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El Área Única Sanitaria de Madrid como nuevo paso en la desregulación y fragmentación

asistencial

José R. RepulloEscuela Nacional de Sanidad,

Instituto de Salud Carlos IIIjrepullo@isciii.es

2

Índice …

1. El contexto político del SNS: Valencia y Madrid tomando el liderazgo en la ruptura de consensos tácitos

2. El Área Única como propuesta de cambio radical para consumo mediático

3. Reflexionando sobre la libre elección4. Reflexionando sobre la competencia como

motor de eficiencia y calidad5. Explorando caminos alternativos

prometedores6. La complejidad del escenario actual: ¿qué

hacer?

3

El contexto políticodel SNS: Valencia y Madridtomando elliderazgo en laruptura deconsensos tácitos 1

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Mercado

Estado

Centro-derecha

Centro-izquierda

Derecha-liberal

izquierda

Madrid - Valencia

1997-2004

5

www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/nuevas-formulas-de-gestion-en-las-organizaciones-sanitarias

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2002-2003Post-trasferencia en Madrid

• Echániz, rivalidad con el Ministerio pero continuista en los modelos organizativos– Organigrama imperial de la Consejería– LOSCAM;

• híbrido entre una XHUP a la catalana para integrar los privados concertados,

• y una OSAKIDETZA a la vasca para dotar al conjunto de la red pública de atribuciones de gestión de derecho privado.

– Mucha teoría y poca práctica: no respuesta a problemas esenciales de aterrizaje de personal y ordenación institucional y del territorio

– Hacienda y función pública nunca dejaron avanzar en la construcción de un SERMAS autónomo

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2003 - 2007

• Esperanza Aguirre viene con agenda forzada por promesas electorales, y arcas post-Gallardónicas vacías

• Lista de espera • Construcción exprés de hospitales

– Contexto político de gran rivalidad y hostilidad con el gobierno central

– Aunque en 2005 ésta le salva con una “financiación asistida” en la conferencia de presidentes

– Pragmatismo: cumplir promesas trasladando costes a otras generaciones (PFI), o haciendo trampas en los sistemas de medición de resultados

• Ideología liberal reforzada y sobrevenida por la propia dinámica política: cada vez más identidad con la nueva derecha liberal

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Ruptura de consensos

• Amistades peligrosas: los PFI van llevando a incorporar la ideología de externalización y privatización como señal distintiva política (gato blanco o gato negro…)– Hay dinero para contentar a clientes internos y

externos– El conflicto del Hospital de Leganés marca una

nueva frontera de desapego con los servicios públicos:

• desatención política y económica de los modelos convencionales,

• hostilidad creciente hacia lo público, • y politización del nombramiento de los mandos intermedios

– Ceses de castigo– Nombramientos de confianza en nuevos hospitales

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• … no es la crisis financiera la más importante. Más grave que ésta, es una crisis moral del propio personal sanitario de los centros públicos: – relegados al olvido y la no priorización política, usados como mina para

extraer –detraer- personal para los nuevos hospitales, tratados como un residuo de un modelo antiguo y decadente de provisión pública, desorientados ante la entronización de la ética de mercado, abandonados a una función directiva devaluada, partidaria y cambiante, y con creciente asfixia económica en necesidades de todo tipo.

– En estas condiciones los profesionales van tirando la toalla, y se produce la peor de las pérdidas que puede sufrir la sanidad pública madrileña, que es la descapitalización social y moral de su propio personal: la intoxicación del activo humano es sin duda la peor noticia, y la que más ensombrece el pronóstico de la sanidad madrileña

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Madrid como auténtico parque temático de formas de gestión

• Fundaciones gallegas en Alcorcón• Empresa Pública madrileña en

Fuenlabrada• Modelo “PP-Madrid”

1. PFI – concesión de obra pública– Obra– Servicios generales

2. + empresa pública para servicios clínicos

• Modelo “PP-Valencia” en Valdemoro:– concesión administrativa tipo ALZIRA (primera época)

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Los PFI son una cara ocurrencia políticamente muy conveniente– financiar, construir, equipar y, eventualmente,

mantener el hospital• No es un negocio económico muy rentable

– dinero privado es caro– beneficio empresarial adicional.

– No se accede a “know how”• cuadros técnicos fichados apresuradamente del sector

público• funciones que venían realizándose en INSALUD Y SRS

– Dos ventajas:• eludir los controles de endeudamiento• realizar con mayor rapidez la obra civil

– Ajuste temporal a ciclo político: inaugurar los nuevos centros justo antes de las siguientes elecciones

– se acaban pagando las inversiones y también se acaban pagando las prisas.

