apofisitis por sobrecarga_seminario

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 1 APOFISITIS POR SOBRECARGA

PRESENTACINRealizar un deporte es un hbito saludable y necesario para el crecimiento y madurez durante la infancia y la adolescencia. Cada vez, va siendo ms temprana la edad de inicio de las actividades fsicas organizadas que implican un entrenamiento constante y una competencia. Es comn ver nios desde los inicios de la primaria o incluso antes adentrndose en una disciplina o deporte popular. En nuestro medio, deportes como el ftbol, beisbol, basquetbol, taekwon do entre otros, son los ms aceptados y que reciben mayor cantidad de jvenes promesas. Sin embargo, esta participacin fsica no siempre es vigilada por personas capacitadas, y muchos de los nios que forman parte de un equipo deportivo son amateurs que aprendieron en base al ensayo-error de su actividad favorita. Por otra parte, cuando los nios son buenos en un deporte es la mam o el entrenador que ponen expectativas de competencia y el pequeo se somete a un esfuerzo mayor y exceden su capacidad de resistencia fsica al tomarse ms horas de las debidas para practicar deporte. Esta falta de entrenamiento adecuado, o el exceso del mismo van ocasionando que cada vez se reporten ms casos de lesiones por sobreactividad. El crecimiento musculoesqueltico puede determinar el patrn de las lesiones observadas en la poblacin en desarrollo. Adems, el entrenamiento deportivo repetitivo puede influir en el organismo y causar alteraciones hormonales en los nios y los adolescentes que, invariablemente, conducen a un cambio en la conducta de crecimiento que debera tener. Un ejemplo podra ser la falta de desarrollo de tejido mamario en las adolescentes que practicaron un deporte continuo desde la niez, o el retraso en la madurez esqueltica que experimentan los gimnastas o la flexibilidad excesiva de los bailarines de ballet. Por ello, es importante tomar en cuenta que cada nio tiene necesidades fisiolgicas diferentes que se adaptan a los requerimientos de su organismo en crecimiento y desarrollo.

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 2 APOFISITIS POR SOBRECARGA As, puede resultar un poco complicado estimar un tiempo lmite para realizar un deporte, pero s pueden tomarse medidas preventivas que nos permitan establecer una base personalizada para adaptar las cargas de trabajo con respecto al crecimiento. El objetivo entonces es la prevencin primaria mediante la adecuada evaluacin y educacin de los deportistas infantiles y juveniles. Para ello es necesario crear un equipo multidisciplinario para un adecuado reconocimiento mdico-nutricio-deportivo. En este trabajo, el objetivo es informar sobre las distintas lesiones que sufre el deportista infantojuvenil de manera que el conocimiento de las mismas nos lleve a encontrar una manera de prevenir las lesiones por sobrecarga y brindar una atencin adecuada y sobre todo una prevencin a la poblacin en riesgo.


NDICEPRESENTACIN...................................................................................................1 APOFISITIS POR SOBREACTIVIDAD......................................................................5 INTRODUCCIN................................................................................................5 A. B. LESIN POR MACROTRAUMA.....................................................................5 LESIONES POR SOBRECARGA....................................................................6

OSTEOCONDRITIS DISECANTE DE RODILLA........................................................6 Definicin.........................................................................................................6 Etiologa...........................................................................................................7 Epidemiologa..................................................................................................9 LA ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER......................................................10 INTRODUCCIN..............................................................................................10 DATOS EPIDEMIOLGICOS.............................................................................11 CUADRO CLNICO...........................................................................................11 TRATAMIENTO................................................................................................13 EXPECTATIVAS (PRONSTICO).......................................................................14 COMPLICACIONES..........................................................................................15 PREVENCIN..................................................................................................15 ENFERMEDAD DE SEVER O APOFISITIS DEL CALCNEO....................................15 DEFINICIN....................................................................................................15 EPIDEMIOLOGA.............................................................................................15 ETIOPATOGENIA.............................................................................................16 CUADRO CLNICO...........................................................................................16 DIAGNSTICO................................................................................................16 TRATAMIENTO................................................................................................17 PRONSTICO..................................................................................................18 Enfermedad de Van Ness..................................................................................18 Enfermedad de Iselin (Apofisitis por traccin de la base del 5 metatarsiano). 18 Definicin.......................................................................................................18 Epidemiologa................................................................................................18 Etiologa.........................................................................................................19 Patogenia.......................................................................................................19

