DISFEMIA

DIAGNOSTICO

E INTERVENCIN

LOGOPEDICA

EN

DISFEMIAS

Nicols Castellano Lpez

Psiclogo Logopeda

INTRODUCCION

En un principio podemos definir la Disfemia o la Tartamudez como un "Trastorno en la fluencia del lenguaje". Pero en realidad, es algo ms. No es solamente un problema de diccin, sino tambin de los msculos de la cara, hay tensin en ellos, dificultad para decir lo que se quiere decir, y problemas respiratorios aparentes, ya que se presentan slo a la hora de coordinar la respiracin con el habla, y sta con los msculos implicados.

Por todo ello, el concepto de Disfemia presenta muchas dificultades a la hora de su definicin. Durante muchos aos se crea que el problema consista slo en un una dificultad en la diccin de las palabras, definindose a partir de los sesenta como un problema de falta de fluidez en la diccin, que origina errores como bloqueos, repeticiones y silencios entre palabras.

Posteriormente algunos autores consideraron que la falta de fluidez en la diccin era el resultado de una serie de variables psicofisiolgicas, neurolgicas y psicolgicas, en combinacin con otras variables aparentemente desligadas del habla como son la mirada, la tensin muscular generalizada. Etc. Concluyendo que en la Disfemia intervienen procesos no registrables en un magnetfono y que afectan a otros planos de la comunicacin adems del propio lenguaje.

La tartamudez puede ser entendida tambin como un problema del yo, de la personalidad. Lo que permite su abordaje como una forma de Neurosis o una forma de regresin psicolgica

Actualmente una gran parte de autores coinciden en afirmar que existe un "Patrn de habla Disfmico" que presenta unas caractersticas especiales en cuanto a velocidad, entonacin, etc. distintas del "Patrn de habla normal". Es decir los disfmicos no slo cometen errores al hablar sino que cuando hablan lo hacen de modo diferente a las personas no disfmicas.

Por todo ello, podramos decir, que una persona tartamuda, es una persona que tartamudea, pero esto no es cierto, muchas personas tartamudean y lo hacen en ocasiones muy diversas, pero nunca se han considerado as mismas como tartamudas. Un nio puede tartamudear, sus padres pueden identificar perfectamente su tartamudeo, tambin sus maestros, sus amigos, y todo aquel que lo oiga, pero el nio no es un tartamudo, slo est cometiendo errores que desaparecern al cabo de poco tiempo ... A no ser que sus padres, maestros o amigos intervengan y le conviertan en un tartamudo, lo cual es fcil de conseguir.

Tartamudear es cometer determinados errores al hablar. Ser tartamudo es no poder hablar correctamente cuando se desea hacerlo. Este sera el punto central para el Diagnstico diferencial de la Tartamudez.

A las dificultades de fluidez, pueden agregarse y as ocurre, problemas relacionados con:

Los interlocutores

El nmero de audiencia

Las reacciones de aprobacin o desaprobacin

La presin de tiempo

El grado de responsabilidad comunicativa

El aumento de la demanda: Motora, Lingstica, Emocional, Cognitiva.

La conductas y pensamientos anticipatorios

DESARROLLO DE LA FLUENCIA NORMAL

Aunque el nio pequeo. cuando comienza a expresarse uniendo dos o ms palabras, a menudo repite vocablos en su habla vacilante, no se considera esto una disfluencia anormal sino como una representacin infantil apropiada para adaptarse a formas ms maduras de lenguaje.

Existe sin duda, una estrecha relacin entre la adquisicin de la fluencia verbal y la adquisicin del lenguaje en el nio.

Se reconoce que los procesos fisiolgicos para el habla fluente confluyen con la rapidez y correccin de la semntica, la morfologa y la sintaxis, y con las funciones de programacin motora, incidiendo todo ello en la fluencia. Existe una relacin entre el lenguaje y la disfluencia.

La coarticulacin se refiere a la capacidad que permite estabilizar la produccin fluente haciendo que los sonidos adyacentes se superpongan de tal modo que los movimientos articulatorios necesarios para los diferentes sonidos vayan juntos o tengan lugar simultneamente. Este es un factor de economa que afecta a la proporcin y a la cantidad de esfuerzo necesario para articular con eficiencia. Esta capacidad puede medirse en trminos de cantidad de slabas producidas por unidad de tiempo (Proporcin) y depende del grado de maduracin del SNC.

A los 2.5 aos los nios son capaces de decir entre 2.6 a 3 slabas por segundo.

A los 5 aos, de 2,8 a 3,8 slabas por segundo.

El adulto normal puede decir entre 5 y 7 slabas por segundo

En el habla normal se introducen pausas que tienen diferentes funciones, entre ellas la necesidad elemental de poder respirar para seguir hablando y tambin la de marcar el final de la frase, el nfasis, Etc. Las pausas constituyen un aspecto de la fluencia tan frecuente que podra considerarse el lenguaje fluente como discontinuo y frecuentemente fragmentado.

En el desarrollo de la fluencia. el nio utiliza las pausas cada vez en menor extensin en tanto que va aumentando la Proporcin. Este contraste se hace ms marcado sobre todo entre los 5 y los 7 aos. Existen diferencias significativas entre los dos sexos en cuanto a la duracin de las pausas. Produciendo los nios pausas ms largas que las nias.

El ritmo es un componente prosdico que se refiere a la secuenciacin de las slabas y vara en prominencia segn cambios en el tono y la intensidad. El ritmo es seguramente uno de los primeros elementos del lenguaje que el nio experimenta, incluso durante el periodo del balbuceo en el primer ao, produciendo expresiones que reflejan patrones rtmicos y meldicos.

Los nios de 18 a 36 meses son incapaces de reproducir frases sin un ritmo normal. aunque las primeras palabras del nio no presentan tantos contrastes de acentuacin como en el adulto normal, tienden a producir vocablos en los que la primera slaba es fuertemente acentuada seguida de otra nada acentuada.

A los dos aos los nios tienden a usar slabas menos reducidas que los adultos de modo que el ritmo suena ms silabeado.

Entre los 2 y los 3 aos la tercera parte de los nios repiten muy frecuentemente partes de palabras. Posiblemente la demanda sobre el mecanismo del nio para producir un lenguaje apropiadamente rtmico o lenguaje rpido (que requiere no ser tan acentuado), es excesiva para lo que algunos nios son capaces de responder.

Metraux (1959) observ cinco etapas diferenciadas en el desarrollo del nio respecto a la evolucin de la fluencia-disfluencia verbal entre los 18 y los 54 meses, apreciando una progresiva reduccin de la frecuencia de repeticiones con la edad, as como la presencia de un aspecto compulsivo de las repeticiones entre los 24 y los 36 meses.

Existe una relacin entre la disfluencia y la complejidad del lenguaje: El retraso del lenguaje se da con cierta frecuencia entre los nios disfmicos. Los nios disfmicos y los menos fluentes no disfmicos usan menor nmero de expresiones verbales complejas. En los nios de 5 aos no disfmicos la disfluencia aumenta a medida que aumenta la longitud y la complejidad de las frases que utilizan. Parece pues que existe una relacin lineal entre la probabilidad de un lenguaje discontinuo y la complejidad de las frases

La maduracin neurolgica y psquica del nio permite adquirir la fluencia verbal por regla general. Pero se ha de tener en cuenta que entre los 2 y los 7 aos el cerebro de los nios slo ha madurado en un 60 %. En poco tiempo los nios experimentan un enorme crecimiento fsico y cognitivo.

La adquisicin del lenguaje, que tiene lugar en estas edades a una extraordinaria velocidad, representa una de las actividades ms complejas que el ser humano lleva a cabo y exige al nio una fuerte demanda de organizacin y coordinacin.

El desarrollo emocional tambin es altamente complejo y condiciona la conducta y la capacidad de aprendizaje del nio. La interaccin armnica de estos factores parece permitir la mayora de las veces el desarrollo normal de la fluencia verbal.

CLASIFICACIONES DE LA DISFEMIA:Desde una concepcin amplia respecto a este trastorno, podemos establecer tres momentos:

Tartamudeo Inicial:

Aparecera sobre los tres aos, coincidiendo con la estructuracin sintctica del lenguaje

infantil, y estando ms relacionado con procesos de adquisicin y desarrollo del lenguaje que con tartamudez propiamente dicha. Por lo que estas manifestaciones deben ser consideradas como normales, debindose evitar los intentos de correccin que no lograra ms que favorecer situaciones de angustia y ansiedad. Por lo general este tipo inicial desaparece con la edad, de ah que haya autores que la definan como Primaria, Fisiolgica, Del Desarrollo, etc.

Tartamudeo Episodico:

A partir de los cinco aos, el nio puede articular todos los fonemas, pudindose hablar incluso de construccin gramatical correcta. En esta caso la fenomenologa disfluente se encuentra generada por situaciones de tipos ansioso, por lo que es suficiente una intervencin con los padres y/o los profesores, al objeto de evitar tales situaciones.

Tartamudeo propiamente dicho:

Se producir alrededor de los diez aos, pudindose hablar entonces de una real tartamudez, en la que es evidente la toma de conciencia del problema o la agravacin de anomalas que haban permanecido discretas hasta entonces (movimientos desordenados de la respiracin, vacilaciones, detenciones, etc)EXISTEN BSICAMENTE TRES CLASIFICACIONES DE LA DISFEMIA:

A) En cuanto al momento de evolucin:

Disfmia Evolutiva:De inicio temprano y tan slo unos meses de duracin

Disfmia Benigna:

Que se recupera espontneamente a los 8-10 aos tras persistir 2 3

Disfmia Persistente:Que es la presentada por los adultos

(Van Riper)

Fisiolgica : Se da en las primeras etapas del desarrollo del lenguaje

Transicional: Inicio de la toma de conciencia del problema

Secundaria: Evitacin del tartamudeo e intentos de solucin anticipatoria

B) En cuanto a la sintomatologa bsica:

Disfmia Tnica:Presentada por sujetos con tensin muscular alta y persistente junto a respuestas fijas y estables que se manifiestan en forma de bloqueos al hablar.

Disfmia Clnica:Caracterizada por la presencia de pequeas series de espasmos que producen repeticiones al hablar, acompaadas o no, de tensin muscular.

C) En cuanto a su origen:

Disfmia Psicognica: De origen Psicolgico.

Disfmia Neurognica: Con base orgnica (traumatismo o tumor)

INCIDENCIA Y PREVALENCIA:

Su porcentaje de incidencia es del orden de un 2 % de los escolares, teniendo el 75 % de los Disfmicos menos de 10 aos, y quedando comprendido el 25 % restante entre los 10 y los 15 aos. La relacin por sexos es del orden de 3 a 1 , es decir, por cada nia que tartamudea hay tres nios que lo hacenTEORIAS EXPLICATIVAS DE LA DISFEMIA:

Parece ser que la Disfemia aparece en nios con alguna insuficiencia en la funcin organizadora del lenguaje, y sus causas suelen establecerse en la relaciones que, en su origen, tiene esta funcin con otras funciones psicolgicas ms profundas.

