Artrofibrosis de RodillaPost-reconstrucción del LeA

Dr. Esteban G. Berón *•

RESUMEN:El objetivo de este trabajo es precisar la incidencia de la artrofibrosis como complicación de la cirugía delLCA, así como analizar el porqué de éstas, su diagnóstico temprano, prevención y su tratamiento.Entre 1991 y 1998 he realizado 241 reconstrucciones intraarticulares del ligamento cruzado anterior,utrlizando al injerto hueso tendón hueso rotuliano.Diecisiete (7%) presentaron una pérdida de la movilidad en el postoperatorio, fueron incluídas en estetrabajo aquellas que presentaron, a las ocho semanas, un déficit para la extensión de 10° Y para la flexiónde 30° como mínimo. Cuatro de estos pacientes (23°) fueron intervenidos sin haber cumplido cuatrosemanas de traumatismo inicial. De diecisiete rodillas, quince fueron evaluadas durante seis meses comomínimo luego de las manipulaciones y/o procedimientos artroscópicos.Todos los paciente manifestaron a las 72 horas de la MBA y/o artroscopía una mejoría en el rango de lamovilidad y una sensación clara de liberación a pesar que la ganancia de la movilidad a la semana fuesiempre menor a la alcanzada finalmente.El reconocimiento precoz sumado al tratamiento agresivo de esta patología es lo más importante, ya quees muy difícil el manejo de estos cuadros al ser crónicos y ya con cambios irreversibles.

ABSTRACT:The aim of this paper is to emphasize the incidence of arthrofibrosis as complication elenient in tha A CLsurgery and also to analyze its ethiopathology, its early diagnosis, prevention and treatment.Between 1991 and 1998 / have performed 24/ recosntructions of the ACL with bone-tendon-bone.Se venteen cases (7%) presented a loss of post-op niorbility. We have included in this paper thosereconstructions that presentes, after 8 weeks, a 10° extension deficit and a 30° flexion as minimun. Fourofthose patients (23%) were operated on in acute (within 4 weeks from injury).Of the seventeen knees, fifteen were evaluated for a minimun 6 months after ntanipulations and / orarthrospcopic procedures.Al! the patients showed an improvement in the range of morbility after 72 hours of the arthroscopy.However; the morbility reached after a week was always lower than the one obtained at the end of thetreatment.Early recognition together witli an agressive treatment of this pathology is the gold standard.

INTRODUCCION

La cirugía del Ligamento Cruzado Anterior no estáexenta de complicaciones. Sachs (12) la considerauna cirugía de alto riesgo, existiendo pocos actosquirúrgicos en nuestra especialidad que puedan te-ner tantas complicaciones.El objetivo de este trabajo es precisar la incidenciade la artrofibrosis como complicación de la cirugíadel LCA, así como analizar el porqué de estas, sudiagnóstico temprano, prevención y su tratamiento.La atrofibrosis (9) presenta un común denominador

* Para optar a miembro titular de la A.A.A.

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que es la limitación para la flexoextensión de la ro-dilla, como también un atrapamiento y/o encarcela-miento de la rotula.Dentro de las causas (9,10 Y 13), podemos diferen-ciarIas en primarias y secundarias a un posiciona-miento no isométrico de los túneles tibial y/o ferno-ral, inmovilización prolongada, infección, insufi-ciencia del cuadriceps, disfunción neuromuscular ydistrofia simpática refleja.Payr (9) sostuvo que la fibrosis comienza en el teji-do suprapatelar provocando luego una esclerosis delcuadriceps, retracción de los alerones y culminandocon una fijación patelofemoral.El estado final es una rótula encarcelada con cartíla-

