% de embarazadas llegan al parto sin control adecuado según datos de la Ciudad de BuenosAires

7Incluye medicamentos combinados para la madre en el embarazo y parto y en el niño. 8 Prevalencia de VIH en embarazadas año 2003 PNS 0.31% mas un incremento de 28% ya que es la diferencia enel momento del parto.

9Se considera un promedio de 4 Kg. por niño por mes durante 6 meses + inhibidor de la lactancia a la madre (2 comp. en total)

10Se estiman tres PCR por niño para descartar o confirmar diagnóstico de infección 112 determinaciones de CD4 por mujer embarazada VIH+ 122 determinaciones de carga viral por mujer embarazada VIH+ 13Se estiman cuatro encuentros anuales por equipo (dos horas) 14Cantidad de equipos 15Costo anual de monitoreo y supervisión por equipo 16Incluye TV Aire, Via Pública, Radio, Medios Alternativos, Grafica, TV Cable, Promociones 17Mujeres en edad fértil

73

Intervención 7: Prevención del VIH/SIDA en TS



Actividades Campaña focalizada (Tríptico) 1 169.839 2 0,10 16.984

Formación o fortalecimiento de grupos multiplicadores/as entrepares en prevención del VIH/Sida e ITS adecuado a cada grupo3 53 4 150,0 5 7.950

Capacitación a equipos de salud en VIH/Sida y problemáticasrelacionadas con estos grupos específicos 6 2.123 7 164,3 4 348.779

Distribución de preservativo 169.839 2 0,15 7.738.289


Costo Total Intervención 8.118.059Persona asistida 169.839Costo Unitario por persona asistida 47,8Notas 1Incluye folletería y material impreso para cada persona 2Trabajadoras sexuales 3Se estimaron cuatro encuentros de 2hs c/u con cada equipo 4Número de grupos 5Costo promedio capacitación por grupo (incluye gastos de movilidad y honorarios capacitadores) 6Se estimaron 4 reuniones 2 hs c/u con los equipos de salud 7Cantidad de talleres o encuentros de capacitación 8Cuatro reuniones anuales de 2 hs c/u con los equipos de salud 9Costo anual monitoreo y evaluación por grupo multiplicador

74




Actividades Campaña focalizada 1 622.824 2 0,10 62.282

Formación o fortalecimiento de grupos multiplicadores/as entre pares en prevención del VIH/Sida e ITS adecuado a cada grupo 3 53 4 150 5 7.950

Capacitación a equipos de salud en VIH/Sida y problemáticasrelacionadas con estos grupos específicos 6 2.123 7 129 8 272.957

Distribución de preservativo 622.824 2 0,15 4.574.019

Monitoreo y evaluación 9 53 114,3 4 6.057


Persona asistida 622.824

Costo Unitario por persona asistida 7,9Notas

1Incluye folletería y material impreso para cada población mencionada. 2 Hombres que tienen sexo con hombre. 3Se estimaron seis encuentros de 2hs c/u con cada equipo. 4Cantidad de grupos multiplicadores 5Costo hora hombre capacitador y/o supervisor. 64 reuniones 2 hs c/u con los equipos de salud. Talleres de 40 personas. 7Se consideró a Médicos, Psicólogos, Trabajadores Sociales, Enfermeros, Kinesiólogos, Nutricionistas yAdministrativos que trabajan en el sistema público de salud.

8Costo anual capacitación por persona 9Cuatro reuniones anuales de 2 hs c/u con los equipos de salud

75




Actividades Campaña focalizada 1 79.000 2 0,10 7.900

Formación o fortalecimiento de grupos multiplicadores/as entrepares en prevención del VIH/Sida e ITS adecuado a cada grupo 3 126 4 114,4 5 14.414

Aconsejamiento 6 79.000 2 2,5 7 197.500

Test diagnóstico Voluntario (Test Elisa) 7.900 5,5 51.998

Test confirmatorio (Western Blot) 1.483 114 169.536

Distribución de preservativo 79.000 2 0,15 248.850


Costo Total Intervención 704.598Persona asistida 79.000Costo Unitario por persona asistida 8,9Notas

