Trabajo práctico Nº1

“LA APS COMO GUÍA PARA LA CONFORMACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD” 1)-

Artículos de la Constitución Provincial referidos a APS que garantizan el derecho a la salud

ARTICULO 19. La Provincia tutela la salud como derecho fundamental del individuo e interés de la colectividad. Con tal fin establece los derechos y deberes de la comunidad y del individuo en materia sanitaria y crea la organización técnica adecuada para la promoción, protección y reparación de la salud, en colaboración con la Nación, otras provincias y asociaciones privadas nacionales e internacionales.Las actividades profesionales vinculadas a los fines enunciados cumplen una función social y están sometidas a la reglamentación de la ley para asegurarla.Nadie puede ser obligado a un tratamiento sanitario determinado, salvo por disposición de la ley, que en ningún caso puede exceder los límites impuestos por el respeto a la persona humana.

ARTICULO 21. El Estado crea las condiciones necesarias para procurar a sus habitantes un nivel de vida que asegure su bienestar y el de sus familias, especialmente por la alimentación, el vestido, la vivienda, los cuidados médicos y los servicios sociales necesarios.Toda persona tiene derecho a la provisión de los medios adecuados a sus exigencias de vida si estuviese impedida de trabajar y careciese de los recursos indispensables. En su caso, tiene derecho a la readaptación o rehabilitación profesional.El Estado instituye un sistema de seguridad social, que tiene carácter integral e irrenunciable. En especial, la ley propende al establecimiento del seguro social obligatorio; jubilaciones y pensiones móviles; defensa del bien de familia y compensación económica familiar, así como al de todo otro medio tendiente a igual finalidad.

Artículos de la Constitución Nacional referidos a APS que garantizan el derecho a la salud.

Art. 8º.- Los ciudadanos de cada provincia gozan de todos los derechos, privilegios e inmunidades inherentes al título de ciudadano en las demás. La extradición de los criminales es de obligación recíproca entre todas las provincias.

Artículo 14 bis- El trabajo en sus diversas formas gozará de la protección de las leyes, las que asegurarán al trabajador: condiciones dignas y equitativas de labor; jornada limitada; descanso y vacaciones pagados; retribución justa; salario mínimo vital móvil; igual remuneración por igual tarea; participación en las ganancias de las empresas, con control de la producción y colaboración en la dirección; protección contra el despido arbitrario; estabilidad del empleado público; organización sindical libre y democrática reconocida por la simple inscripción en un registro especial.

Queda garantizado a los gremios: Concertar convenios colectivos de trabajo; recurrir a la conciliación y al arbitraje; el derecho de huelga. Los representantes gremiales gozarán de las garantías necesarias para el cumplimiento de su gestión sindical y las relacionadas con la estabilidad de su empleo.El Estado otorgará los beneficios de la seguridad social, que tendrá carácter de integral e irrenunciable. En especial, la ley establecerá: el seguro social obligatorio, que estará a cargo de entidades nacionales o provinciales con autonomía financiera y económica, administradas por los interesados con participación del Estado, sin que pueda existir superposición de aportes; jubilaciones y pensiones móviles; la protección integral de la familia; la defensa del bien de familia; la compensación económica familiar y el acceso a una vivienda digna.

Art. 33.- Las declaraciones, derechos y garantías que enumera la Constitución, no serán entendidos como negación de otros derechos y garantías no enumerados; pero que nacen del principio de la soberanía del pueblo y de la forma republicana de gobierno.

Entre los derechos no enumerados se encuentra el derecho a la preservación de la salud y a la integridad física

Art. 42.- Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección, y a condiciones de trato equitativo y digno.Las autoridades proveerán a la protección de esos derechos, a la educación para el consumo, a la defensa de la competencia contra toda forma de distorsión de los mercados, al control de los monopolios naturales y legales, al de la calidad y eficiencia de los servicios públicos, y a la constitución de asociaciones de consumidores y de usuarios.La legislación establecerá procedimientos eficaces para la prevención y solución de conflictos, y los marcos regulatorios de los servicios públicos de competencia nacional, previendo la necesaria participación de las asociaciones de consumidores y usuarios y de las provincias interesadas, en los organismos de control.