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Problemas adicionales en los PFI por la gestión concesional de la parte no clínica

• Modelo tradicional de gestión de los hospitales– externalización selectiva– discriminar en función de la idoneidad de las empresas

según su cualificación• Modelo PFI Madrid

– incrementa la cadena concesional• con cada paso se añaden beneficios empresariales y costes

de transacción. – ¿Puede la eficiencia gestora enjugar ambos elementos

para hacerlos rentables?– Riesgo: descremen los servicios y se merme la calidad

final– Probables litigios entre gerente de la empresa pública y

el de la contrata (aux admin, celadores - TIGAS)

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2007 -2009

• Menos dinero, más deudas, y más necesidad de prometer y diferenciarse– Más hospitales– Libre elección– Competición

• Preocupación por la disfuncionalidad de los nuevos hospitales– Comisión parlamentaria 2008-2009

• Crisis Política 2008: deterioro de la corriente de Esperanza Aguirre frente a Gallardón y Rajoy

• Crisis económica 2008 – 2009; reducción del margen para hacer cosas nuevas y espectaculares (incluidas cumplir las promesas)

• Victoria electoral en las Elecciones al Parlamento Europeo de 2009 legitiman pero no lo suficiente…

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Fuga hacia Suecia y Valencia

• Los 4 nuevos hospitales prometidos para esta legislatura se miran en el espejo de Alzira

• La FJD y Capio es reforzada poblacionalmente y se le integran dos CEPS

• Cada vez más claro que todo lo nuevo va a ir por un modelo de externalización plena de la provisión

• Sólo la crisis financiera (la propia y la de los bancos) está limitando la expansión del nuevo modelo (1 de 4 nuevos hospitales?)

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Externalización plena o privatización de la provisión:

• Supone negación radical de la gestión pública– Abandonando las competencias esenciales al sector comercial

• Implica un abandono clamoroso de la responsabilidad de gobierno del que debería ser más responsable

• Ignora la dificultad técnica de basarse en servicios externalizados: la debilidad de los indicadores y métricas contractuales a efectos de transferir riesgo a proveedores privados– Demasiado fácil generar cantidad a costa de calidad– Factible y muy rentable favorecer la demanda simple y barata e

inhibir la compleja y cara– Y pérdida de control estratégico del contratador público …

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Privatización y problemas estratégicos

• No efectiva trasferencia de riesgos (por la naturaleza pública del contratador)– La quiebra supone un riesgo político inasumible

• Ej: tres crisis de la Fundación Jiménez Díaz desde el año 1983: rescate con dinero público

– Efecto de captura del financiador por parte del proveedor, que facilita y eventualmente recompensa conductas de gestión temeraria

• entorno de cambio tecnológico turbulento es imposible dejar las cosas atadas y bien atadas. – inflacionarios, exigiendo más dinero por cada nuevo

requerimiento de servicio– retardatarios para desarrollar innovaciones al precisar que estén

formalizadas en los modelos contractuales.

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El PP necesita desesperadamente tener alguna estrategia que de sentido aparente al

despropósito que ha ido creando

• LIBRE ELECCIÓN?– Thatcher y Major ya

pusieron en circulación el tema del mercado interno, la elección y la competencia (money follow patients)

– En principio parece que no cuesta dinero y tiene una venta ideológica fácil…

27 noviembre 2004

No es un tema nuevo …

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Con socialdemócratas así, no hacen falta conservadores … ???

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El Área Única como propuestade cambioradical paraconsumomediático

2

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EXPOSICIÓN DE MOTIVOS:canto a la libertad

– La Libertad es el valor esencial y el principio organizador de toda sociedad avanzada

• Incorrecto: – Hay diversos valores y

hay jerarquía y conflicto de valores

– Contrastación empírica:

• Si fuera el valor esencial podríamos elegir al juez que nos juzga, al inspector de hacienda que nos revisa la declaración, (¿y a al médico que nos dará la baja laboral?)

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¿qué tipo de libertad?