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 4 APOFISITIS POR SOBRECARGA Cuadro Clnico................................................................................................19 Cuadro Paraclnico.........................................................................................19 Diagnstico diferencial..................................................................................20 Tratamiento...................................................................................................20 Pronstico......................................................................................................20 Sndrome de Sinding-Larsen-Johansson............................................................20 DEFINICION....................................................................................................20 POBLACION AFECTADA..................................................................................21 ETIOLOGIA.....................................................................................................21 PATOGENIA....................................................................................................21 SINTOMAS......................................................................................................21 EXAMEN DE RADIOLGICO............................................................................22 TRATAMIENTO................................................................................................22 PRONOSTICO..................................................................................................22 PRONOSTICO


APOFISITIS POR SOBREACTIVIDADINTRODUCCINLa apofisitis se considera como la acumulacin de sobrecargas repetidas por la prctica deportiva que origina una variacin de fractura en forma de avulsiones. La apofisitis de gran importancia en el joven, afecta a la cresta iliaca y a la tuberosidad calcnea. Existen dos mecanismos bsicos de lesin en los deportistas que son lesiones por aplicacin de una fuerza directa (macrotrauma), y lesiones que ocurren por microtraumas repetitivos (lesiones por sobrecarga). El cartlago articular del nio en crecimiento es biomecnicamente diferente al del adulto por lo que la respuesta a un microtrauma tambin lo es. La osteocondritis disecante es una lesin repetitiva en la superficie articular en el nio, mientras que la condromalacia es ms frecuente en la pubertad. Las apfisis tambin tienen un patrn de respuesta especfico a microtraumas, el resultado es una serie de pequeas avulsiones en la unin del hueso con el cartlago de crecimiento, con su respectiva curacin, la presencia repetitiva de este tipo de lesin lleva a una prominencia con dolor e inflamacin en el sitio de la lesin. La enfermedad de Osgood-Schlatter en la rodilla, enfermedad de Severs en el taln son unas de las lesiones por sobrecarga en los atletas jvenes.

A. LESIN POR MACROTRAUMASe produce por una fuerza directa o indirecta contra el esqueleto produciendo una lesin aguda, que puede ser una fractura, una lesin epifisiaria y/o lesin ligera. Debemos recordar que el esqueleto en crecimiento posee una serie de caractersticas que lo diferencian del hueso adulto como son la presencia de los ncleos de crecimiento, el ser ms poroso y ms plstico por lo que puede ser

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 6 APOFISITIS POR SOBRECARGA sometido a traumatismos de diferentes tipos y refleja la afectacin de fisis, epfisis y articulacin. Todas estas lesiones deben ser reducidas ya sea cerrada o abierta y fijadas lo ms pronto posible con el fin de evitar el cierre prematuro, completo o parcial, de la fisis y la formacin de puentes seos que producen detencin del crecimiento y deformidad angular.

B. LESIONES POR SOBRECARGALas lesiones por sobrecarga ocurren por un entrenamiento atltico repetitivo. Existen una serie de factores causantes de las lesiones por sobrecarga, se pueden dividir en: 1. Factores Intrnsecos: Mala alineacin anatmica. (ejemplo de anteversin femoral, torsin tibial interna o externa pie plano valgo, etc.) Crecimiento. Desbalance msculo-tendn. Factores culturales. Patologa previa existente (estado nutricional, enfermedades crnicas, lesiones mal tratadas. 1. Factores extrnsecas; Errores de entrenamiento Equipos a utilizar y escenario donde se realiza