En los artículos de la Constitución Nacional se menciona el derecho a la protección de la salud válido para todos los habitantes de la nación sin especificar como se lo aplica , mientras que en la Constitución provincial se establece que la provincia crea la organización técnica adecuada para la promoción, protección y reparación de la salud, en colaboración con la Nación, otras provincias y asociaciones privadas nacionales e internacionales.

2)A)- El ministerio de salud provincial cuenta con una serie de programas que delinean estrategias de acción, por ejemplo: Plan Nacer, REMEDIAR, Programa de Salud Reproductiva y Procreación Responsable, Programa Provincial de inmunizaciones, Programa Provincial de Oncología, entre otros. Normalmente las provincias bajan esos mismos programas y desde allí llegan a los municipios y comunas. También puede ocurrir que la provincia detecte en alguna región o en ciertas poblaciones algunas enfermedades específicas, ejemplo Chagas, y delinee una estrategia particular desvinculada de la nación. Por último, puede suceder que el municipio genere estrategias propias que no siempre

van de la mano de las acciones de la provincia, un claro ejemplo es que en Rafaela se trabajo con el Dengue mucho tiempo antes que la provincia, aunque siempre se trató de respetar los lineamientos de la nación.

2)B)- Para el desarrollo de las actividades sanitarias y asistenciales a cargo del Ministerio de Salud, el territorio provincial se encuentra dividido actualmente en Zonas de Salud, cada una con un límite geográfico determinado (dividiendo la provincia en: REGION DE SALUD NODO RECONQUISTA; REGION DE SALUD NODO RAFAELA; REGION DE SALUD NODO SANTA FE; REGION DE SALUD NODO ROSARIO y REGION DE SALUD NODO VENADO TUERTO), con la misión de representar regionalmente a la autoridad ministerial en la conducción de la Política Sanitaria Provincial; orientadas a una profundización del contacto con las distintas situaciones socio-económicas y sanitarias del territorio provincial.Estas acciones se llevan a cabo siguiendo esta estrategia de regionalización sanitaria, la cual conjuga criterios epidemiológicos, sociales y culturales con el diseño de un escalonamiento por niveles de complejidad, que asegure una red provincial de salud integral.A efectos de lograr una coordinación pormenorizada, se proyecta la necesaria creación de una Dirección Provincial de Servicios de Salud Integrales, que lleva adelante un contacto permanente con los actores locales y con los referentes regionales.En apoyo de la Dirección Provincial citada, cada Región, cuenta con la conducción de dos Coordinadores, los cuales reportarán sus evaluaciones periódicamente a efectos de mantener canales de comunicación fluida que permitan el redireccionamiento de medidas si fueran necesarias.Los aspectos negativos se refieren a que la articulación entre los niveles de organización no siempre es la más eficaz. Esto genera que la cobertura y puesta en funcionamiento de los planes de salud no sea óptimo.

2)C)- En nuestro caso nos vamos a referir a la ciudad de Rafaela y la zona: Rafaela, cuenta además de un hospital con centros de salud que son los que realizan las estrategias de atención primaria, y que están situados cercanos a las poblaciones mas vulnerables, nosotros tenemos 9 y un centro sanitario La idea, que no siempre se cumple en la practica, es que los centros de salud hagan primero PROMOCION Y PREVENCION (APS), de los que no puedan prevenirse la enfermedades que se genere una primer atención en estos centros y luego lleguen al hospital para los estudios necesarios, la internación o la complejidad. Cuando el caso amerita una intervención de complejidad superior a la disponible en el Hospital local se deriva a Santa Fe, Rosario o Buenos Aires. Siempre tratando que sea de público a público. Sino se puede se garantiza mediante el pago la atención en el privado.El mismo esquema es en la zona y con las localidades más pequeñas, una intervención en el lugar, primera derivación al hospital de Rafaela y luego a Santa fe, etc.