Muchas veces se invoca como causa fundamental una insuficiencia del pensamiento lingoespeculativo.

Cabe distinguir dos formas de pensamiento humano:

La Sensoactorial en la que la figuracin mental se realiza mediante imgenes, ( es decir, pensamos en un tren y vemos la imagen del tren)

La Lingoespeculativa, que se lleva a cabo por medio de palabras, (es decir, pensamos en un tren y vemos escrita la palabra tren);

Esta ltima es la que permite el proceso de comunicacin mediante el lenguaje. En el acto de hablar es necesario que el pensamiento surja de forma lingoespeculativa, puesto que debe realizarse con una gran rapidez. As, hay personas que gozan de inmediatez lingstica (encuentran inmediatamente la palabra adecuada). Y otras, que carecen de esta inmediatez lingstica. Parece ser que esta insuficiencia lingoespecualtiva (en la que las imgenes sensoriales no hacen surgir inmediatamente las palabras), facilita la aparicin de la tartamudez.

Esta muy extendida la idea de que cuando una persona tartamudea, es debido a que piensa con extraordinaria rapidez (la mente va ms rpido que la palabra) Lo que en realidad sucede es que tal persona no sabe ordenar lingsticamente los elementos seleccionados por su pensamiento, ni escoger las palabras adecuadas para expresarlos.

Ello es debido a que el pensamiento sensoactorial (en imgenes) le obstaculiza y no logra pasar de la imagen a su nombre, es como si dicha imagen alejara la palabra en vez de atraerla.

Muchos disfmicos para encubrir su insuficiencia de elaboracin lingstica espontnea utilizan frases hechas o muletillas, aunque tales frases no son exclusivas de los disfmicos sino de cualquier orador que hable sin tener demasiado que decir. Tales frases desempean un papel de facilitacin del tiempo de espera.

No obstante existen multitud de teoras que tratan de explicar las causas de la Disfemia, todas ellas aportan elementos vlidos para comprender el trastorno, pero ninguna es de por s suficiente para justificarlo.

Las ms comnmente utilizadas, son las siguientes:

.- Teoras que entienden la Disfmia como un problema Gentico

.- Teoras que entienden la Disfmia como un problema Psicolgico

* Disfmia como respuesta aprendida

* Disfmia como respuesta a la ansiedad

* Disfmia como trastorno de personalidad

.- Teoras que entienden la Disfmia como problema orgnico

* Disfmia como disfuncin orgnico-cerebral

* Disfmia como defecto de percepcin

* Disfmia como disfuncin neuromuscular

* Disfmia como incoordinacin respiro articulofonatoria

LA TARTAMUDEZ COMO UN PROBLEMA GENETICO:

Diversos autores consideran que la tartamudez es un problema determinado gentica o constitucionalmente, pero existen caractersticas de la misma, tales como el hecho de que no se presente al hablar en solitario, o al cantar, el que est muy vinculada a factores temporales o situacionales, o el que no exista concordancia en gemelos monocigticos, que cuestionan la posibilidad de explicar el trastorno desde un punto de vista exclusivamente gentico. Por otra parte aunque parece ser que existen factores de predisposicin en determinados sujetos, esta no es razn para que necesariamente aparezcan sus sntomas, ni mucho menos para afirmar que la causa de ese problema sea gentica.

LA TARTAMUDEZ COMO UN PROBLEMA PSICOLOGICO:La tartamudez como respuesta aprendida: Dentro de sta teora se considera que cuando el nio empieza a hablar aparecen en l faltas de fluidez que en general no tienen consecuencias salvo en el caso de que algunos padres en un exceso de cuidado puedan considerarlas como tartamudez e intenten corregir al nio reprobndolo y castigndolo, la excesiva atencin de los padres hacia los errores de diccin puede actuar como reforzador de los mismos e incrementar su frecuencia.

La tartamudez como respuesta a la ansiedad: Segn sta teora, las personas tartamudean en situaciones que elevan su nivel de ansiedad, y dejan de hacerlo en aquellas otras en las que se sienten relajados (de ah el hecho de que no tartamudeen cuando hablan solas). En su inicio el problema aparecera ante la presin de los padres para conseguir que el nio hable bien, lo cual le origina miedo y el consiguiente aumento de la tensin muscular en la garganta. El nio empieza a tener miedo a hablar y equivocarse y esta reaccin de miedo tiene consecuencias de diversos tipos; a nivel fisiolgico se incrementa la tasa cardaca, la respiracin, la sudacin, y la tensin muscular, aspecto ste ltimo que aumenta a su vez la probabilidad de que aparezcan nuevos bloqueos. Poco a poco la conducta de hablar se va asociando a sensaciones de ansiedad, las cuales a su vez se van generalizando a diferentes situaciones y contextos, instaurndose un poco ms adelante las respuestas de evitacin.

La tartamudez como un trastorno de personalidad: Desde una perspectiva diferencialista se intentaron encontrar caractersticas de personalidad en los tartamudos que les hicieran distintos de los dems, se ha dicho que los disfmicos son ms ansiosos, introvertidos, y menos hbiles socialmente que los no disfmicos. Pero se lleg a la conclusin de que es el desarrollo de la tartamudez en el contexto social lo que origina stos problemas. Es decir, la Disfemia aparece sin que exista ningn trastorno previo de personalidad, pero el desarrollo de la misma y la percepcin del propio sujeto es lo que provoca un comportamiento ms retrado y ansioso

LA TARTAMUDEZ COMO UN PROBLEMA ORGANICO:Tartamudez basada en disfunciones organico-cerebrales: La tartamudez sera debida a la existencia de anormalidades en el desarrollo cognitivo del cerebro, especialmente referidas al establecimiento de la lateralidad de las funciones entre los dos hemisferios cerebrales y en concreto a la dominancia auditiva, visual, y manipulativa.

Tartamudez entendida como un defecto de percepcin: Diversos autores coinciden en afirmar que cuando las personas tartamudean porque no perciben en el momento adecuado las slabas o palabras que acaban de emitir, debido a diferencias en la velocidad de transmisin de los tres canales de retroalimentacin (auditivo, seo, propioceptivo). El tartamudo repite un vocablo porque no le llega informacin al cerebro de que ese vocablo ya lo ha pronunciado.

Tartamudez como una disfuncin neuromuscular: Explica el problema en funcin de la excesiva tensin muscular que presentan los sujetos tartamudos, la cual favorece el agarrotamiento de los msculos y el movimiento inadecuado de los rganos fonatorios, articulatorios, y respiratorios

Tartamudez como falta de coordinacin entre los sistemas respiratorio, articulatorio y fonatorio: Para poder hablar es necesario:

1) Que el aire salga de los pulmones con una determinada presin.

2) Que los msculos abductores sean capaces de abrir y cerrar las cuerdas vocales

3) Que los rganos articulatorios sean capaces de moverse de forma adecuada y coordinada

Parece ser que los sujetos tartamudos presentan una inadecuacin de stos movimientos y una descoordinacin en el funcionamiento de los tres sistemas implicados.

PATRON DE HABLA DE LA DISFEMIA:Hablar en tartamudo es algo que con mayor o menor facilidad podemos hacer todos, Pero no es slo quedarse enganchado en una slaba sino usar un patrn de habla caracterstico. El tartamudo suele decir dos o tres palabras muy deprisa y se para haciendo una pausa inadecuada, normalmente porque le falta el aire o por una excesiva tensin en los labios, inspira y vuelve a decir otras dos o tres palabras y as sucesivamente.. los atascos vendrn solos. Cualquier persona puede tartamudear conociendo unas reglas bsicas, y por ello mismo, tericamente, cualquier tartamudo puede dejar de hacerlo con slo reconocer lo que est haciendo mal.

Sin embargo los intentos que hace el tartamudo para no tartamudear son precisamente parte de su tartamudez. El sujeto piensa que en la prxima palabra o en tal situacin se va a atascar, por lo que trata de no hacerlo y realiza cosas de las ms variadas para evitarlo, aspira, se esfuerza, piensa en ello, y tan pronto como llega el momento se atasca. Todo esto nos lleva a entender la Disfemia como una patologa en la cual influyen una multiplicidad de variables Lingsticas, Cognitivas, Psicofisiolgicas, y Situacionales. Veamos cmo estas variables se interrelacionan entre s y contribuyen a formar la gnesis del patrn de habla tartamudo:

A) Partimos de un nio que est aprendiendo a hablar y su esfuerzo por manejar el lenguaje presenta cierta falta de fluidez, algunos bloqueos, o repeticiones, todo lo cual es normal.

B)Puede que haya algn familiar que hable muy rpido o que sea tartamudo y que el nio tienda a imitarlo si bien esto no es muy comn. Ms fcil es que exista un familiar que hable muy bien, muy rpido y sin errores, vocalizando todas las palabras. Si el nio intenta imitarlo cometer errores y se atascar

C) Puede que el nivel de exigencias del entorno hacia el nio sea muy alto, los padres pueden pensar que el nio debera hablar ms y mejor, presionarle para que hable y ensearle a hacerlo en tartamudo.

D)Puede que el entorno genere crticas hacia la forma de hablar del nio, le corrija constantemente lo que dice, e incluso que etiquete sus errores como tartamudeo

E)Puede que los padres centren su atencin en la falta de fluidez. Cuando el nio habla bien estn tranquilos y apenas se fijan en l, pero cuando tartamudea se vuelven hacia l e insisten en que repita las palabras equivocadas.GENESIS DEL PATRON DE HABLA DE LA DISFEMIA

Nio aprendiendo a hablar: atascos, bloqueos y repeticiones

Modelos familiares

Alto nivel de exigencia

Criticas

Excesiva atencin

Elevacin de la ansiedad: activacin de rpts psicofisiologicas

Mayor tartamudeo: bloqueos y repeticiones

Condicionamiento a situaciones de habla

Nio que tartamudea

Veamos ahora cmo de tartamudear, se pasa a ser realmente tartamudo y se consolida la construccin de dicho patrn de habla:

CONSOLIDACIN DEL PATRON DE HABLA DE LA DISFEMIA

Nio que tartamudea

Tartamudeo frecuente

Intentos de solucin del tartamudeo

Hablar ms tiempo sin pararse:

- tasa respiratoria baja

- agotamiento del aire en los pulmones

- bloqueos en mitad de palabra

Hacer fuerza con los msculos implicados: aumento de tensinRepeticin de silabas y palabras anteriores:

uso de muletillas Falta de entonacin: ritmo no prosdico

Mayor frecuencia de tartamudeo si intenta no hacerlo

Anticipacin del tartamudeo

Actitudes negativas hacia la comunicacin

Nio tartamudo

Ya por ltimo, para terminar ste apartado, veamos los procesos por lo que se mantiene y generaliza la disfemia:

MANTENIMIENTO Y GENERALIZACIN DEL PATRN DE HABLA DISFEMICO

Nio tartamudo

Situaciones evaluadas de riesgo: Temor al tartamudeo

Condicionamiento a situaciones en las que se ha tartamudeado

Intentos de solucin:

Respuestas condicionadas de miedo:

Finalmente consigue decir la palabra.

Consigue evitar las situaciones.

