articulos jueves le cutaneo
TRANSCRIPT
( J AM ACAD DERMATOL 2011;65:54-64.)
Alejandro Garza AlpirezR1MI
Introducción
El lupus eritematoso cutáneo es un trastorno autoinmune inflamatorio crónico que comprende un amplio espectro de manifestaciones clínicas.
En contraste al LES, los pacientes con LEC se presentan con lesiones confinadas a la piel con una amplia variedad de manifestaciones, lo que ha llevado a identificar diferentes subtipos de la enfermedad, como lo son: Lupus eritematoso cutáneo agudo Lupus eritematoso cutáneo subagudo Lupus eritematoso cutáneo crónico Lupus eritematoso cutáneo crónico
Introduccion
El tratamiento del LEC se basa principalmente en corticoesteroides tópicos los cuales muestran buena efectividad en pacientes con enfermedad localizada
El problema con este tratamiento son los efectos secundarios bien caracterizados como lo es la atrofia, despigmentación y telangiectasias.
Otros tratamientos como los antimalaricos, dosis bajas de metotrexate y talidomida también tienen buen efecto pero efectos colaterales mas temidos.
Introduccion
Los inhibidores de la calcineurina son inmunomoduladores macrolactamicos que regulan a la baja la actividad de las células T inhibiendo la fosfatasa de calcineurina que es responsable de la defosforilación del factor nuclear activado de las células T.
Con esto, el factor nuclear activado de células T no puede entrar al núcleo para unirse con su subunidad y por consiguiente no puede interactuar con las regiones promotoras de los genes de muchas citocinas incluyendo IL2, 3, 4, 5, IF alfa TNF alfa
Introduccion
Las ventajas de los inhibidores de la calcineurina tópica, tacrolimus/pimecrolimus, tienen ventajas claras con respecto a los corticoesteroides ya que tienen menos efectos secundaros y son menos severos.
Casi no hay contraindicaciones, si no es que nulas, en la aplicación de esta medicación en piel sensible o piel delgada
Introduccion
A pesar de que estos medicamentos son inmunomoduladores no se ha visto una incidencia de infecciones aumentada durante su aplicación tópica.
La reacción secundara mas frecuente con el uso de inhibidores de tacrolimus es irritación transitoria que puede resultar en prurito, ardor o aumento de eritema en el sitio de aplicación, todos los cuales no justifican su descontinuación
Introduccion
Los inhibidores de la calcineurina están aprobados para el tratamiento tópico de dermatitis atópica moderada a severa y en años pasados también para otras dermatosis inflamatorias. Mas recientemente algunos reportes han demostrado buena efectividad de tacrolimus en el tratamiento del LEC
Diseño del estudio
Multicentrico Doble ciegoAleatorizado Con vehículo controlado
Objetivo
El objetivo primario Ver la diferencia entre el estado de base y la ultima
visita en el día 84 con respecto a evaluaciones clínicas de la piel
Criterios de inclusión
Edad mayor a 18 añosLupus eritematoso cutáneo confirmado mediante
histologíaEl Tratamiento tópico tenia que ser suspendido al menos
4 semanas antes de entrar al estudioSe les recomendaba a todos los pacientes aplicarse
bloqueador solar con factor de protección del al menos 30
Que no tuvieran tratamiento sistémico o que si lo tenían que no hubiera cambio en la dosis del mismo por al menos 6 meses
Pacientes con dos lesiones dermatológicas comparables separadas debidas a LEC eran incluidos
Métodos
En el día 1 se le entregaban a los pacientes las sustancias y se revisaba a estos en los días 14. 28, 56, 84
El vehículo constaba de Petróleo blanco Parafina viscosa Carbonato de propileno Cera blanca Parafina rígida
+ tacrolimus 0-1%
Métodos
Se utilizo la clasificación Dusseldorf de 2004 para especificar el subtipo de LEC y el diagnostico fue confirmado mediante histología
Métodos
Pacientes 14
Lupus discoide 6M y 8H
11 Lupus timudus 7M y 4H
4 LECS 4M
1 LECA
Metodos
La duracion de las lesiones del LEC tenian un rango de 9 dias a 14.7 años
Tres pacientes cumplian con criterios de la ACR para LES
ANAS + en 40% de los pacientesAnti ds DNA 20% de los pacientesAnti Ro/SS-a 23.3% de los pacientesAnti Sm negativos
Metodos
Durante la todo el estudio fueron doble blind tanto los pacientes como los medicos y las lesiones se aleatorizaron asingnandoseles ya fuera el tacrolimus o solamente el vehiculo
Los tubos se etiquetaron como a y b y se pesaban en cada visita para ver el apego al tratamiento
Medicion de medidas
Se evaluaron las lesiones a los dias 14, 28, 56 y 84 ademas de tomarles fotografias digitales
La evaluacin incluia la puntuacion de eritema
0= ausente a 3= rojo oscuro, hemorragicoHipertrofia/descamación
0=ausente a 3= infiltracion severaDisestesia
0= ausente a 3= discomfort severo
Resultados
El cambio en el estado de base fue medico con el score clinco antes mencionado
Se observo que a los pacientes con ungüento de tacrolimus tenian, al dia 28, un cambio significativo (p= 0.0040)
Comparado con el vehiculo al dia 56 hubo mayor mejoria en el grupo de tacrolimus (p= 0.0496)
En el ultimo dia de evaluacion tacrolimus provo ser mejor que el vehiculo solo pero no con una p significativa
Discusion
Primer estudio multicentrico doble ciego aleatorizado controlando el vehiculo que evalua la efectividad del tacrolimus ungüento en los diferentes subtipos de LEC
Las lesiones tratadas con tacrolimus demostraron tener una mejoria a los dias 28 y 56 comparado con las lesiones que solamente se les aplicaba el vehiculo. Pero de cualquier manera el objetivo primario al dia 84 no era significativo.
Discusion
En todos los pacientes el edema respondia mas rapido al tacrolimus comparado con el vehiculo
El score clinico demostro mejoria significativa en el eritema a los 28 dias mas no asi en cuanto a la hipertrofia/descamacion
La poca significancia mientras mas avanzaba el estudio con respecto al edema se puede haber debido a que tuvo una mejoria espectacular, mientras que en la ultima evaluacion apenas se empezaba a notar cambio en la hipertrofia/descamacion
Discusion
Evaluando la efectividad del ungüento de tacrolimus en los diferentes subtipos de LEC encontramos que la mayor tasa de mejoria estaba en LET. Los pacientes con LECA tambien respondian rapido y bien al tratamiento
La eficacia del tacrolimus comparando LET vs LD demostro que en este ultimo la mejoria era significantemente menor
Discusion
En conclusion, el tratamiento con ungüento de tacrolimus redujo el edema y eritema en LEC con mayor efectividad.
Estas observaciones sugieren que LET y LECA al igual que otras lesiones cutaneas inflamatorias sin hiperqueratosis tienen el mayor grado de respuesta al tratamiento
De acuerdo con resutlados de estudios a largo plazo previos, tacrolimus no reporto efectos secundarios significativos
Por esto tacrolimus puede ser recomendado como alternativa de tratamiento en LEC