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Prdida de oportunidad en salud

Loss of opportunity in health care

ngel de la Calle Santiuste

La prdida de oportunidad en salud o, lo que es lo mismo, el empeora-miento del pronstico de una enfermedad como consecuencia de la demora excesiva o ina-decuada en su estudio, diagnstico y tratamiento, hoy constituye un problema sanitario rele-vante. Un problema que, sin duda, posee connotaciones sociales, tcnicas, econmicas, polti-cas y ticas, y sobre el que, tan slo desde la perspectiva de algunas dcadas de prctica cl-nica, nos permitimos aportar algunas reflexiones en estas pginas. La prdida de oportunidaden salud podemos abordarla desde cinco apartados: 1) la propia definicin del concepto; 2) los cambios sanitarios acontecidos en los ltimos aos; 3) los recursos sociales, su distribu-cin y prioridades; 4) los agentes participantes, y 5) los medios necesarios para, en la medidade lo posible, evitarla.

Definicin del concepto

Desde el ao 1988, se ha trasladado desde la jurisprudencia francesa el trmino prdida deoportunidad en salud, donde no se valora la accin desde un punto de vista causa/efecto,sino desde lo previsible del hecho en el caso de que la actitud de uno de los agentes hubierasido diferente. De acuerdo con esta doctrina, si se demostrara que una intervencin sanitariahubiera podido evitar el dao procedera una indemnizacin, si bien menor que cuando exis-te una mala prctica.

Segn el Diccionario de la RAE, prdida es carencia o privacin de lo que se posea, ennuestro caso la salud, trmino ste en ocasiones difcil de definir, como se deduce de las modi-ficaciones introducidas para mejorarlo desde que empezara a plantearse por parte de la OMS.Y, oportunidad, se entiende como coyuntura o conveniencia de tiempo o de lugar.

En Patologa los hechos pueden ser esperados o inesperados, pero obviamente slo semanifiestan cuando ya han sucedido y son histricamente inevitables, salvo que se hayan

Miscelnea

El autor es mdico del Servicio de Ciruga del Aparato Digestivo y Trasplante de rganos abdominales en elHospital Universitario 12 de Octubre, Madrid (Espaa).

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introducido elementos de correccin por parte del ser humano o por la propia naturaleza. Laenfermedad se expresa en un tiempo y en un lugar, en una persona concreta ajustndose aun continuo que hace 50 aos se defina como relacin clnica, hace 20 como proceso asis -tencial y actualmente como proceso sanitario. En este proceso no slo se ha seguido el mto-do cientfico basado en la evidencia, sino que tambin se ha llegado al tipo de medicina deno-minada biopsicosocial. Pero en el desarrollo del proceso (cuadro clnico, diagnstico, trata-miento y seguimiento) puede haber desviaciones, no slo del sistema, sino tambin de las per-sonas que lo reciben, bien sean los pacientes, sus familiares o sus allegados. Y en las desvia-ciones sanitarias se vern afectados directa o indirectamente varios sectores, como el de lospropios ciudadanos, el poltico, el econmico y el social. Sin olvidar que deberemos adaptar-nos al momento presente, pues cada instante posee su verdad.

Cambios sanitarios acontecidos en los ltimos aos

Estos importantes cambios, no slo en la sociedad, sino tambin en el mundo sanitariocomo parte de ella, se han expresado con modificaciones en el comportamiento de sanitarios,enfermos y ciudadanos. Mencionaremos aquellos que han tenido una mayor repercusinsocial.

La prolongacin de la vida, incluso con medios artificiales, con creacin de unidades espe-ciales (cuidados intensivos, nutricin, dilisis, etctera) que han permitido en algunas situa-ciones clnicas aumentar el nmero de aos de existencia, con incremento tanto de la vidamedia del individuo como del nmero de ancianos de la sociedad; logro importante y desea-do, pero que no debe hacernos olvidar que el ser humano es finito. Y si hemos conseguidoavances para el final de la vida, no son menos importantes los logrados tambin para elcomienzo de la misma.

Otro aspecto a tener en cuenta es el significado que han llegado a alcanzar la informaciny la comunicacin, favorecedoras de la transmisin de conocimientos, no slo para los profe-sionales sanitarios, sino tambin para los ciudadanos, enfermos o no, y con una influenciacada vez mayor en la toma de decisiones por parte de stos; decisiones que en muchas oca-siones tienen repercusin en su salud. Sirva de ejemplo el caso de la informacin generada entorno a la donacin de rganos por parte de individuos sanos para ser trasplantados.