Logra comunicarse.

Reforzamiento negativo

Reforzamiento positivo

A modo de resumen, podemos decir que la mayora de las faltas de fluidez que ocurren en la Disfmia son debidas a uno de estos tres factores o a la interaccin entre ellos:

- Tensin muscular

Respiracin inadecuada

Condicionamiento ante determinadas palabras o situaciones

SINTOMATOLOGIA DE LA DISFEMIA

Podemos agrupar las sintomatologas de la disfemia en cuatro grandes bloques:

A) Sntomas Logopticos: (Respiracin. Fonacin. Articulacin. Lenguaje. Lectura. Canto)

B) Sntomas Psquicos: (Lalofobia. Personalidad. Inteligencia.)

C) Sntomas Asociados: (Movimientos concomitantes.)

D) Sntomas Perturbantes: (Miedo. Vergenza)

SINTOMAS LOGOPATICOS:Respiracin: El tipo de respiracin dominante es el costal superior con elevacin de hombros y clavculas. Aprecindose incoordinacin entre la actividad de los msculos inspiradores y espiradores. No hay sincronismo entre la respiracin torcica y la abdominal. El habla suele llevarse a cabo con aire residual. Realizan inspiraciones mientras hablan, as como expulsiones prefonatorias de aire. Los tiempos de soplo son muy bajos, as como su capacidad para mantener el control de la espiracin.

Fonacin: La laringe puede presentar espasmos o bien queda fijada en una posicin extrema. El ataque vocal es muy fuerte con golpes frecuentes de glotis. El tiempo de fonacin en distintos tonos es muy bajo.

Articulacin: Son tpicos y variados, suele estar alterada la articulacin de las consonantes explosivas p / b / f / d / k /. Se observa as mismo un exceso de presin labial, lingual o velar a la hora de pronunciar un fonema oclusivo.

Lenguaje: El lenguaje comunicativo est alterado en mayor o menor grado. Suelen aparecer Paragramatismos (cambios de sintaxis o deformacin en la construccin de la frase), Taquilalia (habla muy rpida), Embolofrasia (uso de muletillas o palabras de relleno).

Lectura: Segn el disfmico puede estar mucho o nada afectada. Se ha de tener en cuenta el efecto de adaptacin (sobre la quinta vez que leen un prrafo el tartamudeo disminuye). Puede presentarse tartamudeo al leer en voz alta incluso sin oyentes, pero siempre ser menos intenso que si hay personas delante. Suelen leer bien cuando lo hacen a la vez que otras personas.

Canto: En general, la voz cantada al igual que habla rtmica no presenta afectacin.SINTOMAS PSIQUICOS:

Lalofobia: Consiste en el miedo a hablar suele aparecer ante ciertos fonemas, generalmente ante las consonantes explosivas iniciales. Tambin ste miedo suele aparecer ante determinadas situaciones de interaccin social.Personalidad: El temor a hablar en pblico, lo que le lleva a la emisin de conductas de evitacin, y progresivamente al aislamiento social, es quizs el rasgo ms caracterstico de la personalidad del disfmico, siendo todo ello como consecuencia del trastorno. Bloch nos dice que como consecuencia del trastorno el disfmico suele ser: Emotivo. Susceptible. Introvertido. No Realista. De Escasa Voluntad y Poca Iniciativa. Sugestionable. Inmaduro. Poco Sociable. Egocntrico. Negativista. Nervioso. Con Sentimientos de Inferioridad y Agresividad Reprimida.Inteligencia: Segn Arnold, la mayora de los disfmicos son ms inteligentes que la media poblacional, siendo mayor su capacidad de concentracin.

SINTOMAS ASOCIADOS:

Movimientos Concomitantes: Son movimientos inslitos de los msculos de la cara, cuello, extremidades o todo el cuerpo, que se realizan simultneamente al hablar. Recuerdan a los tics y pueden manifestarse en toda una gama de intensidades.

SINTOMAS PERTUBANTES:

Miedo: Generalmente definido como ansiedad e incluso angustia, suele estar ligado a determinadas situaciones de interaccin social (intimas. evaluativas. desconocidas. etc) o a objetos.

Vergenza: Presentan sentimientos de malestar y vergenza, as como de inadecuacin personal, baja autoestima y culpa, esta ltima relacionada especialmente con sus conductas de evitacin. En una fase avanzada tender a racionalizarla desvalorizando las situaciones evitadas.

VALORACIN, EVALUACIN Y DIAGNOSTICO DE LA DISFEMIA:El diagnstico diferencial entre la Disfemia y otros trastornos del lenguaje, puede presentar ciertas dificultades especialmente con el Farfulleo, la Taquifemia y la Palilalia.: El Farfulleo: Es un trastorno del ritmo que consiste en un lenguaje rpido y precipitado con aceleraciones interverbales caractersticas. El sujeto parece comerse las palabras y emplea palabras deformadas (parafrasia).

Suelen tener movimientos bruscos y precipitados siendo hiperexcitables, tensos y emotivos. En la alcoholizacin ligera el disfmico habla mejor y el farfulloso peor, mientras que en la borrachera el disfemico lo hace peor y el farfulloso mejor. Por otra parte el disfmico tiene conciencia de su trastorno, mientras que el farfulloso lo ignora.

El Farfulleo, se caracteriza segn Van Riper (1.978) por: Desorganizacin temporal de la palabra. Habla excesivamente rpida. Desorganizacin de la frase. Omisin de slabas o sonidos.

Articulacin imprecisa.Se ha observado que el farfullador habla correctamente si lo hace despacio, pero que le resulta difcil hablar de esta manera por tiempo prolongado. Para Smikins y colaboradores, el farfulleo es una coleccin heterognea de anomalas de la palabra, siendo sus caractersticas especficas, las siguientes:

Curso de la palabra demasiado rpido (Taquilalia)

Produccin de la voz defectuosa

Ritmo defectuoso

Monotona de voz

Sustitucin y omisin de palabras y slabas

A pesar de ello, los farfulladores son inteligibles en su habla, lo que no rompe la comunicacin y no son excluidos socialmente.

Para atender el farfulleo se han utilizado dos enfoques, cada uno de los cuales aporta diversas tcnicas:

El Primer Enfoque, podemos denominarlo TRADICIONAL, mientras que el segundo, es el enfoque CONDUCTISTA, que tiene la ventaja de de poseer una mayor investigacin sistemtica sobre sus resultados, as como sobre sus tcnicas de intervencin. Tambin es importante considerar que en ocasiones es intil e incluso peligroso querer modificar a cualquier precio un conjunto de comportamientos lingsticos, sobre todo si la persona ya es adulta y no tiene inters en modificar su forma de hablar.

Desde el enfoque Tradicional. Se ha apelado a una serie de tcnicas que tienen como objetivo el hacer ms lento el flujo de las palabras del farfullador. Entre estas se destacan:

Pedirle a la persona que hable ms lento

La lectura con ventana de Frohschels

La palabra con ritmo silbico

La palabra con ritmo silbico combinada con la tcnica del golpeteo (taping)

El habla y la lectura con metrnomo

El habla y lectura imitativa

Desde el enfoque Conductista. La intervencin se divide en cuatro etapas:

Etapa de Dediccin: Conteo de las slabas por minuto que lee el sujeto y entrenamiento en leer el mismo texto empleando ms tiempo.

Etapa de Imitacin: El sujeto observa como el terapeuta lee un texto y a continuacin trata de leerlo l de igual modo.

Etapa de Retroalimentacin y Autocorreccin: El sujeto es grado mientras lee un texto y posteriormente escucha la grabacin detectando los errores cometidos y corrigindolos

Etapa de Acrecentamiento de la Inteligibilidad durante la Conversacin: Igual a la anterior pero en conversacin

La taquifemia: Constituye una forma particular de la disfemia, caracterizada en su aspecto externo por un habla excesivamente rpida y poco inteligible, con un ritmo defectuoso y atropellado, monotona de la voz y omisiones de vocablos.

Podramos definir la Taquifemia como un farfulleo asociado a una disfemia estando minimizado el aspecto disfmico y predominando el aspecto taquillico, el desorden secuencial y la falta de claridad articulatoria.

El taquifmico tiene una conciencia variable del trastorno, sin existir por lo general, emociones negativas respecto al mismo. Por el contrario que le ocurre al disfemico su rendimiento verbal suele ser mejor en situaciones de responsabilidad comunicativa.

El tratamiento consiste bsicamente en reducir la velocidad del habla adoptando un ritmo lento que permita una mayor precisin articulatoria. Se ejercita la lectura en voz alta y la imitacin del modelo que le proporciona el terapeuta, con a poyo de tcnicas auxiliares como el metrnomo, acentuando la entonacin meldica.

La dificultad suele estribar en que muchos taquifmicos adolecen de sentido de ritmo, presentando adems profundo desconocimiento de los aspectos sensoriomotrices del habla, por lo cual es necesario ensearles a percibir su habla en los diferentes componentes (fonacin, ritmo, meloda, etc)

En segundo lugar se ejercita la organizacin secuencial de los sonidos, al objeto de obtener una mayor estabilidad, evitando detenciones, rupturas y cambios de sentido en la frase.

En cuanto a los sntomas disfmicos se trataran segn su importancia en cada caso. Por lo general la taquifemia no suele revestir la gravedad de la disfemia, sin embargo se requiere un alto grado de motivacin por parte del paciente.

Palilalia: Es una tendencia a la repeticin de slabas, palabras o trozos de frases, el enfermo repite frecuentemente 10 15 veces la misma slaba con voz montona y dbil, o bien la repeticin es acelerada y termina en un murmullo ininteligible. El trastorno disminuye con la lectura, y no suele presentar alteraciones conductuales.

EN LA DISFEMIA SE HAN DE VALORAR LAS SIGUIENTES VARIABLES:

Variables Lingsticas: Se caracterizan por una serie de errores de diccin, tales como repeticiones de slabas y palabras, bloqueos iniciales, interjecciones, particiones de slabas, alargamiento de fonemas, etc. acompaados de unas especiales caractersticas de velocidad, entonacin, inadecuacion de las pausas al contenido semntico ( a lo que se quiere decir), Etc..

La valoracin de ste primer conjunto de variables nos permitir conocer la gravedad del problema, y podemos llevarla a cabo de dos formas: A) Mediante un recuento de los errores, desglosndolos e identificando sus variedades. B) De un modo ms fcil, mediante el conteo de palabras o slabas tartamudeadas por cada cien. Pudiendo ser adems conveniente determinar la existencia de errores a nivel prosdico (entonacin) y a nivel Lexico-semntico (errores en la secuenciacin de las ideas que se refleja en el uso inadecuado de pausas).

Variables Cognitivas: Referidas a las expectativas, creencias y opiniones que el sujeto tiene sobre: A) La tartamudez en general, y sobre la suya propia, as como sobre el tratamiento. B) Qu creencias tiene sobre el origen de la tartamudez y qu importancia le concede. C) Las ideas que tienen sobre la tartamudez las personas cercanas a l.