1Incluye folletería y material impreso para cada persona 2Personas Privadas de su libertad 3Se estimaron 4 encuentros de 2hs c/u con cada equipo 4Cantidad de grupos 5Costo por taller o encuentro (incluye honorarios capacitadores y movilidad) 6Se estiman 15 minutos por PPL 7Costo aconsejamiento por PPL 8Cuatro reuniones anuales de 2 hs c/u con los equipos 9Costo anual monitoreo y evaluación por grupo

76

Intervención 10: Prevención transmisión sanguínea- Provisión Sangre Segura



(en pesos)

Actividades Hemoterapia y prevención en bancos de sangre 780.440 1 12,6 2 9.854.928Control de calidad de interno 3 19.511 4 12,6 2 246.373

Control de calidad externo 5 2.312 6 12,6 2 29.195

Campaña de difusión en medios 7 1.248.790 8 843.400



Costo Intervención por unidad de sangre segura 8,8

Notas 1Donantes

2Costo de P24 + Test Elisa 3Control de Calidad interno de los bancos de sangre del Sist Público y Privado incluye el retesteo con p24 y Elisade 1 muestra cada 40 procesadas

4Cantidad de pruebas de control de calidad realizadas 5Control de Calidad Externo a cada banco de sangre del Sist Público y Privado incluye el retesteo con p24 y Elisa1 vez por mes

6Cantidad de pruebas de control de calidad realizadas 7Incluye Via Pública, Radio, TV Cable y Promociones. 8Donantes y receptores de Sangre sistema público y privado

77

Intervención 11: Programas de reducción de daños en usuarios de drogas inyectables


(en pesos) Costo Total

(en pesos)

Actividades Formación de pares en prevención del VIH/Sida 1 78 2 212,0 3 16.536Capacitación a equipos de salud en conocimientos básicos sobre eluso de drogas, reducción de daños y VIH/Sida 4 2.654 2 114,3 3 303.330

Distribución de preservativos 37.358 0,15 100.838

Kits de inyección segura para UDIs 3.362.220 5 1,4 4.707.108

Campaña focalizada 6 37.358 7 0,2 7.472


Persona asistida 37.358Costo Intervención por persona asistida 137,5Notas

1Se estiman 4 encuentros de 2 hs c/u para grupos de 15 personas 2Cantidad de grupos 3Costo promedio por taller (incluye movilidad) 44 reuniones 2 hs c/u con los equipos de salud. Cada taller es de 40 personas aproximadamente 5Cantidad de Kits a distribuir. Se estimaron 90 equipos por año para cada UDIs 62 folleto por persona 7Fuente: SEDRONAR

78

Intervención 12: Promover la consulta, el diagnóstico y el tratamiento oportuno de las Infecciones detransmisión sexual



(en pesos)

Actividades

Capacitación en diagnóstico y tratamiento de las ITSs1 40.740 2 5,7 3 233.033

Detección de tricomona, sífilis, gonorrea y clamidia 4 1.652.418 5 127 8.530.345

Tratamiento de ITSs 1.652.418 5 4,11 1.202.049

Distribución de preservativos 1.652.418 5 0,15 99.145

Campaña de difusión en medios 6 1.652.418 5 1.298.100



Costo unitario por persona asistida 6,9Notas

1Se suponen 4 encuentros de 4 horas c/uno.

2Personal a capacitar. RRHH en salud a médicos clínicos, toco ginecólogos, urólogos, de APS y enfermeros delsector público.

3Costo anual capacitación por persona 4Test diagnostico Ligasa o PCR: solo al 10% se le realiza el diagnostico etiológico. 5Personas con ITS. Estimacion realizada en base a la proyección de la diferencia entre Nuevas Infecciones yPrevalencia. Fuente: OPS 2000.

6Incluye TV Aire, vía Pública, Radio, Medios Alternativos, TV Cable, Internet, Promociones.