El trasplante de rganos ha supuesto un hito sanitario. En primer lugar, gracias a la gene-rosidad de los ciudadanos en donar rganos; en segundo, a las leyes que han permitido desa-rrollarla y, en tercero, a los extraordinarios progresos en investigacin, tcnica y sanidad.Puntos a los hay que aadir la dificultad y trascendencia de definir cundo un individuo debeconsiderarse cadver. De ah que a partir del ao 1968 se definieran los criterios de Harvard yde Minnesota de muerte cerebral, matizados posteriormente por el de muerte enceflicasegn los criterios britnicos y norteamericanos.

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Si lo reseado ha supuesto avances, no ha sido menos importante la consideracin del serhumano como sujeto de derechos y deberes, y, segn la acertada visin de Kant fin en smismo y no medio, con dignidad y no sujeto a precio. Todo esto ha llevado a considerar que,en muchos casos, la persona enferma es capaz de valorar, con la informacin adecuada y sufi-ciente, cada curso de accin y sus consecuencias, mantenindose el problema que en elmundo griego preocup a Aristteles sobre la toma de decisiones en condicin de incerti-dumbre y en otras situaciones del quehacer clnico. Ante estas situaciones, en el ao 1970aparece por primera vez el trmino biotica, para designar los problemas ticos que se plan-tean ante los espectaculares avances que entonces se estn produciendo en el seno de lasactividades sanitarias y biolgicas.

Precisamente, por esos avances nace y empieza a extenderse la idea de que las nuevas tec-nologas biolgicas y sanitarias pueden comprometer gravemente la calidad de la vida; e,incluso, la permanencia de la propia vida sobre el planeta, no slo en el momento actual, sinotambin para las generaciones futuras.

Estos problemas fueron suficientes para que en el ao 1974 el Congreso estadounidensecreara una comisin (National Comission), de la que surgi un informe (Belmont Report) queestableca tres principios ticos: Respeto por las personas, Beneficencia y Justicia. El primeroconsidera a los seres humanos como personas que deben ser tratadas como entes autnomosy, si presentan una disminucin de su autonoma, como objeto de proteccin. De ese concep-to de autonoma, que debe ser siempre respetada salvo que de su ejercicio puedan derivarseperjuicios para otros, surge el concepto del consentimiento informado en el mundo sanitario.

Otro cambio a considerar desde un punto de vista cultural es la necesidad de cuidar la saludcorporal para poder vivir satisfactoriamente la existencia en sus diversas maneras de mani-festarse. Hasta hace pocas dcadas la salud, en sus dimensiones personal, social, cultural e his-trica, haba sido un medio, pero hoy se ha convertido en un derecho y un fin en s misma.No ha de extraarnos que el concepto de satisfaccin del paciente ocupe un papel impor-tante en los debates de la asistencia sanitaria. Pero no debe caer en el olvido que este serhumano posee, desde cualquier punto de vista ideolgico del que partamos, otras dos dimen-siones en su naturaleza: la mental y la espiritual.

La autonoma ha supuesto una mejora y avance en la consideracin del respeto y la dig-nidad para el enfermo, y tambin un cambio en la relacin entre el enfermo y los pro f e s i o-nales sanitarios, dejando de ser paternalista y pasando a una relacin de libertad derivada detal autonoma. Pe ro, si antes tal relacin sola ser interpersonal ahora es, en general, de ser-v i c i o s. Consideraciones que sin duda han influido en la forma cmo es visto el personal sani-tario: de profesional de la salud ha pasado a ser considerado como un empleado de servicioss a n i t a r i o s.

Como consecuencia, todos estos cambios exigen una pedagoga en las personas implicadas,para al menos poder aspirar a la excelencia en las acciones y la consiguiente disminucin dela prdida de oportunidad para s mismos o para otros.



Recursos sociales, distribucin y prioridades

Desde hace aos, uno de los problemas que existen en nuestra sociedad es el de las limitacio-nes de las prestaciones sanitarias. Esta limitacin viene determinada, en primer lugar, por losre c u rsos limitados de que dispone la misma sociedad; en segundo, por las cada vez mayore sdemandas de servicios por parte de la poblacin; en tercer lugar, por la propia complejidad de lasnuevas tecnologas aplicadas al diagnstico y a la teraputica; y, finalmente, por el aumentocuantitativo de las enfermedades que hoy pueden ser tratadas y la complejidad de las mismas.

Pero difcilmente se puede resolver el problema si no se implican todos los afectados, enfer-mos y no enfermos, hacindose imprescindible una cultura de la gestin en donde la ticapase por la eficiencia; y sin olvidar que tambin es necesario imbuir en todos los miembros dela sociedad una cultura del uso adecuado de los medios y recursos. Debemos recordar queel derecho a la asistencia sanitaria, pblica o privada, toca ms a las personas, que tienen dig-nidad y no precio, que a nmeros. Esta dignidad no es negociable, pues el bien que se oferta,la procura de la salud, es bsico para las personas.

