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APORTES DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA A LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

www.neuropsicologianet.tk


Natalia Ojeda del Pozo*1

Servicio de Rehabilitación Las Arenas. Universidad de Deusto. Bilbao-España.

TOMADO DE AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA LATINOAMERICANA 2003, VOLUMEN 21, PP. 53-68.

ABSTRACT

Brain injury causes deficits in cognition, behavior, emotions, and personality in the patient as well - as his/her

familiar, work and social environment. Behavior therapy (BT) is a technique of intervention with proved

efficiency in neurological and neuropsychological rehabilitation. However, recent manuals in cognitive

interventions seem to present limited interest in this field. This article offers a review of literature in BT applied

to brain injury, and describes characteristics, therapeutic opportunities, and limitations of this application. From

a clinical point of view, the author reinforces BT potential in neurorehabilitation, offering a detailed descriptionof the common characteristics of BT programs successful in neuroscience. The review considers internal

variables (lesion and the person) as well as external variables (environment) influencing the success of BT in

cognitive rehabilitation.

Key words: Neuropsychological rehabilitation, cognition, behavior therapy, brain injury.

RESUMEN

El daño cerebral provoca en la persona que lo padece y en su entorno, alteraciones que afectan al rendimiento

cognoscitivo, a la conducta y a las emociones – personalidad. La modificación de conducta (MC) se presenta

como una técnica de intervención y rehabilitación altamente eficaz en este campo, y sin embargo, cuenta aún

con limitado protagonismo en los manuales actuales de rehabilitación neuropsicológica. En este artículo se ha

realizado una revisión de la literatura en el campo, presentando las particularidades, ventajas, y limitaciones de

la aplicación de la MC al daño cerebral adquirido. Igualmente, desde el punto de vista clínico, se reivindican sus

posibilidades terapéuticas y se describen extensamente las características que comparten aquellos programas

de MC que se han aplicado con éxito en la rehabilitación neuropsicológica. Todo ello se aborda desde las

variables de la lesión, de la persona y del contexto, que bien favorecen o limitan la intervención cognoscitiva y

multidisciplinar.

Palabras clave: rehabilitación neuropsicológica, cognición, modificación de conducta, daño cerebral.

*Correspondencia: Natalia Ojeda del Pozo. Centro de Neurorehabilitation Las Arenas. C/Gobela 18, Bajo. Dpto. 1. 48.910Las Arenas, Bizkaia, España. E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]








INTRODUCCIÓN

La modificación de conducta es una técnica psicológica que busca alterar la frecuencia o intensidad de una

conducta (Martín y Pear, 1999). A lo largo de la historia la concepción de qué es una conducta, ha variado

notablemente, habiendo llegado a emplearse el término conducta para designar a cualquier acto interno o

externo del individuo incluidos los sentimientos o pensamientos (Wade, 2002). Las dificultades en encontrar una

definición universalmente aceptada, hace que la mayoría de los autores se centren en la actualidad en la

descripción de sus características. En este artículo, cuando se hable de conducta, será aludiendo a cualquier

expresión observable y medible que un individuo manifiesta tras sufrir un daño cerebral.

Los primeros enfoques del conductismo, más ortodoxos, se caracterizaron por el rechazo a lo no observable y en

consecuencia, a las bases biológicas o internas de la conducta. "El estudio de la conducta humana debía dejar de

lado la descripción de los fundamentos fisiológicos" (Skinner, 1950). Fue Hebb (1958) y tras él, Halstead y Reitan

entre otros, quienes criticando esta carencia del conductismo, plantearon un punto de vista integrador entre la

neuropsicología y el conductismo, subrayando la influencia del sistema nervioso central (SNC), la neurología y la

fisiología sobre la conducta. Con el conocimiento actual de las bases biológicas de la conducta, el conductismo

no podría sobrevivir sin tener en consideración el SNC, y viceversa. Del mismo modo, la neuropsicología se ha

beneficiado del uso de los principios de objetividad y rigor científico del conductismo en su desarrollo como

ciencia.

Este desarrollo alude tanto a los métodos de observación y medición de la conducta como más recientemente alos métodos de intervención o rehabilitación. En el caso del daño cerebral (DC), las consecuencias de una lesiónpueden clasificarse como mínimo en tres áreas: procesos cognitivos, problemas de conducta, alteraciones delestado de ánimo. Aunque este diferenciación en áreas no siempre es real en la práctica debida a la altainteracción existente entre los procesos (Prigatano, 1999), resulta útil en términos conceptuales, ya que comose verá, la modificación de conducta puede aplicarse diferencialmente teniendo en cuenta las principalescaracterísticas de cada una de ellas. Y es posiblemente el campo de la rehabilitación del daño cerebral, donde elconductismo y la neuropsicología encuentran, debido a la naturaleza de las lesiones, uno de los campo deintegración más propicios (Edelstein y Couture, 1984). Según Goldstein (1984) la evaluación neuropsicológicapuede formar una alianza poderosa con la terapia de conducta en cuanto a la planificación, implementación yevaluación de los programas de conducta individuales (podría añadirse que también en las técnicas grupales). Elpunto de partida es la evaluación neuropsicológica empleando una batería de tests. Esa evaluación aporta unalista de conductas objetivo sobre las que intervenir. La diferencia principal, según Goldstein, entre una lista deconductas-objetivo y el informe neuropsicológico habitual es que el énfasis está en la rehabilitación más que en