• Libertad de consumir?– Mimetismo de reglas de mercado– Soberanía del consumidor– Información suficiente para tomar decisiones– Existencia de competencia y trasparencia

• O… ¿Libertad de oportunidades?– Ej: puedo restringir la financiación (limitar

oportunidades al conjunto) aunque permita que los pacientes se muevan (desesperadamente ) para sortear el racionamiento y la lista de espera

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Justificando el giro a la demanda

• El ejercicio efectivo de la libertad de elección de médico sitúa al paciente en el centro de atención de los sistemas de salud

• Incompleto y retórico– Ignora la asimetría de

información– Si la demanda (elección)

es la que determina la asignación económica, entonces…

• ATRAER A LOS PACIENTES es lo que está en el centro del sistema

• Y no necesariamente las necesidades de los pacientes

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¿Tanto hemos aumentado la oferta que ya podemos elegir libremente?• … cambios de la

realidad sanitaria madrileña, que ha experimentado un gran incremento tanto en la población como en las infraestructuras y recursos sanitarios

camas instaladas 2006camas poblacion camasx1000

Madrid 13.759 6.008.183 2,29TOTAL NACIONAL 103.954 44.708.964 2,33

Totales AgudosAlemania 8,47 6,35Francia 7,35 3,7Unión Europea 25 5,87 4,03Reino Unido 3,89 3,1España 3,39 2,6

Camas por mil habitantesEurostat datos 2005

No parece que andemos muy holgados como para anunciar el fin del racionamiento

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No entienden que el valor de la zonificación es para coordinar oferta

• … carece de sentido una división territorial en múltiples áreas sanitarias pues dificulta la accesibilidad plena y libre al sistema público sanitario y propicia su fragmentación

• Se puede zonificar “por el lado de la oferta”, sin limitar o encuadrar las decisiones “por el lado de la demanda”– Organizar trayectorias

de cuidados en el área de salud para la gran mayoría de enfermos y los pacientes crónicos y complejos

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Artículo 1: empieza fragmentando el domicilio y la urgencia

• El objeto de la presente ley es regular el ejercicio de la libertad de elección de médico de familia, pediatra y enfermero en atención primaria y de médico y hospital en atención especializada, con excepción de la atención domiciliaria y las urgencias.

• ¿es lógico segmentar y desacoplar la atención domiciliaria del resto de servicios cuando se nos echa encima el envejecimiento, la asistencia a dependientes e inmovilizados y los paliativos?

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Art. 2: ámbito de aplicación:Libre elección no significa necesariamente área única

• 1. La libertad de elección de médico de familia, pediatra y enfermero en atención primaria y de médico y hospital en atención especializada podrá ejercerse en todo el territorio de la Comunidad de Madrid.

• 2. Al objeto de dar cumplimiento a lo dispuesto en el apartado anterior, el Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid se organiza en un Área de Salud Única integrada por el conjunto del territorio de la región.

• Podría haber 11 o más áreas para organizar la relación entre primaria, especializada, salud mental, salud pública y servicios socio-sanitarios (como hacen otras CCAA) y dejar elegir a los pacientes proveedores con tan pocas restricciones como las que (suponemos!) se va a plantear en Madrid.

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Artículo 3. Ejercicio de la libertad de elección: ¡a ver cómo funciona!

• 2. Los pacientes a quienes se les prescriba atención especializada podrán elegir libremente médico en cualquier hospital y centro de especialidades de la red pública de la Comunidad de Madrid

• Para empezar se ve el sesgo consumista: se prescribe un dermatólogo, digestólogo o cardiólogo como si fuera un fármaco o una sesión de aerosoles– ¿no entienden que el reto

actual está en la continuidad y longitudinalidad de cuidados?

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Nada se cuenta de qué restricciones habrá para la libre elección …

• 3. Reglamentariamente se regulará el procedimiento para el ejercicio de la libertad de elección. El procedimiento para el ejercicio de la libertad de elección de médico en atención especializada tendrá en cuenta, entre otras condiciones, el grado de especialización de los facultativos pertenecientes a cada servicio médico hospitalario.

• La Ley se atribuye el mérito de defender la libertad a toda costa, pero habilita a que los decretos y el desarrollo reglamentario la socaven y restrinjan todo lo que quieran

• ¿qué criterio se usará para definir qué especialista tiene un grado más alto o no?

– ¿se refiere a alta especializacación?

– ¿de servicio, de unidad clínica, de procedimiento?

– ¿en consultas externas como consultor de primaria?

• NO SE PIERDAN EL FUTURO DESARROLLO REGLAMENTARIO!!!