Variables Psicofisiolgicas: Bsicamente referidas a: (A) Tensin muscular (Respuesta Electromiogrfica, EMG) Manifestada en los msculos relacionados con el habla (Orbiculares de los labios, abductores de la laringe y maseteros,) (B) Respiracin (generalmente presentan una baja tasa respiratoria, mal control de la espiracin, e inspiracin mal instaurada)

Variables Situacionales: Son muy importantes y estn estrechamente relacionadas con las Variables Cognitivas. Se refieren a aquellas situaciones especficas que favorecen la tartamudez y de modo especial a la percepcin que la persona tiene de dicha situacin. Determinar la existencia de elementos que provoquen un incremento de la ansiedad

Por otro lado es preciso tener en cuenta que a la hora de evaluar la Disfmia en nios es muy importante precisar el momento evolutivo en que ste se encuentra. No olvidando que hasta los cinco aos suelen presentar alteraciones de tipo leve como silencios prolongados o repeticiones, observndose en raras ocasiones grandes bloqueos o alteraciones psicofisiolgicas (musculares, o respiratorias). A esta edad el nio suele alternar perodos de absoluta fluidez con otros plagados de errores. A medida que pasa el tiempo y el problema evoluciona los perodos de fluidez se van haciendo ms cortos y aislados, predominando las etapas de disfluencia. A partir de los cinco aos el problema se va instaurando paulatinamente, a medida que el nio va aumentando la percepcin de sus dificultades e intentando contrarrestarlas, lo que las har ms frecuentes y contribuir a generar ansiedad y establecer conductas de evitacin ante determinadas situaciones.

La evaluacin y diagnstico de la Disfemia ha de contemplar pues, una historia clnica referente al problema, as como un pormenorizado estudio de las variables indicadas, y de las relaciones existentes entre ellas. Ello se lleva cabo a travs de diferentes instrumentos.

*Inicialmente es de suma importancia una historia clnica referida al trastorno que nos ofrezca informacin sobre aspectos evolutivos, el estado actual del problema, y los posibles antecedentes.

*Es importante tambin obtener informacin a travs tanto de cuestionarios a padres como al sujeto en cuestin, que contemplen los aspectos situacionales.

* Para el estudio de las variables lingsticas podemos utilizar el mtodo ya indicado del conto de disfluencias, siendo aconsejable el uso de aparato de grabacin (magnetofn o vdeo) lo ltimo especialmente nos aportar informacin relevante a aspectos gestuales y comportamentales.

* El estudio de las variables cognitivas debe llevarse a cabo tanto a travs de autoinformes, (ESCALA DE ACTITUDES Y CONDUCTAS REFERIDAS A LA DISFEMIA, ETC) como a travs de la entrevista. Importante estudiar los niveles de ansiedad del sujeto. (ISRA, CAS.)

* El estudio de las variables psicofisiolgicas en caso de no poder llevarse a cabo a travs de instrumentos especializados (ELECTROMIOGRAFO, ELECTROCARDIOGRAMA, ETC) Lo realizaremos mediante las descripciones del sujeto y nuestra capacidad de observacin debiendo centrarnos en ste aspecto tanto en la observacin de los signos de tensin existentes a nivel de musculatura facial y rganos fonoarticulatorios, como en el anlisis de la conducta respiratoria.

*El estudio de las variables situacionales lo haremos a travs de la entrevista.

Veamos ahora un cuadro - gua, para la evaluacin de la gravedad de la Disfmia

Evaluacin Global Evaluacin Descriptiva

Frecuencia Esfuerzo Rasgos Secundarios

Muy Ligera 1 % / 3 %Ninguna tensin aparenteNinguno

Ligera 4 % / 6 %Tensin apenas perceptibleMnimos: Ojos abiertos, parpadeos,

Moderada 7 % / 15 % Clara indicacin de tensin o esfuerzo, de unos 2 segundos de duracinMovimientos perceptibles de la musculatura facial

Grave 16 % / 24 % Clara indicacin de tensin o esfuerzo de unos 2 - 4 segundos de duracinClaros movimientos de la musculatura facial

Muy Grave 25 % msEsfuerzo considerable de 5 ms segundos de duracin, con intentos repetidos y consistentesActividad muscular enrgica, Facial u otra cualquiera

A continuacin vemos:

Modelo de historia clnica referida a la Disfemia, que explora el Estado actual del problema, Su historia, y las Actitudes del paciente sobre el mismo.

Escala de Actitudes y Conductas, que explora bsicamente la percepcin que el sujeto tiene de su trastorno.

Cuestionario para Padres de nios con disfluencia, basado en la observacin por parte de stos de la conducta verbal del nio

MODELO DE HISTORIA CLINICA.I. DATOS PERSONALESNombre:

Edad:

Estudios:

Ocupacin:

Direccin:

Telfono:

Miembros de la familia, y edades:

II. ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMADescripcin: Rasgos del habla (tipo predominante):

Caractersticas secundarias: (naturaleza y extensin):

Gravedad:

Descripcin del examinador:

Autodescripcin del paciente:

Variabilidad-relatividad:

Especificidad situacional:

Periodicidad:

Situaciones o individuos:

Extremos (cundo peor, mejor, ausente)

Circunstancias especiales:

Estando solo, Con animales domsticos, Con nios, Telfono,

En grupo, Leyendo en voz alta, Cantando, Estando furioso,

Relajado,Cansado, Otras,

Tcnicas de control empleadas:

III. HISTORIA DEL PROBLEMAA) Historia del tartamudeo:

B) Desarrollo del lenguaje: (edad de comienzo, meses)

Otros problemas de lenguaje: Cuando:

De qu tipo:

C) Historia Mdica:

Condiciones de nacimiento:

Accidentes:

Enfermedades:

D) Problemas Escolares:

Integracin:

Rendimiento:

E) Descripcin de la Personalidad:

General:

Rasgos caractersticos:

Aspectos especiales:Nervioso.Sensible.Tiene pesadillas. Enuresis. Se muerde las uas.

Tiene problemas alimenticios.

Miedos. Otros:

F) Lateralidad:

G) Antecedentes:

PacienteFamilia InmediataFamilia LejanaPers. Prximas

Tartamudez

Zurdera

Prob.Psicolg.

Prob. Del Leng.

IV. EXPERIENCIASActitud hacia la tartamudez:

El paciente:Sus padres:

Allegados:

Tratamientos e intentos de solucionar el problema:Explicacin sobre las causas del problema:

El paciente:Sus padres:ESCALA DE ACTITUDES Y CONDUCTA

Fecha

A= B= C= D= Punt. Tot = 4 3 2 1 0

AHago esfuerzos para hablar

Acorto las frases todo lo posible

Al hablar sustituyo palabras por otras del mismo significado

Me resulta difcil controlar mi habla

Algunas palabras me resultan ms difciles de pronunciar

Cuanta ms atencin pongo por hablar bien, peor lo hago

BProcuro no tener que presentar una persona a otra

Me cuesta contestar al telfono

Evito intervenir en conversaciones de grupo

Me resulta difcil hablar con personas mayores que yo

Ante los desconocidos intento ocultar mi tartamudez

Me resulta desagradable hablar

CCuando hablo, me pongo nervioso

Me asusto cuando me piden de repente que hable

La sola idea de hablar en pblico me da miedo

Me sonrojo por mi forma de hablar

Me inquieto si tengo que hablar con personas que no conozco

Me pongo en tensin cuando hablo a un superior

DSiento que no tengo habilidad para hablar

Creo que mi forma de hablar resulta desagradable para los dems

Creo que la gente me considera inferior por mi tartamudeo

Creo que la gente se siente incmoda cundo les hablo

Siento que causo una mala impresin cundo hablo

A causa de mi tartamudez, me siento rechazado por los dems

Me parece imposible poder llegar a hablar bien

A = Atencin del sujeto hacia su propia habla

B = Respuestas verbales en situaciones de responsabilidad comunicativa

C = Reacciones emocionales negativas respecto a su propia habla

D = Autoimagen en relacin con su competencia en el dilogo con los dems

Impresin subjetiva de pronstico.

CUESTIONARIO OBSERVACIONAL PARA PADRES.

ESTE CUESTIONARIO TRATA DE DELIMITAR LAS DIFICULTADES QUE TIENE SU HIJO RESPECTO AL HABLA. LEALO ATENTEMENTE, DESPUES DURANTE UNOS DIAS ESCUCHE Y OBSERVE LA CONDUCTA DE SU HIJO MIENTRAS HABLA. POSTERIORMENTE RELLENE EL CUESTIONARIO SEGUN SUS OBSERVACIONES.

Observe el tipo de habla, "Escuche y mire"A) Qu tipo de disfluencias tiene el nio? Sonidos prolongados, tal como "pppppato"?

SI NO

Cuantos segundos dura aprox. sta prolongacin?()

Se percibe tensin en la cara, garganta o cuerpo durante ella? SI NO

Algunos sonidos repetidos son slabas tal como "la la la lata"? SI NO

Qu sonidos repite ms frecuentemente, slabas, palabras, frases? ( )

Cuntos segundos tarda normalmente en la repeticin

()

Cuntas veces repite normalmente el sonido?

()

Se percibe tensin en cara, lengua o cuerpo, al repetir?

()

Inserta sonidos innecesarios en las repeticiones (mm, la mm, la) SI NO

Existen pausas inadecuadas entre slabas?

SINO

Existen pausas inadecuadas entre palabras?

SI NO

Existen pausas inadecuadas entre frases?

SINO

Cuantos segundos transcurren habitualmente entre stas pausas? ()

Se percibe tensin en cara garganta o cuerpo entre las pausas? SINO

- Qu tipo de disfluencia es ms tpica en el nio?

- Bloqueo al comienzo de la palabra- Repeticin de slaba

- Repeticin de palabras

- Partir la palabra (telfono)- Otras: Descrbalas.

B) Qu clase de conductas acompaan a la disfluencia?Hay movimientos asociados de cabeza, brazos, manos, piernas, pies

dedos, durante la disfluencia?

SINO

Cules?_________________________________________________

Hay algunos movimientos respiratorios rpidos o lentos asociados,

inmediatamente antes, durante o despus de la disfluencia?SINO

Cules?_________________________________________________Hay movimientos asociados a la cara durante la disfluencia,

Cmo movimientos de nariz, parpadeo, cejas, frente, Etc?SINO

Cules?________________________________________________

Hay algn sonido innecesario, palabras o frases durante los perodos de disfluencias?

SINO

Cules?__________________________________________________

Usa gestos en sustitucin de palabras durante las disfluencias? SI NO

Hay cambios de voz, tono, velocidad, etc durante las disfluencias? SINO

C) Que tipo de situacin de habla es ms difcil para el nio (seale dos como mximo)- Son ms evidentes las disfluencias del nio, cuando..

- Demanda atencin - Contesta a preguntas -Lee en voz alta

- Cuenta una historia o cuento - Juega con adultos -Habla por telfono

- Est jugando con otros nios - Se le rie o acusa -Igual en todo

Son ms evidentes las disfluencias del nio, cuando habla con...

El padre- La madre-Hermanos

Otros nios- Maestros- Adultos

- Son ms evidentes las disfluencias del nio, en...

