La asfixia es una causa de muerte muy poco frecuente en la etapa infantil y por lo general est acompaaa por un intento suicida. Dentro de los menores de 15 aos el suicidio solo llega a tener una frecuencia de 0,6 - 0,9 / 100 000 estimndose que la tasa de ideas suicidas alcanzara 30 veces est cifra. En cambio en los mayores de 15 aos, el panorama cambia presentando cifras mucho ms elevadas. Los factores de riesgo ms asociados a un intento suicida son antecedente de un intento de suicidio previo; adicionalmente se ha asociado con depresin, uso de sustancias farmacodependientes, prdida de un familiar o un amigo por suicidio, fcil acceso a armas de fuego, gnero femenino, ser vctima o generador de violencia, familias monoparentales sobre todo con ausencia del padre, rasgos de personalidad narcisista o antisocial, pobreza, problemas de interrelacin, abuso fsico o sexual, limitadas capacidades adaptativas, trastornos de alimentacin, eventos vitales estresantes como la prdida de una persona significante o una mascota, problemas con la autoridad legal o escolar, cambio de domicilio, percepcin por el nio de carencia de apoyo familiar o en general conflictos intrafamiliares, alteraciones neuropsicolgicas como dficit en funciones ejecutivas, fluidez verbal, razonamiento lgico mediado por el lenguaje, entre otras menos frecuentes. Vemos pues la importancia de reconocer la presencia de estos factores de riesgo en aquellos cadveres de infantes que llegan a la morgue con signos de asfixia para poder brindar una ayudar a una correcta administracin de justicia, ya que no todos los casos de asfixia son suicidios. Un ejemplo de esto es una asfixia infantil por accidente en el que el madre manifiesta que estaba jugando su hijo en un cuarto, despus de un rato de silencio la madre se preocupa y acude al cuarto a verlo, momento en el que lo encuentra estrangulado por las cortinas. Es llevado al hospital Carlos LanFranco la Hoz de donde luego es trado a la morgue para que se le realice la necropsia de ley

LA INVESTIGACION MEDICO FORENSE DEL COMPORTAMIENTO SUICIDA EN UNA INFRECUENTE MUERTE VIOLENTA INFANTIL

JOSE LUIS PACHECO FELIO PALOMINO NANCY ELIZABETH DE LA CRUZ GISSELA PANIAGUA PSICOLOGIA JURIDICA Y FORENSE

La correlacin ms importante para el suicidio en nios y adolescentes es el antecedente de un intento de suicidio previo; adicionalmente se ha asociado con depresin, uso de sustancias farmacodependientes, prdida de un familiar o un amigo por suicidio, fcil acceso a armas de fuego, gnero femenino, ser vctima o generador de violencia, familias monoparentales sobre todo con ausencia del padre, rasgos de personalidad narcisista o antisocial, pobreza, problemas de interrelacin, abuso fsico o sexual, limitadas capacidades adaptativas, trastornos de alimentacin, eventos vitales estresantes como la prdida de una persona significante o una mascota, problemas con la autoridad legal o escolar, cambio de domicilio, percepcin por el nio de carencia de apoyo familiar o en general conflictos intrafamiliares, alteraciones neuropsicolgicas como dficit en funciones ejecutivas, fluidez verbal, razonamiento lgico mediado por el lenguaje, etc. (8,9).

2. Examen Externo del cadver: Fenmenos Cadavricos : Livideces modificables a predominio de la mitad inferior inferior del cuerpo (Foto 8) y en manos. Rigidez generalizada. Leve opacidad corneal, hipotona ocular bilateral. Fauna cadavrica ausente. Putrefaccin incipiente. Tiempo aproximado de muerte : de 10 a 12 horas. Retrato Hablado : Constitucin normosmica, de 1.41 m. de estatura, de 45 kg. de peso, buen estado de hidratacin y nutricin, piel fra, triguea. Rostro : Plido (Foto 3). Ojos : punteado hemorrgico subconjuntival bilateral (Foto 6). Boca : labios cianticos, lengua entremordida. Cuello. Surco violceo, a 4.5 cm por debajo del mentn, oblicuo, incompleto, supratiroideo, de fondo plido, apergaminado y con bordes congestivos (Foto 4,5). Miembros Superiores : simtricos, eutrficos, cianosis subungueal bilateral (Foto 7). Trax, Abdomen, Pelvis y Miembros Inferiores sin alteraciones macroscpicas. El cadver no presenta huellas de lesiones traumticas externas.

