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SOBRE LA NECESIDAD DE LA FARMACOECONOMÍA. COMENZAR POR LOS PRINCIPIOSVol. 18 Núm. 3 - 2011

REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍAVol. 18 Núm. 3, septiembre 2011, pp. 187-202© 2011, Asociación Colombiana de Reumatología

1. Asistente de Investigación, Centro de Estudio de EnfermedadesAutoinmunes (CREA), Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

2. Profesor Asociado. Escuela de Estadística. Universidad Nacional de Co-lombia, Sede Medellín, Colombia.

3. Director, ART-Médica IPS, Medellín, Colombia.4. Profesor Titular y Director, Centro de Estudio de Enfermedades

Autoinmunes (CREA), Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés al momentode la redacción del manuscrito.

Correspondencia: Juan-Manuel Anaya, MD, DrSc (c). Centro de Estudiode Enfermedades Autoinmunes (CREA). Escuela de Medicina y Cienciasde la Salud. Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia. Tel.: +57 1 3499650; fax: +57 1 349 9410. Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 25 de abril de 2011Aceptado: 7 de julio de 2011

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Sobre la necesidad de la farmacoeconomía.Comenzar por los principios

On the need of pharmacoeconomics. Beginning by the principles

Zayrho DeSanVicente-Célis1, Juan Carlos Salazar2,Ricardo Pineda-Tamayo3, Juan-Manuel Anaya4

¿Quién de vosotros queriendo edificar una torre, no se sienta primero ycalcula los gastos, a ver si tiene lo que necesita para acabarla?

Lucas 14:28

Resumen

Los gastos en salud y el uso de medicamentos han aumentado de forma importante en los últimos años,lo que alerta a gobiernos y entes sanitarios y puede relacionarse con algunos fenómenos: prescripciónmédica poco estandarizada, ganancias exageradas de la industria farmacéutica, avances en biotecnologíay desperdicio de recursos, falta de comunicación entre gestores públicos y médicos clínicos y ausencia deregulación en precios de fármacos. La importancia de la farmacoeconomía se fundamenta en variosaspectos: optimización de prescripción médica, papel crucial en la comercialización y la distribución demedicamentos, capacidad de mostrar un amplio panorama del impacto social y económico de las enfer-medades, como de abrir perspectivas de investigación en varios campos del conocimiento. Dentro de lostipos de estudios farmacoeconómicos se encuentran los que expresan la unidad de ingreso (costos) entérminos monetarios y los resultados en unidades monetarias, naturales o de utilidad: reducción de costos(costo minimización), costo beneficio, costo utilidad y costo efectividad, como también los que estudian elpanorama global de las enfermedades (análisis costo de la enfermedad). Los costos en salud se distribu-yen de la siguiente manera: costos directos (médicos y no médicos), indirectos (impacto en la sociedadcomo unidad productiva) e intangibles (relacionados con calidad de vida de pacientes y familiares). Lafarmacoeconomía permite una mejor práctica clínica, sistemas de salud más eficientes y un consumo derecursos más racional. El uso de estos estudios es necesario para estructurar programas de salud y tomardecisiones. Así mismo es recomendada la inclusión de conceptos de economía de la salud en programasde medicina y ciencias de la salud.

Palabras clave: economía de la salud, farmacoeconomía, economía farmacéutica.

Summary

Health expenditures and medication usage have increased dramatically in last years, situation that alertsgovernments and health authorities, and than can be related with some facts: not standardized medicalprescription, excessive gains of the pharmaceutical industry, recent advances in biotechnology relatedwith resource wastefulness, lack of communication between public health entities and clinical physiciansand lack of consistent regulatory policies about drug prices. The importance of pharmacoeconomics is

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Rev.Colomb.Reumatol .ZAYRHO DESANVICENTE-CÉLIS & COLS.

based on some aspects: better medical prescription, important role in commercialization and distributionof medicines, capacity of showing a broad and complete scenario of the social and economic impact ofdiseases, as opening research perspectives in different scientific fields. Within pharmacoeconomical analyseswe can found those that show incomes (costs) in monetary units and show outcomes in monetary, naturalor utility units: cost minimization, cost benefit, cost utility and cost effectiveness, and also we can foundthose analyses that study the general panorama of diseases (cost of illness studies). Health costs can bedivided into: direct costs (medical and not medical), indirect (economical impact on society) and intangible(related with quality of life of patients and their families). Pharmacoeconomics can lead to a bettermedical practice, to more efficient health systems and to a more rational usage of resources. Thesestudies are necessary for a proper structure of health programs, as for decision making. The inclusion ofhealth economics concepts within medical and health sciences curricula is also recommended.

Key words: medical economics, pharmacoeconomics, health care costs.

Introducción

¿Cuánto vale la salud de cada uno? ¿Cuántoun año de vida? ¿Cuánto vale ver bien? ¿Quéagente biológico es más costo-efectivo para tra-tar la artritis reumatoide?. Estas preguntas toda-vía no tienen respuesta en nuestro país, ni enmuchos otros. Sin embargo, economistas y mé-dicos trabajan de la mano para tratar de respon-derlas, basados en herramientas de la economíade la salud, y en particular, de un área hasta aho-ra poco conocida pero muy importante para latoma de decisiones en salud, la farmaco-economía, la cual se define como la rama de laeconomía de la salud que se ocupa de la identifi-cación, medición y comparación de los costos (re-cursos consumidos) y las consecuencias (clínicas,económicas y humanísticas) de los medicamen-tos, como de otras intervenciones médicas y servi-cios farmacéuticos, para los individuos, lasociedad y los sistemas de salud1,2.

La proporción del producto interno bruto (PIB)empleada en salud ha aumentado de forma im-portante en los últimos 30 años; sin embargo, laproporción empleada en medicamentos no hacrecido proporcionalmente a este aumento1. EnEstados Unidos se ha observado un aumento dra-mático en el uso de medicamentos sin fórmulamédica en los últimos cincuenta años, pasandode 700 millones de dólares en los cincuentas, abillones de dólares actualmente1.

El suministro de medicamentos es un objetivoparticular de gobiernos, entes sanitarios y ase-guradores, el cual representa del 10 al 15% dela mayoría de los presupuestos gubernamenta-les en salud (en segundo lugar después de lossalarios)3,4. Este suministro debe enmarcarse en

términos de eficiencia y optimización de recur-sos4, teniendo en cuenta que su medición es mássencilla que la de otros costos sanitarios, ade-más de otros fenómenos tales como: la prescrip-ción innecesaria y poco estandarizada por partedel cuerpo médico y las ganancias de la indus-tria farmacéutica, sobredimensionadas en algu-nos casos3-5. Cabe resaltar que muchas veces lasevaluaciones económicas se encuentran ligadasa áreas comerciales de farmacéuticas, lo quepuede producir sesgos (selección, análisismetodológico y utilización y difusión de resulta-dos), y lo que hace que prevalezca en su utiliza-ción el enfoque de rentabilidad más que losprincipios de salud pública5, por lo que el Estadodebe tener una función rectora y un empo-deramiento claro sobre la información y los pro-pósitos de estas evaluaciones.