2d)- El organigrama correspondiente al Ministerio de Salud de la Nación es el siguiente:

La estructura del Ministerio de Salud de la provincia de Santa Fe cuenta con el Ministro de salud , secretarías de salud , legal y técnica , Subcretarías de administración y de inclusión para personas con discapacidad ; Direcciones provinciales de Gabinete de Asistencia técnica , de Relaciones institucionales , de Planificación ,Control de Gestióny Estadística, de Capacitación e Investigación de Recursos humanos , de Coordinación de proyectos, de Educación Permanente en Salud e Investigación ; Monitoreo y Seguimiento de la Implementación de las Políticas Públicas en el ámbito de la Secretaría de Salud…. , Regiones de salud con sus respectivos nodos ,Hospitales. Como la provincia es autónoma en funciones relacionadas con la salud pública en el ámbito provincial se observa que hay mayor cantidad de niveles de organización para descentralizar las funciones y poder trabajar con mayor eficiencia en cada una de ellas . La coordinación se realiza a través de las secretarías y subsecretarías , Direcciones de Coordinación. Entre las secretarías se encuentran las de Coordinación .Algunas de sus funciones son: 1.- Asistir al Ministro en el diseño de los procedimientos de evaluación y seguimiento de los planes, programas y proyectos de la Jurisdicción y proponer acciones tendientes a optimizar la gestión de los mismos. 2.- Coordinar el accionar del servicio jurídico de la Jurisdicción y supervisar el desenvolvimiento de los servicios jurídicos

pertenecientes a sus organismos descentralizados, interviniendo en todos los proyectos de leyes, decretos o resoluciones que introduzcan o modifiquen normas vinculadas con la actividad sustantiva de la jurisdicción. 3.- Intervenir, en coordinación con las otras instancias ministeriales jurisdiccionales competentes, en la aplicación y mejora continua de la Carrera Profesional. 4.- Intervenir, en función de los objetivos que le son propios a la Secretaría, en la evaluación del cumplimiento de los proyectos, programas, planes y acciones de la jurisdicción. 5.- Elaborar y proponer instrumentos que permitan elevar los niveles de eficacia, eficiencia y complementariedad de las acciones que se cumplen en la jurisdicción y el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles. 6.- Efectuar la planificación, coordinación y asistencia administrativa a las actividades sustantivas de las áreas integrantes de la jurisdicción y de las entidades descentralizadas dependientes. 

3)_ Organización de servicios de Imagenología Grado de complejidad tecnológica IServicios disponibles: instalaciones para radiografía general y ecografía general. Por ejemplo: Hospital “Dr. Jaime Ferre” de Rafaela.

Grado de complejidad tecnológica IIServicios disponibles instalaciones para: radiografía que requiera la utilización de medios de contraste o técnicas especializadas, mamografía, estudios que requieren fluoroscopia, incluida la angiografía básica y eventualmente, DSA.TAC. Ecografía especializada incluida, en lo posible el módulo Doppler.Medicina nuclear con Cámara Gamma. Estudios in Vitro con radiofármacos. Ejemplo: “Sanatorio Centro de Rosario”.

Grado de complejidad tecnológica IIIServicios disponibles: instalaciones para:Radiografía especializada incluyendo MamografíaEstudios radiológicos que usan diversos medios de contraste generalmente basándose en procedimientos invasivos cuya realización requiere formación especializada.DSA.Densitometría ósea.TAC.Radiología intervencionista.Ecografía especializada incluido Doppler.Estudios con Cámara Gamma y SPECT.Técnicas de marcado con anticuerpos monoclonales.Imagenología por Resonancia Magnética.

Grado de complejidad tecnológica IV

Corresponden, usualmente a instituciones altamente especializadas en uno o más campos de la radiología que se constituyen en centros de referencia regional o nacional.Para su planificación y desarrollo es fundamental considerar la complementación entre los elementos de diagnóstico y tratamiento, (no tiene sentido poder diagnosticar mediante imágenes un carcinoma y no tener la posibilidad de realizar el tratamiento correspondiente).