el diagnóstico. Si bien un problema de habla puede sugerir la presencia de una lesión en el lóbulo temporal izquierdo,

también sugiere que tiene un problema de discriminación del habla que es potencialmente mejorable. Y la cuestión es

cómo tratarlo (Junqué, Bruna, y Mataró, 1998). Es aquí donde la MC y sus variables pasan a jugar un rol fundamental.

Desde principios de los años 70 algunos autores reconocían que los principales obstáculos en la rehabilitación de

trastornos neuropsicológicos, eran los problemas cognitivos y de conducta que presentan los pacientes (Malee, 1984;

Richardson, 1990; Walker, 1972). Y fue a partir de los mismos años 70 cuando aparecen la primeras publicaciones

que describen el uso de las técnicas de modificación de conducta (MC) en la rehabilitación de pacientes con

traumatismo craneoencefálico (TCE) (Hollon, 1973).


















































La aplicación de la modificación de conducta (MC) a la rehabilitación neuropsicológica se justifica al menos en

función de estos dos argumentos:

1. entre las lesiones más frecuentes en pacientes con daño cerebral (DC) se encuentran cambios de

conducta y alteraciones cognitivas. La MC es una técnica de intervención específica para alteraciones de

conducta, y una de las más eficaces cuando la persona afectada presenta deterioro significativo en otras

capacidades cognitivas y mentales.

2. la rehabilitación neuropsicológica en personas con DC normalmente forma parte de programas de

rehabilitación multidisciplinares donde se abordan también lesiones físicas y otras alteraciones

neurológicas. Las características y los principios de la MC la convierten en una herramienta

complementaria ideal para se empleadas de forma equivalente por todos los miembros del equipo y

para reforzar la eficacia de otras herramientas rehabilitadoras no psicológicas.

SERIES CONDUCTUALES DERIVADAS DEL DAÑO CEREBRAL

Entre las secuelas más frecuentes que presentan las personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico(TCE) moderado o severo se encuentran alteraciones y déficit cognoscitivos (atención, aprendizaje y memoria,funciones ejecutivas), problemas de conducta (como apatía, o agresividad), y cuadros orgánicos de personalidadque incluyen alteraciones conductuales y cognoscitivas (rigidez mental, desinhibición, falta de control). Y todasestas alteraciones pueden entenderse en clave de conducta, simple o compleja. Entre las alteraciones deconducta más frecuentes tras un TCE se encuentran la impulsividad, baja tolerancia a la frustración,desinhibición, agresividad, perseveración, uso de un lenguaje inadecuado u obsceno, carencias en la cualidad delas relaciones sociales, egocentrismo, infantilismo, apatía, aseo personal pobre o descuidado, labilidademocional, etc. (Lezak, 1987; Prigatano, 1992). La intensidad de estos trastornos es alta desde las primeras fasestras un TCE severo y puede condicionar de forma notable la intervención y evolución en otras áreas de la

rehabilitación.

Los problemas de conducta y cambios de personalidad constituyen una de las principales fuentes de estrés por

parte de familiares y cuidadores siendo la principal causa de separación o divorcio de este colectivo (Ponsford,

1996; Smith y Godfrey, 1995). Adicionalmente, suponen la principal limitación a la hora de conseguir su

reinserción laboral y social (Muñoz, 1994; Ponsford, 1996, Ruff et al., 1993). Estos datos no hablan no solo de la

importancia de estas alteraciones, sino también de la dificultad y limitada eficacia de su rehabilitación. Desde un

punto de vista clínico, muchos autores están de acuerdo en afirmar que, además, son algunas de las secuelas de

más complejo manejo (Lezak, 1987; Malee, 1984).

Aunque los problemas de conducta pueden aparecer a lo largo de todas las fases de la rehabilitación, podrían

destacarse dos periodos fundamentales a la hora de la identificación y control de estas alteraciones:

La fase postayuda. En que el paciente se recupera del coma, está consciente, y empieza a adquirir cierto grado

de autonomía. En esta fase, los trastornos de conducta que resultan más disruptivos suelen estar relacionados

con alguno de los siguientes: la presencia de agitación, confusión, fatiga, y agresividad verbal y física.
















































La aparición de las alteraciones de conducta, como el resto de secuelas tras el TCE, no suelen presentarse solas,

es decir, la persona además, suele presentar limitaciones físicas, de la comunicación, y limitaciones cognitivas

que es necesario tener en consideración y contextualizar. Los recursos neuropsicológicos de la persona en esta

fase postaguda están especialmente mermados. Sufren lagunas amnésicas, alteraciones de la orientación y

atención, y dificultades de voz y habla, y dolor físico, mayor sensibilidad al ruido, fatiga, y falta de insight, que

favorecen un estado confusional y defensivo por parte del paciente que presenta una capacidad limitada paraexpresar sus inquietudes, miedos, frustración, y necesidades de un modo más adaptado.