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Metiéndose en el charco del CÓMO, pero sin aclarar nada, y salpicando a todos

• 5. La elección de médico en atención especializada supondrá que todos los actos relacionados con un mismo proceso clínico serán atendidos en el mismo hospital, sin perjuicio de la asistencia en centros hospitalarios de referencia. Asimismo, no será posible la elección simultánea de varios especialistas para el mismo proceso clínico

• Qué quiere decir proceso?– Diabetes mellitus tipo 1?– Cáncer de cólon?

• ¿quizás episodio de cuidados?– ¿cómo delimitarlo?– ¿sólo ingresos hospitalarios?

• ¿Qué hacer con comorbilidad?– Paciente que ingresa con

neumonía, pero cuya insuficiencia renal, cardiopatía e hipertensión están siendo tratadas en diversos lugares …

31http://www.documentstore.candinet.nhs.uk/store/camden/leaflets/freechoiceWEBFINAL.pdf

32

33http://www.nhs.uk/ScoreCard/Pages/Scorecard.aspx?hospitalcodes=RR801,NT225,RR802,RGD05,RGDBL,&coords=4339,4296&sctype=7

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El verdadero efecto normativo: cargarse las áreas de salud de la LEGSA y la LOSCAM

• Disposición adicional única. Modificación de la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid.

– Se modifica el artículo 4 de la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid, que queda redactado en los siguientes términos:

– “El Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid se organiza en un Área Sanitaria Única integrada por el conjunto del territorio de la Comunidad de Madrid.”

• Efectividad de la norma es precisamente esta:• RECORDEMOS EL ARTÍCULO AGÓNICO DE

LA LOSCAM: – REQUIEM POR LA ZONIFICACIÓN DE OFERTA

BASADA EN NECESIDADES DE SALUD

Artículo 4. Las Áreas Sanitarias.

• 1. El Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid se organiza funcional y territorialmente en Áreas Sanitarias. A estas Áreas Sanitarias que se delimitarán atendiendo a factores geográficos, socioeconómicos y otros que se determinen se referirán las funciones de autoridad sanitaria, salud pública, asistencia sanitaria y cualesquiera otras que comprenda nuestro Sistema Sanitario.

• 2. La planificación sanitaria tendrá como base principal de ordenación territorial las Áreas Sanitarias. Su acción se orientará a la mejor organización y distribución de los recursos dirigidos a la protección de la salud del ciudadano, con el objeto de asegurar la continuidad de la atención sanitaria en cualquiera de sus niveles y la accesibilidad del usuario a los servicios.

• 3. Las Áreas Sanitarias deberán contemplar las necesidades de la población comprendida dentro de su respectivo territorio, sin perjuicio de la posibilidad de elección por parte de los ciudadanos en la forma prevista en esta Ley.

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Memoria económica desmemoriada: ¿esto no cuesta nada?

• En principio la libertad elección no supondría mayor gasto global en el sistema sanitario ya que los crecimientos de actividad que podrían experimentar algunos centros apenas tendrían gastos marginales y en cualquier caso, estos, podrían compensarse con menor gasto en los que pierden actividad por un sistema de compensaciones entre centros (cuando un paciente asignado a un hospital elige otro, este último facturaría por precios públicos al centro de procedencia)

• Cuenta con que los menos elegidos uno gestione su disminución!!!

• Pero si pago al personal por salario, y éstos son menos demandados, aumento el pago por unidad de esfuerzo, y facilito el uso alternativo de su tiempo para la actividad particular o privada– Hacia una extinción apacible

con asalariados ociosos y felices

– ¿son estas señales correctas para la gestión eficiente?

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Sanidad sin fronteras, sanidad sin barreras… burocráticas… pero sin coste burocráticos?

• La materialización del principio genérico de libertad en el derecho concreto a la libertad de elección de médico, pediatra y enfermero de atención primaria y médico y hospital en atención especializada exige una nueva concepción de la organización territorial y funcional del Sistema Madrileño de Salud con el fin último de garantizar una sanidad sin barreras burocráticas

• Sin barreras burocráticas no significa sin enormes costes administrativos

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Otros aspectos del proyecto

• Anticipando lo que pueden incorporar los desarrollos reglamentarios

• Lo que se vislumbró en los power-points y documentos filtrados

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La esencia de la propuesta (hasta donde hemos podido conocer)

• El usuario puede elegir médico de familia, pediatra o enfermera entre todos los de la Comunidad de Madrid– No parece haber más limitaciones de tiempo, lugar o

profesional (salvo que este rechace al paciente por razones justificadas)

– ¿podría haber super-cupos?; parece que sí!; no limitaciones: a mayores diferencias de cupos menos colaboración de equipo

• Las visitas domiciliarias y la atención comunitaria se hace desde el centro de salud local– Separación entre la atención a la demanda y la

atención integral a la salud (¿separación que precede al divorcio?)