- Casa - Jugando en la calle - Fuera de la casa

- Colegio- Recreo - Otras

- Son ms evidentes las disfluencias del nio, cuando...

- Habla con otra persona

- Habla en clase- Habla en grupos pequeos- Lee a toda la clase - Lee a otra persona

- Lee solo

Qu tipo de cosas hace el nio para prevenir la disfluencia?

- Sustituye palabras

- Permanece en silencio- Llora

- Dice "No s"

- Dice las menos palabras

- Evita coger el telfono

Otras apreciaciones:

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

_______________________________________________

Otro aspecto que puede ser importante tener en cuenta son los llamados Protocolos de Autorregistros en ellos el paciente ir anotando por da, diferentes aspectos relacionados con su disfluencia: Un ejemplo puede ser el siguiente:

NOMBRE: EDAD FECHA

LUNESMARTESMIERC.JUEVESVIERNESSABADODOMINGO

SITUAC. QUE PRODUJERON

ANSIEDAD

PENSASTE QUE TE ATASCARIAS

QUE HICISTE PARA NO ATASCARTE

TE ATASCASTE

COMO FUE EL

ATASCO

QUE PASO LUEGO

TRATAMIENTO DE LA DISFEMIA:Lo primero que todo tartamudo adulto debe tener presente al iniciar un tratamiento para la tartamudez es que, hasta el momento, no se ha descubierto una formula mgica que CURE COMPLETAMENTE la tartamudez.

El xito del cualquier tratamiento depende nica y exclusivamente del paciente. De su verdadero deseo de trabajar activamente para:

Conocer lo que verdaderamente es la tartamudez.

Perderle el miedo a tartamudear.

Aprender estrategias que permitan controlar los bloqueos al hablar, los miedos y las resistencias Las distintas teoras existentes sobre la tartamudez han dado lugar al desarrollo de diferentes tcnicas de tratamiento.

De cualquier modo es muy importante dejar claro que dado que la Disfemia es un problema donde intervienen una multiplicidad de causas Fisiolgicas, Psicolgicas y Sociales, no es buena la utilizacin exclusiva de una sola tcnica sino que debemos utilizar de modo combinado, diversas de ellas ya sea con nios como con adultos.

Veamos un cuadro explicativo de las diferentes tcnicas que surgido a partir de las distintas teoras:

TEORIAS TIPOS DE TRATAMIENTO

Teoras que inciden en el error de retroalimentacin sea- areaSeguimiento o Eco. Encubrimiento

Habla rtmica, Silabeo, Metrnomo

Retroalimentacin Auditiva Demorada (RAD)

Teoras que entienden el tartamudeo como una respuesta aprendidaReforzamiento positivo de Rps. alternativas.

Tiempo Fuera.

Teoras en base a la reduccin de la ansiedadDesensibilizacin Sistemtica

Entrenamiento en habilidades sociales

Modificacin cognitiva

Tcnicas de Bio-Fedback

Teoras que entienden el patrn de habla tartamudo como responsable de los erroresHabla rtmica, Silabeo, Metrnomo

Modificacin del patrn de habla

Seguimiento o Eco: El disfmico ha de repetir de forma inmediata lo que dice otra persona que est hablando o leyendo un texto en voz alta. Se pretende conseguir que atienda prioritariamente a la informacin que le llega por el canal auditivo o areo de lo que est diciendo o leyendo el modelo. Finalmente se ha de conseguir que imite el patrn de habla prosdico de la otra persona.

Encubrimiento o Enmascaramiento: Consiste en hacer sonar un ruido formado por una amplia gama de tonos (ruido blanco) mientras que el disfmico habla o lee en voz alta, logrando de sta forma eliminar la retroalimentacin auditiva y sea y en consecuencia el desfase entre ambas, Lo que realmente ocurre es que la persona hable como se hace en ambientes de mucho ruido (con volumen alto y haciendo pausas cada dos o tres palabras. Posteriormente se ha de ir ajustando dicho patrn gradualmente a menores intensidades de ruido.

Habla Rtmica. Silabeo o Metrnomo: Se pretende ensear a hablar con un ritmo ms lento que el habitual y marcado por el sonido de un metrnomo, el balanceo de los brazos o el silabeo del habla. El objetivo es que el ritmo de la diccin se ajuste a un ritmo prefijado y no a su propia retroalimentacin.

Retroalimentacin Auditiva Demorada (RDA): Consiste en hacer escuchar al sujeto lo que est diciendo a travs de unos auriculares que le devuelven el contenido de su discurso unos segundos despus de haberlo emitido (generalmente 200 milisegundos). Ello retrasa el feedback auditivo que recibe por lo que si quiere escuchar lo que dice deber enlentecer su ritmo de habla y hacer pausas frecuentes.

Reforzamiento Positivo de Respuestas Alternativas: Se tratara de que el disfmico obtuviese premios o consecuencias positivas cuando emitiese respuestas alternativas a la tartamudez, tales como hablar despacio, hacer pausas, etc)

Tiempo Fuera: El sujeto ha de permanecer callado durante unos segundos (generalmente 10) cada vez que tartamudee durante una sesin de tratamiento. En sta tcnica el silencio obligado acta como un castigo de la conducta de tartamudear, adems al impedir la pronunciacin de la palabra bloqueada se elimina el efecto reforzante del tartamudeo (el que al final consiga comunicarse). Por otro lado el tiempo fuera permite un perodo de descanso que reduce la tensin.

Desensibilizacin Sistemtica: Se entrena previamente al sujeto en relajacin (Jacobson). Se elaboran con l una jerarqua de situaciones que le crean ansiedad y que valorar en Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA). Por ejemplo: La situacin puede ser el hecho de hablar en pblico, la jerarqua podra ser la siguiente: (siempre de menor a mayor ansiedad)

1- Hablo en una clase vaca donde nadie escucha

2- Hablo en una clase a dos personas que conozco

3- Hablo en una clase a donde hay dos o tres personas conocidas y una o dos que no conozco

4- Hablo en una clase a dos o tres personas desconocidas5- Para terminar por ejemplo: Hablo a travs de un micrfono a mucha gente desconocida

El paciente valorar la ansiedad subjetiva que cree le produciran esas situaciones desde un mnimo de 10 a un mximo de 100, (es conveniente que esta valoracin sea equilibrada) Posteriormente se le pide al sujeto que se relaje, tras unos segundos le pedimos que imagine con nitidez la primera de las situaciones y que nos haga una seal si siente ansiedad (levante un dedo) si lo levanta le pedimos que borre la escena y vuelva a relajarse para cuando lo est presentar de nuevo la escena. y as sucesivamente hasta tres o cuatro veces cada escena. Pasaremos a la escena siguiente cuando el sujeto sea capaz de mantener la anterior durante unos minutos sin evocar ningn tipo de ansiedad. Si una escena no se pudiera desensibilizar (dejar de crear ansiedad) posiblemente exista mucha "distancia" en USA de la anterior, por lo que ser preciso incluir escenas intermedias. Se trata de que el sujeto asocia el estado de relajacin (contractual de la ansiedad) a aquellas situaciones ansigenas relacionadas con su habla.Entrenamiento en Habilidades Sociales: La evitacin de situaciones sociales que un disfmico ha hecho a lo largo de su vida puede haberle provocado un dficit en sus habilidades para tratar con los dems, por lo que un entrenamiento especfico puede serle de gran utilidad. Encontramos aqu bsicamente la tcnica de Modelado en ella el terapeuta ejecuta una conducta que es observada por el paciente (primero en sesiones de tratamiento, situaciones no reales) y posteriormente en situaciones reales.

Modificacin Cognitiva: Inciden especialmente en las creencias, expectativas y pensamientos que tiene la persona tartamuda respecto a su problema. La modificacin de estas cogniciones es un paso imprescindible para superar la tartamudez. Se utiliza bsicamente las Autoinstrucciones En las que le paciente se da a si mismo una serie de instrucciones formuladas en trminos positivo ("Voy a estar tranquilo" mejor que "No voy a estar nervioso",) Deben incluir tambin autohalagos y autorrecompensas. El objetivo final es que la persona deje de definirse como tartamuda.

El modificar las cogniciones del paciente es un aspecto fundamental para llevar a cabo una adecuada terapia de la Disfemia. Ya que las ideas y creencias que el paciente tiene tanto sobre su modo de hablar como sobre sus capacidades de relacin e interaccin social, juegan un papel muy importante en el mantenimiento de las conductas de evitacin.

Para lograr modificar cognitivamente al paciente es preciso llevar a cabo una tarea de elaboracin verbal en la que:

1) Hagamos ver al paciente lo errneo de su pensamiento

2) Construyamos pensamientos alternativos

Tcnicas de Bio-Feedback: La importancia de la respiracin en la tartamudez es algo que es asumido por todos los autores, a travs de sta tcnica se ensea al sujeto a respirar correctamente y a tomar conciencia tanto de su respiracin como de sus niveles de tensin, de su posicin corporal, y de su actitud gestual. Son importantes para ello los aparatos de registros psicofisiolgicos, pero en su defecto algunas de stas variables pueden ser registradas en vdeo y visionadas despus por el sujeto. El objetivo es hacer que sea capaz de modificar su estado y adecuarlo a la conducta de habla.Ensear a respirar correctamente es una tarea bsica, debemos:

- Instaurar una respiracin de tipo diafragmtica

- Aumentar el control de la espiracin

- Establecer una adecuada coordinacin entre el aparato respiratorio y el fonador

Es conveniente trabajar la respiracin, al menos inicialmente, asocindola a la relajacin. En ocasiones puede ser necesario relajar a travs de masajes en el cuello, hombros, y garganta.

Modificacin del Patrn de Habla: El objetivo es instaurar en el disfmico un patrn de habla diferente del que habitualmente est usando, esto se lleva a cabo a travs de actividades tanto de lectura, como de dilogo. Se har que el paciente hable con entonacin, a gritos, susurrando, en otro acento (argentino, mexicano, etc),

OTRAS ACTIVIDADES:Habla relajada:

1. Tcnicas de Relajacin muscular progresiva.

2. Aplicacin de la relajacin al habla.

3. Procedimiento de Desensibilizacin.

1.- Segn la edad se ejercita la prctica de relajacin ms conveniente (mtodo de Schultz. Jackobson) Se hace hincapi en la observacin de la respiracin natural relajada y en la salida del aire en relacin con el habla, simultneamente a la relajacin de los grupos musculares del cuerpo (cara, cuello, tronco), que intervienen ms directamente en la actividad del habla.

2.- Se practica el habla relajada (habla blanda) observando la conducta motora al hablar y comprobando de forma propioceptiva el tono muscular ptimo de los msculos que intervienen en el habla.

3.- El miedo a hablar se combate mediante ejercicios de Desensibilizacin (indirectos y directos) en condiciones de relajacin muscular. Se afrontan situaciones verbales cada vez ms comprometidas logrando a la vez mayor asertividad y mayor fluidez.