Centros de radioterapia Complejidad tecnológica IServicios disponibles: radioterapia básica: teleterapia y braquiterapia de carga diferida manual. Ejemplo “Hospital Iturraspe” de la ciudad de Santa Fe

Complejidad tecnológica IIServicios disponiblesTeleterapia y braquiterapiaRadioterapia con radionucleídosRadioterapia intraoperatoria con electrones (opcional)

Trabajo Práctico Nº2

Modelos de salud en el mundoEn cada modelo de salud se señalan las ventajas en color verde y en color rojo las desventajas.

1. Modelo voluntario de desembolso directo: mercado competitivo de servicios de salud, no equitativo, no solidario, asimetría de conocimiento entre pacientes y médicos no se garantiza la soberanía del consumidor. Usado universalmente para medicamentos de venta libre, y copagos.

2. Seguro voluntario con reintegro: seguros privados de salud, donde la enfermedad puede ser concebida como un siniestro. Sobre prestación (el consumidor no tiene incentivo para limitar su demanda y los prestadores con pagos por acto médico, incentivan la demanda). El acceso al seguro, está relacionado a la capacidad de pago y a los individuos con condiciones preexistentes de enfermedad se les niega el seguro por dichas condiciones.

3. Modelo público de reintegro: las contribuciones están basadas en los ingresos y subsidios públicos para reemplazar las contribuciones de los pobres. Reembolso por pago directo según acto médico; los organismos de financiamiento o fondos de enfermedad son no competitivos; no existe conexión entre los seguros y los prestadores. Es un Modelo de equidad en el acceso. Ej. Francia, Bélgica, Filipinas.

4. Modelo de contrato voluntario: lo que se asegura a los usuarios no es un reintegro sino que recibirá atención médica sin que ello involucre el

desembolso directo. Acuerdo entre proveedor/seguro por contrato que establece las bases de la atención. Existe competencia entre aseguradores y admite varias versiones según quien controle o sea responsable por la gestión de los seguros:a) Los consumidores (antiguas mutuales europeas, Uruguay).b) Los médicos (asociaciones de práctica individual en EE.UU., cooperativas médicas de Brasil, prepagos médico gremiales de Argentina.c) Controlados por organizaciones privadas, independientes de consumidores y médicos.El Plan puede limitarse solo a: atención primaria, incorporar la atención hospitalaria, o restringirse a emergencias o altos riesgos. La elección del consumidor es restringida, y los prestadores contratados; los aseguradores negocian atención económica de alta calidad, razón por la cual, tienen mayor potencial para la eficiencia, en muchos casos, implementan el médico de APS que hace de “portero”. Limitada capacidad para lograr equidad y solidaridad.

5. Modelo de contrato público: servicios en especie; organismos de financiamiento o seguros de salud no competitivos; fondos por impuestos generales o contribuciones obligatorias en proporción al ingreso; y pago directo según acto médico o capitado. Las Terceras partes: conformadas por gobierno local o central, o médicos del primer nivel. Los prestadores pueden ser públicos y con relaciones contractuales, y se da una separación entre organismos de financiamiento y prestadores. La negociación sobre honorarios y precios usualmente se da entre las asociaciones nacionales o regionales de los fondos de enfermedad (u organismos gubernamentales centrales) y los prestadores. Como el modelo implica obligatoriedad puede brindar cobertura universal y equidad. (Médicos APS enAlemania, Irlanda, Países Bajos y Reino Unido, hospitales en Bélgica, Holanda, Alemania y el Reino Unido).Separación entre funciones de provisión y financiación, modelos de subsidio a la demanda y conformación mix público – privado de proveedores, modelo cada vez más vigente.

6. Modelo voluntario integrado: (Europa), consumidores y aseguradores recurrieron a la financiación de la oferta, empleando médicos asalariados y propietarios de instalaciones de APS, incluso servicios hospitalarios antes que contratar a prestadores independientes.Libertad de elección del asegurador a expensas de restricciones en la elección de prestador.Incentivos hacia el subservicio, pero contrarrestados por la necesidad del asegurador de atraer y mantener al consumidor en un mercado competitivo de seguro. No equidad para grupos vulnerables, porque la adquisición del seguro depende de la capacidad de pago en un mercado competitivo. (Argentina y Uruguay, sistemas mutuales de comunidades de migrantes europeos) En Argentina la mayoría se reconvirtieron en prepagas.