Los recientes avances en biotecnología hangenerado un desarrollo impensable en décadaspasadas, cuyas herramientas y ventajas están aplena disposición del cuerpo médico6. La legis-lación sobre la utilización de estas innovacionesy los vacíos en la regulación del mercadeo delas mismas han llevado a los médicos hacia elriesgo del sobre-tratamiento y el sobre-diagnós-tico indiscriminado, con la idea de proteger a suspacientes y protegerse ellos mismos, situación quetiene en bancarrota el sistema de salud6. Esto res-ponde, en gran parte, a las presiones de la so-ciedad actual, donde no se tolera la incertidumbreni la espera, y donde los manejos conservadoresa veces son mal vistos, haciendo que el preceptode primero no hacer daño (Primun non nocere) sehaya cambiado por hacerlo todo, creyendo quehacerlo evitará que los médicos sean juzgadospor colegas, abogados y pacientes informados y

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demandantes6. Muchos de los exámenes y trata-mientos se prescriben tan solo porque son dispo-nibles, antes que su importancia, seguridad ycosto efectividad hayan sido determinadas6. Estoimpacta profundamente países como el nuestro,ya que pretendemos copiar los modelos y proto-colos de países industrializados sin antes consi-derar que tenemos menos recursos para distribuir,mayores falencias en atención y direccionamien-to de recursos y mayores dificultades en el acce-so rutinario a tecnologías de avanzada. Ademásde lo anterior, tenemos un PIB y un ingreso percápita muy inferior al de los países que preten-demos imitar.

Quién se beneficia realmente cuando se or-dena un examen o se instaura un tratamiento: ¿Elpaciente?, ¿El laboratorio?, ¿Los administrado-res del sistema de salud?, o ¿Los que invierten enél? De las anteriores preguntas también surgenecesariamente la pregunta: ¿Quién pierde aten-ción sanitaria cuando se invierte dinero en inter-venciones y tratamientos innecesarios?6.

A pesar que los países andinos (Colombia,Ecuador, Bolivia y Chile) trabajan en la negocia-ción y compra de medicamentos para evitar quelos costos elevados perjudiquen sus presupues-tos, y que los monopolios de importadores, pro-ductores y multinacionales encarezcan aún máslos costos del suministro7, en Colombia se ha vis-to un fracaso de la implementación de políticasde control de precios y regulación de este sumi-nistro, llevando al plan obligatorio de salud (POS)al estado de quiebra7.

Si bien los medicamentos no son el mayorgasto en salud, juegan un papel fundamental enel manejo integral y eficiente en pacientes hospi-talizados (en promedio cada uno recibe de 6 a 8fármacos diarios)1. Este hecho explica en parte,la disminución del tiempo de estancia hospitala-ria a través de los años1.

Con frecuencia se observa desinterés en losmédicos sobre temas económicos. Esto se funda-menta en que existe un conflicto teórico entre clí-nicos y gestores públicos, ya que los clínicosbuscan la mayor eficacia para el paciente a tra-vés de una ética individual fundamentada en elprincipio de beneficencia, mientras que los

gestores buscan maximizar la salud para el con-junto de la población a partir de los recursos dis-ponibles según una ética colectiva basada en elprincipio de justicia8. Desde esta perspectiva pue-de ser necesario sacrificar recursos para un pa-ciente concreto para obtener un beneficiogeneral8. Es difícil para los médicos aceptar laidea de perder libertad clínica para satisfacerplanes gubernamentales, ya que existe una no-ción general de que la priorización de recursosno les incumbe y no hace parte de su quehacerasistencial8. En la práctica clínica aplicanpriorización y eficiencia de una manera más omenos intuitiva (ej. cuando un clínico decide quépaciente ocupará una cama en la unidad de cui-dado intensivo, o cuando decide no solicitar re-sonancia magnética a todos los pacientes concefalea), soportada en el conocimiento de quelos recursos, al igual que su tiempo son limita-dos8. El problema ético real aparece cuando laopción más eficaz no es necesariamente la máseficiente, poniendo en conflicto el interés particu-lar con el colectivo8.

Recientemente ha habido un empoderamientode economistas, administradores, aseguradorese industria farmacéutica sobre decisiones en sa-lud, desplazando el papel protagónico que te-nía el médico3. Hoy la salud se ha vuelto unservicio inmerso en estrategias de mercadeo,influenciado por factores políticos y de rentabili-dad. Esta situación, obliga al médico a conocerla interacción entre los recursos, la sociedad y supráctica diaria, en beneficio de los pacientes, delquehacer científico responsable y de su propiobienestar laboral. En el presente artículo se revisanlos principales conceptos de la farmacoeconomía,la rama de la economía de la salud que se ocu-pa del estudio de esta interacción4, y que buscaresponder a la pregunta de cuánto vale la saludde cada uno9.

La salud como plantea Frenk, representa elpunto donde se articulan la política social, consus metas de equidad y bienestar y la políticaeconómica con su interés en la productividad,siendo imposible desligar estos dos aspectos5.En ese sentido la economía de la salud, se defi-ne como la aplicación de la teoría económicaa fenómenos y problemas relacionados con la

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salud10. Mushkim definió y describió la econo-mía de la salud como un campo de investiga-ción cuyo objeto de estudio es el uso óptimode los recursos para la atención de la enferme-dad y la promoción de la salud, y su tarea con-siste en organizar la eficiencia de los serviciosde salud sugiriendo formas para mejorar estaorganización11.

Perspectiva histórica

La farmacoeconomía es una ciencia cam-biante y relativamente reciente, derivada de laeconomía de la salud4. Durante los años sesen-ta, la farmacéutica surge como disciplina y losconceptos de farmacocinética se vuelven parteintegral de la educación y la investigación1. Si-multáneamente la economía en salud empiezaa cobrar importancia estableciéndose como uncampo de estudio específico4. En la década delos setenta, surgen los conceptos de costo bene-ficio y costo efectividad1,4. El primer libro espe-cializado en economía en salud es publicadoen 197312. En 1979, Bootman y colaboradoresrealizan un estudio de costo beneficio del usode aminoglucósidos en pacientes quemados consepticemia1. En 1986 Townsend acuña el térmi-no “farmacoeconomía”1. También en los ochen-tas, las herramientas de medición de resultadosen clínica y salud empiezan a crearse e imple-mentarse4. Desde entonces hasta la actualidad,la farmacoeconomía ha sufrido una transicióndesde las ciencias económicas hacia el área dela salud.

Importancia de la farmacoeconomía

Ningún país en el mundo cuenta con la capa-cidad de proveer a través del recurso público to-dos los servicios en salud que los ciudadanosllegarán a necesitar13. Actualmente el desarrolloacelerado amplía la brecha entre lo tecnológi-camente posible y lo económicamente finan-ciable, restricción que fundamenta la importanciade la evaluación económica13. La farmacoecono-mía permite optimizar la prescripción médica entérminos de costos, objetivos clínicos, utilidad ycalidad de vida1,3,4. Por otro lado, apoya decisio-nes y sustenta comparaciones entre alternativas

de manejo (farmacológicas, quirúrgicas, mane-jo expectante, etc.)1,2.