79

Intervención 13: Desarrollar Programas de Prevención Secundaria con PVVS (cancelada posteriormente porfalta de datos)

Cobertura

Costo Unitario

(en pesos)

CostoTotal (en

pesos)Actividades Realización de talleres de información básica sobre VIH/Sida, métodos de prevención y adherencia al tratamiento 1 300 2 300,0 3 90.000

Realización de talleres para familiares y amigos 4 200 2 300,0 3 60.000

Educación Continua a profesionales de la salud en tratamiento ARV yoportunistas 5 1.800 6 22,8 7 41.040


Personas tratadas 35.000

Costo unitario por persona tratada 5,5Nota 1Se prevé la realización de tres talleres para integrantes de las redes de 30 personas c/u para trabajarempoderamiento, organización social, gestión de recursos, adherencia al tratamiento

2Cantidad de talleres a realizar 3Costo hora hombre capacitador y/o supervisor 42 Talleres de 2 hs c/u para trabajar empoderamiento y derechos humanos 51 Encuentro anual de 4 hs con equipos de salud 6Numero de profesionales notificantes de VIH/Sida al PNS 7Costo por persona capacitada

80


Cobertura

Costo Unitario (en

pesos)


Actividades Fortalecimiento de las redes de PVVS 1 24 2 1.400 3 100.800

Fortalecimiento de grupos pertenecientes a minorías sexuales 4 22 5 1.400 3 61.600

Fortalecimiento de grupos y/u organizaciones de TS 6 24 2 1.400 3 67.200Fortalecimiento de grupos para trabajo con menoresinstitucionalizados 7 36 8 1.400 3 201.600

Campañas de información en medios 9 832.663 10 599.500

Monitoreo y evaluación 11 70 39,3 22.000


Personas tratadas 832.663

Costo unitario por persona tratada 1,3 Nota

13 Talleres para integrantes de las redes de 30 personas c/u para trabajar empoderamiento, organización social,gestión de recursos, adherencia al tratamiento

21 grupo en cada provincia 3Costo promedio por taller 42 Talleres de 2 hs c/u para trabajar empoderamiento y derechos humanos 5Grupos ya existentes de la Sociedad Civil y que trabajan en la temática 61 grupo y/u organizacion de TS por provincia, 2 talleres de 2 hs c/u para empoderamiento y DDHH 7Se estimaron 4 talleres de 2 hs c/u 8Se estimó un mínimo de 1 grupo por provincia + 9 para provinciade Bs. As. y 4 para Ciudad de Bs. As.

9Incluye Vía Pública, Radio, Gráfica, Internet, Promociones

10Minorías sexuales (TS, HSH)

11Cuatros reuniones anuales de 2 hs c/u con los equipos de campo de cada población específica

81

Intervención 15: Prevención del VIH/Sida en grupos de trabajadores

Población objetivo Costo Unitario

(en pesos) Costo Total (en

pesos)

Actividades Campaña Focalizada 1 314.000 2 0,10 31.400

Formación de grupos de operadores en prevencióndel VIH/Sida e ITS para este grupo específico 3 48 4 214,3 5 10.286

Fortalecimiento de equipos en DelegacionesRegionales de los Sindicatos y Federaciones 24 214,3 5 5.143

Distribución de preservativo 314.000 0,15 341.551 Monitoreo y evaluación 6 48 214,3 10.286Costo Total Intervención 398.665Personas alcanzada 314.000Costo unitario por persona alcanzada 1,3Notas

1 Incluye folletería y material impreso para el grupo específico 2 Cantidad de camioneros y trabajadores rurales. Fuente: Secretaria de Agricultura y Ganadería, UATRE

(Unión Argentina de trabajadores rurales y empleadores) y sindicato de Choferes de Camiones 3 Se estimaron 4 encuentros de 2hs c/u con cada provincia (24 talleres totales) 4 Se estimó un mínimo 2 grupos por provincia con esta problemática 5 Costo anual capacitación por grupo multiplicador (incluye gastos de movilidad) 6 Cuatro reuniones anuales de 2 hs c/u con cada grupo operador

82

Intervención 16: Prevención del VIH/SIDA en población indígena

Población objetivo Costo Unitario


(en pesos)

Actividades

Campaña Focalizada 1 649.5212 0,10 64.952

Formación de grupos interdisciplinarios en prevencióndel VIH/Sida e ITS para este grupo específico 3 34 4 271 5 9.229

Material didáctico acorde para el grupo 6 34 4 350 11.900

Monitoreo y evaluación 7 34 4 214 7.286

Distribución de preservativos 649.521 0,15 326.774Costo Total Intervención 420.140 Personas alcanzadas 649.521