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La esencia de la propuesta (hasta donde hemos podido conocer)

• A cada hospital se le asigna un área poblacional – territorial de atracción

• Se le asigna un per-cápita• Pacientes pueden elegir hospital, servicio o

(eventualmente) especialista– Si es de fuera del hospital de referencia, el DINERO

SIGUE AL PACIENTE• Esto produce dos beneficios:

– El de la elección (refuerza principio de autonomía)– El de la mejora (vía competencia) del interés de los

hospitales por tratar bien a los pacientes propios y atraer a los de fuera (reforzaría calidad y eficiencia)

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Extinción de las áreas y de las gerencias de atención primaria

• Fin del concepto de Áreas de Salud– modelo que en 1986 estableció la Ley General de

Sanidad

• En vez de 11 gerencias de área…– Algo muy grande (ente centralizador y estandarizador)– Y casi 200 entes muy pequeños (Centros de salud con

director)– ¿capaz de desarrollar respuestas adaptadas a la

enorme diversidad de situaciones y problemas que la sanidad genera en cada ámbito y territorio?

• filosofía de un traje único para todos / taylorismo y estandarización

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¿y las ingentes necesidades informativas para este modelo?

• Necesidades informáticas, informativas, económicas y de gestión de este modelo …– frases optimistas y fechas temerarias

• Paradoja: ¿por qué no empezar haciendo esta innovación en la que todos coincidimos, y cuando la tengamos ya vemos cómo seguimos adelante?– Antes de que el DINERO SIGA AL PACIENTE,

conseguir que la INFORMACIÓN SIGA AL PACIENTE

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43

TRES corolarios de la propuesta

• Se necesita un substrato administrativo y de TICs que hay que desarrollar a toda velocidad, y que supone costes de transacción imposibles de estimar y anticipar

• Se percibe que la estructura territorial por áreas de salud es un obstáculo insalvable para el libre flujo de pacientes y dinero– Extinción de las Gerencias de Atención Primaria de las áreas de

salud: la hostilidad se cura con una noche de cuchillos largos

• Se encuentra como ventaja sobrevenida la venta de un ahorro de “burócratas” y “liberados sindicales”– (dos enemigos muy apreciados por el discurso conservador y

buen manto de cobertura para justificar esta política)

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45

46

Los determinantes de la propuesta

• Se buscan tesoros escondidos para conseguir rentabilidad política (a ser posible más baratos que hacer nuevos hospitales)

• Pero los tesoros más fáciles ya han sido expoliados; hay que cavar más hondo o en otros lugares…

• La tentación es usar aparentes tesoros encontrados en la superficie– Elección (choice)– Competencia – Desburocratización

• Todos con aroma Thatcheriano y Blairiano

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Costs of Health Care Administration in the United States and Canada

Steffie Woolhandler, M.D., M.P.H., Terry Campbell, M.H.A., and David U. Himmelstein, M.D.

• En 1999, costes administrativos sanitarios:– $1,059 per capita EN EEUU (31%)– $307 per capita EN CANADA (16,7%)

• Menos del 10% en sistemas integrados (financiación, aseguramiento y provisión)

48

Reflexionandosobre lalibre elección 3

49

El valor intrínseco de la libre elección en sanidad

• En general no hay valores absolutos• Equilibrio en el análisis principialista:

– Beneficencia y no maleficencia• Aportar información y consejo, y tutelar a aquellos que no

pueden tomar decisiones en su propio beneficio (menores, incapacitados, etc.)

– Autonomía• Derecho a elegir incluso aquello que no le conviene (juzgado

por el sujeto social o por los expertos)

– Justicia• Que la elección no afecte (significativamente) a las

oportunidades de salud de los demás• Que no suponga una merma excesiva de funcionalidad a los

servicios

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Ejemplo de conflicto de principios…

• Libre acceso al especialista, versus médico generalista como “puerta de entrada”– Muy apreciado por los pacientes (autonomía):

• competencia distintiva del sector privado

– Aumenta intervencionismo y yatrogenia (no maleficencia)

– Incrementa costes, y crea menos oportunidades para los que tienen menos conocimiento y contactos (justicia)

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Un cuadro de situaciones de elección

• Retrospectiva (experiencias anteriores)– A quién elegir o de quién escapar– Bienes de experiencia muy imperfectos, pero

entendible y asumible

• Prospectiva (expectativas en nuevos procesos o necesidades asistenciales)– Técnica: cartera de servicios– Accesibilidad temporal: demoras – Conveniencia: domicilios y cuidadores informales– Calidad?; Reputación?; Indicadores de satisfacción, o

de mortalidad o de calidad asistencial?