7. Modelo público integrado: centrados en la financiación de la oferta. Servicios en especie; pagos de terceros; financiación por contribuciones obligatorias proporcionales al ingreso, vía impuestos generales; y pagos a prestadores mediante salarios y presupuestos.Algunos incluyen financiación por contribuciones del seguro social, (Hospital Público de Autogestión, Argentina y Uruguay). El usuario no puede elegir al asegurador ni al prestador. El asegurador (Estado) no tiene incentivos para retener la clientela. A los prestadores eficientes se los recompensa con más trabajo pero no con mayores recursos.La recompensa para los prestadores ineficientes es una vida tranquila y recursos no utilizados. Las colas para acceder a los servicios son un lugar común, y los pacientes tienden a transformarse en suplicantes agradecidos más que en consumidores habilitados.Carece de incentivos para que los prestadores minimicen los costos, (servicios públicos América Latina).

El Sistema de Salud ArgentinoA lo largo de la historia, el Sistema se Salud Argentino fue adoptando una configuración con problemas de eficiencia y equidad. La provisión de salud se encuentra segmentada, tanto en su financiamiento, como en la constitución de los fondos utilizados en cada subsistema, el gerenciamiento, y sus mecanismos de provisión de servicios. Está conformado por tres subsectores: el público, con financiación y provisión públicas, el de la seguridad social (sistema de obras sociales), y el sistema de seguro voluntario prepago, que se organiza según los cálculos de riesgo.La heterogénea oferta de coberturas abarca 24 sistemas públicos provinciales, cerca de 300 Obras Sociales Nacionales, 24 Obras Sociales Provinciales, varias decenas de empresas de Medicina Prepaga, seguros privados de salud y gran cantidad de mutuales, además del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, (INSSJP), habitualmente identificado bajo la sigla PAMI. La falta de coordinación y articulación de este universo, impide la conformación de un “sistema” de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en su cobertura.La falta de integración no sólo se verifica entre los distintos subsectores (público, seguridad social, privado), sino que hacia el interior de cada uno de ellos también se observa un elevado grado de fragmentación. El sector público aporta a este cuadro general su división según jurisdicciones (nacional, provincial y municipal), niveles entre los cuales, no existe necesariamente grado de coordinación.La seguridad social se compone de un gran número de instituciones sumamente heterogéneas en cuanto al tipo de población que agrupan, la cobertura que brindan, los recursos financieros disponibles por afiliado y las variadas modalidades de operación, generando incluso varias categorías de instituciones que comprenden a un importante número de beneficiarios y que manejan recursos considerables por fuera de la órbita del ente de fiscalización y regulación. Los privados y los municipales, por último, también incluyen organizaciones y servicios de características muy diversas.

Cuando se toma el gasto en salud como porcentaje del PBI, Argentina se sitúa entre los países donde la salud representa una porción significativa de la economía (entre 8 y 9%).Aproximadamente la media europea. Y en algunos casos el doble en promedio en América Latina

. Los recursos públicos para el financiamiento de la salud constituyen algo más de la mitad del total de fondos disponibles. Dentro del promedio nacional se esconden diferencias provinciales muy grandes. Hay jurisdicciones que tienen una relación entre recursos públicos y privados del orden 80% versus 20% (Santa Cruz) y otras donde la relación es de 50/50 como Bs. As. También el volumen de recursos cambia en cada caso.Los destinos del gasto, el Ministerio de Salud de la Nación ha definido a la provisión de insumos (en particular medicamentos) y a las acciones de APS como prioridad absolutas.En cuanto al control del gasto se debe aclarar, que el carácter descentralizado del sistema ha disminuido la capacidad del Estado nacional para controlar gastos y flujos sectoriales. Esto implica que diseñar y poner en práctica un cambio en las modalidades de financiación del sistema requiere de una fuerte articulación política y de la construcción de consenso entre los diferentes actores que integran el sector.