3. Examen Interno del Cadver: Cabeza : bveda y base craneal sin lesiones. Cerebro : aplanamiento de cincunvoluciones y estrechez de surcos, meninges congestivas, vasos con fluidez sangunea. Cuello : Desgarro transversal de la tnica intima de cartidas externas e internas; desgarros y hematomas en masas musculares del cuello (esternocleidomastoideo, cutneo del cuello, tirohiodeo, esternocleidohioideo); fractura del hueso hioides y de cartlagos tiroides y cricoides. Pulmones : Petequias pleurales multifocales; enfisema perifrico, reas atelectasicas, edema y congestin. Pericardio : punteado petequial (Foto 9). Vasos del corazn : fluidez sangunea aumentada. Resto de vsceras sin alteraciones macroscpicas.

Causa de Muerte : Asfixia Mecnica : Ahorcamiento DISCUSIN

El suicidio es una causa creciente de mortalidad. Se encuentra entre las primeras diez causas de muerte y entre la segunda o tercera causa de muertes en la poblacin joven, segn algunos estudios de pases sudamericanos (10). Las tasas oficiales de suicidio estn subestimadas(11,12).

Los nios y adolescentes procedentes de familias con antecedentes de alcoholismo y con historia de intentos de suicidio representan el mayor nmero de casos. Algunos autores consideran que la violencia, que con frecuencia acompaa al alcoholismo, genera disfunciones familiares que repercuten negativamente en el comportamiento del nio o del adolescente, representando un factor de riesgo de conducta suicida (13). Este antecedente se relaciona con el presente caso. Por identificacin e imitacin han sido reportados en ocasiones intentos de suicidios en hijos de padres que han adoptado esta conducta previamente (14). Tambin se observa una mayor ocurrencia de suicidio en los extremos del espectro socioeconmico o cambios abruptos del status socioeconmico; o incluso el llamado efecto Werther, donde el comportamiento suicida difundido por medios masivos de comunicacin es imitado por los jvenes (15,16). Segn lo reportado, el caso corresponda tambin a una condicin socioeconmica baja. Sin embargo, lo que no es frecuentemente descrito por la literatura, es el suicidio consumado en nios sin antecedentes de intentos de suicidio, como es el caso en mencin. La mayora de autores reportan que el mtodo ms empleado en la realizacin del acto suicida es la ingestin de drogas, medicamentos u otras sustancias txicas (17). Segn lo descrito en el presente caso, el agente causante de la muerte fue de tipo constrictor, en la modalidad de ahorcamiento, dato que sumado a la edad del fallecido, es sumamente infrecuente. La literatura tambin relaciona al suicidio peditrico con una mayor proporcin del sexo femenino y una mayor cantidad de pberes y adolescentes en comparacin con los suicidios de nios menores de 12 aos. Este ltimo aspecto se podra explicar por el desarrollo cognitivo que permite la percepcin de un concepto maduro de muerte a partir de los 12 aos; adems, existe una menor autonoma y un menor acceso a mtodos letales en nios menores de edad, adicionado a un mayor afecto de la familia, colegio o ambiente y una menor incidencia de depresin a esa edad. Todo esto se diferencia a lo expuesto en el presente caso, pues el fallecido presentaba una edad de 11 aos. Segn las caractersticas forenses del caso reportado, observamos que casi todos los hallazgos coinciden con lo descrito en el campo de la medicina legal. Al inicio de la evaluacin del cadver existi duda respecto a la catalogacin de suicidio o no, pues la poca visibilidad del espacio libre que forma el agente constrictor en el momento de la suspensin, podra hacer pensar que se tratase de un homicidio (estrangulacin), ya que el agente constrictor no dejara el espacio para su nudo. Para esto, se recomienda una exhaustiva evaluacin de las caractersticas del surco en el cuello, pues la determinacin de "surco completo" y no de "incompleto" generara otro tipo de investigacin distinta al presentado. Por lo tanto, conociendo que la etiologa mdico legal ms frecuente de la ahorcadura es la suicida, no estara dems insistir que en medicina legal como en otras especialidades, cada caso debe ser valorado individualmente, averiguando los antecedentes del desarrollo psicosomtico y alteraciones psicolgicas del fallecido, realizando un cuidadoso y minucioso examen en el lugar del hecho y en la necropsia forense. Adems, cabe mencionar que este trabajo no slo le debe competir al mdico forense, sino tambin a todo profesional de salud que en alguna circunstancia realice las evaluaciones y pericias psicolgicas forenses complementarias bajo la designacin de la autoridad legal competente.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

