APORTES DEL LABORATORIO DE

BACTERIOLOGÍA EN EL USO ADECUADO DE LOS

ANTIBIÓTICOS USO ADECUADO DE LOS

ANTIBIÓTICOS

El laboratorio de microbiología desempeña un papel clave en:

� Dx de las enfermedades infecciosas

� Control de las infecciones

� Detección de los MO resistentes para evitar su diseminación

� Definición del tratamiento ATB y el uso adecuado de los mismos

El buen funcionamiento de un laboratorio de microbiología requiere:

capacitación permanente

� Microbiólogo avezado dedicación

actualización constante

� Estrecha colaboración entre el médico que solicita el estudio y el microbiólogo que lo realiza

� Accionar multidisciplinario

El campo de la microbiología es particularmente complejo

y está en constante cambio.

Resulta necesario avanzar a la par de los últimos progresos.Resulta necesario avanzar a la par de los últimos progresos.

Esta realidad exige que el microbiólogo

esté alerta a los cambios y no podrá desconocer:

• La metodología del manejo de las muestras microbiológicas

• El abordaje de las patologías infecciosas

• Los métodos de dx

• Los agentes patógenos emergentes y re-emergentes

• Las R naturales

• Los perfiles de R adquiridas

• Las pruebas confirmatorias de identificación de género y especie

• La evaluación de los puntos críticos en las pruebas de sensibilidad

• La evaluación del método utilizado

• La detección de “R” de bajo nivel o de difícil detección

• La evaluación de la reproducibilidad de los resultados

• El registro de control de las resistencias locales

Factores más relevantes a tener en cuenta en las pruebas de susceptibilidad a los ATB (elección de los discos)

� Edad y condición inmunológica del paciente

� Localización de la infección

� PK y PD del antibiótico� PK y PD del antibiótico

� MO aislado y el espectro de acción del ATB

� Conocimiento de las “R” naturales de cada MO

� Los mecanismos de “R” de bajo nivel o de difícil detección

Quien realice el ATB debe tener en cuenta la edad del

paciente, por antibióticos contraindicados o de uso

restringido por ej niños. La utilización de quinolonas como

ciprofloxacina en niños menores de 18 años debe

considerarse excepcional, dado el elevado riesgo de efectos

secundarios graves, especialmente relacionados con el

cartílago de crecimiento de los huesos largos

Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 865- 880Pediatr Infect Dis 2008; 14: 429-435

Estado de embarazo es otro dato a tener en cuenta en el

momento de realizar el ATB.

Durante la gravidez, la infección puede tener consecuencias

negativas para la madre y el feto; aspecto muy importante al

seleccionar la terapia más adecuada desde el punto de vista

riesgo/beneficio

De existir alternativas de prescripción, hay ATB que deberían evitar usarse Ej de ellos son:

� La trimetoprima antifólico

� La nitrofurantoína usada en el tercer trimestre del embarazo, o en niños menores de un mes aparición embarazo, o en niños menores de un mes aparición de anemia hemolítica secundaria a falta de maduración de los sistemas enzimáticos

� La eritromicina un aumento del riesgo de cardiopatías septales.

� Las tetraciclinas defectos de coloración y una hipoplasia del esmalte en dientes de leche

Paciente que aqueja una dolencia primaria por inmunodeficiencia o secundaria por inmunodepresión

diabético IRC uso de corticoides terapia oncológica

Un paciente con compromiso de su sistema inmune tiene Un paciente con compromiso de su sistema inmune tiene menos capacidad de colaborar con la antibioticoterapia para enfrentar y vencer la infección

Es muy importante que el laboratorio conozca el sitio o

localización de la infección, de lo contrario se puede

obtener un resultado “falso S”

Cuando la procedencia del material permite sospechar de un

MO o un grupo de MO como los más frecuentes causantes deMO o un grupo de MO como los más frecuentes causantes de

la infección se exigirá al fármaco además de que tenga

espectro de acción sobre esos MO, propiedades PK y PD

que le permitan ser activo en ese lugar determinado del

organismo

La “R” antibiótica puede ser NATURAL (intrínseca) oADQUIRIDA.

