Guas de diagnstico y tratamiento en NeonatologaEnero 2006Dr. Ernesto Gajardo Muoz;Dr. ndr!s "ea #ald!s$er%icio de Neonatologa &os'ital $an (uan de Dios )a $erena * +,ile 200-$./0/ "E1/N2) De3inicin4 sndrome clnico caracterizado 'or de'resin cardiorres'iratoria5 cianosis y 'alidez5 secundario a ,i'o6emia y7o is8uemia tisular. .isio'atolgicamente se caracteriza 'or ,i'o6emia5 retencin de +92 y acidosis meta:lica.9tra de3inicin4 &i'o6ia intrauterina asociada a sntomas neonatales de com'romiso 'aren8uimatoso. &i'o6ia intrauterina4 se 'lantea cuando e6isten al menos 2 de los siguientes signos o condiciones4 'gar al minuto igual o ; a 0.Monitoreo 3etal 'atolgico o :radicardia 3etal mantenida. De'resin neonatal 'gar al minuto menor o igual a 6 con e%olucin neurolgica neonatal normal. /ncidencia4 se estima incidencias de as3i6ia se%era en 05- a >5-? de los 1N %i%os5 incidencia 8ue es in%ersamente 'ro'orcional al 'eso y EG al nacer. Etiologa4 )a gran mayora de las causas de ,i'o6ia 'erinatal se originan intrautero5 el 20? antes del inicio del tra:ajo de 'arto5 el =0? durante el 'arto y e6'ulsi%o y el >0? restante durante el 'erodo neonatal. .actores de riesgo de as3i6ia4 Maternos4 ,i'otensin5 'reeclam'sia5 ,emorragia aguda5 en3ermedad 'ulmonar cardiaca se%era5 dia:etes5 uso de drogas. "lacentarios4 des'rendimiento5 'lacenta 're%ia5 %asculitis5 insu3iciencia..etales4 accidentes del cordn5 rotura uterina5 anomalas cong!nitas5 1+/@5 macrosoma5 anemia5 in3eccin5 'ret!rmino y'ost!rmino. Neonatales4 a'nea7:radicardia 'ersistente no tratada5 s,ocA s!'tico5 en3ermedad 'ulmonar se%era5 ++5 &/+. /.* +lasi3icacin y Diagnstico No e6iste consenso a:soluto5 sin em:argo casi todos los autores estBn de acuerdo en considerar la as3i6ia se%era comoa8uella 8ue con3iere un riesgo de com'licaciones neurolgicas al 1N. Es as como la cademia mericana de "ediatra y la de 9:stetricia y Ginecologa ,an acordado reser%ar el t!rmino de as3i6ia 'ara cuando concurran las siguientes condiciones4 'gar ; de - 8ue 'ersiste a los - min.cidemia mi6ta o acidosis meta:lica 'ro3unda con ", de cordn ; de =.0Mani3estaciones neurolgicas com'ati:les con E.&./.lgCn grado de a3ectacin sist!mica D+#5 G/5 renal5 ,ematolgico5 'ulmonarE.)a " es :astante estricta y e6ige 'ara el diagnstico el cum'limiento de estos F criterios5 'ero esto 'resenta algunos 'ro:lemas en la 'rBctica Ddis'oni:ilidad de e6amen de gases de cordn5 di3icultad diagnstica de ence3alo'ata con signos sutiles y7o de com'romiso multiorgBnicoE. En todo caso5 la recomendacin 'rBctica actual esutilizar la de3inicin de la "5 recordando siem're 8ue algunos 1N no cum'len todos los criterios5 'ero 8ue 'ueden tener mani3estaciones de ,i'o6ia e is8uemia5 como sntomas y signos neurolgicos 'ro'ios de una ence3alo'ata ,i'6ica5 sin ,a:er tenido nunca un 'gar ; de - ni un '& ; de =50. De'resin neonatal 4 'gar al minuto 65 con e%olucin neurolgica