La fase recuperación y reinserción. Conforme el paciente va recuperando en mayor o menor medida su

capacidad motriz, su lenguaje, su memoria, y en consecuencia, su autonomía en la vida diaria, suelen hacerse

más evidentes otras dificultades relacionadas con el cambio de carácter y personalidad. Entre ellas, algunas de la

más frecuentes y difíciles de manejar guardan relación con las secuelas del conocido como "síndrome frontal":

rigidez de pensamiento, agresividad, impulsividad, afecto pueril, irritabilidad, apatía. Habitualmente las alte-

raciones más disruptivas y que son objeto de quejas frecuentes son aquellas relacionados con el exceso de la

conducta (por ejemplo la agresividad versus la falta de motivación).

LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA: CARACTERÍSTICAS Y TÉCNICAS

La modificación de una conducta suele plantearse el análisis de la conducta desde el punto de vista de sucuantitativo (aumentar o disminuir la frecuencia de aparición de la conducta) o desde el punto de vistacualitativo (moldear o extinguir la conducta y sustituirla por otra conducta más deseable). Por lo tanto, unaconducta problema, constituye como objetivo terapéutico, una conducta que se desea que aumente supresencia (por ejemplo, aseo), que se disminuya su presencia (por ejemplo, agresividad verbal), o que sea

sustituya por otra considerada más adecuada (por ejemplo, el modo en que se comunica una necesidad).

La MC se basa en los principios de la psicología del aprendizaje: la persona aprende. Las formas de aprendizaje y

lo que se aprende pueden ser variadas. En un programa de rehabilitación tras el DC, un paciente aprender a

aumentar la frecuencia de una conducta (de emplear las formas socialmente correctas de saludar y formular

peticiones)', aprende a inhibir una respuesta (ante el exceso de impulsividad), aprende a utilizar herramientas

de compensación para su déficit de memoria, o aprende un ejercicio de movilidad física para disminuir la

elasticidad de su brazo. En este aprendizaje participan los principios del condicionamiento clásico, operante, y

del aprendizaje observacional, principios que son generalizables a todo proceso de aprendizaje.

Tal y cómo describen Wesolowski y Zencius (1994), la aproximación de la MC a la conducta se caracteriza por un

análisis funcional de la conducta; es decir, la identificación de los factores o variables que generan la conducta yque ayudan a su mantenimiento. Existen algunos cuestionarios diseñados para a medición de los problemas de

conducta tras un DC que están dirigidos a la identificación de los problemas más comunes tras un TCE pero no

siempre están diseñados según los principios cuantitativos y de identificación de variables de la modificación de

conducta: (Head Injury Behavior Scale, Smith y Godfrey, 1995; The Neurobehavioural Rating Scale, Levin et al.,

1987). Sin embargo, un psicólogo conductual sabrá adaptar fácilmente a criterios cuantitativos y contextualizar

los resultados obtenidos para facilitar la implantación y reevaluación del programa de MC.












































Este enfoque nos lleva, desde el punto de vista de la persona que ha sufrido un DC, a la lesión cerebral por un

lado como una de las causas, y a las características personales y situacionales por otro, para el mantenimiento

de la conducta. Si bien, las posibilidades de modificar la lesión son aún limitadas con las técnicas disponibles, el

esfuerzo puede dirigirse a la intervención desde las variables individuales y contextúales. Y aquí reside otro de

los aspectos poderosos de la aplicación de la MC a la rehabilitación neuropsicológica del DC. Como clínicos

sabemos, que es difícil encontrar lesiones iguales entre dos pacientes y más difícil aún que dichas lesionestengan expresiones clínicas idénticas. El impacto que genera un DC, al margen de aspectos y tendencias

comunes, tiene una alta especialización individual. Ello exige al clínico en numerosas ocasiones el diseño y

puesta en marcha de un programa individualizado para que resulte exitoso. Y la MC es una técnica de

intervención que considera principalmente al individuo, sus características particulares, lo que le refuerza o le

castiga, su aprendizaje previo, los factores que propician la recuperación (por ejemplo, apoyo familiar o no), y el

impacto personalizado que tiene para ese sujeto y su entorno los déficit generados. Y siempre desde el aquí y

ahora. Y este aspecto también es relevante en la rehabilitación tras el daño cerebral puesto que la lesión puede

generar la aparición conductas nuevas en el sujeto o alterar significativamente otras ya existentes. Teniendo en

cuenta la personalidad premórbida del sujeto, eso es, teniendo en cuenta la historia pasada de la persona, se

analizará que conductas son de nueva aparición, resultan extrañas o su frecuencia desajustada para lo que

resultaba habitual en esa persona en particular.

