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7/25/2019 APS, SALUD PUBLICA, SALUD

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REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA

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Los mdicos han sido expulsados del parasode los oficios intelectuales y hay un ngel guar-din que con una espada en llamas se encargade recordar a la puerta del gerente del hospitalo del director del distrito de primaria que sloson meros ejecutores del plan de productividadde una empresa.Puesto que el hacer de un m-dico ya no es cientfico, el hecho de que pienseno tiene valor, ni sentido, ni significacin. In-

cluso cunto se le pague es una cuestin moral-mente indiferente, porque ya no se le paga porpensar.

Alfonso Pedrosa. La inteligencia en tiem-pos del proletariado de bata blanca.

El Mdico. 2003;867:97-8.

EmpowermentEs sta una de esas palabras cuyo sentidocomprenden suficientemente bien quienesleen con frecuencia en ingls, pero queplantean algn problema al intentar tradu-

cirlas al espaol. La palabra est compues-ta por enypower, poder, que los inglesestomaron de la francesapouvoir. Una formaposible de traducirla sera potenciacin(que mantiene la misma raz latinapotere del original), pero apoderamien-to parece estar teniendo mayor fortuna.La palabra, que exista haca tiempo en in-gls, cobr un nuevo sentido en el marcode las luchas de las minoras. El empower-ment de un grupo pasaba por dotarse de

medios y armas propios para ejercer su ac-cin sin depender de otros. As, desde lasociologa, empowerment sera el procesopor el cual una persona o un grupo socialadquiere o recibe los medios para fortalecersu potencial en trminos econmicos, pol-ticos o sociales. Como cabe esperar, el tr-mino se fue cargando de connotacionespositivas, y de un uso de base se pas a su

apropiacin por las empresas y grandescorporaciones. Hoy da, empowermentfor-ma parte del lxico particular del mundode la empresa. En l es entendido comouna estrategia de motivacin y promocinen el trabajo que consiste en la delegacino transmisin de mayor capacidad de deci-sin a los empleados para que se sientanms implicados en la actividad y los objeti-vos de la empresa1,2.

Empowerment del pacienteLos procesos de empowerment,ya instala-

dos en el mundo empresarial, estn con-quistando otros mbitos, como el de laasistencia sanitaria. As, se entiendepatientempowerment3-5 como la capacitacin delas personas para tomar las decisiones enrelacin con su salud y sus cuidados de for-ma ms autnoma y responsable. Se tratade pasar de un modelo de relacin paterna-lista del paciente con el mdico o sistemasanitario a un modelo de decisiones com-partidas. Un modelo de atencin inspiradoen el empowermentbusca potenciar las ca-

pacidades propias del paciente y su capaci-dad para tomar el control de su vida desdela perspectiva de que la enfermedad es unepisodio biogrfico ms. En el fondo,cuando un paciente pide consejo a su m-dico de cabecera y ste se lo da, adems deeducacin para la salud, est haciendo em-

powermentsobre su paciente: le proporcio-na informacin til que le capacita para to-mar decisiones autnomas acerca dedeterminados comportamientos o actitu-des que influiran sobre su salud6. Todo lo

contrario de lo que a veces conseguimos en

Empowerment profesional en la atencin primariamdica espaola

J. Sim Miana

Mdico de Familia.

Mster en Gestin de Servicios Sanitarios y Sociales.

Especialista Universitario en Gestin de RecursosHumanos en la Empresa. Centro de Salud Altabix.Plataforma 10 minutos. Elche (Alicante). Espaa.

Correspondencia:Juan Sim Miana.Camino Viejo, 4. Urbanizacin Los Olmos-E.03110 Mutxamel Alicante. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Manuscrito recibido el 1 de septiembre de 2004.Manuscrito aceptado para su publicacin el 1 deseptiembre de 2004.

Empowerment

Empowermentes el proceso

por el cual una persona oun grupo social adquiere orecibe los medios parafortalecer su potencial en

trminos econmicos,polticos o sociales.