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go dañado y destrucción del resto de la articulaciónpor invasión del Pannus.El desarrollo de esta complicación (5, 9,10 Y 13) sedivide en tres estadios bien deferenciados. Estadio l(prodrómico): con induración de la sinovial, de lagrasa de Hoffa y de ambos retináculos, movilidad li-mitada y dolorosa, disminución de la movilidad dela rótula, atrofia de cuadriceps y falta de mejoría enla rehabilitación y/o recuperación.Estadío 2 (activo): continúa la inflamación e indura-ción peripatelar con severa limitación de la movili-dad de la rótula, moderada osteoporosis, siendo elsigno del estante característico.Estadío 3 (final): con Patella infera, la induración einflamación ya no es prominente y la rótula esta en-carcelada.LindelFeld (6) no diferencia a la artrofibrosis, Sin-drome de la Patella infera, Infra Patelar ContractureSyndrome (IPCS) de la Distrofia Simpática Reflejay establece que en algún período están relacionadas.Todos hemos tenido pacientes con marcada limita-ción de la movilidad asociada a la persistencia deldolor, esto es Distrofia Simpática Refleja. El sindro-me de la DSR comprende una rigidez e inflamacióncon dolor desproporcionado.La relativa falta de progreso en la rehabilitación dela rodilla provoca ansiedad y depresión a la vez queindefectiblemente lleva a una mayor limitación y ri-gidéz, un CÍrculo de difiícil solución.Lindefeld describe a la DSR también tres estad íossimilares a los anteriormente descriptos; Agudos-Edema (O a 3 meses); II Distrófico (contractura) (de3 a 12 meses) un tercer estadío Final-Atrófico (ma-yor 12 meses); donde la diferencia está en los cam-bios Tróficos.Sin entrar en discusión en los límites o alcances deuna patología y otra, es muy difícil diferenciarlostanto en los estad íos iniciales como terminales a es-tas patologías, ya que tienen en común signos infla-matorios tempranos, marcada limitación para losmovimientos, dolor contínuo y mantenido, atrapa-miento y encarcelamiento de la rotula, atrofia decuadriceps, falta de progreso en la rehabilitación,osteoporosis moteada o difusa y Fibrosis intraarticu-lar.Spraghe y col. (14) fue el primero en dividir artros-cópicamente a los pacientes con artrofibrosis, esta-bleciendo tres grupos; Grupo 1 con discretas bandasde adherencias transversales en el fondo de saco;Grupo II con completa obliteración del fondo de sa-co y espacios peripatelares, Grupo III igual al Gru-

po II pero que no recuperan la movilidad a pesar dela liberación artoscópica. En estos pacientes se de-mostró adherencias extracapsulares, incluso conbandas de fibrosis desde rótula hacia cara anteriordel fémur.

MATERIAL Y METODO

Entre 1991 y 1998 he realizado 24 l reconstruccio-nes intrarticulares del ligamento cruzado anterior,utilizando al injerto hueso tendón Hueso Rotulianocomo fue descripto por Clancy. no incluyó en estaestadística a las realizadas entre 1984 a 1990 ya queno fueron realizadas bajo los mismos protocolosquirúrgicos, incluyendo su rehabilitación. En todasestas intervenciones los extremos óseos del injertofueron fijados con tomillos de interferencia y se rea-lizó el cien-e de la zona dadora con sutura contínua.Diecisiete (7%) presentaron una clara pérdida de lamovilidad en el posoperatorio, fueron incluidas eneste trabajo aquellas que presentaron a las ocho se-manas un déficit para la extensión de 10° y para laflexión de 30° como mínimo. Cuatro de estos pa-cientes (23%) fueron intervenidos sin haber cumpli-do cuatro semanas del traumatismo inicial.Se le realizó meniscectomías parciales a nueve pa-cientes, dos presentaron lesiones osteocondrales ysólo dos del ligamento lateral interno.El protocolo de la rehabilitación fue similar en todoslos casos, descarga con muletas durante cuatro se-manas, inmovilizador para la rodilla de uso diurno ynocturno, comienzo de la flexión activa asistida yextensión pasiva dentro de las dos primeras sema-nas. Los dos pacientes con lesión del ligamento la-teral interno comenzaron su rehabilitación luegoluego de 30 días de yeso.Clínicamente presentaron un común denominadorque fue la rigidez y el dolor, una actitud antálgicapara la marcha, renguera secundaria al déficit parala extensión, inflamación luego de períodos prolon-gados de caminatas, crepitación femoropatelar en lagran mayoría, moderada atrofia cuadricipital, indu-ración peripatelar y atrapamiento rotuliano. Tres pa-cientes presentaron febrícula (37° a 38°) duranteuna semana y solo dos fiebre y cuadro de inflama-ción local desproporcionado durante quince dias.No hubo evidencia de sepsis en ningún caso.De diecisiete rodillas, quince fueron evaluadas du-rante seis meses como mínimo luego de las manipu-laciones y/o procedimiento artroscópico.El criterio de la manipulación y/o liberación artros-

cópica fue la incapacidad de realizar una flexión ac-tiva de 90° y un déficit para la extensión de 10° omás luego de ocho semanas de la reconstrucción, siel paciente no presentó un encarcelamiento de la ró-tula, se optó por continuar con una rehabilitaciónasistida por uno o dos meses mas.Basado en este criterio, cinco fueron manipuladaspara ganar fundamentalmente flexión y diez paramejorar flexion y extensión. La edad promedio fuede veintiocho (19 - 41a.), todos fueron sexo mascu-lino. Las manipulaciones y/o artroscopías fueronrealizadas con un promedio de once semanas des-pués de la reconstrucción y su seguimiento minimode seis meses.A cinco pacientes se le realizó una MBA, a un casofue necesario hacerla en dos oportunidades, ochopacientes fueron tratados artroscópicamente, segui-dos de una MBA, uno de estos necesitó una libera-ción del retináculo lateral tanto intra como extraar-ticular como es descripto por Insall (4) y solamentea uno se le realizó una MBA seguida a los cuarentadías de una liberación artroscópica y al año una li-beración del retináculo lateral.No hubo nuevas complicaciones durante estos pro-cedimientos, a excepción de la hemartrosis en ma-yor o menor medida, pero en ningún caso fue moti-vo de demora en la rehabilitación.