La “R” natural es propia de cada familia, especie o grupobacteriano. Por ej. Klebsiella spp es intrínsecamente R a AMP

La “R” adquirida es variable y es adquirida por una cepa o unaespecie bacteriana. Así existen cepas de neumococo que hanadquirido resistencia a la Penicilina, cepas de Escherichia coliresistentes a la Ampicilina, cepas de estafilococos resistentes ala Meticilina.

Todos estos factores mantienen una estrecha relación entre sí

Una vez que el ATB ha sido seleccionado en base a la “S” conocida o presumida del agente infeccioso, el objetivo de la terapia es que llegue al sitio de infección en la concentración suficiente para matar o inhibir la patogenicidad del MO involucrado.

La dosis, frecuencia y vía de administración y los procesos de La dosis, frecuencia y vía de administración y los procesos de absorción, distribución y eliminación de un fármaco son parámetros inherentes a la farmacocinética La interacción entre el ATB y el MO susceptible, la posibilidad de generar y seleccionar R, como también el efecto tóxico alcanzado, son parámetros inherentes a la farmacodinámica

Para la realización del antibiograma resulta necesario:

� Chequear los discos de ATM de acuerdo a lo consensuado como drogas de 1º línea o drogas alternativas según el espectro del ATM y el MO aislado, la procedencia del material biológico, las características del paciente, etc, vale decir todos estos factores que estamos mencionando.

� Ubicar los discos de ATM de manera tal que nos permitan sospechar aquellos mecanismos de “R” que muestran dificultad en detección por los métodos habituales de laboratorio

Para citar algunos ejemplos:

Frente a una ITU baja no complicada de un paciente adulto ambulatorio con un aislamiento S a CTN, no informar CTX ni CRO para tratar de evitar el uso innecesario de C3G que son drogas con alto innecesario de C3G que son drogas con alto potencial para selecciona R; y de la misma manera, ante otras opciones de tratamiento, no informar AG, especialmente AMK y reservarlas para el tratamiento de pacientes hospitalizados

Frente a aislamientos de Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus spp, Streptococcus pyogenes,

chequear mecanismos de R inducible a CLI. Ubicar

el disco de ERY a 15- 25 mm del disco de CLI (de

borde a borde). Si se produce un achatamiento del borde a borde). Si se produce un achatamiento del

halo de inhibición de CLI hacia el disco de ERY

(referido como zona D) CLI “R” (aunque parezca S

por el diámetro de la zona de inhibición)

Para enterobacterias resulta útil agregar el disco de NAL comopredictor de S a CIP. Con halos de inhibición de NAL ≤ a 13 mm “S” disminuida a CIP.El mecanismo de R más conocido de las FQ es por mutación en elsitio blanco.Más de una mutación expresión de la “R”El NAL sirve para detectar la 1º mutación que no se detecta con elhalo de CIP según los puntos de corte del CLSI.Una 2º mutación eleva la CIM a CIP falla de tratamiento.Una 2º mutación eleva la CIM a CIP falla de tratamiento.Existen otros mecanismos de “R” a FQ: bombas de eflujo,impermeabilidad, y nuevos mecanismos plasmídicos .El monodisco de NAL no detecta estos otros mecanismos

Es importante detectar la S disminuida a CIP con el NAL perotambién vigilar los otros mecanismos observando el resto del ATB

Trabajo presentado en el II Congreso Bioquímico del SudoesteBonaerense- Abril / 2011. Mar del Plata

XIII Taller WHONET – Argentina” Mayo/ 2010

Teniendo presente estos factores, los resultados de los estudios de sensibilidad han mostrado a lo largo de los años una buena correlación con la eficacia terapéutica.

Si el laboratorio informa que una cepa bacteriana es resistente a un antibiótico dado, es muy probable que de usarse ese antibiótico se obtenga un fracaso terapéutico.obtenga un fracaso terapéutico.