Costo unitario por persona alcanzada 0,6 Notas

1 Incluye folletería y material impreso para el grupo específico 2 Población indígena. Fuente: INAI - Instituto Nacional de Asuntos Indígenas 3 Se estimaron 4 encuentros de 2hs c/u con cada grupo 4 Cantidad de grupos interdisciplinarios en prevención 5 Costo hora hombre capacitador y/o supervisor 6 Material impreso. 7 Cuatro reuniones anuales de 2 hs c/u con cada grupo operador

83

84

Precios

unidad de medida

costo (en pesos)

Tests Test Elisa Unidad 5,4 Western Blot Unidad 114 Siphagen TPPA Unidad 7,2 Test rápido Unidad 9,0 Test diagnostico virológico pediátrico j Unidad 120 Determinación CD4 Unidad 30 Determinación carga viral Unidad 240 Test diagnostico VDRL y Test confirmatorio TPPA Unidad 3 Test diagnostico Ligasa o PCR Unidad 120 Test diagnostico Tayer Martin Unidad 3,6 Medicamentos Lamivudina+Zidovudina Comp. Comprimidos 0,98 Nevirapina 200 mg comp. Comprimidos 0,42 Zidovudina 100 mg Comp. Cápsulas 0,26 Nelfinavir 250 mg Comp. Comprimidos 1,27 Lamivudina 150 mg Comp. Comprimidos 0,33 Zidovudina 200 mg Amp. Ampollas 11,1 Zidovudina 240 ml Jbe. Jarabe 18,7 Lamivudina 10 mg/ml Jbe. Jarabe 15,0 Nevirapina Jbe. Jarabe 107,3 Metronidazol 500 mg Comp. Comprimidos 0,08 Penicilina benzatinica 1 Ampolla 2,12 Azitromicina 250 mg Capsulas 0,39 Ciprofloxacina 200 mg Amp. Ampollas 1,68 Insumos y material de prevención Preservativo Unidad 0,15 Leche de inicio (0-6 meses) Kilo 14,0 Inhibidores de la lactancia 18,00 Kits de inyección segura para UDIs Unidad 1,4 Folletería y material de difusión Folleto 0,10 Costos laborales y medios Costo capacitador y /o supervisor hora hombre 14,3 Costo personal de salud hora hombre 10 Fuente: Ministerio de Salud Nota: Los precios incluyen IVA

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ANEXO III: ASIGNACIÓN ÓPTIMA DE RECURSOS POR NIVEL DE PRESUPUESTO

Tabla III.1. Asignación Óptima de Recursos según el Presupuesto Disponible

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Banco Mundial Diciembre de 2004 BORRADOR

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88


ANEXO IV: DESCRIPCIÓN MATEMATICA DEL MODELO

THE CORE MODEL The number of new infections averted by each intervention i for a budget level x is calculated with the following formula:

q

ΔIi (x) = ∑ { Ia(o) * αia * min [(Ni(x) * Pia), (Popa *fa)] / Popa } a=1

where:

ΔIi (x) is the number of new infections averted by each intervention i for budget level x

αi(x) is the effectiveness of a prevention program i as a function of the budget allocation x. It represents the percentage of new VIH infections that can be prevented within the total population reached by a given intervention i with a defined budget level x assigned to that intervention. αi(x) is estimated in Step 7 of the model.

q is the total number of population groups. q is defined in Step 1a.

Ia(o) is the baseline number of infections in group a. Ia(o) is the sum of primary and secondary infections, as estimated in Steps 2 and 3 respectively.

Ni(x) is the total number of people reached by intervention i at budget level x.

Ni(x) = (total available budget) / (unit cost of the intervention)

The unit cost of the intervention is an average cost, which is estimated in Step 6. This simplification was used due to data limitations that prevented an estimation of the marginal cost of each intervention (see Caveats).

Pia is the percentage of the population reached by intervention i that corresponds to group a. Pia is estimated in Step 5.