TABLA 1 Principios generales de la modificación de conducta

1 Origen en la psicología del aprendizaje.

2 Análisis funcional y medición objetiva de la conducta a modificar3 Desarrollo de técnicas de intervención práctica4 Identifica variables personales relevantes a cada individuo5 Identifica variables situacionales (personas, espacios físicos) en forma de antecedentes y consecuentes que

modifican la probabilidad de que ocurra la conducta

6 Centrado en la manifestación presente de la conducta sin olvidar la historia pasada7 Énfasis en el papel activo y cambiante del individuo y el entorno8 Revisión continúa del programa según criterios objetivos de cambio: mejora observable y medible

Uno de los mayores éxitos de la modificación de conducta es que, a diferencia de otras disciplinas psicológicas,

ha desarrollado técnicas de intervención con eficacia demostrada (Tabla 2). Son numerosas, con características y

aplicaciones diferentes, y permiten su aplicación a pesar de que la persona cuente con unas habilidades

intelectuales y cognoscitivas limitadas. Existen numerosos ejemplos en la bibliografía (Tarrier, Wells y Hadock

1998) que recogen el éxito de la aplicación de estas técnicas en colectivos con trastornos psiquiátricos o

neurológicos severos (por ejemplo, esquizofrenia o retraso mental), problemas médicos (el biofeedback en

parálisis facial y hemiplejía), además de personas con trastornos más leves (por ejemplo en el tratamiento de

fobias).




















































TABLA 2: Técnicas de Intervención en modificación de conducta: (adaptado de Martín et al., 1999 y Tirapu, Casi

Arbonies y Ugarteburu, 1997)

Técnicas Aplicación más frecuente

OPERANTESRefuerzo Aumentar la frecuencia de una conducta deseadaExtinción Disminuir la frecuencia de una conducta deseadaCastigo Extinguir una conducta no deseadaMoldeamiento Adquisición de una conducta nuevaRefuerzo Desarrollar la persistenciaIntermitente Comportamental de una conducta adquiridaEscape yevitación

Implantación de una conducta deseada, evitación de una conducta no deseada.

Programas de aplicación clínica basados en el conductismo clásico y el aprendizaje social:

Condicionamiento instrumental

Economía de fichas

Tiempo fuera

Coste de respuesta

Encadenamiento

Role-Playing

Auto observación y regulación de

Autocontrol la conducta

Entrenamiento en Auto instrucciones

Relajación

Entrenamiento en Resolución de problemas

Implosión

Desensibilización sistemática

Biofeedback

Todas estas herramientas tienen en común la identificación objetiva de la conducta a modificar, los refuerzos, la

conducta alternativa, y el beneficio esperado para el paciente.

Una vez se ha definido la conducta a trabajar (delimitada su cualidad y frecuencia), se procede al diseño e

implantación del programa de modificación de conducta. Esta fase pasará necesariamente por algunas, sino

todas, las siguientes fases:

Paciente y terapeuta acuerdan la conducta objetivo. Los objetivos deben ser realistas y percibidos como

alcanzables. Se recomienda no trabajar en más de dos o tres conductas al mismo tiempo.

Los objetivos se determinan por escrito a modo de contrato conductual. Este paso, deseable en todoslos pacientes, resultará imprescindible en el caso de aquellos que presentan déficits de memoria, ya que

facilita su conciencia y compromiso en el proceso de cambio.

Establecer un cronograma, siempre en términos relativos. Facilita al paciente la percepción de que es

posible conseguir el objetivo en un tiempo razonable.


























































Si la conducta es compleja, se recomienda desglosarla en unidades pequeñas, manejables, y progresivas.

(Se trata del mismo principio que aplicamos los neuropsicólogos a la hora de describir y analizar el

concepto neuropsicológico más complejo: las funciones ejecutivas).

Se pone en marcha el programa, proveyendo feedback y refuerzo positivo siempre que sea posible y por

alguna persona que sea valorada positivamente por el paciente.

Se revisan frecuentemente y lo largo de todo el programa, las dificultades surgidas y se revisa el programa

introduciendo las modificaciones oportunas hasta la consecución del objetivo.

PARTICULARIDADES DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

APLICADA A LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL DAÑO CEREBRAL

Las técnicas de modificación de conducta parten de los principios del aprendizaje y, desde su origen, se hanempleado de forma eficaz en población con trastornos severos o con problemas de conductas graves. Ello es

debido, a la evidencia existente de que tanto animales como personas con serias limitaciones mentales (incluidoel retraso mental) son capaces de aprender nuevas asociaciones cuando se plantean en el marco de losprincipios del aprendizaje asociativo (McGlynn, 1990). Y cada vez con más frecuencia y con mayor éxito, su usose extiende a una gran variedad de trastornos médicos, en el campo de la medicina comportamental, incluyendolos traumatismos craneoencefálicos (Borda Más, Pérez y Blanco, 2000; Tirapu y cois., 1997).