Coarticulacin: ncleo de la fluidez: Es la conducta nuclear del habla fluida. Los sonidos del habla se producen gracias a los movimientos coordinados de los articuladores en armona con el flujo del aire impulsado hacia afuera y la actividad larngea. Los sonidos del habla se encabalgan fluidamente de modo que el final de uno se deshace suavemente dando paso al principio del siguiente. Contrariamente en el tartamudeo, el final de un sonido es abrupto, resultando difcil su encabalgamiento con el sonido siguiente y mantenindose la postura esttica de los articuladores en la posicin del primer sonido, con aumento del tono muscular en una conducta de esfuerzo reactiva a la disfluencia, aunque de aparicin sumamente rpida y en principio incontrolable.

A fin de facilitar la coarticulacin de los sonidos verbales se realizan los movimientos del habla de forma exageradamente lenta y suave. Bsicamente se puede centrar la atencin en:

-Las vocales: Prolongndolas. Especialmente la primera vocal de la frase.

-Las consonantes: Suavizndolas en su ejecucin. Sobre todo resultan difciles de coarticular las consonantes oclusivas y las dobles consonantes.

Se comienza ejercitando la coarticulacin en slabas aisladas, y con una gran lentitud (dos segundos por sonido); luego en grupos de dos slabas, en palabras, y finalmente en frases. Cuando el disfmico est familiarizado con la prctica de la coarticulacin, pasa a practicarla en alguna conversacin en la vida diaria:

Parar-Seguir (Stop-Go) 1.Stop. 2. Pausa, revisar. Tiempo indefinido. 3.Continuar (H. blanda, coarticulacin). 4. Anticipar el tartamudeo y stop. 5. Acortar el tiempo de pausa.

1.- Debe detenerse toda la actividad de hablar inmediatamente cuando se detecta el comportamiento de tartamudeo. La parada (stop) puede realizarse en tres momentos; Antes. En el mismo momento. Despus. Respecto al tartamudeo. Con ayuda del terapeuta, el disfmico aprender a ir anticipando la conducta de corregir el tartamudeo, deteniendo cada vez ms pronto le actividad del habla a fin de poder corregirlo.

2.- Una vez detenida la actividad del habla, se reflexionar sobre lo que estaba sucediendo, cul ha sido el problema, como es el inicio de la palabra (primera coarticulacin) y cmo puede realizarse fluidamente. El tiempo de pausa ha de ser suficientemente largo para que todo este proceso pueda hacerse correctamente y dar lugar al habla fluida.

3.- Se continuar hablando a partir del punto exacto en que haba tenido lugar el tartamudeo. El primer sonido ser producido con suavidad dando paso el segundo sonido de forma lenta.

4.- Cada vez el disfmico podr ir anticipando ms a tiempo la conducta de corregir el tartamudeo sin experimentar tanta ansiedad, de modo que pueda detener la conducta de tartamudeo y decir la palabra con fluidez.

5.- Con la prctica. se reduce el tiempo de pausa y se corrige al tartamudeo con mayor agilidad.

Tcnica del soplo e iniciacin voluntaria de la fonacin: Corrientemente los disfmicos incoordinan los movimientos del habla de modo que comienzan a mover los articuladores sin disponer convenientemente de la presin subgltica de aire, ni de lo actividad larngea. Aumentndose as la disfluencia. La prctica de la coarticulacin se ve facilitada si se aade el entrenamiento del inicio voluntario de le fonacin asociado a la emisin relajada del aire. Siguiendo el siguiente esquema cronolgico: ESPIRACION + VOZ + ARTICULACIN

1) Se expulsa suavemente el aire.

2) Se inicia suavemente la fonacin. sobre la corriente de aire.

3) Se mueven los articuladores sobre el flujo sonoro.

Tartamudeo Voluntario: Siendo la conducta de tartamudeo un fenmeno involuntario, el disfmico puede aprender a reproducir el tartamudeo del modo ms fiel posible y de forma voluntaria. De sta manera tendr un conocimiento ms exacto de cmo es el habla disfluente y adems obtendr un mejor manejo y control de los movimientos del habla que le permitirn modificar la conducta de tartamudeo. As mismo podr comprobar cmo puede separarse el tartamudeo de la ansiedad que comnmente le acompaa.

Todos los signos especficos del tartamudeo deben ser imitados perfectamente, as como la frecuencia y la intensidad.

En la prctica de sta tcnica el disfemico aprende a inhibir el tartamudeo cuando ste aparece involuntariamente. Aplicando entonces la tcnica de Parar-Seguir.

Gestos acompaando al habla: De forma relajada el disfmico aprende a abandonar la actitud corporal esttica y tensa y a movilizar ambas manos en forma de gestos amplios y abiertos acompaando de forma rtmica la prosodia de la frase, al tiempo que se destaca ms la entonacin, dando mayor nfasis a la expresin y abandonando la monotona de la voz.

Los movimientos al hablar son ms distribuidos en todo el cuerpo, y se deja de concentrar la atencin en los grupos musculares directamente responsables del habla. El comportamiento motor es de desinhibicin y de relajacin, ayudando a modificarse favorablemente el ritmo del habla y facilitndose la fluidez.

Contracondicionamiento : (Azrin y Numm, 1.974): Consiste fundamentalmente en la produccin de respuestas incompatibles con la conducta de tartamudeo. El sujeto es entrenado para detener su habla en el momento de tartamudear, as como en la formulacin de pensamientos antes de hablar, la identificacin de situaciones favorables al tartamudeo, procedimientos de relajacin y respiracin, y exhibicin de las mejoras obtenidas con apoyo y refuerzo social.

Entrenamiento con metrnomo: (Brady 1.9777) Permite dotar al disfmico de un ritmo al hablar haciendo coincidir sus slabas, palabras o frases con el golpeteo regular del metrnomo. El tratamiento consta de varias etapas: 1) Se le demuestra al sujeto que puede hablar sin tartamudear (lo cual acontece en el mismo momento en que empieza a utilizar el metrnomo) 2) Se incrementa la tasa de habla usando el metrnomo de forma gradual segn una jerarqua de ansiedad. 3) Una vez obtenida el habla normal se desvanece progresivamente el uso del metrnomo. Existen metrnomos elctricos con audfono, que pueden ser utilizados bajo cualquier condicin de entrenamiento.

Tcnicas de intencin paradjica: (Erikson y Frankl, 1.973) Las tcnicas de Intencin Paradjica fueron descritas primariamente para el tratamiento de pacientes disfmicos, si bien son tambin muy eficaces en el tratamiento de cualquier sntoma derivado de la existencia de ansiedad anticipatoria.

La tcnica consiste en obligar al sujeto a reducir la ansiedad de anticipacin, instruyndole a tartamudear ex profeso. Siendo muy importante establecer la instruccin paradjica de Cambio de sntoma, esto es; al disfmico clnico se le instruye a que efecte una retencin tnica, y al disfmico tnico se le instruye a que repita de modo clnico la primera slaba de su elocucin. Con ello el tartamudeo pasa a formar parte de las instrucciones a seguir, y la ansiedad por temor a tartamudear, se convierte en ansiedad por no ser capaz de tartamudear del modo que se le ha solicitado

AYUDA PSICOFARMACOLOGICA: En casos en que la ansiedad de anticipacin es muy relevante, se puede contemplar en empleo de algn ansilitico. La combinacin de bloqueantes de los betarreceptores a dosis bajas (ej, 30 mg /dia de propanolol, o 45 mg/dia de oxprenolol, o 25 mg/ dia de atenolol) pueden dar buenos resultados en algunos pacientes.ALGUNAS ACTIVIDADES O EJERCICIOS:

Hablar como:

Cuando alguien se quema al comer.

Con la boca llena de agua. Comiendo un polvorn.

Con un caramelo en la boca.

Expresar frases con diferentes estados de nimo:

Normal

Triste

Cansado

Sorprendido

Enfadado

Riendo

Llorando

Asustado

Nervioso

Imitar voces y acentos de:

Dibujos animadosOtros pases

Monstruos

Nios

Nias

Ancianos

Omitir palabras en canciones:

Con canciones conocidas que contengan palabras repetidas, omitir estas y sustituirlas por acciones como palmas, saltos, etc

Expresiones verbales de conductas y acciones:

El nio realiza una conducta y va comunicando verbalmente todo lo que hace, por ejemplo Me he puesto de pe y voy andando despacio hacia la puerta, ya he llegado y con mi mano derecha empujo la puerta y la puerta se abre...

METODOS DE INTERVENCIN EN DISFEMIAS:

Van Riper, considera que los enfoques teraputicos de la tartamudez pueden clasificarse en seis grandes familias:

1) Las terapias de sugestin, de distraccin: La terapia de sugestin parte de la idea de convencer a la persona con tartamudez de que ella puede hablar normalmente, y de que si lo decide, puede cambiar. La terapia de distraccin, se centra en decir la atencin de la persona hacia situaciones que suceden al tiempo en que est hablando, por ejemplo, a su postura, a su respiracin, etc.

2) Las terapias de relajacin: Parten de que en la mayora de los casos, la tartamudez est asociada a toda una serie de estados emocionales, tales como miedo, angustia estrs, etc.

3) Las terapias de ritmo y control de flujo: Apelan a modificar el ritmo habitual de habla del disfemico, as como tambin su ritmo respiratorio.

4) Las terapias de refuerzo: Se basan principalmente en la asociacin de contingencias positivas a la conducta de habla adecuada

5) Las servoterapias: Entienden el trastorno como una perturbacin del sistema perceptivo auditivo y basan su intervencin en la escucha de la propia voz del disfmico en forma demorada o con eco mediante el uso de aparatos electrnicos

6) Las psicoterapias: Utilizan estrategias que abarcan enfoques tales como el Psicoanaltico, La terapia Racional Emotiva (Ellis)

Mtodo Psicoteraputico

Objetivos: Suprimir el sentimiento de inferioridad, actuando sobre los componente psquicos del sujeto

Procedimiento: Psicoterapia y Relajacin

Mtodos Reflexivos: ( Aprender el proceso de habla de manera analtica

Mtodo Boberg

Procedimiento: Siete fases:

1) Motivacin a situac. de leng. conversacional con otros disfemicos

2) Autoidentificacin de la conducta a cambiar3) Explicacin de cmo se produce y como se perturba el habla

4) Habla relajada y prolongada (entre 60 y 20 slabas minuto)

5) Aumento de la velocidad articulatoria (150 slabas por minuto)

6) Aprendizaje del habla con ritmo normal

7) Generalizacin del habla

Mtodo Borel Maisonny

Procedimiento:

- Emisin de pseudopalabras

- Introduccin de palabras entre las pseudopalabras

- Control de la velocidad articulatoria- Introduccin de pausas arbitrarias

- Ejercicios de concentracin de pensamiento

- Ejercicios de atencin a las imgenes verbales

Mtodo Froeschels

Procedimiento:

- Explicacin al disfemico de la fisiologa del lenguaje

- Articulacin ininterrumpida de slabas en espiracin

- Repeticin de frases

- Lenguaje libre

Mtodo Gutzmann

Procedimiento:

Actividades de: Respiracin y soplo

Fonacin y voz

Articulacin y lectura

Mtodo Ryan

Procedimiento:

Aumento gradual de la pronunciacin en longitud y complejidad, mediante la articulacin de palabras monoslabas, bislabas, etc hasta acabar con frases.Mtodos Diversivos: ( Tratan de distraer la atencin del paciente sobre su manera de hablar, y de disminuir la logofobia.