El mundo de la empresa, esentendido como unaestrategia de motivacin ypromocin que consiste enla delegacin de mayorcapacidad de decisin a los

empleados para que sesientan ms implicados enla actividad y los objetivosde la empresa.

Empowerment del paciente

Se entiende patientempowermentcomo lacapacitacin de laspersonas para tomar las

decisiones en relacin consu salud de forma msautnoma y responsable.

Cuando un paciente pideconsejo a su mdico decabecera y ste se lo da,adems de educacin parala salud, est haciendoempowerment sobre supaciente.

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Sim Miana J.Empowermentprofesional en la atencin primaria mdica espaolaREFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA

muchos pacientes crnicos, a los que hace-mos dependientes de nosotros y del centrode salud con visitas de control innecesariasporque durante ellas se potencia poco sucapacidad de autocontrol de la enferme-

dad. En el fondo, los autoanalizadores deglucemia y los aparatos de automedida dela presin arterial son potentes instrumen-tos de empowermenten diabticos e hiper-tensos, respectivamente, si nos empeamosen ello. Tambin se favorece el empower-ment del paciente con la promulgacin deleyes como la llamada Ley de Autonomadel Paciente7.

Empowerment, una formade gestionar a las personas

Como vemos, el empowermentdel pacientees posible y deseable. Del mismo modo, esposible y deseable el empowermentdel pro-fesional, pues ste acta como agente delprimero. El empowermentde los profesio-nales permite que stos elijan el grado deinvolucracin que deseen, asumiendo ries-go y capacidad de decisin, y pueda supe-rarse as su desentendimiento de la organi-zacin. El empowermentreemplaza la viejajerarqua piramidal por equipos autodirigi-dos, donde la informacin se comparte contodos y las personas tienen la oportunidad

y la responsabilidad de dar lo mejor de smismas sintindose (y estando) ms moti-vadas y comprometidas. Con el empower-mentse redefine la manera en la que la or-ganizacin gestiona a las personas que laintegran. Podramos decir que el empower-mentprofesional es una filosofa, un modode entender la empresa o la organizacin.Para el empowermentprofesional se necesi-ta que la organizacin tenga definidas unavisin y una misin junto con unas estrate-gias para alcanzarlas; todo ello debe ser co-

nocido y compartido por todos los inte-grantes de sta1.Hace 20 aos se inici la reforma de laatencin primaria espaola8. Los cambioshan sido muy relevantes desde entonces.Sin embargo, la impresin general es quelos centros de salud no han alcanzado supleno desarrollo ni los profesionales todasu potencialidad9-11. Se han producidomuchas innovaciones en la gestin sanita-ria espaola, mayoritariamente en el mbi-to hospitalario. Pero se est dejando de la-

do la innovacin en la gestin de la

atencin primaria, que necesita una refor-ma con la suficiente profundidad como pa-ra, al menos, dar ms protagonismo a losprofesionales.

Sin una formacin de calidadno hay empowermentA la reforma de 1984 le precedi pocosaos antes una innovacin estratgica, co-mo fue la creacin de la especialidad demedicina familiar y comunitaria12. Puestoque sin formacin de calidad no es posibleel empowerment, con la creacin de la espe-cialidad se sent la primera base del empo-wermentprofesional en la atencin prima-ria mdica espaola. Desde entonces sehan formado miles de mdicos de familia

en Espaa, profesionales cualificados queen los ltimos aos son requeridos por losservicios sanitarios de algunos pases denuestro entorno socioeconmico (ReinoUnido, Suecia, Francia, Portugal, etc.) conescasez de mdicos. Por lo tanto, podemosafirmar que tenemos unos buenos mdicosde familia. Pero, claro, eso no es suficientepara que stos tengan empowermenten suspuestos de trabajo. El empowerment seotorga o no y, lamentablemente, la mejorformacin no ha sido condicin suficientepara ello.