Popa is the total population of group a. Popa is estimated in Step 1b.

fa is the maximum proportion of group a that can be reached. fa is estimated in Step 1.

and (Ni(x) * Pia) ≤ (Popa *fa)

We seek to maximize the number of infections averted across all interventions under a budget constraint. This problem can be represented as follows:

n q

Max ∑ ∑ ( αi(x) * Ia(o) * [ (Ni(x) * Pia) / Popa ] ) i =1 a=1

s.t. ∑ xi ≤ B

89


where:

n is the total number of interventions. These are defined in Step 4.

xi is the budget allocated to each intervention

B is the total Budget available for VIH/AIDS prevention programs

ADDITIONS TO THE CORE MODEL

Reserved Spending To account for reserved spending for a particular intervention, in the constrained maximization problem, we fix:

xi ≥ ri for i = 1,2,3,…, n.

where ri is the guaranteed allocation for each group.

Correction for Effects of Concurrent Interventions Effects of positive or negative synergy aside, the effectiveness of an intervention in isolation is always different than its effectiveness in coexistence with other interventions. For example, six interventions, which in isolation would each prevent 20% of all new infections, will not prevent 120% of all new infections when acting together. The model corrects for this using the following formulas:

(i) The corrected number of infections averted by all interventions acting on group a is:

n n

Corrected ∑ ΔIia = ∑ ΔIia * {1-[(1-Eff.1a)* (1-Eff.2a)*........* (1-Eff.na)]} i=1 i=1

where:

ΔIia is the number of new infections averted by each intervention i in group a, based on the assumption of isolated effectiveness

n is the total number of interventions

Eff.ia is the % effectiveness of intervention i in averting overall infections in group a

(ii) Similarly, the corrected total number of infections prevented by intervention i is:

q q

Corrected ∑ ΔIia = ∑ ΔIia * {1-[(1-Eff.1a)* (1-Eff.2a)*........* (1-Eff.na)]} a=1 a=1 (iii) The corrected total number of infections prevented by all interventions is given by:

n q

∑ ∑ ΔIia * {1-[(1-Eff.1a)* (1-Eff.2a)*........* (1-Eff.na)]}

90


i =1 a=1

Secondary Infections The expected number of secondary infections in the general population that arise from one primary infection in a given subgroup (S) was calculated using the following Bernoulli formula21:

S =m*(1-P)*[1-(1-An)n (1-Ak) k]

Where:

S is the expected number of secondary infections that arise from one primary infection

m is the average number of sexual partners for a person in the population group under analysis

P is the mean VIH prevalence among the sexual partners of a person in the population group under analysis

An is the transmission probability per unprotected contact

Ak is the transmission probability per protected contact where Ak = (1-e)*An

e is condom effectiveness

n is the average number of unprotected sex acts per partner

k is the average number of protected sex acts per partner

In addition, the effect on the transmission probability per contact of a co-infection with an ulcerous or non-ulcerous STD was included in the model using the following formula to calculate the transmission probability per unprotected contact An :

An = T * (PSTDu*Mu + PSTDnu*Mnu) + T * (1 - PSTDu - PSTDnu)

Where:

T is the transmission probability with no STD co-infection

PSTDu is the prevalence of ulcerous STDs in the subgroup

PSTDnu is the prevalence of non ulcerous STDs in the subgroup

Mu is the infectivity modification factor for ulcerous STDs

Mnu is the infectivity modification factor for non-ulcerous STDs

All the parameters for the calculation of S are presented in Annex I.

21 From Pinkerton and Adamson 1998, and Pinkerton 2000.

91


ANEXO V: PARTICIPANTES DEL TALLER

Buenos Aires, Argentina, 22 al 24 de noviembre de 2004

Nombre Cargo Institución

1. Dra. Gabriela Hamilton Directora Programa Nacional de Lucha contra los uillermo del Humano, SIDA e ITS.

2. Dr. Claudio Bloch Director General Guillermo Gón SIDA – Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

3. Dra Teresita Benítez Directora Programa de Control de ETS y SIDA – Provincia de Chaco 4. Dra. Fabiana Olivato Directora Centro Unico de Referencia de SIDA – Provincia de Catamarca