Orienta y soporta la inclusión de medicamen-tos en planes de salud5,14. En países indus-trializados favorece la eficiencia, ya que estádefinido con exactitud quién y cuánto se debepagar por el fármaco (60% de la cobertura enmedicamentos financiada por el estado)5. Enpaíses en desarrollo tiene un enfoque distinto, enel cual se debe dar prioridad al análisis macro-económico por encima de los fármacos indivi-duales y donde el estado está prácticamenteausente en la definición de mecanismos definanciamiento de medicinas (en muchos paísesel consumidor paga directamente más del 70%del gasto en medicamentos), encontrando algu-nos escenarios donde no se trata de elegir la al-ternativa más apropiada sino en cambio de teneracceso a la única disponible, llegando a extre-mos donde el objetivo no es la calidad de vidasino la supervivencia5.

Tiene un papel capital en el ingreso almercado, la comercialización y la distribución demedicamentos14,15, cumpliendo tres objetivosprincipales: determinar si se continúa en la bús-queda de un nuevo producto (fases investigacióno desarrollo), justificar el precio de las alternati-vas y calcular los precios de reembolso5. Austra-lia y Canadá fueron los primeros países en exigirestudios farmacoeconómicos como requisito le-gal para determinar el reembolso de nuevosfármacos15. Al respecto algunos autores planteanque la relación costo-efectividad se debe conver-tir en un requisito legal como son la eficacia y laseguridad14. Para el 2001, cinco países europeos(Portugal, Holanda, Finlandia, Noruega y Dina-marca) incluyeron estos estudios como requisitocomplementario para la presentación y negocia-ción de precios15. En otras naciones (Francia, Ita-lia, Alemania y Suecia), orientan sobre el papelde los fármacos en la práctica clínica15. Sin em-bargo, los resultados no deben ser extrapoladosde un país a otro, ya que el contexto socio-de-mográfico y económico, como la configuraciónde sistemas de salud puede variar entre nacio-nes5. Tampoco basta calcular el costo total deuna enfermedad para un periodo de tiempo, ola distribución de costos relacionados (ver más

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adelante distribución de costos en salud) si no setiene en cuenta la relación entre estos resultadosy el ingreso per cápita y el crecimiento económi-co del país donde se lleva a cabo el estudio.

Tiene varias ventajas a la hora de analizar elimpacto de una enfermedad o intervención: Pue-de mostrar distintas perspectivas del mismo fe-nómeno (pacientes y familiares, personal desalud, administradores y sociedad)1,4. Permitecomprender mejor el peso de las enfermedadesa nivel social y económico, como su relación conel sistema de salud1. Por otro lado, orienta el pro-ceso de toma de decisiones a nivel gubernamen-tal y de salud pública, favoreciendo la correctadistribución de recursos1,4. En el marco científico,revela escenarios para el desarrollo de investi-gaciones básicas y clínicas y favorece la profun-dización en aspectos farmacoeconómicospuntuales. Por ejemplo, una vez conocido el im-pacto global de una enfermedad (análisis costode la enfermedad) se pueden hacer estudios decosto-efectividad sobre aspectos de interés.

Principios económicos

La economía, definida por algunos como laciencia de la escasez16, se encarga de las rela-ciones y alternativas entre las preferencias, lasnecesidades y la disponibilidad de recursos1.Otras definiciones plantean que es la ciencia queestudia la conducta humana como una relaciónentre fines y medios escasos aplicables a usosalternativos17. Según A. Smith debemos entendercomo objeto de la economía el conjunto de pro-ductos del trabajo capaces de satisfacer las ne-cesidades humanas17.

Economía del bienestar (Welfare econo-mics). Es la rama de la economía que buscamaximizar el bienestar social. Aplicada a la eco-nomía de la salud, busca maximizar la salud entorno a preferencias individuales como sociales,yendo más allá del enfoque individualista debienestar18.

Descuento (discounting). Se define como elproceso mediante el cual se reducen costos ybeneficios que ocurren en momentos distintos deltiempo a una medida común, aplicando tasasapropiadas de descuento19. Esto se relaciona con

que existe un periodo de tiempo entre la inver-sión en salud y la obtención del beneficio, lo queexplica que se prefiera beneficiarse antes de pa-gar3,12. Estas tasas oscilan generalmente entre el3 y el 6 %20.

Incertidumbre (uncertainty). Los datos deanálisis económicos provienen de muchas fuen-tes, las cuales algunas veces son incompletas yno suministran todos los datos necesarios, gene-rando incertidumbre y obligando a trabajar consupuestos sobre algunos parámetros21. Los aná-lisis de sensibilidad, son una herramienta quepermite evaluar la incertidumbre dentro de mo-delos económicos en salud, determinando cuales el impacto de las diferentes variables en losresultados y qué tanto cada variable particular yqué tanto los cambios entre variables afectanestos resultados (Ej. En estudios de costo efectivi-dad se pueden utilizarse para analizar el impac-to que tendrían los cambios sobre cada variableen los resultados (razones de costo efectividad)22.

Producto interno bruto (PIB): indicador detodos los bienes y servicios producidos en un paísdurante un año23. El PIB Real mide las variacio-nes que experimenta la producción física de laeconomía entre periodos diferentes, valorandotodos los bienes con los mismos precios en uni-dades monetarias constantes, mientras el PIBNominal mide el valor de la producción de undeterminado periodo a los precios de ese perio-do en unidades monetarias corrientes23.

Costo de oportunidad. Se refiere al costode las oportunidades que se pierden por no dara los recursos el fin para el que tienen mayor va-lor24. En salud aplicaría como los beneficios de-jados de obtener al escoger una alternativaterapéutica por encima de la siguiente mejor al-ternativa16, partiendo del hecho que no se puedeinvertir la misma cantidad de dinero dos veces(alternativas mutuamente excluyentes). La cues-tión no es lo que ofrece el nuevo tratamiento sinolo que ofrece por encima de los ya existentes3. Enotros escenarios sanitarios cobra importancia elconcepto de costo de oportunidad: recursos deinversión perdidos al ser utilizados tratando unaenfermedad, cuando no se ofrece el mejor trata-miento o cuando se incurre en desperdicios deinsumos o medicamentos.

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Costo marginal. Se define como el costoadicional al aumentar la tasa de producción o elvolumen de una actividad25. También se puedeexplicar como el costo adicional en que se incu-rre al aumentar en una unidad la producción (oprestación del servicio)26. Un escenario que serelaciona con este concepto es el de una inter-vención que reduce la estancia hospitalaria16:existiría la tentación de evaluar el beneficio te-niendo en cuenta el costo de un día promedio (loque es incorrecto), ya que hay costos capitalesfijos que no se modifican o lo hacen de manerainsignificante (gastos de laboratorio, cocina ymantenimiento locativo, etc.)16. Los únicos costosque se modifican realmente son los de ocupa-ción física de la cama, comidas, tratamientos yprobablemente cuidados de enfermería3,16. Loscostos marginales son de difícil medición, por loque constantemente existe la tendencia de eva-luar resultados a través de promedios, generan-do conclusiones que muestran un ahorro mayorcon respecto al que verdaderamente ocurre16. Ensalud la mejor interpretación sería el costo asig-nado al último tratamiento o a la atención delúltimo paciente. La estimación de costos margi-nales puede determinarse de forma más exactacuando los programas de patologías específicasse enmarcan dentro de objetivos de gestión deriesgo.