Se puede afirmar, aun con más certeza, que de no mediar factores que dependen del huésped (respuesta inmune) si una cepa es informada como sensible y el antibiótico es administrado en forma y tiempo adecuado el tratamiento antibiótico será eficaz

En enero del año 2010 el CLSI publicó un documento en el que proponía nuevos puntos de corte (PC) para Enterobacterias, para algunas de las cefalosporinas y aztreonam, basados en la evaluación de parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos (PK/PD). farmacodinámicos (PK/PD).

En junio de ese mismo año presentó un suplemento especial complementario con nuevos PC para CIM y difusión de cabapenemes en Enterobacterias, adaptados también según los parámetros PK/PD

Los diferentes PC para los ATB (tanto cefalosporinas como carbapenemes) fueron establecidos:

- siguiendo la evaluación de las propiedades PK/PD de cada ATB

- basados en esquemas de dosificación derivados de las concentraciones plasmáticas y en dosis determinadas del ATB (que viene indicada para cada uno de ellos)

Por ej.

� Ceftriaxona 1gr / 24 h

� Cefotaxima 1gr / 8 h

� Cefepime 1gr / 8 h o 2gs / 12 h

� Imipenem 500 mg / 6 h o 1g / 8 h

� Meropenem 1g / 8 h

CLSI

Enterobacterias

PC revisados y modificados DD (mm)Cefalosporinas y aztreonam

Antibiótico CLSI (2009) CLSI (2010)

S I R S I R

Cefotaxima ≥ 23 15-17 ≤ 14 ≥ 26 23-25 ≤ 22

Ceftriaxona ≥ 21 14-20 ≤ 13 ≥ 23 20-22 ≤ 19

Ceftazidima ≥18 15-17 ≤ 14 ≥ 21 18-20 ≤ 17

Aztreonam ≥ 22 16-21 ≤ 15 ≥ 21 18-20 ≤ 17

CLSI

Enterobacterias

PC revisados y modificados CIM (ug/ml)Cefalosporinas y aztreonam

Antibiótico CLSI (2009) CLSI (2010)

S I R S I R S I R S I R

Cefotaxima ≤ 8 16-32 ≥ 64 ≤ 1 2 ≥ 4

Ceftriaxona ≤ 8 16-32 ≥64 ≤ 1 2 ≥4

Ceftazidima ≤ 8 16 ≥32 ≤ 4 8 ≥16

Aztreonam ≤ 8 16 ≥32 ≤ 4 8 ≥16

CLSI

Enterobacterias

PC revisados y no modificados

Cefuroxima parenteral

CefepimeCefepime

Cefotetan

Cefoxitina

CLSIEnterobacterias PC revisados y modificados DD (mm)Carbapenemes

Antibiótico CLSI (2009) CLSI (2010)

S I R S I R

Doripenem ≥ 23 20-22 ≤ 19

Ertapenem ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≥ 23 20-22 ≤ 19Imipenem ≥ 16 14-15 ≤ 13 ≥ 23 20-22 ≤ 19Meropenem ≥ 16 14-15 ≤ 13 ≥23 20-22 ≤ 19

CLSIEnterobacterias PC revisados y modificados CIM (ug /ml)

Carbapememes

Antibióticos CLSI (2009) CLSI (2010)

S I R S I R

Doripenem ≤ 1 2 ≥ 4 Ertapenem ≤ 2 4 ≥ 8 ≤ 0,25 0,5 ≥ 1Imipenem ≤ 4 8 ≥ 16 ≤ 1 2 ≥ 4Meropenem ≤ 4 8 ≥ 16 ≤ 1 2 ≥ 4

Existen discrepancias de procedimientos:

* CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE (CLSI)

* INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS (INEI)

CLSI

Con los nuevos PC o criterios de interpretación de las cefalosporinas y carbapenemes no sería necesaria:

- la realización de test fenotípico presuntivo para β lactamasas de tipo BLEE, ni tampoco modificar los resultados bacteriológicos de un aislamiento, de “S” a “R”