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Los hallazgos artroscópicos incluyeron obliteraciónfibrosa del fondo de saco subcuadricipital y peripa-telar, sustitución de la grasa de Hoffa por fibrosis einvasión fibrótica del espacio intercondíleo (sólodos formación fribronodular).

RESULTADOS

Los promediosde la máxima flexión y extensión an-tes de la MBA y/o procedimiento artroscópico y elresultado final están en el cuadro 1. En la gananciade la flexión, en general no hubo mucha diferencia,en aquellos pacientes que presentaron un déficit pa-ra la extensión mayor de 15°, la ganancia fue menor.También fueron analizados los promedios finales to-mando en cuenta el tiempo de la cirugía a la MBAy/o artroscopía (ver cuadro Il), no encontrandograndes diferencias entre los grupos, ni tampocoevidencias de aumento de la laxitud de la rodillaluego de las manipulaciones.Todos los pacientes manifestaron a las 72 horas dela MBA y/o artroscopía una mejoría en el rango dela movilidad y una sensación clara de liberación apesar que la ganancia de la movilidad a la semanafue siempre menor que la alcanzada finalmente.Doce de los quince pacientes fueron estudiados conradiografías comparativas con el lado sano y se eva-

Cuadro 1:(Comparación Promedios Flexoext. Máximas, tanto en pacientes tratados con MBA y artroscopía-MBA)

N° Rodillas Premanipulación Flexión final Premanipulación ExtensiónFlexión Extensión Final

MBA 6 85 128 5 2(para flexión)

Artroscopía + MBA 9 91 126 15 4(para Flex y Ext)

Cuadro 11:(Promedio Final comparando tiempo de la cirugía a la MBA y/o artroscopía-MBA)

N° Rodillas Tiempos de la cirugía Premanipulación Premanipulación FinalFlexión Extensión

11 2-3 meses 80 13 125-3

4 4-6 meses 92 10 130-4

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luó la longitud del tendón rotuliano tanto a los 2 y 6meses del postsoperatorio como mínimo. Se utilizócomo método de medición al descripto por Catón ycol., Linclau (ver Fig. 1), el mismo utilizado porNoyes (9) para su trabajo de Sindrome de Patella In-fera. Este toma en cuenta la distancia entre el bordemás anterior del platillo tibial (antera superior) y unpunto ubicado en la parte distal de la superficie arti-cular de la rótula y este es dividido por el largo de lasuperficie articular de la rótula. A los dos meses dela reconstrucción, cinco (12) presentaron un descen-so mayor al 10% con respecto al contralateral, conun promedio de 7,9%. A los seis meses del posope-ratorio, solo dos (12) pacientes persistían con undescenso mayor al 10%, con un promedio del 3,8%.Ocho presentaron osteoporosis de leve a moderado.El dolor y la crepitación femoropatelar mejoró pro-gresivamente en la mayoría de los pacientes persis-tiendo de leve a moderado en los dos pacientes condescenso mayor al 10% del tendón rotuliano.

DISCUSION

El déficit para la extensión de 10 grados o más (10Y 12), provoca una moderada invalidez, renguera ycrepitación femoropatelar, el déficit para la flexiónes mejor tolerado aunque causa algún problema al

Patellar Vertical.Height Ratio= ~

arrodillarse, igualmente la disminución de la movi-lidad en cualquiera de sus direcciones provocará alargo plazo una artrosis.El reconocimiento precoz sumado al tratamientoagresivo de esta patología es lo más importante, yaque es muy difícil el manejo de estos cuadros al sercrónicos y ya con cambios irreversibles.

Recomiendo:1. La movilización bajo anestesia como único trata-miento en aquellos pacientes que no superan los90° de flexión activa, que presentan un déficit pa-ra la extensión menor a los 5* y que presentenuna rótula no encarcelada.

2. Artrolisis artroscópica con resección amplia de lafibrosis, adherencias tanto en el intercóndilo co-mo así en el fondo del saco subcuadricipital,siempre seguida por una movilización bajo anes-tesia, en aquellos que no superan los 90° de fle-xión activa, que tengan un déficit para la exten-sión de 10° o mayor y que presenten una rótulaencarcelada.

3. Artrólisis artroscópica, liberación de ambos ale-rones tanto intra como extraarticular, siempre se-guida con una MBA, en aquellos pacientes en la

cual la artrólisis no fue suficiente para liberar larótula, en estadíos avanzados-atróficos y en aque-llos que presentan una patella infera (mayor10%).