neonatal normal. $e consideran como4De'resin neonatal le%e4ntecedentes de su3rimiento 3etal agudo.'gar ; a 6 al minuto y mayor o igual a = a los - min.', de cordn G=5>H y EI entre J>0 y J>F5K.sintomBtico a los >0 minutos.De'resin neonatal moderada4 las condiciones anteriores5 se agregan4'gar ; a 6 al minuto y 6 o menos a los - minutos.', de cordn ;=5>H y mayor de =50 o EI de * >- a >K5KsintomBtico a los >0 minutos.s3i6ia Dde'resin neonatal se%eraE4'gar ; de - 8ue 'ersiste a los - min.', de cordn ; de =50 o IE de J20.$ignos de com'romiso as3ctico de uno o mBs rganos.Manejo del neonato con ,i'o6ia intrauterina4)o ideal es 're%enir la as3i6ia y 'ara ello se de:e estar atento a todos los em:arazos y no slo a los de riesgo. Es im'ortante una %igilancia adecuada del :ienestar 3etal.>. De'resin neonatal le%e 9:ser%acin de 2*< ,oras$i no ,ay sntomas5 se en%a con su madre. 2. De'resin neonatal moderada &os'italizacin 'or 2F*FH ,rs des'u!s de descartar com'licaciones 'ost*as3i6ia. 1!gimen cero 'or >2*2F ,oras.< mE87l o e6ceso de :ase ; *>K5considerar la decisin de ,os'italizar5 inde'endiente si la condicin neonatal es a'arentemente normal. 9:ser%ar en 1!gimen cero 'or >2*2F ,oras. lta a 'uer'erio si e%olucin es normal.

//. +om'licaciones de la as3i6ia neonatal . Ence3alo'ata &i'6ico /s8u!mica )as mani3estaciones clnicas 'ueden ser desde le%es a se%eras y su grado es muy im'ortante 'ara determinar el e%entual desarrollo de 3uturas secuelas. "ara estimar la se%eridad del com'romiso neurolgico5 utilizamos la clasi3icacin de $arnat y $arnat. Grado / Dle%eE Grado //DmoderadaEGrado /// Dse%eraENi%el de conciencia &i'eralerta )etargiaEstu'or o coma2ono muscular Normal&i'otona .lacidez"ostura )igera 3le6in distal.uerte 3le6in distalDescere:racin1e3lejo moro &i'erreacti%oD!:il5 incom'letousente1e3lejo succin D!:ilD!:il o ausente usente.uncin autonmica $im'Btica "arasim'Btica Disminuida"u'ilas Midriasis Miosis"osicin media+on%ulsiones usentes.recuentes 1arasEEG NormallteradonormalDuracin; 2F ,rs. 2 a >F das&oras o semanas

El 'aciente de:e ser e%aluado 'ermanentemente ya 8ue el grado de ence3alo'ata 'uede ser cam:iante Drelacin con 'ronsticoE y se recomienda 'ara e%aluacin incor'orar la escala de GlasgoL D%er ane6oE. Manejo4demBs5 del as'ecto neurolgico se de:e considerar el com'romiso de otros rganos5 con adecuada monitorizacin ya 8ue 'uede ser enmascarado 'or la alteracin neurolgica. nte todo5 la 're%encin de la as3i6ia intrauterina y el manejo adecuado e inmediato de la as3i6ia neonatal 'or 'ersonal ca'acitado. >. Medidas generales4+a:eza lnea media"osicin .oLlerMani'ulacin mnima y cuidadosa2ermorregulacinMonitoreo de ".. .+5 .1.96imetra de 'ulsoDiuresis ,oraria y :alance estricto1!gimen cero 'or 2F a =2 ,rs.E6. de la:oratorio4 gases5 E)"5 glicemia5 calcemia5 ,ematocrito5 +reatin3os3oAinasa total y MI D+"M*MIE5 e%aluacin renal5 eco ence3Blica. 