Muestras de escaso empowermentprofesional en la atencin primariamdica espaolaEl carcter de las organizaciones asisten-ciales (con un uso intensivo de conoci-mientos, tecnologas y servicios) y la rele-vancia del proceso productivo basado enlos conocimientos de profesionales exper-tos exigen, lgicamente, un alto grado deautonoma en la toma de decisiones y en lapropia organizacin de las actividades y los

equipos13. Sin embargo, esta lgica no aca-ba de calar en algunas partes del sistema.As, son muchas, demasiadas ya, las mues-tras de escaso empowermentprofesional enla atencin primaria mdica espaola.Desde la imposibilidad de solicitar deter-minadas pruebas diagnsticas o de prescri-bir determinados frmacos, por ejemplo,hasta la nula capacidad real de modificarde forma radical la organizacin del traba-jo en los centros, la escasa capacidad de de-cisin de los coordinadores o directores de

los equipos de atencin primaria (EAP), la

Empowerment, una forma

de gestionar a las personas

El empowermentde losprofesionales permite questos elijan el grado deinvolucracin que deseen,asumiendo riesgo ycapacidad de decisin.

Para el empowermentprofesional se necesita que

la organizacin tengadefinidas una visin y unamisin junto con unasestrategias para alcanzarlas;

todo ello debe serconocido y compartido porlos integrantes de sta.

Sin una formacin de

calidad no hay empowerment

Puesto que sin formacinde calidad no es posible el

empowerment, con lacreacin de la especialidadse sent la primera basedel empowermentprofesional en la atencinprimaria mdica espaola.

Muestras de escaso

empowerment profesional

en la atencin primaria

mdica espaola

El carcter de las

organizaciones asistencialesy la relevancia del procesoproductivo basado en losconocimientos deprofesionales expertosexigen, lgicamente, un altogrado de autonoma en la

toma de decisiones y en lapropia organizacin de lasactividades y los equipos.

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incapacidad de elegir servicios especializa-dos para nuestros pacientes, de elegir conquin se trabaja, etc. En definitiva: la inca-pacidad prctica de elegir los modos, losmedios, los recursos y las formas de alcan-

zar resultados, objetivos o metas, etc. Estaslimitaciones dificultan el desarrollo profe-sional y erosionan la funcin de agente delpaciente.

El talento existe, pero sin empowermentes menos eficazTenemos formacin, pero no tenemos ca-pacidad real para organizar nuestro traba-jo. No nos han dado las herramientas ni lacapacidad de tenerlas (sustrato legislativo),es decir, no nos han dado la capacidad de

decisin. El empowerment favorece el desa-rrollo y el uso de los talentos ocultos y noocultos que hay en los individuos. La capa-cidad de decisin activa las potencialidades(se convierten en capacidades) y deseos delos profesionales y permite que desarrollensu talento y habilidad para la consecucinde las metas, tanto de la organizacin (mi-sin) como personales y profesionales. Eltalento crea valor, ilumina el futuro y nosaproxima a la visin. El talento puede estaro no en las personas, pero si est hay quecrear mecanismos para que aflore, se desa-

rrollen las capacidades y los profesionalespongan lo mejor de s mismos a disposi-cin de la organizacin. La capacidad dedecisin, pues, desvela el talento oculto, silo hay.

Del tpico implicacin de los profesionalesen la gestinSe mantiene como posicin deseable lo quese ha denominado implicacin de los pro-fesionales en la gestin, sin llegar a entre-ver que es el tipo de gestin, y no la volun-

tad de los profesionales, lo que impide suimplicacin13. Para conseguirla, las organi-zaciones ms inteligentes perciben que de-ben (porque pueden) modernizar la ges-tin de las personas (algo verosmil)14; sinembargo, otras creen que deben (aunque nopuedan) modernizar los recursos huma-nos15 (algo inslito)16. Estas ltimas, msorientadas al control jerrquico, burocrticoy de procedimientos en detrimento de losresultados (cuando no del propio sentidocomn o la profesionalidad), se muestran