Sin embargo, cada población clínica presenta unas características diferenciales que pueden limitar los beneficios

de un programa de intervención si no son tenidas en cuenta. De acuerdo con Alderman, Fry y Youngson (1995)

el empleo tradicional de los métodos de MC en los pacientes con daño cerebral adquirido puede presentar

dificultades características que precisan de la adaptación específica a este colectivo. Mateer y Ruff (1990)

describieron casos de pacientes con TCE que presentaban dificultades de aprendizaje y síndrome disejecutivo,

en los que la aplicación de técnicas operantes en sus programas de rehabilitación resultó inefectiva. Una de lascaracterísticas comunes de los pacientes que se benefician poco o nada de este tipo de intervención, suele ser la

presencia de lesiones frontales severas, y en concreto, la dificultad para percibir el trastorno que su conducta

ocasiona a otras personas (Burke, 1999; Wood, 1987). Tal y como han subrayado algunos autores (Ojeda et al,

2000; Prigatano, 1994), otro de los aspectos que inciden directamente en la eficacia o no de la aplicación de

estas técnicas, es tener en cuenta las características particulares de la persona particular, sus déficits, sus

necesidades, sus intereses, y los factores ambientales y situacionales que le rodean. Se trata por tanto, de tratar

a la persona con sus déficits, en su entorno, y no el síntoma cognitivo o conductual (trata a la persona en su

medio, no los déficits). Principio que define a la MC. En este sentido, algunos autores (Alderman et al, 1995;

BeckeryVak.il, 1993; Moorey Stambrook, 1992; Ojeda y cois., 2000; Zahara y Cuvo, 1984) han publicado

ejemplos de programas de modificación de conducta adaptados a las características de los pacientes con TCE y

que se han aplicado de forma efectiva.

El proceso de aprendizaje puede mejorar su eficacia en la intervención con pacientes que han sufrido un daño

cerebral adquirido teniendo en cuanta las siguientes características:

Aprendizaje sin error/errorless learning (Wilson, Baddeley, Evans y Shiel, 1994): se trata de evitar que el

paciente incurra en errores durante el proceso de adquisición de una conducta. Dicho de otro modo,













































aprender desde el inicio los pasos ordenados y correctos que llevan a la conducta objetivo, sin

equivocarse. Autores como Evans y cois., (2000) y Hunkin, Squires, Parkin y Tidy (1998) han demostrado

la mayor eficacia de este aprendizaje en pacientes con DC, especialmente cuando existen dificultades

mnésicas y ejecutivas (perseveración) adicionales.

Práctica masiva en un contexto de repetición y rutina: Martelli (1999) en su programa conocido como de

las tres "Ps" (Planificar, Práctica, y Promover actitudes terapéuticas) enfatiza la importancia de larepetición masiva hasta la adquisición y automatización de la conducta objetivo. Cuanto más

protocolizado y rutinario sea el proceso, antes se dará la adquisición.

Aprendizaje específico a la tarea (Burke y cois., 1999): enfatiza la importancia de tener en cuenta los

factores particulares de la tarea objetivo evitando la interferencia de otras tareas o habilidades no

relevantes.

Dificultad de generalización (Sholberg y Mateer, 2001): Numerosas publicaciones en daño cerebral

revelan la dificultad de estos pacientes para generalizar una conducta aprendida a un contexto diferente

a aquel en el que adquirieron la conducta. De ahí la importancia de que el aprendizaje se realice en

diferentes contextos, siendo especialmente relevante que se trate de contextos funcionales

relacionados con la vida diaria del paciente.

Controlar el nivel de dificultad a lo largo del proceso (Ojeda y cois., 2000): se ha demostrado que resulta

más eficaz iniciar el proceso de aprendizaje y adquisición de una conducta en el nivel justo inferior al

último que ya tiene adquirido el paciente. A partir de ahí, cada el siguiente paso requerirá del paciente

un esfuerzo limitado y percibido como factible.

Estas ideas son válidas también en los casos de autoaprendizaje y rehabilitación por ordenador, y deberían ser

tenidos en cuenta en la creación de cualquier programa de rehabilitación. Ejemplos de la aplicación de estos

principios durante la implantación de técnicas compensatorias para déficits de memoria, los encontramos por

ejemplo en el método PQRST de Barbara Wilson (1989) que respeta los principios del aprendizaje asociativo.

Existen evidencias publicadas en la literatura de que la rehabilitación cognitiva es más eficaz cuando se combinacon programas o técnicas de modificación de conducta (Sholberg et al., 2001; Smith et al., 1995; Edelstein et al,

1984).

A lo largo de todo el proceso de aprendizaje resulta fundamental la aplicación de técnicas de refuerzo por parte

de personas relevantes para el paciente. El refuerzo es probablemente una de las intervenciones más poderosas

desde el punto de vista de la modificación de conducta, y aplicable y necesaria, en cualquier ámbito de la

rehabilitación. Pero el refuerzo, para resultar eficaz en pacientes que han sufrido un daño cerebral, debe cumplir

algunas características (ver Tabla 3).

TABLA 3: Características del refuerzo en rehabilitación neuropsicológica

Diferencial: debe reforzar unas conductas pero no otras.