Pero, cmo deben distribuirse estos recursos?: en patologas determinadas?; segn elperodo de existencia (edad)?; en funcin de la demanda social o cultural? Pensamos que,como denominador comn, tanto el personal sanitario como los pacientes debern regirse porel principio de equidad y no por el de igualdad. Por ambas partes debe primar la actitud desolidaridad, entendida en relacin con la justicia en un doble sentido: la solidaridad no elimi-na la justicia sino que la presupone; reafirma y completa dentro del dinamismo tico de laigualdad que tiene en cuenta las diferencias para orientarlas moralmente, de forma que estasolidaridad debe de ser sensible a las desigualdades entre personas, grupos o naciones.

Precisamente en razn de la equidad la distribucin de los recursos materiales o humanosen el mundo sanitario deber realizarse con una gestin en la que participen todas las partesimplicadas en el proceso sanitario, y cada una en su nivel de responsabilidad.

Un primer punto a considerar es el de cmo clasificar a los que demandan atencin sani-taria, de ah que desde hace ya bastantes aos se haya pretendido establecer prioridades tera-puticas en el mundo sanitario. As, en el primer conflicto blico mundial surgi en Francia eltrmino triaje para la asistencia en catstrofes, extendindose posteriormente al rea de lasurgencias sanitarias, donde la clasificacin o valoracin de los pacientes se basa en el tiempoque puede demorarse su asistencia y en funcin del plan teraputico previsible. No es posibledar normas fijas para realizar la clasificacin, que depender del tipo y magnitud del desas-tre, nmero y tipo de afecciones y cantidad y calidad de los recursos. En todo momento laconservacin de la vida tiene preferencia y la funcin sobre el defecto anatmico. Es un pro-cedimiento para clasificar a los pacientes en categoras, de acuerdo con su pronstico vital ycon el fin de establecer un orden de prioridades en su tratamiento.

En nuestra sociedad ya han sido elaborados sistemas de valoracin y clasificacin para reasde Urgencias o Emergencias en los centros hospitalarios. No obstante, an queda un largo

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camino que recorrer para los enfermos que no presentan un riesgo vital inmediato, pero quesufren procesos patolgicos que comprometen su salud y evolucionarn desfavorablementesi no se toman medidas correctoras.

El concepto de urgencia vinculado al de triaje es complejo y hace referencia a los concep-tos de agudeza y gravedad, entendindose por urgencia aquella situacin clnica con capaci-dad para generar deterioro o peligro para la salud o la vida del paciente en funcin del tiem-po transcurrido entre su aparicin y la instauracin de un tratamiento efectivo. Esta defini-cin lleva implcito: a) el ajuste de la respuesta asistencial al grado de urgencia, de maneraque los enfermos ms urgentes, es decir los que tienen ms riesgo de deterioro o peligro parasu salud o su vida, sean asistidos prioritariamente, y b) la adecuacin del grado de urgenciacon los recursos disponibles.

Agentes participantes

En el proceso asistencial se encuentran implicados pacientes, sanitarios, administrativos ypolticos. Cada uno tiene su responsabilidad en el proceso y una implicacin diferente en lasdesviaciones que se produzcan.

El paciente, en razn de su autonoma y aunque tenga disminuidas sus capacidades inte-lectuales o fsicas, estar obligado a seguir las pautas dictadas por la sociedad en funcin desu propio bien y el bien comn. Un ejemplo aclaratorio puede ser un enfermo con una enfer-medad heptica crnica de etiologa alcohlica y ya en estadio de precisar un trasplante dehgado. Hasta que no se tenga la prueba de abandono del hbito alcohlico no podr dispo-ner de la oportunidad de un rgano, previa inclusin en lista de espera.

Por otra parte, otro factor que influye en la valoracin del paciente es su componente gen-tico, que puede predeterminar el padecer determinadas enfermedades o una respuesta ina-decuada frente a frmacos, lo que puede privarle de determinadas posibilidades teraputicasindicadas en otras personas.

Asimismo, no debemos olvidar la ubicacin territorial del enfermo, no slo en funcin delos servicios, sino tambin de los medios a su disposicin, ya que influyen en el espacio y en eltiempo. No todas las Comunidades cuentan con idnticos servicios, y aunque podra solucio-n a rse con la tra n s f e rencia de una comunidad a otra (o canalizacin), en algunos lugares sei n c rementara la lista de espera para un determinado procedimiento diagnstico o tera p u t i c o .