muy limitadas para lograr la participacin y

el compromiso de sus profesionales mscualificados. No parece que tengan dema-siado porvenir las formas organizativas pre-valentes en nuestro sistema sanitario, espe-cialmente en atencin primaria, con

profesionales asalariados que no disponende autonoma organizativa ni de motiva-cin individual (extrnseca, intrnseca nitrascendente) ligada al trabajo bien hecho oal grado de compromiso con la organiza-cin17-19. El desacomodo de los profesio-nales en este tipo de organizaciones es talque cada vez es ms prevalente entre ellosel desentendimiento (o el simple desdn)para con la organizacin, el absentismo ps-quico20 o el mismo burnout21-22.

La organizacin inteligenteproporciona empowermenta los profesionalesSe otorga capacidad de decisin cuando seentiende que ahora dirigir no consiste endecir a unos profesionales qu tienen quehacer y cmo lo tienen que hacer, sino lo-grar de ellos un compromiso que les impli-que con la organizacin (lealtad?). Otor-gar capacidad de decisin permite que losprofesionales contribuyan con su capaci-dad de pensar, innovar, crear y mejorar adar respuesta y resultados a las necesidades

y problemas que se ha propuesto resolver laorganizacin (misin, metas, objetivos,etc.). Bajar el nivel de la toma de decisio-nes para otorgar empowerment supone uncambio tan radical en la organizacin querequiere un cambio simultneo en su cul-tura. Un nuevo sistema de valores que lelleve, valga el juego de palabras, a una di-reccin por valores. Como dira SalvadorGarca: hay que descubrir el valor de tenerel valor de dirigir por valores23. Unos va-lores compartidos por la organizacin y sus

integrantes. Para ello, la relacin entre pro-fesionales y gestores debe cambiar24; mejordicho, debe existir. La comunicacin entreellos es importante y, para ello, se requiereuna estructura organizativa poco jerrqui-ca, plana y horizontal. As se facilita lacomunicacin tanto ascendente como des-cendente. Pero la confianza es un prerre-quisito para la buena comunicacin. Elmayor problema de la falta de confianza esque la gente finalmente deja de comuni-carse, deja de relacionarse. La brecha entre

gestores y profesionales se abre cada vez

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Sim Miana J.Empowermentprofesional en la atencin primaria mdica espaola REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA

Son muchas las muestrasde escaso empowermentprofesional en la atencinprimaria mdica espaola.

El talento existe, pero sin

empowerment es menos eficaz

El empowerment favorece eldesarrollo y el uso de los

talentos ocultos y noocultos que hay en los

individuos.

Del tpico implicacin de los

profesionales en la gestin

Se mantiene como posicindeseable lo que se hadenominado implicacinde los profesionales en lagestin, sin llegar aentrever que es el tipo degestin, y no la voluntad delos profesionales, lo queimpide su implicacin.

La organizacin

inteligente proporciona

empowerment a los

profesionales

Otorgar capacidad dedecisin permite que losprofesionales contribuyancon su capacidad depensar, innovar, crear ymejorar a dar respuesta yresultados a las necesidadesy problemas que se ha

propuesto resolver laorganizacin.

Bajar el nivel de la toma dedecisiones para otorgarempowerment supone uncambio tan radical en laorganizacin que requiereun cambio simultneo ensu cultura.

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ms por falta de confianza, y la relacin seextingue. La falta de confianza genera ma-yor necesidad de control, sobre todo en lasorganizaciones menos inteligentes (emo-cionalmente hablando) o ms neurticas25.

Es un control estril, pues en definitiva elprofesional hace lo que buenamente creeque debe hacer (o lo que le conviene), ig-norando a la otra parte.