Explícito: no puede dar lugar a duda por parte del paciente de cuál es la conducta reforzada.

Significativo: el refuerzo puede ser social o material, pero siempre debe ser deseado y valorado por el

paciente.

Inmediato: administrado justo después de suceder la conducta objetivo.















































Frecuente: mejor cuanto más frecuente. La frecuencia debe ser alta o continua hasta la adquisición.

Pero posteriormente, se recomienda la administración de refuerzos intermitentes para mantener la

conducta y evitar su extinción.

Consistente: diferentes personas refuerzan la misma conducta.

Debido a la frecuencia de trastornos como la impulsividad, o falta de control, los pacientes que han sufrido unTCE a menudo no son capaces de demorar el refuerzo. Si se demora, el refuerzo pierde en eficacia. El paciente

con problemas de memoria, o síndrome disejecutivo, tendrá dificultades para relacionar el refuerzo a la

conducta deseable y que ha puesto en práctica. Más aún, cuando la relación entre conducta objetivo y refuerzo

no es claro por parte del paciente, aumenta el riesgo de reforzar indeseadamente, otra conducta que será la que

el paciente relacione al refuerzo.

El refuerzo siempre debe ser administrado por alguien respetado y valorado por el paciente, es decir, resulta

significativo. Normalmente, el terapeuta goza de ese prestigio. Pero con frecuencia, el refuerzo verbal es

enormemente poderoso si quien lo administra es otro paciente que participa en el programa de rehabilitación.

La dificultad en este caso reside en el juicio del terapeuta respecto a la capacidad real por parte de ese otropaciente para aplicar el refuerzo según los parámetros establecidos por el equipo terapéutico. En cualquier caso,

el refuerzo gana valor si es administrado por más de una persona, incluyendo no sólo a diferentes miembros de

equipo terapéutico, sino también a familiares y miembros de su entorno social y afectivo (Smith y cois., 1995).

Cuando el refuerzo se está aplicando durante una sesión de rehabilitación en el centro, tanto sea individual

como grupal, la grabación en video de la sesión permitirá con la visualización, hacer explícito al paciente cual fue

la conducta reforzada en el caso de que tenga una capacidad de comprensión limitada.

TABLA 4 Otras aplicaciones de la Modificación de conducta en la rehabilitación neuropsicológica

Implantación de conductas alternativas. Un programa de extinción de una conducta es doblementeeficaz si además de técnicas de extinción introducen una conducta alternativa que sustituya a la

conducta no deseada.

Economizar: diseñar y enseñar partes del programa de modificación de conducta que sean comunes o

aplicables a varias conductas.

Evitar centrarse únicamente en "conductas-problema".

A la hora de plantear una intervención sobre la conducta disruptiva de un paciente con DC, la información y

formación de las personas que van a participar resulta también crucial (Ojeda et al., 2000). El punto de partida,

es el entendimiento por parte del equipo terapéutico y familiares de que esa conducta que tanto les desagrada,

puede ser consecuencia directa de la lesión orgánica. O dicho de otro modo, que no es producto único de la

intencionalidad por parte del paciente de ocasionar trastornos y molestias voluntariamente a los cuidadores. Es

conveniente marcar una distancia entre la conducta y la persona que la produce, entre "la persona hace...." y la

"persona es....".

Las causas de la conducta de un paciente con DC suelen ser el resultado de la interacción de factores

relacionados con 1) la lesión cerebral, 2) la persona, y 3) el contexto (Eames, 1988). Entre los factores










































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relacionados con la lesión cerebral, juega un papel fundamental la localización de la lesión y el resto de secuelas

ocasionadas por el DC.

Las lesiones en las regiones límbicas suelen generar trastornos afectivos o en la expresión de las emociones. Porotra parte, las lesiones en los lóbulos frontales generan cuadros bien definidos de alteraciones conductuales yemocionales que a menudo se recogen bajo el epígrafe de "síndrome frontal". En cuanto a las demás secuelasque ocasiona el DC, ya se ha mencionado que el cuadro de lesiones generado tras un TCE suele incluir múltiplesaspectos que incluyen no solo las alteraciones de conducta y personalidad sino también déficits cognitivos olesiones físicos, entre otros.

Entre los factores personales, el clínico debe prestar especial atención a la personalidad premórbida, y lahistoria psicológica y psiquiátrica de la persona: si la conducta formaba parte del repertorio del paciente antesde la lesión. Normalmente, se logra a través de la recogida de una buena historia clínica.

Los factores contextúales variarán de forma notable dependiendo de la fase de recuperación en la que nosencontremos. La hospitalización ofrece la ventaja de ser un entorno altamente estructurado y predecible,factores que favorecen la implantación y eficacia de un programa de MC, Pero a la vez, pueden generar en el

paciente un alto nivel de frustración. En la fase de tratamiento ambulatorio, se debería prestar especialatención a la continuación y/o adaptación de los principios que tuvieron éxito durante la hospitalización. Unerror habitual por parte del terapeuta y coordinador, será asumir que necesariamente las estrategias quefuncionaron durante la fase de hospitalización sean igualmente eficaces en este período.