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Y de cosas a elegir

• Médico de familia / pediatra / enfermera – ¿pero no estaba ya el MF desde 1993?

• Especialista consultor– Inter-consulta al médico de familia

• Servicio hospitalario• Médico del servicio hospitalario• Hospital• Servicios de alta especialidad

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Problema

• La elección se enfrenta a opciones acopladas– ¿la enfermera de primaria?– ¿la visita domiciliaria?– ¿prevención y salud comunitaria?– La organización de los servicios de especialidad

(rotaciones y super especializaciones)• Las elección real es longitudinal

– Nueva etapa de envejecimiento, cronicidad y comorbilidad (integración es la clave!!!)

– No se trata de que el paciente vaya de tiendas con cada síntoma o episodio a un mercado minorista de especialistas y hospitales mirando un catálogo de lista de espera, encuestas de satisfacción y rankings de calidad

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9 pasos en la cadena de ineficiencia en la libre elección en nuestro contexto

1. Si hay libre elección las señales determinantes para la trasformación de los servicios (crecer o decrecer) las envía la demanda (dinero sigue al paciente) y no la necesidad (planificación)

2. Si los cambios de demanda son intensos y rápidos (servicios de moda o que buscan activamente atraer demanda), se producen problemas de adaptación por la especificidad de los activos sanitarios (instalaciones, equipos, y sobre todo capital humano)

3. Estos cambios tienden a dejar unos puntos ociosos y otros sobresaturados

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1. Para ajustarse a demanda, los menos atractivos deben gestionar la disminución (a corto) y buscar estimular su atractividad– La disminución puede inutilizarse con la acción

política (¡no a cierres ni despidos!) – La asimetría de información permite inducir

demanda desde la oferta, y conseguir que salgan pacientes de debajo de las piedras

2. Los más demandados disfrutan de márgenes de crecimiento, pero deben mantenerse atentos a satisfacer la demanda; – las unidades menos utilizadas son animadas a que

estimulen la demanda para mejorar la facturación3. Se precisan recursos incrementales

importantes para mantener este juego de asignación vía demanda

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1. Si no se quiere incrementar el gasto poco dinero puede seguir al paciente: entonces los proveedores más atractivos reciben una presión de demanda enorme, mientras que los no elegidos son recompensados

2. La tesis de que el paciente deberá sopesar “calidad” de proveedor y tiempo de espera es oportunista: otorga en apariencia un derecho para el cual no deja holgura real de aplicación

3. La otra tesis de que se puede conceder la libre elección porque no la usarán en la práctica más que unos pocos (los mejor informados?) es también oportunista, y posiblemente incremente las desigualdades

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Hay alternativas … • Zonificar por el “lado de la oferta” para garantizar que el

principio de necesidad está apropiadamente cubierto y que se estructura la relación entre niveles y servicios

• Pero no se “encuadra” a la población por el “lado de la demanda”; puede moverse a otros proveedores con las mínimas barreras de notificación

• Además hay que apoyar activamente programas de segunda opinión para intervenciones y procedimientos de alto riesgo

• Y apoyar el papel de agente de médico de atención primaria, con posibilidad de determinar los especialistas de primera línea que usará como consultores

• Y hay que buscar sistemas “blandos” (tipo torneo, no tipo facturación) para incentivar a las áreas que mejor responden a la demanda, y penalizar a las que peor lo hacen

58

Reflexionandosobre lacompetenciacomo motor deeficiencia ycalidad

4

59

¿qué entendemos por eficiencia?... ¿Qué perseguimos realmente?

¿en qué espejo nos miramos?

• ¿Salud o Servicios?• ¿Necesidades, demandas

o preferencias?• Accesibilidad y listas de

espera• Apaciguamiento del sector• Rendimiento electoral• Satisfacción de alcaldes• Fascinación tecnológica• Desarrollo económico y de

empleo• Modas gestoras• Otros (más) inconfesables

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La competición cuesta dinero

• el mantenimiento de la competición sólo es posible gastando cada año más dinero para financiar – el crecimiento de los más utilizados – y para evitar la quiebra de los menos elegidos

• El efecto de demanda inducida por la oferta muestra que no hay un quantum de utilización que se reparta entre distintos proveedores de servicios: – al final del juego hay pacientes para todos, – y siguen sobrando para alimentar las listas de espera.