9tros e6Bmenes5 segCn e%olucin clnica 2. #entilacin4Mantener o6igenacin y %entilacin adecuada D%alores de 02 y +02 normalesE/ndicaciones de #M4'neas.'+02 G-0 mm&g y7o &i'o6emia 8ue no res'onde a o6igenotera'ia.+on%ulsiones a re'eticin+onsiderar situaciones 8ue 'ueden alterar la "a92 y "a +024.le6in del cuello*,i'ere6tensinMani'ulacin %a a!rea5 llanto"rocedimientos5 dolor1uido e6cesi%om:iente no termo neutral+on%ulsiones5 a'neas. 2 ,rs. de %ida y se recomienda uso de gluconato de calcio DF- mg7Ag7da i%E cuando e6iste ,i'ere6ita:ilidad5 ,i'ertona y7o con%ulsiones a no ser 8ue el calcio total y inico sean normales. cidosis meta:lica4 mantener '& so:re =52-. $i la acidosis meta:lica es se%era 'uede corregirse con un :olo lento de :icar:onato D2 mE87AgE cercano a la reanimacin4 +orrecciones 'osteriores de'endiendo del control de gases -. +on%ulsiones4@so de .eno:ar:ital5 .enitona y )oraze'am D%er gua con%ulsionesE. $i e6isten signos neurolgicos de ,i'ere6ita:ilidad o ,i'ertona 8ue 'ueden ser com'ati:les de con%ulsiones5 estB indicado uso de anticon%ulsi%antes5 'ero no se recomienda usar .eno:ar:ital 'ro3ilBctico en general5 sal%o4 En caso de as3i6iado se%ero 8ue 'resente al menos 2 de las siguientes condiciones4 'gar - min ; o igual a F das si4 No ,ay con%ulsiones5 e6Bmen neurolgico y EEG normal. $i no se cum'len estas condiciones5 se continuarB 'or > a < meses DsegCn control 'or neurologaE.6. Edema cere:ral4 No usar agentes anti edema cere:ral Desteroides5 manitolE.1ealizar eco ence3Blica a las 2F ,rs. de %ida5 a los = das y 're%io al alta./dealmente realizar 2+ a la semana de %ida.I. +om'licaciones meta:licasMantener ni%eles normales de glicemia5 calcemia5 corregir acidosis meta:lica5 termorregulacin.+. +om'licaciones cardacasDis3uncin miocBrdica4 se 'uede mani3estar 'or di3icultad res'iratoria y cianosis. * "uede ,a:er signos de /.+.+ como ta8ui'nea5 ta8uicardia5 arritmia5 ritmo de galo'e5 crecimiento ,e'Btico.* $,ocA cardiog!nico.* /nsu3iciencia tricus'dea y mitral.* rritmia.>. Manejo4decuada %entilacin. Mantener o6emia normal.E%itar so:recarga de %olCmenDrogas inotr'icas en 3alla cardiaca D%er ca'tulos de s,ocA o /.+E.+orregir acidosis y des:alance ,idroelectroltico.2. E6Bmenes416 de tra64 cardiomegalia5 congestin %enosa 'ulmonar.E+G4 de'resin de $2 Den #5< DN05HE.alla 'ar!n8uima G >>.6 DNK56E.$odio urinario.alla 'rerrenal4 ; >0*-0 me87lt..alla 'ar!n8uima4 G ml7Ag7,ora5 la 3alla es 'rerrenal. @na res'uesta D*E sugiere 3alla 'aren8uimatosa. )a oliguria no de:e atri:uirse a N2 o a $/D& a menos 8ue se ,aya e6cluido la etiologa 're*renal como la ,i'o%olemia o la %asodilatacin $ecrecin inadecuada de D&Diagnstico4umento de 'eso9liguriaumento de osmolaridad urinaria D9 mB6ima en 'rematuros es de -00 m9sm7lt y H00 m9sm7lt en 1N de t!rminoE.&i'onatremia.Manejo41estriccin de l8uidos$i natremia es de >20 me87l o ;5 o si con%ulsiona5 a'orte de4 Na +l al