Sin embargo aquí, el principio de Skinner: "Past behavior, best predictor" (la conducta pasada es el mejorpredictor de lo que ocurrirá en el futuro) tiene una aplicación limitada. Las variables personales y situacionalesdel paciente suelen variar de forma significativa entre las dos fases, y este cambio, puede limitar la eficacia deestrategias que resultaron útiles en la fase anterior.

Algunas de las variables situacionales que cobran ahora una especial relevancia incluyen: las características deldomicilio donde reside la mayor parte del tiempo el paciente, sus actividades ocupacionales cuando no está en

el centro de tratamiento, el círculo social y familiar con el que ahora se relaciona o no, etc. El nivel de exigenciaal paciente por el medio externo y social no es ahora el mismo que en la fase de hospitalización (Smith y cois.,1995). Por ello, suelen aparecer en esta fase dificultades que no se habían identificado en fases anteriores, y esnecesario un entrenamiento específico en habilidades que ahora serán demandadas por dicho entorno (Ojeda ycois., 2000). Sin ese entrenamiento específico, las probabilidades de fracaso en el ámbito social, relacional olaboral son muy altas (Muñoz Céspedes, 2000).

En relación al contexto, otro principio de la MC cobra especial importancia: cuando más estructurado ycontroladas están las variables situacionales, mejor y más rápida será la adquisición eficaz de la conducta. Laestructuración limita la influencia de otras variables no contempladas y ante las que el paciente con DC puedeno saber cómo reaccionar debido a la carencia de recursos y de espontaneidad (Junqué y cois., 1998).

En la formación de las personas que implantarán el programa de MC, otro aspecto crucial es que, todasellas, incluido el propio paciente, entiendan y están de acuerdo en cuál es la conducta objetivo, y la delimiten.La coherencia y consistencia en esos parámetros juegan a favor de la eficacia. Resulta habitual en pacientes conDCA una falta de conciencia que limita sustancialmente la percepción de su conducta como disruptiva,especialmente cuando lo es para otras personas y no para él mismo. En estas circunstancias, iniciar el programade MC requerirá previamente del tratamiento de la capacidad de conciencia e insight del paciente.



















































Ya se ha aludido previamente a la conveniencia de recoger el compromiso de participación y las característicasdel programa por escrito en algún formato que sea asequible para el paciente (contrato de cambio). Estecontrato debería recoger también las ventajas percibidas por el equipo y, sobre todo por parte del paciente, delcambio de dicha conducta. El contrato le servirá de recordatorio en los momentos en que el programa resultedifícil para el paciente y éste tentado a abandonarlo.

El comportamiento social suele ser especialmente complejo. Y tratar de explicar a un paciente con unalesión orbitofrontal, los modos socialmente correctos de ser empático puede resultar una tarea imposible. Eneste entrenamiento, los métodos de aprendizaje social y modelaje con imitación de modelos han demostradoser eficaces en ese colectivo (Ojeda et al., 2000). Igualmente acudir al recurso de la visualización de su propiaconducta en un contexto ofrece una distancia, necesaria para el paciente con un TCE, para poder valorar supropia conducta.

Uno de los riesgos de la rehabilitación suele ser la enorme tendencia a centrarse en las "conductas- problema".Tras un DC, los déficit son enormes, y los recursos y el tiempo limitados, por lo que el empeño principal es laidentificación de problemas y su tratamiento. Pero tras sufrir un DCA, también con demasiada frecuencia lapersona deja de participar en actividades sociales, laborales que resultaban satisfactorias antes de la lesión

(Prigatano, 1999). Al mismo tiempo, al ser partícipe de un programa intensivo de rehabilitación, terapeutas ycuidadores le recuerdan constantemente que debe perfeccionar las habilidades pérdidas o alteradas. El pacienteentra en una dinámica donde cada tarea supone un esfuerzo, un nivel de frustración, y a menudo, la evidenciapública de que está en inferioridad de condiciones respecto a cómo era antes o a cómo realizan esa actividadotras personas que no presentan la lesión. Así, pocas actividades resultan gratificantes. Y la gratificación essiempre necesaria para la persona y para el aprendizaje. Por ello, como terapeutas debemos realizar un esfuerzopara que nuestros programas incluyan actividades programas que ofrezcan al paciente un grado de satisfacciónsuficiente. De no tener en cuenta este aspecto, es muy probablemente que trascurridos los primeros meses dela rehabilitación, el paciente presente niveles superiores de frustración, desmotivación o depresión, incluso en elcaso de que la apatía no sea una de las principales secuelas (Sohlberg et al., 2001). Este hecho resulta especial-mente significativo si consideramos que el proceso de recuperación de este colectivo suele requerir de largos

periodos de rehabilitación no inferiores a un año (Pelegrin y cois., 1997).

