ARTRITIS INFECCIOSAARTRITIS INFECCIOSA

DR LUIS F BELLATIN VARGAS

DEFINICIONDEFINICION

Artritis causada por la infección de los tejidos sinoviales por bacterias piógenas u otros agentes infecciosos.

Cualquier germen patógeno puede infectar una articulación pero son las bacterias los los agentes etiológicos más frecuentes.

Los virus y más raramente las micobacterias y los hongos, tambien pueden ser la causa.

ARTROPATIAS CAUSADAS POR AGENTES ARTROPATIAS CAUSADAS POR AGENTES INFECCIOSOSINFECCIOSOS

I INFEECCIONES ARTICULARES

A) Infecciones por bacterias incluidas espiroquetas y mico bacterias B) Infecciones por virus C) Infecciones por hongos D) Infecciones por protozoos y helmintosII ARTRITIS ESTERIL POR INFECCION EXTRARTICULAR A) Artritis durante la infección sistémica 1.- Endocarditis bascteriana subaguda 2.- Enfermedad de Whipple 3.- Por virus de Hepatitis B B) Artritis que comienza después de ceder la infección primaria 1.- Diarrea bacteriana (por Salmonella, Yersinia) 2.- Sindrome de Reiter (ulterior a Shigelosis) 3.- Fiebre reumática 4.- Sindrome de Jacoud (posterior a fiebre reumática)

ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCOCICAARTRITIS BACTERIANA NO GONOCOCICA

Las bacterias pueden llegar a la articulación por tres diferentes vías;

1.- Vía hematógena, es la más frecuente, desde un foco infeccioso de otra parte del organismo como la piel, el tracto respiratorio, urinario o gastrointestinal.

2.- Por vecindad un foco adyacente de osteomielitis, una absceso en paartes blandas, una prótesis o una herida infectada.

3.- Por inoculación directa tras una artrocentesis diagnóstica o terapéutica, durante una artroscopía o un trauma directo.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• Cualquiera que sea la ruta de infección la fisopatología es la misma

•Los productos bacterianos como las endotoxinas de los organismos gramnegativos, o fracmentos de la pared celular de los organismos grampositivos e inmunocomplejos estimulan la producción de TNF-alfa e IL-1 por parte de las células sinoviales.

•Estos factores provocan la infiltración de PMN.

•Los PMN estimulan el metabolismo del ácido araquidónico, liberando colagenasas, enzímas proeolíticas y más IL-1, lo cual amplifica la respuesta inflamatoria.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA•Los productos y toxinas bacterianos tambien actuan alterando la función de los condrocitos, activando el sistema de la coagulación y provocando trombosis en los vasos sinoviales y depósitos de fibrina en la superficie del cartílago y la membrana sinovial.

•La activación de la fibrinolisis secundaria destruye la matriz cartilaginosa.

•Si los mecanismos de defensa del huésped no son capaces de controlar la infección, las bacterias siguen multiplicandose y se acumula una efusión purulenta.

•A los siete días ocurren cambios irreversibles, se forma tejido de granulación y abscesos.

•Finalmente destrucción del cartílago y hueso subyacente.

FACTORES DE RIESGO PARA LA ARTRITIS FACTORES DE RIESGO PARA LA ARTRITIS SEPTICASEPTICA

1. Preexistencia de enfermedad crónica debilitante, especialmente estado inmunosupresión.

2. Presencia de enfermedad articular previa, principalmente reumatoidea.

3. Diabetes mellitus

4. Infección cutánea

5. Prótesis articular

6. Cirugía articular y artroscópica

AGENTES BACTERIANOSAGENTES BACTERIANOS

Microrganismos Adultos Niños

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Neisseria gonorrhoaea 50% menos de 1%

Staphylococus aureus 25% 40%

Diplococcus neumoniae 10% 25%

Hemophilus influenzae menos de 1% 10%

Bacilos gramnegativos menos de 5% menos de 15%

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

•En la gran mayoría de casos (80%) es monoarticular•La rodilla es la localización más frecuente•La afección de varias articulaciones a la vez, ocurre en pacientes con enfermedades del tejido conectivo o inmunosupresión•Inicio brusco con dolor. Y limitación funcional , rigidez.•Dolor a la presión y con el movimiento pasivo.•Articulación caliente y signos de derrame articular.•Signos de infección como fiebre, escalosfrios y mal estado general.•Lesioones cutáneas típicas•Buscar la puerta de entrada de la infección