61

http://www.oecd.org/dataoecd/30/56/2511003.pdf

OECD HEALTH WORKING PAPERS NO. 3 22-Apr-2003OECD Study of Cross-National Differences in the Treatment, Costs and Outcomes of Ischaemic Heart DiseasePierre Moise, Stéphane Jacobzone and the ARD-IHD Experts Group

62

La pregunta no es si cuesta más…

• ¿value for money?– Merece la pena?– Vale lo que cuesta?

• Opciones alternativas: coste de oportunidad

• Parte plana de la curva de rendimientos marginales: es difícil que más gasto sanitario equivalga a más salud

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64

ESPAÑA 1970 - 2000

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

1970

= 1

00

crecimientoeconomicorealper capita

crecimientoesperanzavida al nacer

Está difícil y caro subir significativamente la esperanza de vida …

65

Relación Gasto Sanit con Esp. Vida Saludable

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000

Ga s t o S a n i t a r i o t o t a l p e r c áp i t a e n $ i n t

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¿y el balance en satisfacción? (demanda vs necesidad)

• Si puede ser que más gasto sanitario equivalga a más satisfacción:– Ej: poder llamar por teléfono móvil a nuestro médico

general, ir a urgencias sin pasar por el punto de atención continuada o elegir un fármaco de marca frente a un genérico…

– Pero este carísimo extra ¿debería pagarlo la sociedad?

– ¿Hasta donde debe pagar el sujeto colectivo la expansión de la medicalización de la vida cotidiana y las expectativa consumeristas de los pacientes?

67

Explorando caminos alternativosprometedores 5

68

Complejo balance de las nuevas formas de gestión directa

• NFG en hospitales de menor tamaño y servicios especializados (061) de nueva creación: LANCHAS RÁPIDAS.

• “Fuga del derecho público” (más bien escapada de fin de semana), justificada ante la rigidez gestora del sistema administrativo, como experiencia para favorecer innovaciones y tirar de la red hacia esquemas más funcionales

• En la práctica los hospitales medianos y grandes y la alta especialización (TRANSATLÁNTICOS), quedan abandonados a su propia inercia

• Se consolidan dos redes paralelas, solo permeabilizadas por el trasiego de laborales y estatutarios de un lado a otro

69

En la práctica imposible comparar lanchas rápidas con transatlánticos

• Distintos prototipos de hospital– 211 camas en nuevos hospitales bajo formas

innovadoras de gestión (420 en modelos de gestión directa pública

– Distintas expectativas y misiones

• Distintas “edades” y dotaciones de plantillas– H. NUEVOS: Jóvenes y plantillas estrechitas– H. ANTIGUOS: Envejecidos y plantillas con

sedimentos de distintos períodos glaciares

70

• Nuevos hospitales van respondiendo a la presión de accesibilidad de los alcaldes y poblaciones– Más capacidad de presionar al poder autonómico que al central

• Pero poner un edificio no significa que existan servicios: – atractividad profesional en época de escasez de profesionales,

de apertura general de nuevos centros y de expansión del sector privado (crecimiento económico)

• Hospitales de primera línea– Menos recursos, menos disponibilidad de profesionales, más

demandas de la población• ¿lanchas rápidas o pateras?

– Migración hacia hospital satélite: • se acoplan mejor a modelo de estatutarios dependientes de hospital

nodriza (que le nutre de leche especializada desde una plantilla central)

¿callejón sin salida de las lanchas rápidas?

71

Ante la parálisis de la modernización de la administración pública…

• Cada vez el problema es más evidente: – TRASFORMAR LA

GESTIÓN CONVENCIONAL DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS SANITARIOS

– Experiencia de formas de gestión tipo OSAKIDETZA (fuga estructurada del conjunto de la red sanitaria)

• ¿LA GRAN EVASIÓN?

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Ante la crisis de la medicina atolondrada y potencialmente yatrogénica

• INTEGRACIÓN– Experiencias de formatos de gestión

poblacional con modelos de áreas integradas (primaria + especializada + salud mental + salud pública + socio-sanitario), con gerencia integrada, información inter-operable, gestión contractual e incentivos orientados a población e impacto, y ajustes capitativos.