Eficacia, efectividad y eficiencia

Los conceptos de eficacia, efectividad y efi-ciencia se emplean en diversos contextos, sinembargo su aplicabilidad general es similar. Entérminos de gestión de procesos, la eficacia es elgrado en el que se realizan las actividades pla-nificadas y se alcanzan los resultados planifica-dos27. La efectividad es la medida del impactode la gestión tanto en el logro de los resultados

planificados como en el manejo de los recursosutilizados y disponibles y la eficiencia es la rela-ción entre el resultado alcanzado y los recursosutilizados, sin embargo en ciencias de la saludse pueden comprender y aplicar desde otra pers-pectiva (Tabla 1)27.

En medicina, la eficacia es la medida o eva-luación del nivel del logro alcanzado en relacióncon el objetivo deseado, medido en condicionesideales, y en el contexto de ensayos clínicos congrupos selectos de pacientes, muchos criterios deinclusión/exclusión, seguimiento estricto y evitan-do circunstancias que puedan interferir con el pro-ceso28. La efectividad es la medida o evaluacióndel nivel del logro alcanzado en relación con elobjetivo deseado, en condiciones reales y en elcontexto de ensayos clínicos modernos con po-blación heterogénea, seguimiento menos riguro-so, mayor tamaño de muestra y donde lascircunstancias pueden interferir con el resultado28.Puede ocurrir que intervenciones que se muestraneficaces no sean efectivas al ser extrapoladas aun escenario habitual28. La definición de eficien-cia es más homogénea y en general se refiere alo planteado anteriormente27,28. Se entiende queuna intervención es más eficiente que otra cuan-do se obtiene un producto específico mayor conla utilización de los mismos recursos.

Distribución de costos en salud

Esta distribución es importante para compren-der la manera en que se organizan los gastos ylos recursos sanitarios. Es fundamental para en-tender los análisis de costo de la enfermedad ypara analizar resultados de otros estudiosfarmacoeconómicos y otros métodos en econo-mía de la salud.

Los costos directos representan los gastosgenerados directamente por la enfermedad29. Se

Tabla 1. Eficacia, efectividad y eficiencia en el contexto de intervenciones en salud. Tomado de8.

Concepto Pregunta que pretende responder Método de estudio

Eficacia ¿Puede funcionar? Estudio clínicoEfectividad ¿Funciona? Estudio pragmáticoEficiencia ¿Compensa económicamente? Evaluación económica

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dividen en médicos y no médicos. Los primeros serelacionan con el sistema de salud (diagnóstico,tratamiento, hospitalizaciones, atención continua-da, rehabilitación, cuidado paliativo y otros)29,30,mientras los segundos se asocian con: modifica-ciones en infraestructura (hogar, auto, etc.) gene-radas por la patología, gastos por cambio devivienda, transporte relacionado con atenciónmédica, algunos gastos relacionados con proce-sos legales y judiciales y cuidados informales29,30.

Los costos indirectos (costos de produc-tividad) son los que afectan a la sociedad comounidad productiva (pérdidas causadas por enfer-medad o muerte)29,30. Incluyen: pérdida deingresos y disminución de productividad por inca-pacidad laboral (para el paciente, familiares yallegados) y mortalidad temprana3,29-31. Algunosautores prefieren denominarlos costos de produc-tividad para evitar confusiones ya que en conta-bilidad los costos indirectos se refieren a otro tipode costos30.

Finalmente los costos intangibles correspon-den a factores como dolor, ansiedad, preocupa-ción y otras formas de estrés en pacientes yfamiliares3,29. Estos generalmente se estudiandesde una perspectiva de calidad de vida y apartir de ella se pueden realizar ajustes y cálcu-los económicos (Tabla 2)29,32.

Perspectiva (visión) en estudiosfarmacoeconómicos

Los resultados (outcomes) describen el valor ylas consecuencias de las intervenciones. Cabedestacar que sus interpretaciones pueden variarde acuerdo a la visión con la cual se apliquen yanalicen1.

Visión clínica: médicos, investigadores yotros profesionales de salud, los interpretan enrelación a variables clínicas y paraclínicas y pers-pectivas de estudios de investigación, buscandoestandarizar guías de manejo y protocolos diag-nósticos, generando caminos hacia nuevos des-cubrimientos1.

Visión económica: administradores, provee-dores de salud, industria farmacéutica, economis-tas y entes gubernamentales, los interpretan entérminos de impacto económico de decisiones ensalud y en términos de utilidades y dividendos,teniendo en cuenta al estado como distribuidorde recursos, como también teniendo en cuentaintereses particulares y lucrativos de empresas ymercados1.

Visión humanística: los pacientes, sus fa-miliares y amigos se empoderan cada vez másde su situación en salud, documentándose sobreresultados de terapias a través de internet y otras

Tabla 2. Distribución de costos en salud. Modificado de29.

DirectosIndirectos Intangibles

Médicos No médicos

Derivados del Diferentes alImpacto sobre la Efectos sobre el

sistema de salud sistema de saludsociedad como unidad paciente, familiaresproductiva y allegados

- Personal. - Cambios en hogar. - Pérdida de ingresos. - Dolor.- Insumos. - Cambios en vehículos. - Pérdida de productividad. - Preocupación.- Medicamentos - Cambios de lugar - Pérdidas por muerte - Ansiedad.

y tratamientos. de vivienda. prematura. - Otros.- Exámenes. - Transporte para- Hospitalizaciones. atención médica.- Rehabilitación. - Gastos en procesos- Atención continuada. legales y judiciales.- Cuidado paliativo. - Cuidados.- Otros. (Formal e informal).

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fuentes de información, donde la principal inquie-tud son los resultados humanísticos y de calidadde vida y los efectos y beneficios que las inter-venciones tendrán en ellos y los que han tenidoen otros pacientes1. La inclinación de este grupoes hacia resultados de utilidad más que haciaresultados de efectividad.

Diseños metodológicos enfarmacoeconomía

Los componentes esenciales de los estudiosfarmacoeconómicos son: la perspectiva (visión),el horizonte en el tiempo, los costos y los resulta-dos33, teniendo en cuenta que los costos (ingre-sos, en inglés incomes) siempre se cuantifican enunidades monetarias y los resultados se expre-san tanto en unidades monetarias como en otrasunidades1,8,34. Dicho de otra manera, los costossiempre se abordan de una manera común perolos resultados (beneficios) se expresan de formasdistintas. El horizonte en el tiempo se refiere alperiodo escogido para la realización del estu-dio. Éste depende del propósito de la investiga-ción (pudiendo ir desde pocas semanas hastamuchos años)21. Al escogerlo es importante quetanto los recursos consumidos como los resulta-dos de los tratamientos a evaluar sean mediblesen ese periodo21.

Para la correcta aplicación de la farmaco-economía se requiere un grupo multidisciplina-rio (fármacoeconomistas, epidemiólogos,estadísticos, personal de investigación y perso-nal entrenado en recolección de datos)4. En eldiseño y la elaboración de estudios farmaco-económicos existen diferentes metodologías lascuales se resumen a continuación.