OSTEOCONDRITIS DISECANTE DE RODILLADEFINICINLa osteocondritis disecante en pacientes esquelticamente inmaduros (OCDPEI), se define como una enfermedad articular adquirida en la que se presenta la separacin de un segmento del cartlago y de hueso subcondral en individuos con fisis abiertas. Se presenta con mayor frecuencia en

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 7 APOFISITIS POR SOBRECARGA articulaciones de carga como son la rodilla y el tobillo. Se trata de una patologa enigmtica en relacin a la etiologa, tratamiento y pronstico. La importancia del reconocimiento precoz de la OCDPEI radica en que puede ser fcilmente confundida con otras alteraciones de la superficie articular, tales como: fracturas osteocondrales, osteonecrosis, centros de osificacin accesorios, osteocondrosis y displasia epifisaria. Se considera OCDPEI cuando ocurren en pacientes entre los 4 y 16 aos de edad con fisis abiertas; en cambio, cuando esta lesin se presenta en adolescentes mayores con fisis cerradas, debe ser clasificada como osteocondritis disecante del adulto (ODA). La osteocondritis disecante es una enfermedad articular que parece afectar principalmente al hueso subcondral, produciendo despus efectos secundarios sobre el cartlago articular. Cuando progresa, la enfermedad puede dar sntomas clnicos relacionados con la integridad del cartlago articular. Los signos precoces asociados con un cartlago intacto pueden estar relacionados con fenmenos de reblandecimiento y alteracin de las propiedades mecnicas del cartlago. Los estadios finales, debidos a la falta de soporte subyacente del cartlago, pueden manifestarse como separacin del cartlago articular, colgajos cartilaginosos, cuerpos libres, sinovitis inflamatoria, derrame articular persistente o intermitente y, en los casos graves, degeneracin articular secundaria. La seleccin y recomendacin de una intervencin quirrgica implica aplicar de forma equilibrada mtodos no quirrgicos junto a una valoracin del grado de estabilidad del cartlago articular y su potencial de recuperacin espontnea.

ETIOLOGAExisten varias hiptesis con relacin a la causa de esta enfermedad. Sin embargo ninguna ha sido universalmente aceptada debido a que no cuentan con argumentos claramente definidos ni comprobables. No obstante, cuatro teoras son las ms aceptadas: La traumtica, la isqumica, la gentica y el defecto de osificacin.

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 8 APOFISITIS POR SOBRECARGA Traumtica: Existe una gran discusin entre autores acerca de que la causa de esta lesin sea un traumatismo directo sobre un sitio anatmico especfico o que se deba a traumatismos indirectos repetitivos. Debido a que la lesin se produce con mayor frecuencia en la porcin posterolateral del cndilo medial se piensa que la hiptesis del traumatismo indirecto es de mayor valor etiolgico. Fairbanks establece que un pinzamiento repetitivo de la espina tibial sobre el aspecto lateral del cndilo medial durante la rotacin interna de la tibia es el factor condicionante de la diseccin cartilaginosa. Sin embargo, Mubarak y Carroll postulan que no necesariamente la zona de la afeccin coincide con el mecanismo de lesin. En un 40% de los pacientes con OCD existen antecedentes de traumatismo, aunque algunos estudios sugieren un papel mucho ms limitado de las lesiones de tipo directo. Cahill y cols; no han encontrado una historia especfica de trauma directo en 204 pacientes, y atribuyeron el problema a fracturas de estrs. Esta teora se basa en una hiptesis no probada de que una serie de reacciones patolgicas tras microtraumatismos repetidos produce en el cartlago articular y en el hueso subcondral una lesin osteocondral crnica que se manifiesta como una lesin de OCD. Un factor desencadenante pueden ser las fuerzas de cizallamiento que actan sobre la cara lateral del cndilo femoral interno. Fairbank ha descrito que un roce repetitivo de la espina tibial puede causar OCD en la cara lateral del cndilo femoral interno. Segn esta hiptesis, apoyada por estudios biomecnicos realizados posteriormente por Nambu y cols., se generan fuerzas de cizallamiento debidas al roce producido al rotar la rodilla internamente en flexin. Smillie tambin ha apoyado esta hiptesis, citando algunos factores que pueden aumentar las fuerzas de contacto, como la meniscectoma, la inestabilidad, el genu recurvatum y el aplanamiento condleo. Posteriormente varios autores han demostrado una relacin entre los meniscos externos discoideos y las menos frecuentes lesiones del cndilo femoral externo. Especficamente, la bibliografa no ha aclarado cul es la intensidad de un micro o macrotraumatismo directo necesaria para producir una osteocondritis. Lo que si est claro es que sigue siendo controvertido y difcil distinguir las