– Gestión clínica– Gobierno clínico y del conocimiento

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La palabra clave es integración, no sólo elección

• El Área Única tiene una conceptualización pobre, improvisada y profundamente desorientada

• A nivel internacional lo que realmente preocupa es cómo integrar niveles y servicios en torno a pacientes (en especial los crónicos y frágiles)

• En Madrid domina una imagen de la asistencia como bazar caótico y desarticulado– pacientes van picoteando de un proveedor a otro– mimetizando modelos de consumidor y valores de

mercado.

74

EL PACIENTE REPARTIDO : UNA SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE OLASAGASTI)

DicumarínicosHematologíaAnticoagulación

AINEsCalcio,VitD

Difosfonatos,THS

Reumatología/

Trauma

Poliartrosis/itis/

osteoporosis

NefrologiaI.Renal

NeurologíaACV

Cirugia VascularVasculopatia periferica

CardioC.Isquemica

Cardio/NefroHTA

ADOs,Insulina

Estatinas

IECAs,ARAII

Calcioantagonistas,Nitritos

Beta/Alfabloqueantes

Diuréticos(asa,ahorradores de K)

Antiagregantes plaquetarios

Quelantes de fósforo

EPO

EndocrinoDiabetes

Dislipemia

MEDICACIONESESPECIALISTASCONDICIONESCLÍNICAS

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La zonificación no niega la elección del paciente, sino que la

puede perfeccionar• Planificación y organización territorial tiene sus

problemas y rigideces. • Pero en Madrid no se ha defendido como medio para

“encuadrar” a la población (disciplinar la demanda)• Sí como instrumento para organizar la oferta

– Estructurar racionalmente y articular el conjunto de centros, servicios y profesionales que deben coordinarse entre sí para dar respuestas integradas y a lo largo del tiempo a las necesidades de los pacientes.

• Abandonarlo nos aleja– de la Ley General de Sanidad– y de los modelos de Organizaciones Sanitarias Integradas

76

La complejidaddel escenarioactual: ¿qué hacer? 6

77

problemas centrales

• Desbarajuste en todo el proceso de implementación por falta de preparación e instrumentos

• Efecto destructivo en la estructura de red que soportaban las gerencias de primaria y desmoralización en atención primaria

• Fragmentación asistencial por episodios y pérdida de orientación integral: hospitalo-centrismo atolondrado

• Inequidad para aquellos que no saben moverse en la jungla del mercadillo sanitario público

• Incremento de costes por demanda inducida• Costes de transacción y burocráticos, inicialmente

disminuyen para luego crecer en la pirámide de gestión centralizada

78

¿Posible rectificar y confluir y crear un espacio de entendimiento político, técnico y social por el bien de

nuestros conciudadanos?

No mucho optimismo tras los resultados de la comisión parlamentaria

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Problemas de gestión del cambio: sin instrumentos informativos y

asignativos?

• Asegurar una interoperabilidad suficiente de la información clínica– QUE LA INFORMACIÓN SIGA AL PACIENTE

ANTES QUE EL DINERO SIGA A A AMBOS• Si se hace, asegurar que los servicios públicos

puedan crecer con la elección de los pacientes (y no sólo los privados)– Que los centros públicos no sean sólo una mina para

extraer o detraer recursos– Que su estructura de gestión sea más ágil para poder

mejorar y crecer con las necesidades y demandas– PROGRAMA DE MEJORA PARA LOS

TRANSATLÁNTICOS

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Tres líneas prácticas

• No tirar la toalla: cuanto peor es peor– Por ética sanitaria y de servicio público nos toca

reducir la entropía y el desorden en nuetros lugares de trabajo

• Resistir con argumentos y explicaciones a los pacientes y a la sociedad– Ir siguiendo los problemas de aplicación

• Ir pensando en construir alternativas para cuando se descarte la opción fragmentadora

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• La asimetría de información y poder no ha permitido que la actividad profesional sea controlada desde arriba (jerarquía) o desde abajo (mercado)

• Pero entre la jerarquía burocrática y la competición de mercado existen otros esquemas de gestión pública– fuerte componente integrado– Profesionalismo– autonomía y descentralización– gestión contractual– rendición de cuentas a través de modelos avanzados

de buen gobierno.

Incubando alternativas de futuro

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Repensar el futuro del SERMAS

• integración y la competencia técnica (no fragmentación y la competitividad empresarial)

• Innovación pero anclada en valores de propiedad y gestión pública

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