Por ej ceftriaxona podrá ser reportada como “R” y ceftazidima como “S”ceftriaxona podrá ser reportada como “R” y ceftazidima como “S”ceftriaxona y ceftazidima como “R” y cefepima como “S”

- la realización de búsqueda y diferenciación de los mecanismos de “R” a carbapenemes (MHT)

La evaluación de BLEE y carbapenemasa utilizada solamente con propósitos epidemiológicos y / o para control de infecciones

INEI

* Si bien la evaluación de los parámetros PK/PD avala cambios en los PC de las cefalosporinas y aztreonam, a la fecha, no se dispone de suficientes trabajos ciéntificos que avalen su eficacia clínica en aislamientos productoras de BLEE

* Basar las terapias antimicrobianas para infecciones producidas por bacterias productoras de BLEE o carbapenemasas solamente en el valor de la CIM, puede llevar carbapenemasas solamente en el valor de la CIM, puede llevar a no detectar los mecanismos de R citados, que aparecen “S” por antibiograma, con la consecuente instauración de tratamientos antibacterianos inefectivos.

* No están disponibles datos clínicos sobre el impacto de estos nuevos PC en BLEEs con marcada disociación en los perfiles de hidrólisis como CTX-M (disociación CTX y CAZ)

INEI

Dicho de otra forma, aquellos laboratorios que no evalúen de

rutina cefotaxima y discontinúen la realización del test fenotípico presuntivo de BLEE, no identificarán las BLEE tipo CTX-M.

El riesgo es la diseminación de estos genes de R en la El riesgo es la diseminación de estos genes de R en la comunidad y a nivel hospitalario y las fallas terapéuticas y resultados adversos en pacientes infectados por estas bacterias al recibir un tratamiento antibiótico inadecuado.

Por las razones mencionadas y hasta obtener mayor claridad y evidencia clínica el INEI recomienda: CONTINUAR realizando la prueba fenotípica de detección de BLEE y el test de Hodge modificadotest de Hodge modificado

Prueba de detección de BLEEs

- Método de acercamiento de discos: ubicar el disco de AMC entre los discos de CTX y CAZ un agrandamiento o deformación del halo de inhibición de cualquiera de las dos C3G hacia el disco de AMC presencia de BLEE (efecto huevo)

- Método del doble disco: CTX vs CTX –CLAV y CAZ vs CAZ- CLAV diferencia ≥ 5 mm presencia de BLEEdiferencia ≥ 5 mm presencia de BLEE

Prueba positiva Informar “R” a todos las penicilinas, cefalosporinas y monobactames independientemente de los halos de inhibición o CIM obtenidos en las pruebas de susceptibilidad

Prueba negativa Interpretar los diámetros de inhibición de los ATM β-lactámicos según los PC para enterobacterias del CLSI 2011

Prueba de detección de carbapenemasas

Frente a un aislamiento con halos para IMI ≤ 22 mm , halos a carbapenemes dentro de la categoría de I o R, considerar sospechosa de carbapenemasas y realizar la búsqueda y diferenciación de los mecanismos de “R “ a carbapenemes: Test de Hodge modificado (MHT)

- la sinergia con ácido borónico(APB), como inhibidor selectivo de carbapenemasas de clase A: KPC -- Sme -- NMC-A

- la sinergia con agentes quelantes de Zn de metaloenzimas : MBLs

- la incorporación de cloxacilina / oxacilina como un inhibidor específico de AmpC y no de KPC

Conclusiones

� Los informes del laboratorio de microbiología orientan decisiones terapéuticas que constituyen la clave de la cura del paciente. Un tratamiento bien dirigido depende de la exactitud de los resultados microbiológicosEl estudio actualizado de la microbiología � El estudio actualizado de la microbiología propone permanente evolución y cambios. Como microbiólogos tenemos que estar atentos a esos cambios para adaptarnos a los mismos

� Necesitamos hacer lo mejor para preservar la susceptibilidad antibiótica de las bacterias, para asegurar un manejo efectivo de las enfermedades infecciosas en el futuro

Muchas Gracias