5. Dra. Adriana Bevaqua Directora Programa Provincial Solidario VIH/SIDA – Provincia de Entre Rios

6. Dr. Hugo Roland Director Programa Provincial de ETS y SIDA – Provincia de Córdoba 7. Dra. Silvia San Miguel Directora Programa de ETS y SIDA – Provincia de Formosa 8. Dr. Jorge Kundyscki Director Programa de lucha contra el SIDA – Provincia de Corrientes 9. Dra. Irma Carrizo Directora Programa de lucha contra el SIDA – Provincia de Jujuy 10. Lic. Liliana Utaviano Directora Programa de Control de ETS y SIDA – Provincia de La Pampa

11. Dra. María Sciulli Directora Departamento Provincial de ETS y SIDA – Provincia de Río Negro

12. Dra. Judith Díaz Bazán Directora Programa Provincial de ETS y SIDA – Provincia de La Rioja 13. Dra. María Cristina Pérez Directora Programa Provincial de ETS y SIDA – Provincia de Salta 14. Dr. Raul Amuchastegui Director Programa Provincial de ETS y SIDA – Provincia de San Juan

15 Dr. Victor Bittar Director Programa de Prevención y Asistencia de SIDA – Provincia de Mendoza

16. Dra. Estella Maris Muñoz Directora Programa Provincial de ETS y SIDA – Provincia de Misiones 17. Dra Gladys Roca Directora Programa Provincial de SIDA – Provincia de San Luis 18. Dr. Roberto Micci Director Programa VIH/SIDA – Provincia de Neuquén 19. Dr. Claudio Ziaurriz Representante Programa de SIDA – Provincia de Santa Cruz 20. Dr. Guillermo Kerz Director Programas de Salud – Provincia de Santa Fé

21. Lic. Baralide Paez Directora Interina Programa de Control de ETS y SIDA – Provincia de Santiago del Estero

22. Dra. Claudia Lucena Directora Unidad Coordinadora Provincial de ETS y SIDA – Provincia de Tucumán

23. Dra. Claudia Maranzana Representante Programa Provincial VIH/SIDA de Tierra del Fuego

24. Dr. José Luis Hadze Representante Comité de Prevención VIH/SIDA de la Secretaría de Salud de Chubut.

25. Dra. Gabriela de la Iglesia Consultora ONUSIDA 26. Dr. Erick Carlson Consultor OIT 27. Dr Luis Pérez Senior Health Specialist Banco Mundial 28. Dr. Rodolfo Kaufmann Consultor UNICEF 29. Lic. Mónica Levcovich Secretaria General Asociación de Economía de la Salud (AES)

30. Dr. Marcelo Vila Responsable del área de Epidemiología Coordinación SIDA – Ciudad Autónoma de Buenos Aires

92


31. Dr. Mario Chavero Epidemiólogo Programa Municipal de SIDA de Rosario 32. Dr. Rolando Ramírez Director Programas - Provincia de San Luis 33. Dr. Damián Lavarello Director Programa Municipal de SIDA de Rosario 34. Dr. Sergio Maulen Asesor Médico Coordinación SIDA – Ciudad Autónoma de Buenos Aires 35. Lic. Maria del Carmen Sánchez Asesora Ministerio de Desarrollo Social de la Nación

36. Lic. Eleonora Sacco Consultora PNUD- Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Malaria y la Tuberculosis

37. Dr. Martín Vázquez Acuña Juez Ministerio de Justicia de la Nación 38. Dr. Walter Bogado Asesor Secretaría de DDHH de la Nación 39. Dr. Horacio Salomón Director Centro Nacional de Referencia de SIDA - UBA 40. Lic. Silvia Kurlack Representante Foro de ONGs 41. Dr. Saúl Flores Director Promoción de la Salud de la Nación 42. Dr. Ignacio Áspera Asesor Dirección Nacional de Maternidad e Infancia

43. Lic. Julio Talavera Asesor área de minorías sexuales

Coordinación Sida. Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

44. Lic. Maria Delia Péné Coordinadota Área Epidemiología - Programa Nacional de lucha contra los RH, SIDA y ETS

45. Dr. Carlos Falistocco Asesor Médico Programa Nacional de lucha contra los RH, SIDA y ETS 46. Dr. Carlos Oyon Asesor Legal Programa Nacional de lucha contra los RH, SIDA y ETS