O t ro aspecto a considerar es la enfermedad padecida, que dicta un orden de prioridadd i f e rente segn sea benigna o maligna y, dentro de esta ltima, segn el rgano o tejidoa f e c t a d o .

Debe ser considerado, igualmente, si los especialistas son expertos a la hora de atajar losdiferentes problemas patolgicos, pues tanto el propio ciudadano como la sociedad exigenunos resultados adecuados. Sin embargo, esto puede conducir a una demanda de servicios



que imposibilite cubrir todas las necesidades, de forma que en la espera terminen quedndo-se las personas ms desfavorecidas y que pierden la oportunidad de recuperar su salud.

Por ltimo, no queremos dejar de mencionar las sugerencias sociales, que determinan segnla cultura imperante la organizacin ms adecuada para que no existan desigualdades queincidan en prdida de oportunidades en relacin con la edad, gnero, religin, poltica o raza.Consideramos que forman parte de una sociedad comprometida con la defensa de la digni-dad de la persona y constituida en Estado de Derecho; una sociedad que debe oponerse a todapretensin que suponga la violacin de unos valores que en el siglo XXI constituyen su inde-rogable fundamento.

Medios adecuados e inadecuados para evitar la prdida de oportunidad en salud

Los mtodos inadecuados nunca debern ser aceptados, pues el centro del problema es unser humano que busca sanarse, que tiene dignidad y nunca precio.

A la hora de aplicar unos medios adecuados no debemos olvidar que el centro de este pro-ceso asistencial lo ocupa una persona con un componente material, mental y espiritual. Parael aspecto material actuaremos en situacin de incertidumbre, siempre con un resultado regi-do por la probabilidad y nunca con la certeza, y considerando que quien se sana o cura es elenfermo y que el profesional sanitario slo indica los medios para lograrlo; y si no lo logra, almenos s intentar mejorar su existencia. sta se considerar prolongada o acortada segn losdatos de unas estadsticas que varan en relacin con la sociedad donde son elaboradas.

Un dilogo deliberativo entre los diferentes agentes, con informacin y comunicacin ade-cuadas, en el que se tengan en cuenta no slo los hechos sino tambin los valores con inten-cin de buscar soluciones para los problemas presentes y futuros, conseguir la reduccin delas desviaciones y la disminucin de las situaciones de conflicto que pueden ocurrir en el pro-ceso sanitario. Este proceso estar enmarcado por lo que la sociedad entienda por salud y ven-dr definido por las dimensiones del ser humano individual, social o histrico, conformandoculturalmente unos valores determinados.

En nuestro pas la asistencia sanitaria tiene un carcter universal y de igualdad, y nuestrosistema ha alcanzado un nivel extraordinario, tanto por ese carcter universal como por su,en general, elevada calidad. Pero, quiz precisamente por ello se ha producido la masificacinde la demanda en las consultas y en los servicios de urgencias. Muy probablemente este sis-tema hace que tal demanda tienda al infinito y que, como consecuencia, surjan las obligadaslistas de espera y se produzca la prdida de oportunidad. Por lo tanto, cabe preguntarnos eneste punto: nuestro sistema sanitario puede cubrir la atencin de todos y, adems, al instan-te? Puede hacerlo algn sistema sanitario moderno? A poco que se medite, la respuesta esno. De ah que sea necesaria la deliberacin de todos los poderes pblicos implicados para

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alcanzar el consenso a la hora de desarrollar las medidas correctoras ms adecuadas en elmomento presente; sin olvidar que las situaciones cambian y que las normas precisan seractualizadas en razn de eficacia y eficiencia de manera peridica.

No debemos olvidar que ese carcter universal y de igualdad conlleva un comportamientoindividual, corporativo, social y finalmente cultural, que suele tomarse las ms de las vecescomo jurdico y econmico, y no como una tica ciudadana. De ah que sean precisas: a) unatica clnica, ocupada por los problemas que surjan en el cuidado del paciente; b) una ticade la gestin y de la organizacin como empresa sanitaria; c) una deontologa profesional entodos los estamentos sanitarios, y d) una tica del uso que, sea pblico o privado, tenga encuenta que lo que se utiliza puede afectar a terceros por la referida universalidad.

Como la vida misma, la prdida de oportunidad ha existido siempre y afectar al individuopor su propia constitucin o por la transgresin de unas normas o preocupaciones profilcti-cas de lo que se entiende por salud. Sin duda, es y ser precisa una distribucin racional delos recursos. Ello, junto con una visin tica por parte de quien los gestione y quien los utili-ce, debe llevar a una reduccin de situaciones injustas e ingratas para todos los implicados ya la atencin con eficiencia de las necesidades materiales, mentales y espirituales del serhumano enfermo.

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