Diseños retrospectivos: comprende el aná-lisis de datos de estudios clínicos y de cohorterealizados previamente4. Para algunos autores esel diseño ideal en farmacoeconomía4. General-mente se utilizan bases de datos (creadas con fi-nes investigativos o administrativos) o se revisanhistorias clínicas en busca de variables deinterés15. Este diseño tiene varias ventajas: permi-te conocer datos de grupos de pacientes que nointervienen en fases de desarrollo clínico (niños,ancianos, mujeres embarazadas, polimedicados,

etc.), posibilita el estudio enfermedades raras yse puede disponer de resultados en un tiempo y aun costo razonables15. También tiene algunas li-mitaciones: puede haber ausencia de datos en lasbases o historias clínicas, pueden aparecer sesgosde muestreo y si se analizan ensayos clínicos fina-lizados los datos disponibles sobre costos podríanser parciales o incompletos15.

Diseños prospectivos: pueden ser aspectoseconómicos como parte adicional de un ensayoclínico o estrictamente evaluaciones económicas4.A veces pueden ser poco útiles por ser largos, de-morados y costosos4. Se desarrollan a través dedos métodos: estudios observacionales o ensayosclínicos15. Los primeros tienen la ventaja de serrápidos en su realización15. Tienen desventajasrelacionadas con ausencia de validaciones siste-máticas de la información contenida15. Los ensa-yos clínicos en farmacoeconomía se usan paraobtener datos de eficiencia, dada su validez inter-na, fiabilidad, credibilidad y relevancia. Tienen elinconveniente que de acuerdo al rigor del estu-dio, la población incluida podría no representarel conjunto de la población, lo que les restaríavalidez externa. Adicionalmente, en ellos se mideeficacia y no efectividad, donde no queda clarocuál debería ser la mejor manera de recoger elconsumo de recursos15. Para reducir estos proble-mas se utilizan ensayos clínicos pragmáticos(naturalísticos) con criterios de inclusión poco exi-gentes, buscando rememorar condiciones habitua-les y uso de medicamentos en un contexto real15.

Diseños predictivos: cada día son másempleados, por ser prácticos, poco costosos y ofre-cer información valiosa4,15. Permiten hacer proyec-ciones del comportamiento de las intervencionesy sus respectivos resultados15. Las técnicas demodelización se basan en análisis de decisión yson las siguientes: árboles de decisión simples,estos son útiles en tratamientos de enfermedadesagudas, con periodos de administración cortos yen donde las recidivas y recaídas no seanpredecibles15. En enfermedades crónicas con tra-tamientos largos y donde las recaídas y recidivasson previsibles se prefiere el uso de modelos deMarkov15. Finalmente, los modelos de simulaciónse emplean cuando existe interrelación complejaentre los factores internos del modelo15. En su rea-

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lización se emplean datos de diversas fuentes (en-sayos clínicos, meta-análisis, bases de datos, his-torias clínicas, estudios epidemiológicos, panelesde expertos, etc.)4,15. Tienen aplicaciones y venta-jas importantes: útiles en condiciones de incerti-dumbre con información preliminar de variables,en extrapolación de resultados de ensayos clíni-cos con periodos cortos de seguimiento a escena-rios con periodos más largos, en interrelación devariables de eficacia y efectividad, en compara-ción de alternativas cuando no existen ensayos clí-nicos que las hayan comparado y en relacionardatos de eficiencia con datos de práctica clínicarutinaria15. No obstante tienen inconvenientes re-lacionados con su manipulación y con el riesgode introducir datos o planteamientos sesgados15.

Efectos macroeconómicos de laenfermedad

Las enfermedades, especialmente las crónicas,tienen efectos significativos sobre la economía delas naciones31. Estos se pueden determinar utili-zando tres métodos: el primero, el método decosto de la enfermedad (se expondrá más ade-lante); el segundo corresponde a modelos de cre-cimiento económico, donde se determinan losefectos en el ingreso nacional evaluando los cam-bios en la oferta de trabajo y la capacidad deahorro, y el tercero, el método del ingreso total,pretende medir en términos económicos la pér-dida de bienestar social causada por la muerte ylos ciclos de salud y enfermedad, para expresarlos

como pérdidas que afectan el PIB31. Sin embar-go, al compararse estos métodos entre sí revelandiferencias sustanciales en los resultados, lo quedificulta su comparabilidad31.

Tipos de estudios farmacoeconómicos (Tabla 3)

Reducción de costos (Costo minimización)

En este estudio se realiza una comparación decostos entre alternativas que son equivalentes enun resultado o escenario clínico específico, te-niendo en cuenta que las unidades de ingreso sonmonetarias y los resultados también se expresanen unidades monetarias1,8. El primer paso y elmás crítico e importante antes de realizar esteestudio es la determinación de la equivalencia,la cual se puede realizar a partir de informaciónde ensayos clínicos controlados o meta-análisis,con la necesidad de una evidencia adecuada enestos estudios15,35,36. La equivalencia casi nuncaes exacta, por lo que es útil utilizar intervalos deconfianza y definir rangos dentro de los cuales seacepta la equivalencia para un escenarioespecifico, teniendo en cuenta significancia clíni-ca y estadística35. Sin embargo, existen contro-versias tanto en la determinación como en lainferencia de la equivalencia, dado el riesgo deinterpretaciones ambiguas de algunos resultadosde ensayos clínicos controlados, relacionadascon las diferencias metodológicas de los estudiosde superioridad, equivalencia y no inferioridadutilizados para esta inferencia36. Incluso algunos

Tabla 3. Tipos de estudios farmacoeconómicos.

Estudio Traducción Unidad de ingreso Unidad de resultado

Reducción de costos(Costo minimización) Cost minimization Monetaria Monetaria*Costo beneficio Cost benefit Monetaria MonetariaCosto efectividad Cost effectiveness Monetaria Clínica o paraclínicaCosto utilidad Cost utility Monetaria Utilidad (cantidad y calidad de vida)Costo de la enfermedad Cost of illness

Propósito

Brindar un panorama económico global de la enfermedad

Tipos de estudios farmacoeconómicos. *Se asume equivalencia en resultado clínico de las intervenciones evaluadas.Modificado de1,8.

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autores plantean que la realización de estudiosde costo minimización solo es adecuada cuandose sustenta en la información y los resultados deensayos clínicos estrictamente diseñados paraestudiar equivalencia36. Otro punto clave es ladeterminación de la dosis equi-efectiva para lacual las alternativas a comparar tienen el mismoefecto35. Para este propósito se pueden utilizardatos de ensayos clínicos aleatorizados o noaleatorizados, como de estudios de post-comercialización35.

Un ejemplo de la aplicación de reducción decostos es la comparación de dos medicamentosgenéricos equivalentes en resultado perodiferentes en forma de administración y adquisi-ción1. Otro escenario es la comparación de unfármaco genérico contra uno de marca3. En elcontexto quirúrgico un ejemplo sería la compa-ración de costos entre dos esquemas luego deuna cirugía de bajo riesgo (ambulatoria vs pa-ciente hospitalizado), teniendo en cuenta que eldesenlace clínico no cambiaría para ninguno delos dos grupos12.

Su principal limitación es la falta de estan-darización y acuerdo en la determinación de laequivalencia, y la dificultad en la interpretaciónde los ensayos clínicos para este propósito35,36.Según esta dificultad, cabe resaltar que los resul-tados de estudios de reducción de costos debenser interpretados con cautela y analizados conmucho rigor cuando orientan sobre la escogen-cia de alternativas y cuando ayudan al diseño depolíticas públicas36.