TABLA 5Resumen de ventajas de la aplicación de técnicas de modificación de conducta en rehabilitación neuropsicológica

Rapidez y facilidad del diseño.

La sencillez y tendencia a lo concreto favorece la aplicación coherente por todos los miembros

del equipo multidisciplinar y los coterapeutas (familiares, etc.).

Énfasis en situaciones de la vida diaria y particular del paciente.

Facilidad para el cambio y adaptación a cada fase de la rehabilitación.

Económico.

Permite la evaluación objetiva y continuada de la conducta a modificar.

Eficacia demostrada.

Fácilmente adaptable a cada caso individual.

Se pueden implementar tanto en trabajo individual, como grupal y comunitario.

Aplicación a todas las franjas de edad y patologías, independientemente de las secuelas.





















































En esta misma línea es preferible que los objetivos se subdividan en tareas pequeñas con calendarios máscercanos en el tiempo, y evitar grandes objetivos que pueden percibirse como imposibles por parte delpaciente, y que pueden requerir un tiempo muy superior de esfuerzo continuado (recordar lo que se dice de lanecesidad de refuerzo continuado). A lo largo de las diferentes fases, las actividades deberían incluir tiempos enlos que los pacientes realicen también tareas que realizan correctamente, para experimentar la satisfacción quese deriva de esta experiencia y cuidar aspectos del autoconcepto de la persona. Estas actividades no debeninterpretarse como una pérdida de tiempo por el hecho de que ya estén adquiridas. Las creencias del pacienteacerca de su capacidad cumplen una función destacada en el proceso de rehabilitación, ya que estos pacientesexperimentan placer o satisfacción con una frecuencia escasa (Prigatano, 1999). Los pacientes que se percibencomo ineficaces en tareas de memoria y que creen no tener capacidad de control sobre las situaciones, sedesmotivan antes y ofrecen un peor rendimiento general (Lezak, 1987). Percibir eficacia y progreso en algunasde las tareas que realiza le informa al paciente de que tiene capacidad de control personal, y así aprende que lamejoría también depende de su participación y nivel de implicación.

Las técnicas de MC resultan igualmente eficaces en el tratamiento de alteraciones emocionales (McGlynn,1990; Moore y cois., 1992). Baja autoestima, ansiedad, depresión, enfado, y estrés postraumático, son lasalteraciones del estado de ánimo más frecuentes tras un TCE (Prigatano, 1999; Tyerman et al., 1984; Brooks y

McKinlay 1983). El uso de técnicas de relajación, desensibilización sistemática, o implosión, son muy eficacespara el tratamiento de trastornos de ansiedad, depresión, fobias, también en el colectivo de pacientes con DC.

En definitiva, el proceso de aplicación de las técnicas de MC a la rehabilitación de pacientes con DC es procesode relativamente fácil implantación y éxito, siempre y cuando se tenga en cuenta evitar algunos de los riesgosde la MC y que se recogen de forma resumida en la Tabla 6.

TABLA 6

Aspectos que limitan la eficacia de las técnicas de modificación de conducta tras un TCE (traducidas y adaptadasde Alderman, 1996).

1. Reforzar al mismo tiempo conductas que interfieren entre sí o son incompatibles.

2. La evitación o el escape de las actividades de rehabilitación puede resultar muy reforzante en sí mismo

para el paciente.

3. La presencia de alteraciones cognoscitivas, específicamente de problemas de memoria. Alderman

demostró que los pacientes que presentaban alteraciones significativas en su memoria de trabajo respondían

significativamente peor en los programas de MC.

4. La localización de la lesión, y la severidad del problema no parecen guardar una relación directa con la

respuesta favorable a la MC.

CONCLUSIONES

Las técnicas de MC se presentan no sólo como una herramienta alternativa en la mejora de los déficits de unpaciente tras un TCE, sino como un método que es necesario tener en cuenta y combinar con otrasmetodologías para lograr una mayor eficacia en un campo de difícil manejo: la rehabilitación neuropsicológica.La MC no sirve para todo, y no siempre es la mejor herramienta/opción, pero hoy por hoy es una técnica deeficacia demostrada, incluido el campo de la rehabilitación tras el daño cerebral adquirido. Aunque no ha















































constituido el grueso de este artículo, es necesario recordar que su utilidad traspasa el campo de lasalteraciones neuropsicológicas. Dado el carácter multidisciplinar y complejo de las secuelas tras el DC, la MC sepresenta como una técnica a implantar en ámbitos como la rehabilitación física y neurológica. Por otra parte, susencillez le convierte en la técnica ideal para unificar criterios de rehabilitación implementados tanto porprofesionales como por terapeutas no especializados, aspecto especialmente relevante en el campo del DCA.

Finalmente pero no menos importante, la eficacia de la aplicación de técnicas de modificación de conducta a la

rehabilitación neuropsicológica aporta motivos para el optimismo, en contra del pesimismo relativo que invade

el campo de la eficacia de esta rehabilitación en la literatura reciente.












aportes de la modificaciÓn de conducta a la rehabilitaciÓn neuropsicolÓgica

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