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

•Se requiere alto indice de sospecha, especialmente en pacientes con artropatía crónica subyacente

•La artrocentésis es el test diagnóstico más importante

•Coloración Gram

•Cultivo de líquido sinovial

•Cultivo de todas las posibles fuentes de infección

•Recuento leucocitario y descartar precencia de cristales

•Dosaje de glucosa en líuido sinovial

•Hemograma con leucocitosis y predominio de PMN

ALTERACIONES RADIOGRAFICASALTERACIONES RADIOGRAFICAS

•La Rx simple es raramente útil en estados inciales

•Inflamación de tejidos blandos

•Aumento del espacio interarticular secundario al edema.

•Perdida del cartílago y erosiones óseas

•Puede encontrarse anquílosis ósea

•La gamagrafía con tecnesio 99 es de ayuda

•La TAC y Resonancia Magnética pueden ser de utilidad

•Las nuevas técnicas de Biología molecular. (PCR) permiten la identificación de antígenos bacterianos y víricos.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO•La artritis bacteriana aguda es una urgencia médica

•El éxito del tratamiento depende del empleo temprano y adecuado de antibióticos.

•La elección inicial de antibiótico se hará según la sospecha clínica

•En sujetos normales, debe cubrise organismos grampositivos y en pacientes graves o con inmunosupresión hay que cubrir también los gramnegativos

•Las penicilinas sintéticas resistentes a la penicilinasa son las drogas de elección

•La Vancomicina en casos de Stafilococcus aureus resistente a la meticilina

TRATAMIENTOTRATAMIENTO•Los gramnegativos deben tratarse con cefalosporinas de tercera generación

•Los Aminoglucósidos no están indicados, alcanzan niveles bajos en el LS y son inactivos en exudados purulentos

•Los antibióticos deben administrarce por vía EV y dósis elevadas, durante dos semanas y si es posible cuatro semanas

•La administración oral a largo plazo, en pacientes con infecciones crónicas como en los portadores de prótesis.

•Drenaje de la artticulación es muy importante

•El drenaje quirúrgico cuando la aspiración con aguja es dificil

•La inmovilización temporal en casos de dolor incapacitante

PRONOSTICOPRONOSTICO•Cuanto más pronto el diagnóstico y el tratamiento adecuado, mejor es la supervivencia y la preservación de la función articular

•La evolución es mala si despues de 6 días de tratamiento .antibiótico el cultivo de LS es positivo

•En niños mayores y adultos sin patología basal el pronóstico es bueno

•Los adictos a drogas EV con infecciones por gramnegativos, suelen responder bien al tratamiento.

•Los pacientes inmunodepimidos tienen una mala evolución

CARACTERIS- ARTRITIS NO ARTRITIS

TICAS GONOCOCICA GONOCOCIA

Afecta Distintos grupos Adultos jóvenes

de edad

Pacientes inmuno- Individuos sanos

comprometidos

Enfermedad articular Sexualmente

previa aactivos

Sintomtología típica Monoartritis aguda Poliartritis migrat.

Dermatitis Rara Común

Tenosinovitis Rara Común

Cultivos postivos Común Raro

ARTRITIS VIRALESARTRITIS VIRALES•Suele tener un comienzo agudo,, presentación oligo o poliarticular, habitualmente simétrica, evolución autolimitada, de pocas semanas de duración, con ausencia de daño radiológico y buena respuessta al tratamiento sintomático.

•Los virus que con mayor frecuencia se asocian a manifestaciones reuméticas son: virus de la hepatitis B y C, la Rubeola, el parvovirus B19 y el VIH

•Puede producir lesión celular directa y generar respuesta inmune contra el virus libre o contra la célula infectada

•Se les implica a los virus en la etiología de algunas enfermedades reumáticas como la AR

ARTRITIS FUNGICAARTRITIS FUNGICA•Es muy rara y se limita prácticamente a infecciones oportunísticas en pacientes inmunodeprimidos.

•Las especies que más se relacionan con Artritis Fungica son: Candida sp. Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus e Histoplasma capsulatum. Más raraamente Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis y Sprothrix schenckii.

•La infección articular ocurre por contiguidad o diseminación hematógena.

•Es mono u oligoarticular, la rodilla es la más afectada

•Siguen un curso crónico e indolente durante varios meses

•Las manifestaciones extrarticulares que acompañan a la artritis son la pulmonar y cutánea