47. Lic. Dolores Fenoy Coordinadota Línea 0800 SIDA-Programa Nacional de lucha contra los RH, SIDA y ETS

48. Lic. Carlota Rodríguez Asesora Programa Nacional de lucha contra los RH, SIDA y ETS 49. Lic. Alejandro Zubieta Asesor Dirección Promoción de la Salud de la Nación

93


BIBLIOGRAFÍA

1. El Modelo ABC: Optimizing the allocation of resources among HIV prevention

interventions in Honduras. The World Bank. Washington DC, June 28, 2002

2. VIH/SIDA en Centroamérica: La Epidemia y Prioridades para su Prevención, Programa Global de VIH/SIDA Banco Mundial, Septiembre 2003

3. Optimizing The Allocation Of Resources Among HIV Prevention Interventions In

Honduras The World Bank Washington DC, June 28, 2002

4. No time to Lose: getting more from HIV prevention. National Academy of Sciences, 2003.

5. Estrategias para una respuesta amplia e integral (ECR) a una epidemia nacional

del VIH/Sida. Family Health International. Implementing AIDS prevention and Care Project. Año 2003

6. Cuadro comparativo de las estimaciones y datos sobre el VIH/Sida por países,

final de 2003 y de 2001.ONUSIDA, OMS sobre Vigilancia del VIH/Sida y las ITS. Informe sobre la epidemia mundial del Sida. 2004

7. HIV/AIDS in Latin American Countries. The challenges ahead. Anabella García

Abreu, Isabel Noguer, Karen Cowgill. The World Bank, Washington D. C., 2003

8. Recursos necesarios para hacer frente al VIH/Sida. BID. Washington DC, septiembre 2002

9. Sistemas de información de respuestas nacionales contra el Sida: indicadores

financieros. Argentina, Ministerio de Salud de la Nación. SIDALAC – ONUSIDA – Fundación Mexicana para la salud- Comisión Europea, 1999 – 2000

10. Sistemas de información de respuestas nacionales contra el Sida: indicadores

financieros. Argentina, Argentina, Ministerio de Salud de la Nación. SIDALAC Fundación Mexicana para la salud- Comisión Europea, 2001 - 2002

11. Estudio Nacional sobre sustancias adictivas. Secretaría de Programas para la

Prevención de la Drogadicción y la lucha contra el Narcotráfico. Bs. As., noviembre 1999

12. Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH.

Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, Sida y ETS. Ministerio de Salud de la Nación, mayo 2002.

13. Recomendaciones para la prevención de la transmisión vertical del VIH, el

tratamiento de la infección en mujeres embarazadas y el asesoramiento sobre

94


procreación y anticoncepción en parejas seropositivas o serodiscordantes. Coordinación Sida. Gobierno de la Ciudad de Bs. As. Octubre 2002.

14. Guía de manejo de las infecciones de transmisión sexual. Programa Nacional de

Lucha contra los Retrovirus del Humano, Sida y ETS. Ministerio de Salud de la Nación, mayo 2004.

15. Actitudes, información, y conductas en relación con el VIH/Sida en la población

general. Línea de base, Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. Instituto Gino Germani. Bs. As., mayo 2004

16. Recomendaciones de tratamiento antirretroviral en pediatría. Programa Nacional

de Lucha contra los Retrovirus del Humano , Sida y ETS. Ministerio de Salud de la Nación, marzo 2004.

17. Enfermedades de transmisión sexual: políticas y principios de prevención y

asistencia. ONUSIDA. Colección Prácticas Optimas, Julio 1998

18. Promoción de la Salud Sexual. Recomendaciones para la acción. OPS/OMS, mayo 2000

19. Estrategias y lineamientos para la acción en VIH/Sida con HSH. ONUSIDA y

Liga Colombiana de lucha contra el Sida. Bogotá, 1999

20. Manual de Apoyo en Prevención y Asistencia del VIH/Sida para el Equipo de Salud. Proyecto Comisión Europea, GTZ, Programa de VIH/Sida/ETS, Provincia de Bs. As. Septiembre 1997.

21. Comprensión y Respuesta al estigma y a la Discriminación por el VIH/Sida en el

Sector Salud. OPS/OMS, 2003

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