Costo beneficio

En este tipo de análisis se identifican los bene-ficios de las intervenciones y se convierten enunidades monetarias (contemplando los cambiosde la moneda en el tiempo)1,4. Esta conversiónpermite comparar diferentes resultados en unaunidad estable y consistente (el dinero)12. Porejemplo, se puede comparar una intervención queotorgue cantidad y calidad de vida (bypasscoronario) contra una que solo ofrezca calidadde vida (reemplazo total de cadera) utilizandouna unidad común12.

Los estudios de costo beneficio utilizan méto-dos para medir las preferencias de los pacientes

por las alternativas. En este contexto un métodobien conocido es el de la voluntad de pago(willingness to pay)12. Esta se define como la máxi-ma cantidad que una persona está dispuesta apagar por un bien o servicio o por evitar un malo una pérdida37. Se mide de forma indirecta ana-lizando pagos de servicios realizados en el pa-sado o de forma directa a través de encuestassobre el fenómeno de interés38. En los estudiosde perspectiva social donde intervienen todos losactores del sistema y dependiendo de la com-plejidad del mismo, la voluntad de pago es mu-cho más amplia en su concepción y más difícilen su evaluación. Aparece entonces la pregunta:¿cuánto está dispuesto a pagar el sistema porobtener un determinado desenlace? Hay que te-ner en cuenta que dependiendo de la visión lavoluntad de pago puede percibirse de forma di-ferente (pacientes, pagadores, aseguradores yprestadores de servicios).

Este análisis orienta decisiones sobre distribu-ción de recursos siendo útil en la comparación dediferentes programas (ej. programa de cuidadoneonatal vs programa rehabilitación cardiaca),porque le da un valor económico a beneficios ex-presados en varios tipos de unidades1.

Existen críticas en torno a que algunos benefi-cios (calidad de vida, satisfacción con programasy sistemas de salud, condiciones laborales depersonal de salud, entre otros) son de difícil me-dición y difícil conversión a dinero1. El aspectomás controversial se refiere a expresar la saluden términos de dinero y en darle un valor mone-tario a eventos aparentemente invaluables como:la pérdida de la visión de un ojo, la pérdida dela audición, la insuficiencia renal, o incluso lamuerte12. Sin embargo, esta práctica está bienestablecida en la industria de seguros, donde loseventos y las enfermedades tienen valores asig-nados12, y se reporta desde épocas tan antiguascomo Mesopotamia, dónde ya se describía a tra-vés de algunas leyes del código de Hammurabirelacionadas con la práctica médica39.

Costo efectividad

Es el más utilizado en clínica y farmacéutica,sin embargo de forma frecuente el término costoefectividad se utiliza incorrectamente haciendo

197


alusión a resultados de todos los tipos de estu-dios farmacoeconómicos33. Es útil en la identifi-cación de preferencias entre alternativas, dondelos datos iniciales se expresan en unidades mo-netarias y los resultados en variables clínicas oparaclínicas1,3,8. Es importante para justificar in-versiones en todos los campos de la salud33.Ejemplos de su aplicación son: la comparaciónde dos o más tratamientos en la reducción deldolor o en la disminución del colesterol o la ten-sión arterial1.

Para el análisis de los resultados existen dosindicadores importantes. El primero es la razónde costo efectividad media (RCEM), la cual seobtiene al dividir el costo neto de la intervenciónpor su beneficio neto (efectividad)40. Las interven-ciones que tienen RCEM bajas son costo-efecti-vas (eficientes), porque tienen un costo menor porcada unidad de efectividad que producen, a di-ferencia de las que tienen RCEM altas (pocoeficientes)40. El segundo es la razón de costo efec-tividad incremental (RCEI, en inglés IncrementalCost Effectiveness Ratio, ICER) la cual comparacostos y resultados entre las alternativas a estu-dio (Tabla 4)3,40. Generalmente se compara unnuevo fármaco con el más usado del mercadopara determinada indicación, pero esto no limi-

ta las comparaciones, incluso el manejo expec-tante puede ser una alternativa en la compara-ción. La RCEI informa del costo adicional porunidad de beneficio también adicional40.

En el siguiente ejemplo (Tabla 5), se compa-ran dos alternativas hipotéticas: A correspondea la práctica clínica habitual mientras B corres-ponde a un nuevo tratamiento, suponiendo quelos costos están en pesos colombianos por per-sona ($3´900.000 para A y $11´700.000 paraB) y los resultados se expresan en años de vidaganados por persona tratada (0,4 para A y 0,5para B). La RCEM más baja corresponde a lapráctica clínica habitual ($9´750.000 para A vs.$23´400.000 para B)40. La RCEI de interés secalcula dividiendo el costo de B menos A, sobrela efectividad de B menos A ($7´800.000 divi-dido en 0,1 años de vida ganados). La RCEI en-tonces es de $78´000.000, lo que representa loque cuesta realmente cada unidad adicional ga-nada sobre A en la puesta en práctica de la nue-va intervención B. La pregunta luego del análisissería: ¿Se debe gastar $78´000.000 de pesospara ganar un año de vida extraordinario conel nuevo tratamiento B frente al habitual A?40.Se puede decir que la intervención B es mejorque A, sin embargo también es más costosa. Nose podrá tomar una decisión entre ambas sinestablecer un límite para el costo por unidad deresultado (años de vida ganados para estecaso)40. Si bien el uso de la RCEM es acertado,es menos informativo que la RCEI, porque estaúltima contempla simultáneamente las cuatrovariables en cuestión (CA, CB, EA, EB)40. Las di-rectrices internacionales señalan que la RCEI esla medida que debe utilizarse para estudios decosto efectividad40.

Tabla 5. Ejemplo del análisis de costo efectividad entre dos alternativas hipotéticas.

Opciones C E RCEM I C IE RCEI

A 3´900.000 0.40 9´750.000B 11´700.000 0.50 23´400.000 7´800.000 0.10 78´000.000

Ejemplo del análisis de costo efectividad entre dos alternativas hipotéticas. Abreviaciones. C: costo en pesoscolombianos por paciente tratado. E: efectividad en años de vida ganados por paciente. RCEM: razón de costo efectividad media.IC: incremento del costo. IE: incremento de la efectividad. RCEI: Razón de costo efectividad incremental. Modificado de40.

Tabla 4. Fórmula de la razón de costo efectividadincremental (RCEI).

RCEI CA – CB

EA - EB

Razón de Costo efectividad incremental (RCEI). CA yCB representan el costo y EA y EB los resultados (efectividad)de las alternativas A y B respectivamente. La RCEI informadel costo adicional por unidad de beneficio también adicio-nal. Tomado de40.