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 9 APOFISITIS POR SOBRECARGA fracturas osteocondrales sin consolidar de las lesiones de OCD mediante radiografas estticas y estudios histolgicos. Smillie ha diferenciado dos formas esenciales de OCD, la juvenil y la del adulto, y ha sugerido una etiologa nica para ambas. En la forma juvenil puede haber un trastorno fundamental del desarrollo epifisario, que da como resultado la formacin de pequeas reas accesorias de hueso subcondral que se separan del centro de osificacin principal de la placa epifisaria. En tales circunstancias, los traumatismos mnimos repetitivos o los macrotraumatismos directos pueden causar osteonecrosis en esta regin. Ello se debe a que la separacin de los fragmentos altera el equilibrio de la tensin de oxgeno necesaria para la osificacin. Como contraste con este tipo de etiologa del desarrollo, Smillie ha propuesto la hiptesis de una causa traumtica ms directa en la OCD del adulto. Isqumica: Esta teora establece que existe una disminucin del aporte sanguneo al hueso subcondral, lo que condiciona un segmento de isquemia que terminar formando un secuestro. Dicho secuestro es rodeado por tejido de granulacin que condiciona una interfase entre el hueso viable y hueso necrtico, de este modo, ante la presencia de un traumatismo, vendr la fractura, la separacin osteocondral y finalmente el cuerpo libre intraarticular. Pero Rogers y Gladstone declinan esta teora estableciendo que la vascularidad del tercio distal del fmur es muy rica en los cndilos femorales. El hecho de que la fisiopatologa de la osteonecrosis y la OCD sean anlogas explica que los primeros investigadores del tema coincidieran en la misma teora acerca de su etiologa (Paget, Ficat, Enneking). Especficamente, Enneking lider una teora centrada en la mala vascularizacin arterial terminal del fmur distal y en una predisposicin de esta zona sea a desarrollar y comportarse de forma anloga a un secuestro. Sugerido que la causa de la OCD es una mala vascularizacin del cndilo femoral interno subyacente a la insercin del ligamento cruzado posterior, que es el rea ms frecuentemente asociada a las lesiones clsicas.

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 10 APOFISITIS POR SOBRECARGA De igual forma, Linden y Telhag han demostrado una limitada captacin de tetraciclina y de radionucletidos en 14 adultos con lesiones de OCD, por lo que llegaron a la conclusin de que el proceso reparador del hueso subcondral se detena en un estadio de fibrocartlago, posiblemente como consecuencia de una mala vascularizacin. Gentica: Algunos autores reportan que se debe considerar a la osteocondritis disecante como una entidad asociada a enfermedades hereditarias, tales como la displasia epifisaria mltiple en donde existe un patrn de penetrancia variable autosmica dominante o recesiva y existen tambin reportes de asociacin de OCDPEI con: Disrafismo, tibia vara, y Legg-Calv-Perthes. Ribbing ha sugerido que la OCD puede ser una variante o subgrupo de la displasia epifisaria, y por tanto puede presentar un patrn hereditario similar a ella. Una publicacin sobre la predisposicin familiar de las lesiones de tipo OCD apoyan esta idea. Sin embargo, Petrie ha demostrado una transmisin mnima a parientes de primer grado, constatando con ello una evidencia limitada del patrn gentico, lo que sugiere que la presentacin habitual no es familiar. A pesar de ello, se ha encontrado una asociacin entre la OCD y diversas enfermedades hereditarias, como el enanismo (descrito solamente como estatura baja), la tibia vara, la enfermedad de Legg-Calv Perthes y el sndrome de Stickler.