Mtodo Hilarante:

Procedimiento:

- Ejercicios de relajacin, respiracin y espiracin sonora

- Ejercicios de risa con la boca cerrada

- Risa a distintas velocidades e intens. con ritmo de metrnomo

- Risas y frases alternativas

- Emisin de frases con la actitud mental de risa

Mtodo Liebman:

Procedimiento:

- Rechaza cualquier tipo de movimiento asociado o superfluo, e impide hablar con rapidez

- Prctica con frases cortas y lectura, prolongando la artic. de vocales.- Prohibe la autoobservacin de los mecanismos del habla.- Se habla y se lee simultneamente con el disfemico, desvaneciendo progresivamente este acompaamiento.PUESTA EN PRCTICA DE LA INTERVENCION:Si el nio tiene menos de 6 aos:Lo habitual es que no se haga un tratamiento dirigido al nio, sino a los padres y adultos que viven con l, y que consistir bsicamente en un entrenamiento para que no presten atencin cuando el chico tartamudea y s en otros momentos y por otras razones absolutamente distintas al lenguaje.

Si el nio tiene entre 6 y 12 aos:

Quizs sea posible entrenarlo directamente, aunque en cualquier caso ser imprescindible ayudar a los padres y proporcionar unas directrices al maestro. El entrenamiento del chico deber hacerse a travs de ejercicios de lectura, mediante la cual practicar un patrn de habla lento prosdico y tranquilo.

Si tiene ms de 12 aos:

Tensa los msculos de la cara y ha desarrollado algunas expectativas sobre su propia tartamudez, el tratamiento entonces ha de ir dirigido nicamente a l y se centrar en varios aspectos, independientemente de las tcnicas que elijamos:

- Reconocimiento del propio patrn de habla como patrn tartamudo y de que existen alternativas posibles a l.

- Entrenamiento en un patrn de habla lento y prosdico.

- Identificacin de las situaciones que provocan ansiedad.

- Reduccin de la ansiedad e incremento de las habilidades sociales.

Veamos a continuacin algunas pautas y orientaciones para los padres y para los maestros.

PAUTAS PARA LOS PADRES:Los padres ms que ninguna otra persona pueden ayudar al nio con disfluencia en su lenguaje. Para ello deben seguir unas pautas de tipo general en la conversacin con su hijo, y hablar con l, todos los das durante cinco minutos aproximadamente.

1) Es fundamental escuchar al nio, interesarnos en lo que quiere decirnos, prestarle toda nuestra atencin cuando tiene necesidad de hablar.

2) Escuchar lo que el nio dice, no cmo lo dice. Demostrar que estamos interesados atendiendo a su conversacin.

3) No censurar la disfluencia ni hacerle repetir. Tratar de comportarnos como si hablara con fluidez. Asegurarse de que nadie reacciona mal cundo el nio no habla con fluidez.

4) Darle tiempo y esperar a que termine las frases, no interrumpirle aunque tartamudee.

5) No adivinar lo que el nio dice.

6) No hacerle demasiadas preguntas.

7) Hablarle y escucharle mirndole de frente a la cara.

8) No poner cara de preocupacin si no habla bien.

9) Alabar lo que hace bien, al menos una vez al da.

10) Respetar el turno de palabra en la conversacin familiar.

PAUTAS PARA LOS MAESTROS

Con frecuencia los maestros necesitan saber cmo actuar en clase cundo hay algn nio que tartamudea. La actuacin del maestro frente al nio que tartamudea puede ser de vital importancia para la evolucin del problema. Pudindose atribuir al Docente ante el disfemico, los siguientes roles:

Actuar como agente de prevencin: Muchas veces son los maestros los primeros en detectar signos de disfluencia y los que transmiten este hallazgo a los padres. Un docente que conozca cuales son los signos de alarma puede cumplir con este rol

Derivar adecuadamente: Un docente informado puede sugerir a los padres realizar una consulta adecuada con un especialista, evitando de esta manera la instauracin de una tartamudez.

Tomar una actitud adecuada ante un alumno que tartamudea:

Algunas pautas de comportamiento pueden ser las siguientes:

1) Hacerle preguntas que puedan responderse en pocas palabras.

2) Asegurarse que toda la clase le concede el tiempo necesario para responder

3) Formularle las preguntas de los primeros.

4) Si se atasca al leer, hacerle que lea poco tiempo y al unsono con un compaero.

5)Si el nio recibe insultos o bromas del resto de la clase o de algn compaero, hablar con estos o este, razonndoles el problema.

Derechos del nio que tartamudea en la escuelaEn su escuela, el nio que tartamudea tiene derecho a

1. Hablar y tartamudear sin restricciones.

2. Ser escuchado sin urgencias.

3. No ser objeto de burlas, risas o discriminaciones por su forma de hablar.

4. Lograr su plena integracin.

5. Tener una maestra que est debidamente informada acerca de la tartamudez.

6. Tener tiempo para hablar sin presiones o apuros.

7. No ser interrumpido cuando habla.

8. Que nadie lo mire en forma extraa.

9. Ser evaluado por lo que sabe y dice y no por cmo lo dice.

10. Que nadie le termine las frases, ni hable por l.

11. Quedarse callado o a hablar menos cuando as lo decida.

12. No ser corregido por su forma de hablar.

13. No exigrsele que hable bien.

14. No recibir indicaciones de cmo debe hablar.

15. No ser castigado por su habla disfluente.

16. Hablar con sus compaeros sobre su dificultad si as lo desea.

17. Tartamudear cuando habla por telfono.

18. Elegir participar en fiestas escolares o representaciones de cualquier tipo.

19. No ser presionado ni afectiva, ni intelectualmente.

20. Recibir el mismo trato que cualquier otro nio.

21. No ser considerado tonto o incapaz.

22. Recibir tratamiento.

23. Que el tema de la tartamudez sea tratado con naturalidad dentro y fuera del colegio.

24. Informar sobre la tartamudez a sus maestros y a otros nios.

25. Sentirse seguro y cmodo en la escuela.ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:

Esquema de tratamiento general para nios tartamudos menores de doce aos

El tratamiento abarca principalmente tres grandes reas: el Nio, la Familia, y la Escuela. El nio puede tener conciencia de los problemas que le plantea hablar (dificultades parea expresarse, bromas de compaeros, etc) e incluso puede haber empezado a sentir temor ante determinadas palabras o situaciones en las que sabe que habla peor.

Tras llevar a cabo la evaluacin y la recogida de datos informamos tanto a los padres como al nio de los objetivos del tratamiento, siendo importante en la mayora de los casos contactar con el colegio tanto para indicarles as mismo nuestros objetivos como para aclarar cual ha de ser su actuacin para cooperar con nosotros.

Es importante motivar al nio por lo que conviene instaurar metas a corto y largo plazo adecuadas sus posibilidades reales.

Posteriormente le iremos enseando las estrategias para utilizar un patrn de habla prosdica normal a travs de la lectura de textos y de la imitacin de nuestra forma de hablar (pausada y tranquila, marcando las slabas y/o alargando las vocales.Al tiempo que se aprende ste nuevo patrn, deberemos ir extinguiendo las estrategias inductoras de tartamudeo que el nio utiliza al hablar o leer en voz alta (tensar los msculos de la cara, apretar los labios, usar muletillas, o respirar inadecuadamente).Posteriormente, una vez que ha aprendido el patrn de habla, deber irlo practicando en diversas situaciones fuera de la sesin. En ste momento la colaboracin de los profesores es muy importante ya que tienen la oportunidad de permitir y reforzar durante la clase la lectura adecuada de textos. Por otro lado el profesor puede fomentar la participacin del nio en clase, servir de modelo con un habla pausada, e incluso mantener un cierto grado de control sobre posibles burlas.

La actuacin de la familia aqu es muy similar a la que indicbamos para preescolares, pero es ahora especialmente importante reducir el nivel de exigencia de los padres respecto a distintos aspectos de la conducta del nio, con el fin de no aumentar su nivel de ansiedad.

Esquema de tratamiento general para adultos o nios tartamudos mayores de doce aos

La caracterstica principal de ste esquema de tratamiento es que considera la instauracin de un Patrn de Habla Lenta como paso intermedio entre el Patrn de Habla Tartamudo y el Patrn de Habla Normal.

El Primer Objetivo del tratamiento es la instauracin de un Patrn de Habla Lenta, esto se logra a travs de mltiples tcnicas desde las ms sofisticadas como la RDA o el Bio-Feedback, hasta algunas tan sencillas como pedirle al sujeto que cuchichee o que imite la forma de hablar lenta y la entonacin del terapeuta.

El xito del tratamiento va a depender en gran medida de que el sujeto aprenda a emitir a voluntad el Patrn de Habla Lento. Dicho Patrn, aunque suene excesivamente lento ha de tener la caracterstica esencial de que al utilizarlo no se cometa ningn error, y si se cometiese, el sujeto ha de tener la seguridad de que en la prxima palabra no tartamudear, como lo sabe cualquier persona que no tartamudea. El sujeto ha de saber utilizar dicho patrn de manera perfecta. Pero mucho ms importante, adems de saberlo utilizar, ha de atreverse a utilizarlo y no todos lo hacen, por lo que es necesario modificar aquellos aspectos cognitivos que pudieran impedir su uso.

Cuando el paciente lo sabe utilizar perfectamente, lo domina en la sesin y no presenta reparos ni dificultades para utilizarlo fuera de ella. Emprendemos el camino hacia el Segundo Objetivo.

El Segundo Objetivo del tratamiento es la instauracin de un Patrn de Habla Normal, para lograrlo, efectuamos los siguientes pasos:

1- Ejercicios de cambios rpidos de un patrn de habla lento a un patrn de habla normal (cada seis o siete palabras).2- Utilizacin paulatina del patrn de habla lento fuera de la sesin, es decir en situaciones reales.

3- Generalizacin del patrn de habla lento a situaciones difciles en las que antes se tartamudeaba con mayor intensidad.4- Adquisicin de autocontrol para llevar a cabo los cambios desde el patrn de habla lento al patrn de habla normal (en las sesiones).5- Cambios autocontrolados de patrn de habla lento a patrn de habla normal fuera de las sesiones.6- Generalizacin fuera de las sesiones del patrn de habla normal.Como recursos auxiliares que nos pueden ser de utilidad en el tratamiento, cabe contemplar los siguientes:

- Realizacin de actividades psicomotrices relacionadas con la interiorizacin del ritmo.

- Realizacin de actividades de expresin corporal y gestual

- Elaboracin y diferenciacin de las cogniciones "No quiero", "No s", "No puedo"

- Realizacin de actividades encaminadas a la autoaceptacin de la imagen corporal

EJEMPLO DE PROGRAMA DE INTERVENCIN (Van Riper,)

Objetivos de la terapia:

El objetivo de la terapia es ayudar al tartamudo a desprenderse de sus viejas respuestas desadaptativas que son las que le llevan a tartamudear, y aprender en su lugar otras ms adaptativas. Si se plantease el objetivo de no tartamudear, el fallo sera seguro, puesto que todos tenemos algn error de fluidez verbal, se trata de conseguir reacciones diferentes ante los fallos en la pronunciacin de forma que no se de un aumento de la ansiedad y se consiga un control suficiente para poder dar respuestas alternativas ms fluidas en situaciones en las que se da el tartamudeo.