198


Los resultados se interpretan a través de losíndices mencionados y su posterior ubicación enel plano de costo-efectividad (Figura 1)3,40. Lasintervenciones ubicadas en el cuadrante II sonideales, mientras las del cuadrante IV son desfa-vorables3,40. Las ubicadas en los cuadrantes I y IIIgeneran incertidumbre y deben analizarse deacuerdo al máximo valor de RCEI que se esté dis-puesto a aceptar40. La utilización de estas alter-nativas (I y III) depende del médico, las políticasde manejo de pacientes y los presupuestos dis-ponibles3,33. En la práctica la mayoría de las com-paraciones se ubican en el cuadrante I (ocurrefrecuentemente cuando se compara una alterna-tiva común con una nueva o de reciente apari-ción)40. Dado los recursos limitados hay quebuscar puntos medios entre costos y efectividad,apoyados en dos elementos para hacerlo: el pre-supuesto y el costo por unidad de efectividadadicional40. En el primer caso deben buscarsealternativas que maximicen el beneficio sin ago-tar el presupuesto. De acuerdo al ejemplo ante-rior (Tabla 5) se buscaría la alternativa que ofrezcael mayor número de años de vida ganadosteniendo en cuenta un presupuesto determinado40.

En el segundo caso debe determinarse el preciomáximo a pagar por unidad de efectividad40.

A pesar de su gran utilidad, este estudio tienealgunas desventajas: no puede comparar unida-des clínicas y efectos naturales distintos (ej. Ex-pectativa de vida vs mejoría de función física) yno puede orientar de manera directa sobre laeficiencia en la distribución de recursos y sobrela toma de decisiones40. Uno de los mayores re-tos es evaluar la eficiencia de las intervencionesen subgrupos de pacientes40.

Costo utilidad

Este estudio es una adaptación del análisis decosto efectividad1, el cual orienta decisiones entreintervenciones teniendo en cuenta la visión del pa-ciente (ej. cirugía vs. quimioterapia en pacientes concáncer)1,3,41. Los resultados se expresan en unida-des de utilidad que evalúan la salud de forma cuan-titativa y cualitativa (morbilidad y mortalidad),generalmente a través de costo por año de vidaajustado por calidad (AVAC, Quality adjusted lifeyear (QALY) en inglés)1,41. La aplicación de AVACse fundamenta en que la salud se puede reducir ados componentes: cantidad y calidad de vida41.Cualquier estado de salud puede representarse conuna combinación de estos dos, lo que hace útil lamedida cuando los pacientes prefieren calidad quecantidad de vida y cuando ocurre lo contrario41, locual permite la comparación de estados de saludmuy diversos41. La salud de una persona puedecalcularse como la suma de calidad de vida du-rante su vida (ej. 5 años en silla de ruedas, 10 añoscon buena salud, 3 años con cáncer de próstata yluego la muerte), lo que se expresaría: [(calidad devida en silla de ruedas: 5 años) + (calidad de vidacon buena salud: 10 años) + (calidad de vida concáncer de próstata: 3 años) + (muerte)]41.

Para calcular AVAC, se determina la calidadde vida estimada (utilidad o bienestar asociadoal estado de salud correspondiente) expresándolaen una escala que va desde 0 (la muerte) hasta 1(salud ideal), contemplando a veces valores ne-gativos que corresponden a estados de saludconsiderados por el paciente como peores quela muerte (este aspecto puede resultar contro-versial en algunos escenarios)15,41. Con base enlo anterior y en la expectativa de vida ofrecida

Figura 1. Plano de costo-efectividad.

Plano de costo efectividad: el punto 0 hace alusión a laalternativa de referencia (con la que se pretende compararlas nuevas alternativas). El eje X representa la efectividad delas alternativas, la cual aumenta a medida que se desplazahacia la derecha de cero y disminuye a medida que se des-plaza hacia la izquierda de cero. El eje Y representa el costode las alternativas, el cual aumenta a medida que se des-plaza encima de cero y disminuye a medida que se desplazadebajo de cero. Modificado de3,40.

199


por la intervención o el tiempo transcurrido en unestado específico de salud se pueden calcularAVAC y AVAC ganados (Tabla 6)3. Luego, deacuerdo al costo de la intervención se calcula elcosto por cada AVAC ganado3. El valor de unAVAC con buena salud es de 1, la dificultad radi-ca en el cálculo de la salud en las distintas condi-ciones de enfermedad41. Para este propósito seutilizan dos métodos de obtención de preferen-cias: el primero es el de compensación temporal,el cual tiene en cuenta la cantidad de vida queuna persona estaría dispuesta a ceder por unamejora en su calidad de vida (ej. En una espe-ranza de vida de 30 años una persona estaríadispuesta a ceder 6 años de vida sana por noestar ciega)41. El segundo es el de la loteríaestándar, donde las preferencias en la calidad devida se miden por el riesgo de muerte que unapersona estaría dispuesta a asumir por evitar cier-to problema de salud (ej. Para evitar estar 30 añosciego una persona estaría dispuesta a asumir unriesgo de muerte del 10% vs. un 90% de posibili-dades de recuperar buena salud)41.

Este estudio puede ser útil en la definición deprioridades sanitarias a partir de costos por AVAC(como se utilizó en Oregon (Estados Unidos) den-tro del programa Medicaid), a pesar de lo ante-rior, establecer listas de prioridades de acuerdoa AVAC no está exento de controversias, ya quepara priorizar recursos y tomar decisiones hayfactores políticos y sociales que también debenser tenidos en cuenta41. Los costos por AVACpueden orientar sobre la inclusión, retiro omodificación de intervenciones en programas y

presupuestos sanitarios40. Por ejemplo: en Esta-dos Unidos, Canadá y algunos países europeosuna intervención se considera aplicable si el cos-to por AVAC ganado es menor de US$ 50.000 einaceptable cuando es mayor a US$ 100.000,generando una zona de incertidumbre entre US$50.000 y US$ 100.00040. Para otros países lasalternativas son aceptables si se encuentran pordebajo de 3 veces el PIB per cápita.

Este estudio es criticado por varias razones: lamedida del beneficio y los resultados de utilidadse pueden ver influenciados por el nivel de rentade las personas41. Al medirlo a través de la dis-posición a pagar (voluntad de pago) los que tie-nen mayor renta tendrán mayor disposición deinvertir o acceder a servicios y tratamientos, si-tuación que se reduce con la aplicación deAVAC41. Otro punto de discusión es que los mé-todos empleados para determinar la utilidad(compensación natural y lotería estándar) com-parten los problemas de todo método de obten-ción de preferencias: las respuestas están sujetasa la manera en que se pregunte y se desarrolle laencuesta41. Anexamente, al evaluar la calidad devida se asume que esta será constante, lo que notiene en cuenta los cambios en las percepcionesque los pacientes pueden desarrollar con eltiempo (adaptación y resiliencia: escenariosfrecuentes en enfermedades crónicas)41. Generacontroversia si se debe aplicar o no el descuentoeconómico (discounting) al cálculo de los AVAC,ya que si se aplica se asumiría menos valor a unaño de vida que está alejado en el tiempo, ha-ciendo que los tratamientos preventivos pierdanatractivo frente a los curativos41. Otra limitación

Tabla 6. Ejemplo del cálculo de AVAC. Modificado de3.