EPIDEMIOLOGAEl trmino osteocondritis se refiere a la inflamacin del hueso y del cartlago que forman la superficie articular, y el trmino disecante procede del latn dissec, que significa separacin. En 1870 Paget la describi como una necrosis silenciosa que tiene como resultante la aparicin de fragmentos libres intraarticulares provenientes de la superficie articular. Sin embargo, investigaciones posteriores determinaron que los fragmentos libres carecan de clulas inflamatorias, por lo que la teora traumtica tom gran relevancia como factor etiolgico, pero a pesar de esto el trmino de osteocondritis se ha mantenido hasta la fecha.

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 11 APOFISITIS POR SOBRECARGA Roberts en 1979 fue el primero en establecer y diferenciar la presentacin juvenil y la del adulto. En realidad existen pocas publicaciones que se enfoquen directamente a la OCDPEI. Una de las primeras series enfocadas directamente a nios y adolescentes fue publicada por Green y Banks. La hiptesis de que la osteocondritis disecante del adulto es en realidad una patologa que inici antes de la maduracin esqueltica y que nunca fue detectada fue establecida por Cahill en 1985. Wall y Von Stein en el ao 2003, enfatizaron el uso de la resonancia magntica nuclear para identificar el sitio anatmico preciso de las lesiones, estableciendo que la afeccin es exclusivamente del cartlago superficial.

LA ENFERMEDAD DE OSGOOD-

SCHLATTERINTRODUCCINLa enfermedad de Osgood-Schlatter es una causa frecuente de dolor en el segmento anterior de la rodilla en nios de 10 a 15 aos de edad. An no se conoce la causa exacta de la enfermedad, ya que se han involucrado factores mecnicos, traumticos y relacionados al crecimiento. La teora ms aceptada es la que describe la apofisitis como una traccin de la tuberosidad tibial en el periodo de crecimiento. Se ha demostrado que los microtraumatismos repetidos sobre la tuberosidad tibial a travs de la contraccin del cuadrceps y del tendn rotuliano continuidad consecuente producen del prdida de con de la la la tendn-hueso

fragmentacin

tuberosidad tibial, lo que desencadena un proceso inflamatorio alrededor de sta.

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 12 APOFISITIS POR SOBRECARGA Generalmente es una condicin benigna en la unin del tendn patelar y la tuberosidad tibial. Tpicamente es un padecimiento autolimitado, que puede tomar de 12 a 24 meses para su remisin despus del inicio del tratamiento. Los sntomas moderados requieren nicamente educacin al paciente y modificacin de la actividad fsica, pero sntomas ms severos necesitaran perodos de reposo (raramente inmovilizacin) seguido de programas de fortalecimiento de la musculatura del cuadriceps femoral. Existen otras condiciones como el Sndrome de Sinding-Larsen-Johansson,que podran ocurrir simultneamente, y cuyos efectos a largo plazo incluyen una prominencia en la cara anterior de la rodilla y dolor.

DATOS EPIDEMIOLGICOSEste padecimiento afecta con mayor frecuencia al sexo masculino en una proporcin de 3:1 y aparece en los nios entre los 10 y los 15 aos de edad, mientras que en las nias puede presentarse entre los ocho y trece aos. El proceso generalmente es unilateral, aunque clnicamente puede observarse un aumento de volumen bilateral. Tambin se ha observado que existe una mayor incidencia en nios que practican algn deporte, afectando entre 10 y 20% de esta poblacin.

CUADRO CLNICOEl sntoma principal es dolor anterior de rodilla. El dolor es desencadenado o intensificado por el ejercicio fsico intenso, al subir y bajar escaleras, saltar, arrodillarse o ponerse de cuclillas. A la exploracin fsica los pacientes presentan una prominencia excesiva de la tuberosidad tibial con dolor a la palpacin .Los pacientes no presentan derrame articular y los arcos de movilidad estn respetados.