Varios autores (9, 10, 13 Y 15) no recomiendan lamovilización pasiva bajo anestesia antes de la ar-troscopía en los casos avanzados ya que provocanexcesiva compresión patelofemoral con el riesgo delesionar al cartílago.Como última alternativa sugiero seccionar al neoli-gamento, en aquellos pacientes que no fue posiblerecuperar la extensión, ya que es mejor tolerada unarodilla inestable a una en actitud de flexión mayor a10 grados.

BIBLIOGRAFIA

1. Dodds J.A., KeeneJ.S., GrafB.K. y Lange R.H.Results of Knee Manipulations after AnteriorCruciate Ligament Reconstruction. Am.Jour.S-port Med, 19:283 1991.

2. Fullerton L.R. y andrews J.R.: MechanicalBlock to Extension Following Augmentation ofbe Anterior Cruciate Ligament.Am.Jour.SportMed.,12:166 1984.

3. Hughston J.C.: Complication of Anterior Cru-ciate Ligament Surgery.Orthop.Clin.NorthAm.16:2571985.

4. Insall J.M. (ed): Cirugía de la Rodilla. Ed.Med-.Panamericana Bs.As. 1986.

5. Jackson D.W., Schaefer R.K.: Cyclops Syndro-me, Loss of Extensión, Following IntrarticularAnterior Cruc. Ligam. Recons. Artroscopy,6:171.1991.

6. Lindelfeld T.N., Bach B.R. Wojtys E.M. ReflexSympathetic Dystrophy and Pain Dysfunction inthe Lower Extremity. Jour of Bone May 1997.

7. Liotta c., Costa Paz M., Makino A., Ayerza M.,Muscolo L., Cambios de la longitud del tendónrotuliano a seis años del LCA. Rev. Arg. de Ar-troscopía. Vol. 3 N° l Mayo 1997.

8. Marzo J.M., Bowe M.K., Warren R.P., Wichie-wicz T.L., Intrarticular Fibrous Nodule as a

Cause of Loss of Extensión Following AnteriorCruciate Ligament Recons.Artroscopy, 8: 101992.

9. Noyes P.R., Wojtys E.M. y Marshall M.T.: TheEarly Diagnosis and Treatment of OevelopmentPatella Infera. Syndrome.Clin.Orthop.265: 241.1 991.

10. Paulus L.E., Rossemberg T.D., y Drawert Y: In-frapatellar Contracture Syndrome Am.JourSport Med. 15:331. 1987.

11. Poplawski M.B., Wiley M., Murray P., Post trau-matic Dystrophy of the extremities. Jour.Of bo-ne and J. Surgery. Vo1.65-A 1983.

12. Sachs R., Reznik A., Daniel D.M., Stone M.L.:Complications of Knee Ligament Surgery, en:Akeson-O'Connor (Ed.) Knee Ligaments Struc-ture Function, Injury and Repair. N.York:RavenPress. 1990.

13. Shelbourne K.O., Wilckens J.H., Mollabashy Ay De Carlo Arthrofibrosis In Acute AnteriorCruciate Ligament Reconstruction.

14. The Effect of Timing of reconstrucction and Re-habilitation.Am.J our.Sports Med.19:552.1991.

15. Sprague N.P., O'Connor H.L., Fox J.M.: Artros-copie Treatment of Posoperative Knee Fi-broarthrosis.Clin.Orthop.166: 165.1983.

COMENTARIO

La pérdida de movilidad en la reconstrucción del li-gamento cruzado anterior es la complicación máscomún, y la causa de ésta puede ser debida a facto-res biológicos y mecánicos.La causa biológica más frecuente es la artrofibrosisque por definición es el tejido cicatrizal intraarticu-lar que limita tanto la f1exión como la extensión.Generalmente se produce a consecuencia de unacapsulitis difusa, que es una reacción inflamatoriaexcesiva a los estímulos externos como trauma, in-fección y cirugía.La causa mecánica de pérdida de la movilidad másfrecuente es la falta de isometría en la focalización delos túneles tanto femoral como tibial, que determina lalimitación de la flexión y extensión de la rodilla.

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pérdida de extensión y flexión antes que artrofibro-sis ya que dicho término no engloba todas las posi-bles causa de falta de movilidad postreconstrucción.Estamos de acuerdo con respecto a que la pérdidade extensión es funcional mente más incapacitanteque la inestabilidad preoperatoria.

Dr. Arturo Makino

Para esto debemos discriminar las distintas causasde pérdida de movilidad, ya que no siempre el pro-blema es biológico como en el caso de la artrofibro-sis, y las posibilidades terapéuticas así como sus re-sultados dependerán de un correcto diagnóstico dela etiología del problema.Por lo tanto recomendaría la utilización del término

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