Cálculo AVAC

Con tratamiento X Sin tratamiento X

Sobrevida estimada = 10 años Sobrevida estimada = 5 añosCalidad de vida estimada = 0,7 Calidad de vida estimada = 0,5AVAC: (10*0,7) = 7,0 AVAC: (5*0,5) = 2,5

AVAC ganados con tratamiento X = 7 – 2,5 = 4,5 AVAC. Si el costo del tratamiento X es 18.000, entonces el costo porAVAC ganado es 4.000 (18.000 dividido 4,5 AVAC adicionales)

200


es la relacionada con la heterogeneidad de lospacientes y el hecho que en la práctica las prefe-rencias son muy variables41. Lo anterior se solu-cionaría obteniendo las utilidades para cadapaciente individual, sin embargo esto podríahacer inviable la aplicación del estudio40.

Costo de la enfermedad

Este análisis cuantifica los costos atribuibles auna enfermedad para un periodo determinado detiempo, ofreciendo información sobre el gasto derecursos y la distribución de costos [directos, indi-rectos e intangibles (en algunos casos)]29,32. Su apli-cación es común, especialmente en la literaturamédica, aunque su validez como herramienta parala toma de decisiones es cuestionada por muchoseconomistas y expertos en economía de la salud30,42,sin embargo es utilizado con frecuencia por el ban-co mundial, la organización mundial de la salud(OMS) y el instituto nacional de salud de los Esta-dos Unidos30. Muchos análisis de costo de la enfer-medad han sido fundamentales en estructuraciónde políticas y debates de salud pública, ya queremarcan la magnitud del impacto de una enfer-medad en la sociedad o en una parte de ella43. Esimportante para la evaluación de nuevas terapias,ya que ofrece una línea de base para descubrimien-tos y nuevos estudios terapéuticos1. Tiene relevan-cia en estudios ambientales y ocupacionalesrelacionados con la salud43,44. Sus resultados sonútiles en el ámbito sanitario y político43. Tambiénhan llegado a impactar otras esferas, como ocu-rrió con el estudio de Miller y colaboradores sobreel impacto del tabaquismo en los Estados Unidospara 1993, el cual fue utilizado por el estado parademandar la industria tabacalera y recuperar laspérdidas financieras del programa Estadouniden-se Medicaid43,45.

Este análisis intenta mostrar un resumen de larealidad de la enfermedad en términos econó-micos (pudiendo involucrar también algunos as-pectos humanísticos y de calidad de vida en esteproceso) para cada individuo afectado1,31. Tienedos objetivos fundamentales: mostrar cuántogasta la sociedad en una patología determina-da (también se puede evaluar cuanto se ahorra-ría si la enfermedad no existiera, aunque estepropósito genera controversias y plantea dificul-

tades metodológicas) y determinar los compo-nentes de los costos, y la contribución en ellos delos diferentes sectores de la sociedad42. Este estu-dio se puede aplicar desde diversas perspectivas(sociedad, sistema de salud, administradores ypagadores, inversionistas, gobiernos y pacientesy familiares) lo que puede generar variacionesen los costos que se incluyen en el análisis (desdeuna perspectiva social se incluirían la mayoríade costos, desde la perspectiva del sistema desalud solo los costos médicos, etc.) por lo que esimportante al inicio del estudio definir la pers-pectiva de interés43.

Existen dos enfoques esenciales para eldesarrollo del análisis. El primero es el de inci-dencia, donde se evalúan los costos de la enfer-medad desde el diagnóstico hasta el desenlacefinal (este es más complejo, costoso y dispen-dioso, por lo que es menos utilizado a pesar quepuede ser muy valioso al brindar informaciónde una manera longitudinal)15,42. El segundo, elde prevalencia (es el más frecuente), mide loscostos relacionados con la enfermedad duranteun lapso de tiempo (generalmente un año, peropodría utilizarse otro horizonte de tiempo)15,42.La principal diferencia es que generalmente losresultados de costos son mayores en el enfoquede prevalencia que en el de incidencia, espe-cialmente en patologías que producen secuelasa largo plazo30.

Sin embargo, tiene algunas limitaciones: No in-cluye información adicional y valiosa ofrecida porestudios de costo efectividad y costo beneficio30,43.La variabilidad en los métodos empleados puedelimitar la comparabilidad de resultados43. Existeaún más variabilidad ya que los estudios varíande acuerdo a la perspectiva (visión), las fuentes deinformación, la inclusión de costos y el horizonteen el tiempo43. Es criticado porque no tiene encuenta prevención en los resultados y tambiénporque puede centrar la atención sobre patolo-gías de gran impacto, restándole atención a inter-venciones en enfermedades menos frecuentes quepodrían favorecer eficiencia (un ejemplo es lafenilcetonuria, la cual si no se trata genera impor-tante disfunción cognitiva y la cual no presenta unagran carga social, sin embargo la prevención es

201


simple y poco costosa y genera grandes ahorrosen salud y beneficios en los individuos que la pa-decen)42. También plantea algunas controversiasrelacionadas con la medición de costos indirec-tos, ya que estos, según critican algunos autoresse calculan de una manera simplista, teniendo encuenta el tiempo laboral perdido por muerte pre-matura y por días de incapacidad laboral porenfermedad (generalmente reportados por el pa-ciente, llevando a sobre-estimaciones)31. Este en-foque de medición de costos indirectos tienealgunas falencias: en países subdesarrolladoscuando un integrante del hogar no puede traba-jar frecuentemente es reemplazado por otro fami-liar, generando cambios mínimos en los egresos31.Por otro lado, cada día de ausencia laboral norepresenta necesariamente una pérdida de ingre-so real o una pérdida para la economía31. A pe-sar de las críticas y limitaciones, constituye unaherramienta muy útil para determinar un panora-ma inicial de una enfermedad, abriendo perspec-tivas para una mayor comprensión de su impacto.

Conclusiones

El entendimiento de la farmacoeconomía per-mite una mejor práctica clínica en términos deanálisis de resultados y costos. También ofreceun panorama del impacto social de las enferme-dades y su relación con salud pública, economíade gobiernos y sistemas de salud, abriendo pers-pectivas de investigación en varias ramas delconocimiento. Los estudios de farmacoeconomíadeberían ser realizados y comprendidos a fondopor las entidades estatales encargadas de la re-gulación de precios e inclusión de medicamen-tos en programas de salud, especialmente enpaíses como el nuestro donde existen pocos re-cursos y poca eficiencia en su distribución. Asímismo es recomendable que la economía de lasalud sea incluida en los currículos de medicinay ciencias de la salud, y que en ese contexto seaasumida con el rigor y la importancia que mere-ce. Esta recomendación gana importancia en unpaís como el nuestro, lleno de factores que entor-pecen el acceso equitativo a la salud.

Es importante recordar que una evaluacióneconómica es buena en el sentido en que la

evidencia médica en la cual se basa es buenatambién36. El desafío como planteó Bootman,pionero de la farmacoeconomía: no es enten-der las herramientas de investigación enfarmacoeconomía, sino en cambio saber cómoy cuándo utilizarlas1.

Agradecimientos

Los autores expresan su gratitud a DavidBardey, Profesor de Economía, Universidad delRosario, por sus comentarios y fructíferas conver-saciones sobre el particular y a los dos revisoresanónimos por sus pertinentes comentarios. Estetrabajo fue financiado, en parte, por una becapara la investigación de Lafrancol S.A. a travésde la Oficina de Donaciones de la Universidaddel Rosario, Bogotá, Colombia.

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