Menos intervencionismogerencialistay ms responsabilidadprofesional y liderazgo de la gestinYa hemos visto que el celo excesivo y pa-ternalista desde una concepcin burocrati-zada y centralizada del sistema sanitarioprovoca querer mandar lo que hay que ha-

cer o no hacer (intervencionismo) en estetipo de servicios prestados por profesiona-les expertos. Frente al ya cuestionado ge-rencialismo26 tpico y tpico, controladorde personas y presupuestos, los gerentesdeberan emprender funciones de facilita-cin y tutela desde una clara posicin deliderazgo estratgico del sistema24,27. Elcontrol jerrquico y externo debe dejar pa-so al autocontrol y la autorresponsabiliza-cin de los profesionales (accountability),introduciendo la debida transparenciaen los resultados y en la asignacin y uso

de los recursos que, provenientes de losimpuestos, todos aportamos (rendir cuen-tas a la sociedad)28-31.

Qu queda para los polticos?Lo ms importante, gobernar32. Nosotrostrabajamos en una organizacin, en unaempresa y en una institucin de serviciosfinanciada pblicamente. Gobernar unainstitucin de servicios como la nuestraimplica definir su misin, su visin, sealarsus valores y sus grandes objetivos (cons-

truir el alma de la empresa)33, de mane-ra que responda de una forma profesional(pues profesionales son los que crean y danel servicio) a un exacto cumplimiento de sumisin para dar respuesta transparente alos diversos agentes (profesionales, gesto-res y ciudadanos-usuarios) lcitamente in-teresados en ella y en los resultados de susservicios13.

El empowerment no es para todosCuntos profesionales estn cmodos tal

y como estn ahora, no desean ms com-

petencias ni asumir ms riesgos o mayoresincertidumbres, y a cuntos gerentes-ges-tores les ocurre lo mismo? El empowermentno es para ellos. Por lo tanto, a la hora deotorgar empowerment cuentan los valores

de la organizacin, pero tambin los de susintegrantes. Por ello, no slo necesitamosuna medicina y una asistencia sanitaria ba-sadas en pruebas, sino que se debe promo-ver una prctica profesional y una prcticade gestin basadas en valores que, a su vez,terminen produciendo valor para el pa-ciente y la sociedad. Valores como altruis-mo, rendicin de cuentas, dignidad, com-promiso de servicio, honor, integridad,respeto a otros, honestidad, relaciones concolegas y con pacientes, compasin, capa-

cidad de ensear y aprender, garanta decalidad, excelencia, capacidad de trabajo enequipo, equidad, iniciativa, confianza, fle-xibilidad, tica, etc. Sin estos valores po-dremos tener un sistema sanitario y unaatencin primaria efectivos y eficientes,pero sin alma (efectiva y eficientementedesalmados?). Y una organizacin-em-presa sin alma, qu es? una corpo-racin?34. Nuestra empresa no es unacorporacin sin alma, sino una institu-cin. Las instituciones tienen alma por-que se fundamentan en valores. Por ello,

adems de conocimientos y habilidades,profusamente desarrollados en la forma-cin de pregrado y posgrado, se necesitapromover y, por qu no, ensear y aprenderdeterminadas actitudes y valores que sos-tienen, dan sentido y mesuran a los prime-ros35.

Equipos de profesionalesautoorganizadosEl mercado generador de una competenciaperfecta mediante la regulacin de calida-

des y precios no abunda en sanidad debido,entre otras cosas, a la asimetra informati-va, la informacin incompleta presentes enel sistema desde la perspectiva de las rela-ciones de agencia36. Por ello, desde unmarco pblico, se deberan disear nuevasfrmulas de organizacin ms creativas,potenciadoras, motivadoras y seductoraspara los profesionales que permitan reducirla distancia entre lo que los mdicos de fa-milia y la atencin primaria dan de s y loque podran dar. Aumentar el empower-

ment de los profesionales podra ayudar.

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La relacin entreprofesionales y gestoresdebe cambiar; mejor dicho,debe existir.

