Apuntes de la nueva gua 2013 para el manejo de la insuficiencia cardaca

Qu es la insuficiencia cardaca? Cules son susmodalidades y criterios de diagnstico? Qu

significa IC con fraccin de eyeccin reducida opreservada?

El American College of Cardiology y la American Heart Associationhan publicado una nueva gua para el manejo de la insuficienciacardaca. El documento es exhaustivo y extenso (377 pginas) yaborda Los aspectos fundamentales del tema sustentado en Lasevidencias cientficas disponibles. Le ofrecemos en IntraMed unapunte inicial acerca de Las definiciones bsicas sobre Las que seorganiza esta nueva recomendacin.Qu es la insuficiencia cardaca?La Insuficiencia Cardaca es un sndrome clnico complejo queresulta de cualquier deterioro estructural o funcional de llenadoventricular o de la expulsin de sangre.Cules son sus manifestaciones clnicas?Las manifestaciones cardinales de la IC son disnea y fatiga, lo quepuede limitar la tolerancia al ejercicio y la retencin de lquidos, loque puede conducir a la congestin pulmonar y/o esplcnica y/oedema perifrico.Algunos pacientes tienen intolerancia al ejercicio, pero poca evidenciade retencin de lquidos, mientras que otros se quejan principalmentede edema, disnea, o fatiga. Debido a que algunos pacientes sepresentan sin signos o sntomas de sobrecarga de volumen el trmino"insuficiencia cardiaca" es preferible a "la insuficiencia cardacacongestiva."Cmo se hace el diagnstico?No existe una prueba diagnstica nica para la IC, ya que es en granparte un diagnstico clnico basado en una cuidadosa historia yexamen fsico.El sndrome clnico de la IC puede resultar de trastornos delpericardio, miocardio, endocardio, Las vlvulas del corazn, o Losgrandes vasos o de ciertas anormalidades metablicas, pero lamayora de Los pacientes con IC tienen sntomas debido al deteriorode la funcin miocrdica del ventrculo izquierdo.Cabe destacar que la IC no es sinnimo de cardiomiopata o dedisfuncin del ventrculo izquierdo (VI), estos ltimos trminosdescriben posibles razones estructurales o funcionales razones parael desarrollo de la IC.La IC puede estar asociada con un amplio espectro de anomalasfuncionales del VI que puede variar desde pacientes con VI de tamaonormal y Fraccin de Eyeccin (FE) conservada a aquellos con

dilatacin severa y / o fraccin de eyeccin marcadamente reducida.En la mayora de Los pacientes, Las anormalidades de la disfuncinsistlica y diastlica coexisten, independientemente de la fraccin deeyeccin.Qu pruebas deben realizarse?La determinacin de la FE se considera importante en la clasificacinde Los pacientes con IC debido a Las diferentes comorbilidades,demografa, patologa, pronstico y respuesta a Los tratamientos yporque Los ensayos clnicos seleccionan a Los pacientes de acuerdo asu FE.Cules son sus modalidades de acuerdo a la fraccin deeyeccin del VI?Los valores de la FE dependen de la tcnica de imagen utilizada, delmtodo de anlisis y del operador. Debido a que otras tcnicaspueden indicar anormalidades en la funcin sistlica entre Lospacientes con un FE conservada, es preferible utilizar Los trminosfraccin de eyeccin preservada o reducida sobre Los de funcinsistlica preservada o reducida. Para el resto de esta gua, nosreferiremos constantemente a la IC con FE conservada y a la IC conFE reducida como ICFEP o ICFER, respectivamente.

Insuficiencia Cardaca con Fraccin de Eyeccin reducida(ICFER)En aproximadamente la mitad de Los pacientes con ICFER, se puedenobservar grados variables de dilatacin del VI. La definicin de ICFERha variado, respecto de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda(FEVI) 35%, 40%, >45%, > 50%, y 55%. Debido a que algunos de estos pacientes no

tienen FE completamente normal, pero tampoco tienen mayorreduccin de la funcin sistlica, se ha empleado el trmino FEpreservada. Los pacientes con un FE en el rango de 40% a 50%representan un grupo intermedio.Estos pacientes a menudo son tratados por sus factores de riesgo ypor las comorbilidades subyacentes segn las recomendaciones sobreestilo de vida y tratamientos mencionados en las guas similares a losutilizados en pacientes con ICFER.Se han propuesto varios criterios para definir el sndrome de ICFEP.Estos incluyen:(a) Signos clnicos o sntomas de IC(b) Evidencia de la FEVI conservada o normal(c) Evidencia de disfuncin diastlica del VI que puede serdeterminada por ecocardiografa Doppler o mediante cateterizacincardiaca.El diagnstico de ICFEP es ms difcil que el diagnstico de ICFERporque se realiza en gran medida por exclusin otras causas nocardacas de los sntomas sugestivos de IC.Los estudios sugieren que la incidencia de ICFEP est aumentando yque una porcin mayor de los pacientes hospitalizados con IC podrantener ICFEP.En la poblacin general, los pacientes con ICFEP son por lo generalmujeres de edad con una historia de hipertensin arterial. Laobesidad, la enfermedad coronaria, la diabetes mellitus, la fibrilacinauricular y la hiperlipidemia son hallazgos tambin muy prevalentesentre los pacientes con ICFEP.Ms all de los factores de riesgo asociados, la hipertensinarterial es la causa ms importaste de ICFEP con una prevalencia del60% a 89% en los grandes estudios epidemiolgicos controlados y enlos registros de insuficiencia cardaca.Se ha reconocido que un grupo de pacientes con ICFEP tenan antesIC con fraccin de eyeccin reducida. Estos enfermos con mejora orecuperacin de la FE podran ser diferentes de aquellos con ICFEP oreducida persistente. Se necesitan estudios futuros para caracterizarmejor a este subgrupo.

Clasificaciones de la Insuficiencia Cardaca

Tanto la clasificacin de ACCF / AHA de HF (38) como la de la NewYork Heart Association (NYHA) proporcionan informacin til ycomplementaria sobre la presencia y la gravedad de la IC. Las etapasde la IC de ACC / AHA hacen hincapi en el desarrollo y la progresinde la enfermedad y se pueden usar para describir a los individuos y alas poblaciones, mientras que las clases funcionales de la NYHA secentran en la capacidad de ejercicio y en el estado sintomtico de laenfermedad.Las etapas de la IC de ACCF / AHA reconocen que tanto los factoresde riesgo como las anormalidades de la estructura cardiaca sonasocian a la IC. Las etapas son progresivas e irreversibles, una vezque un paciente pasa a una etapa superior, la regresin a una faseanterior no se observa. La progresin en las etapas se asocia con unareduccin de la supervivencia a 5 aos y con un aumento de lasconcentraciones de pptidos natriurticos en el plasma.

Las intervenciones teraputicas en cada etapa dirigidas a lamodificacin de los factores de riesgo (fase A), al tratamiento de laenfermedad cardaca estructural (fase B), y a la reduccin de lamorbilidad y la mortalidad (fases C y D).

El estado funcional NYHA evala la gravedad de los sntomas en lospacientes con cardiopata estructural, principalmente en estadios C yD. Es una evaluacin subjetiva realizada por un mdico y puedecambiar con frecuencia durante perodos cortos de tiempo. Aunque sureproducibilidad y validez pueden ser problemticas, la clasificacinfuncional de la NYHA es un predictor independiente de la mortalidad.Es ampliamente utilizada en la prctica clnica y en la investigacin ypara determinar la elegibilidad de los pacientes de determinadosservicios sanitarios.