Secuencia terapeutica:

Fase de identificacin: En esta fase el disfmico explora, analiza, y clasifica las conductas que hace en el tartamudeo, tanto aquellas que son visibles, como esas otras a las que solo l puede acceder:

Identificar el habla fluida: Comenzamos haciendo que el disfmico se de cuenta de que hay tambin ocasiones en las que no tartamudea y ocasiones en las que los no disfemicos tartamudean.

Identificar las conductas de evitacin: tales como sustituir unas palabras por otras, cambiar el orden las frases, etc.

Identificar las conductas de aplazamiento: conductas como el demorar el inicio del habla, aclararse la garganta, emitir sonidos mantenidos (vocalizaciones, nasalizaciones, etc)

Identificar las conductas que finalizan el aplazamiento: como sacudir la cabeza o la mandbula, exhalar fuertemente el aliento, tragar saliva, etc

Identificar las seales situacionales: conocer aquellas situaciones en las que el sujeto habla peor.

Identificar los fenmenos motricos que acompaan al tartamudeo.

Identificar las reacciones o sentimientos de frustracin, vergenza, etc previos o posteriores al tartamudeo.

Fase de desensibilizacion: En esta fase el tartamudeo se desensibiliza de sus ansiedades al hablar y de otras emociones negativas relacionadas con el trastorno. Se intenta que los fallos en la fluidez verbal no le lleven al aumento de la ansiedad. Para ello se utilizan tcnicas especificas para el manejo de la ansiedad (Desensibilizacin Sistemtica, Inundacin, Escenificaciones emotivas, etc)

Fase de modificacin: Se trata de modificar los patrones conductuales del tartamudo, de forma que aprenda formas ms adaptativas de comportarse ante la falta de fluidez. Esta fase incluye dos apartados:

A) VARIACIN: Se introducen formas alternativas de tartamudear, de forma que se gane control sobre el aparato fonador.

B) DESAPRENDIZAJE: De respuestas de evitacin, de demora, etc.

Fase de estabilizacin: Se trata de consolidar lo aprendido en las fases anteriores.

PROCEDIMIENTO SUGERIDO POR LA SPEECH FOUNDATION OF AMERICA:

Pretende entrenar al disfemico en el control de su habla.

Este procedimiento requiere del disfemico que hable de una manera lenta, pareja y prolongada. Pero no le pide que hable de esa manera todo el tiempo, ya que el objetivo es demostrarle que puede controlar su habla.

Paso primero: Se le pide empezar los sonidos de sus palabras a una velocidad extremadamente lenta, suave y pareja, deslizndose fcil y extremadamente despacio a travs de los primeros sonidos. Debiendo tomarse un segundo o ms para deslizarse suavemente a travs de los primeros sonidos con que empiezan sus palabras.

Paso segundo: Debe extender y prolongar de modo lento y suave, todos los sonidos conforme los emite. Ya que lo que necesita para facilitar la fluidez es reducir la velocidad de los movimientos transicionales (coarticulaciones) y esto lo alcanzar a travs de la prolongacin de los sonidos.Pero para lograrlo deber ejercitarse, en especial en aumentar la duracin de sonidos consonantes tales como la t, d, p, b, etc

Este modo de habla deber practicarla l solo durante un tiempo considerable y cuando la domine, empezar a usarla mientras lleva a cabo una conversacin con otros

Posteriormente aumentar de forma lenta y gradual la velocidad con que inicia las palabras. Si ocurre algn problema, retroceder a una velocidad en la cual no tuvo dificultad.

Paso tercero: En tercer lugar se propone la adopcin de buenos hbitos de habla teniendo en cuenta dos premisas bsicas

PRIMERA PREMISA: Es imprescindible que modifique sus sentimientos y actitudes hacia la tartamudez y reduzca sus temores y comportamientos de evitacin a las situaciones de habla.

SEGUNDA PREMISA: Es necesario modificar los comportamientos irregulares asociados con la tartamudez (movimientos, tensin muscular, subidas del tono de la voz, etc.).

A partir de aqu, el procedimiento se desarrollar mediante el avance progresivo a travs de las Once reglas siguientes:

REGLA N 1:

HACER UN HBITO DE HABLAR SIEMPRE LENTAMENTE AUNQUE SE TARTAMUDEEE

El disfmico ha de acostumbrarse a hablar siempre de forma lenta.

El disfemico debe perder el miedo al sentimiento de presin de tiempo que experimenta al hablar

Este sentimiento le genera tensin y empeora su tartamudez.

Para reducir la presin de tiempo, debe parar momentneamente entre frases (u oraciones).

El disfemico aceptar temporalmente su papel como tartamudo.

REGLA N 2:

INICIAR EL HABLA SUAVEMENTE Y SIN ESFUERZO

Cuando el disfemico tartamudee, debe deslizndose pareja y suavemente hacia las palabras de la forma ms fcil y calmada posible.

El disfemico debe aprender a tartamudear fcilmente y sin esfuerzo.

REGLA N 3:

TARTAMUDEAR ABIERTAMENTE

El disfemico debe mostrar abiertamente que es tartamudo.

El disfemico deber atreverse a tartamudear voluntariamente algunas veces.

El disfemico deber hacer deliberadamente lo que teme.

REGLA N 4:

IDENTIFICAR Y ELIMINAR MOVIMIENTOS O GESTOS INADECUADOS AL HABLAR

El disfemico deber identificar qu gestos y movimientos innecesarios, caracterizan su modo de habla.

Para ello llevar cabo trabajos de autoobservacin, bien frente al espejo, bien mediante grabaciones de vdeo, etc.

Posteriormente realizar un listado de todos aquellos gestos o movimientos innecesarios que realiza.

REGLA N 5:

ELIMINAR LOS HBITOS DE EVITAR, POSPONER O SUSTITUIR SITUACIONES DE HABLA

El disfemico se entrenar en no evadir situaciones de habla ni contactos sociales.

El disfemico no evitar palabras en las que tema tartamudear.

REGLA N 6:

MANTENER EL CONTACTO VISUAL CON EL INTERLOCUTOR El disfemico deber entrenarse en mantener la mirada a su interlocutor. Estableciendo contacto visual antes de empezar a hablar y continuar hacindolo de forma natural.

El disfemico ha de evitar especialmente, mirar para otro lado cuando tartamudea o cuando espera hacerlo.

REGLA N 7:

IDENTIFICAR Y ANLIZAR LO QUE HACEN LOS MSCULOS DEL HABLA CUANDO SE TARTAMUDEA

El disfemico se ejercitar en la autoobservacin de las sensaciones de tensin y/o distensin que experimentan sus msculos en el momento de tartamudear.

El disfemico tratar de identificar qu msculos intervienen en su tartamudeo y de qu manera lo hacen.

REGLA N 8:

UTILIZAR LOS PROCEDIMIENTOS DE CORRECCIN DE BLOQUEOS

El disfemico deber corregir las cosas incorrectas que hacen sus msculos cuando habla. Y esta correccin se llevar a cabo a travs de tres momentos:

Correccin Post.Bloqueo

Correccin Durante el Bloqueo

Correccin Pre-Bloqueo

Correccin Post-Bloqueo (CANCELACIN)

El disfemico, despus de tartamudear en una palabra, debe parar momentneamente y tomarse tiempo tanto para pensar y ver qu hizo mal, que caus la tartamudez como para planear el modo de corregirlo

La Correccin Post-bloqueo sigue una secuencia de accin:

(1) Terminar de decir la palabra en la que se bloquea. No desistir ni usar trucos para esquivarla.

(2) Utilizar la pausa para detectar y analizar los fallos

(3) Durante la pausa tratar de relajar la tensin en el mecanismo del habla, particularmente en la garganta, lengua y labios.

(4) Durante la pausa piense qu puede hacer para evitar los errores que cometi en ese sonido o palabra particular.

(5) Durante la pausa debe ensayar mentalmente o reproducir en silencio y de modo lento la correcta pronunciacin de la palabra - despus y slo despus de haber hecho esto, repita la palabra mientras se siente a s mismo haciendo las correcciones.

(6) Articular el sonido bloqueado de una manera pareja y prolongada, efectuando coarticulaciones lentas, atendiendo ms a como siente la palabra que a como suena.

Correccin Durante el Bloqueo (SALIRSE)

Cuando se encuentre en medio de un bloqueo:

No pare ni trate de empezar de nuevo.

Contine tartamudeando, pero: disminuyendo la velocidad y haciendo una prolongacin suave de los sonidos.

Deber aprender a sostener el tartamudeo el tiempo suficiente para sentir control y encontrar qu es lo que est haciendo mal y qu es lo que necesita hacer para cambiar eso que est haciendo mal.

Tras lo anterior, ponga en funcionamiento las medidas para corregir la accin anormal de los msculos del habla.

Correccin Pre-Bloqueo

La mayor parte del tiempo, el disfemico anticipa la dificultad. De hecho, algunos autores definen el tartamudeo como una "reaccin anticipatoria de lucha". La Correccin Pre-Bloqueo sigue una secuencia de accin:

1) Antes de empezar a decir la palabra en la que teme atascarse, deber detenerse por completo.

2) Emplear esta pausa para calmarse, planear y ensayar cmo se ocupar de esa palabra

3) Diga mentalmente la palabra coarticulndola en silencio

4) Pronuncie finalmente la palabra, tal y como la ensayo mentalmente en el paso anterior.

5) Articular el sonido y la palabra de una manera resonante, deslizante, prolongada, exagerando las correcciones, ponindole ms atencin a cmo siente usted la palabra en lugar de cmo suena.

REGLA N 9:

UTILIZAR VOZ FIRME, CON INFLEXIONES Y MELODA

El disfemico se entrenar en ejercitar en hablar del modo ms melodioso posible.

Deber enfatizar, los tonos y los acentos.

El disfemico se entrenar yu ejercitar en acompaar su habla con un adecuado apoyo gestual y expresivo

REGLA N 10:

ATENDER A LA FLUIDEZ

El disfemico se entrenar y ejercitar en sentir los movimientos, gestos y posturas, que acompaan a su habla fluida

El disfemico se entrenar y ejercitara en prestar atencin a cmo se siente cuando habla fluidamente, a cmo suena su voz.

REGLA N 11:

TRATAR DE HABLAR LO MAXIMO POSIBLE

El disfemico deber hablar lo mximo posible, buscando para ello las situaciones adecuadas.

RELAJACION Y RESPIRACION EN DISFEMIA:

Son aspectos imprescindibles en cualquier tipo de intervencin con disfemicos. Difcilmente separables se deben llevar a cabo al inicio de cada sesin, siendo aconsejable tambin al final de las mismas. Durante las 4 5 sesiones iniciales se