(1) Johnson, G.R. : Suicide among adolescents and young adults; a crossnational comparison of 34 countries. Suicide Life Threat. Behav. 30(1) : 74- 82. 2000 (2) Pfeffer C. Suicide and suicidality. En: Wiener J (editor). Textbox of Child and Adolescent Psychiatry. Washington DC, American Psychiatric Press, 1997 (3) Ulloa, F. Prevencin del suicidio en nios y adolescentes. Rey Chil Pediatr 1994; 3: 178-83 (4) Pfeffer C. Suicidal Behavior in Children and Adolescents: causes and management. En: Lewis M (editor). Child and Adolescent Psychiatry a Comprehensive Textbook. 2nd ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1996 (5) Joffe R, Opponrd D, Boyle M. Ontario Child Health Study: Suicidal Behavior in youth 12-16 years. Am J Psychiatry 1988; 145 : 1420-3 (6) Mullen D, Hendren R. El nio o adolescente suicida. En: Parmelee D (editor). Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Madrid, Harcourt Brace, 1998 (7) Brent D, Kolko D. Suicide and suicidal behavior in children and adolescents. En: Garfinkel B, Carlson G, Weller E (editores). Psychiatric disorders in children and adolescents. Philadelfia, W.B. Saunders Company, 1990 (8) Borowsky 1, Ireland M, Resnick M. Adolescent suicide attempts: risks and protectors. Pediatrics 2001; 107: 485-493. (9) Woods E, Lin Y, Middleman A, Beckford P, Chase L, Durant R. The associations of suicide attempts in adolescents. Pediatrics 1997; 99: 791-796. (10) Montoya B, Ivan D. Epidemiologa del Suicidio. En Boletn Epidemiolgico de Antioquia. Direccin Seccional de Salud de Antioquia. 1996: 253-60.

(11) Desjarlais R, Eisenber L, Good B, Kleinman A. Suicidio. En: Salud Mental en El Mundo. Problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos. OPS/OMS. 1997: 95. (12) Vsquez R., Lombana A. Intento de suicidio en Adolescentes: Tristeza y Conflicto Familiar. Actual Pediatr FSFB 1991; 1:56-9. (13) Locke,T.F. Alcohol involvement and dysphoria; a longitudinal examination of gender differences from late adolescence to adulthood. Psycol. Addict. Behav. 15(3): 227-236. 2001. (14) Runeson, B.S. Child psychiatric symptoms in consecutive suicide among young peoples. Ann. Clin. Psychiatry. 10(2): 69-73. 1998. (15) Lester B. Learning from Durkheim and beyond: the economy and suicide. Suicide Life Threat Behav 2001; 31: 15-31. (16) Tondo L, Baldessarini R. Suicide: causes and clinical management. Clin Update; 2001. (17) Towsend, E. Susbtances used in deliberate self-poisoning 1985-1997: trends and associations with age, gender, repetition and suicide intent. Soc. Psychiatry. 36(5): 220-234. 2001.

ANEXOS

" Foto 1. Escena del Hecho : Vivienda de 3 pisos donde se produjo el suceso.

" Foto 2. Escena del Hecho : Cuerda atada en el 3er piso (Nudo distal). El cadver se encontraba suspendido del cuello (Nudo Proximal) en la sala del ler piso de la casa.

" Foto 3. Examen Externo : Cadver masculino de 11 aos de edad. Rostro plido ("ahorcado blanco") que se relaciona con la posicin tpica del nudo proximal compresin simtrica de vasos de ambos lados del cuello.

" Foto 4. Examen Externo : Vase las caractersticas del surco en cuello (oblicuo, sup rati ro ideo)

" oto s. caracteristicas ael surco cervical: incompleto, traduce la forma del agente constrictor, fondo plido (Signo de Ambrosio Par), apergaminado y de bordes congestivos (signo de haber sido producido en vida).

" Foto 6. Hemorragia subconjuntival : signo de asfixia mecnica

" Foto 7. Cianosis sub ungueal bilateral : signos de insuficiencia respiratoria

" Foto 8. Livideces en "pantaln". Vase el punto de apoyo del taln (ahorcamiento incompleto)

" Foto 9. Petequias en pericardio : Signos de asfixia mecnica