Menos intervencionismo

gerencialista y ms

responsabilidad

profesional y liderazgo de

la gestin

Los gerentes deberanemprender funciones defacilitacin y tutela desdeuna clara posicin deliderazgo estratgico delsistema.

El control jerrquico yexterno debe dejar paso alautocontrol y laautorresponsabilizacin delos profesionales(accountability).

El empowerment no es

para todos

No slo necesitamos unamedicina y una asistenciasanitaria basadas enpruebas, sino que se debepromover una prcticaprofesional y una prcticade gestin basadas envalores que, a su vez,

terminen produciendovalor para el paciente y lasociedad.

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Una opcin para nuestra atencin primariapodra consistir en la transferencia de ries-gos, con modelos capitativos o poblaciona-les que responsabilicen a un equipo deprofesionales autoorganizados y autodiri-

gidos, con contratos sobre resultados rela-cionados con unos estndares de buenapraxis, y con controles a posteriorique ga-ranticen los mnimos de calidad exigi-bles37.Los mdicos de familia insatisfechos conel statu quo de nuestra atencin primaria,que dificulta su desarrollo profesional y supapel de agente del paciente, deberancomprender que su responsabilidad (profe-sional) en el sistema empieza por abando-nar los posicionamientos limitados a la

cultura de la queja38

y sustituirlos porpropuestas constructivas que sostengan elpapel central de la atencin primaria y delprofesional en el conjunto del sistema sa-nitario, sin esperar a que alguien ajeno a laprofesin vaya a hacerlo por nosotros. Ellono significa dejar la profesin y transitarhacia la gestin, sino lo contrario, perma-necer en la profesin entendiendo que stano slo es decisin clnica. La profesinincluye, tambin, aceptar la responsabili-dad otorgada por la sociedad en el manejo(management?) de los recursos disponi-

bles, con la necesaria capacidad de decisiny transparente rendicin de cuentas. Y lospolticos deberan, en un ejercicio de go-bierno responsable para con una ciudada-na adulta, otorgarles el empowermentne-cesario para conseguir que la atencinprimaria sea, de una vez por todas (pues sedice desde hace 20 aos), el eje del sistemasanitario8y el mdico de familia su figurafundamental12.

Un apunte final

El empowermentdebe servir para potenciarel desarrollo intelectual y la creatividad delas personas. Sin embargo, las propuestasde empowerment hechas desde arribapueden esconder su dosis de hipocresatrabajen ustedes cada vez ms, produz-can ms, sean cada vez ms autnomos pe-ro sean cada vez menos ustedes. Para li-berarle de sta hay que aclarar que laoperacin fundamental de empowermentseproduce en el individuo como persona, nocomo trabajador-competidor-productivo.

Hay mucho que ganar con un empower-

ment dirigido al ser humano y al serviciode su dignidad, pero tambin hay muchoempowerment instrumentalizado hacia laambicin embrutecedora y el narcisismo39.Un empowerment que podramos llamar

humanistafrente a un empowerment eficien-tista. El eficientista podra tener dificulta-des para explicar suficientemente bien porqu el trabajador deseara necesariamenteintercambiar un salario por su tantas vecesinvocada creatividad. Sin embargo, el hu-manista no necesitara dar demasiadas ex-plicaciones al respecto.

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Sim Miana J.Empowermentprofesional en la atencin primaria mdica espaola REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA

Equipos de profesionales

autoorganizados

Desde un marco pblico, sedeberan disear nuevasfrmulas de organizacinms creativas,potenciadoras, motivadorasy seductoras para losprofesionales.

La profesin incluye,

tambin, aceptar laresponsabilidad otorgadapor la sociedad en elmanejo (management?) delos recursos disponibles,con la necesaria capacidadde decisin y transparenterendicin de cuentas.

Un apunte final

El empowermentdebe

servir para potenciar eldesarrollo intelectual y lacreatividad de las personas.

La operacin fundamentalde empowermentseproduce en el individuocomo persona, no como

trabajador-competidor-productivo.

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