Obsrvese la prominencia y tumefaccin sobre el tubrculo anterior de la tibia y en la radiografa simple, proyeccin lateral, el desprendimiento del tubrculo o epfisis anterior de la tibia y la irregularidad de su contorno

Ocasionalmente presentan dolor en el sitio de insercin del tendn rotuliano sobre la tuberosidad tibial al extender la rodilla contra resistencia. Se debe realizar una evaluacin radiogrfica de la rodilla en proyeccin anteroposterior y lateral. En las fases iniciales de la enfermedad slo se observa en la proyeccin lateral un aumento en la densidad de las partes blandas a nivel de la tuberosidad tibial. En fases ms avanzadas se observa fragmentacin epifisaria de la tuberosidad tibial . En estudios de resonancia magntica se ha observado que la insercin del tendn rotuliano en la tuberosidad tibial es un poco ms proximal e involucra un rea mayor de insercin tibial en relacin con las imgenes de sujetos sanos. Se ha descrito tambin la utilizacin del ultrasonido para diagnosticar la enfermedad de Osgood-Schlatter, a travs del cual se puede detectar al tendn patelar engrosado en su porcin distal y ms ecognico que los tendones normales, as como un rea de edema anterior a la tuberosidad tibial y en ocasiones fragmentacin de esta ltima. Krause y cols. describieron dos grupos diferentes de pacientes con OsgoodSchlatter: el grupo uno son aquellos que presentan fragmentacin, fosculos aislados u osificacin anmala de la tuberosidad tibial, y el grupo dos aquellos pacientes en los cuales no se observan datos de fragmentacin de la tuberosidad tibial. Sin embargo, en la prctica mdica no utilizamos dicha

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 14 APOFISITIS POR SOBRECARGA clasificacin, ya que no nos proporciona una pauta de tratamiento o pronstico de la enfermedad.

Calcificacin en la tuberosidad tibial.

TRATAMIENTOEsta enfermedad se resuelve con el tiempo en la mayora de los nios, es decir, es un proceso autolimitante cuyo cuadro agudo suele durar de 10 a 15 das, y una vez que en forma espontnea se fusiona la epfisis de la tuberosidad tibial a la difisis, desaparecen los sntomas y se estima que slo 10% de ellos presentan algn problema residual como prominencia de la tuberosidad tibial o una calcificacin en el sitio de insercin del tendn rotuliano. Por lo tanto, el tratamiento de estos pacientes est dirigido hacia el control de la enfermedad mediante la modificacin de la actividad fsica, el uso de analgsicosantiinflamatorios no esteroideos y la inmovilizacin durante periodos de dolor intenso. El cambio de la actividad fsica es muy importante, en casos de dolor intenso recomendamos el uso de una rodillera quirrgica removible; no utilizamos aparatos de fibra de vidrio, ya que de esta manera podemos permitirle al nio retirarse la rodillera y aplicarse hielo en la regin anterior de la rodilla; as mismo, una vez que disminuya el periodo de dolor intenso, le permitimos Posteriormente instauramos un programa de terapia realizar flexoextensin de la rodilla y marcha con apoyo de la extremidad lesionada a tolerancia.

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 15 APOFISITIS POR SOBRECARGA fsica encaminado a mejorar la elasticidad y fuerza del cuadrceps, as como de los isquiotibiales, con lo que puede disminuir la intensidad del dolor. Se dice que los nios deportistas pueden verse beneficiados con el uso de bandas antiestrs, ya que se argumenta que disminuyen la tensin en la insercin del tendn rotuliano; sin embargo, no existe un estudio serio reportado acerca de su utilizacin y su mecanismo exacto de accin. La infiltracin local de esteroides no est indicada, ya que slo retrasara la fusin de la epfisis. Un punto muy importante es explicar la evolucin natural de la enfermedad al paciente y a sus padres. Informarles que es una enfermedad autolimitada, que le puede dejar una prominencia en la regin anterior de la rodilla que ser indolora. Se ha reportado que la formacin de una calcificacin libre dolorosa u osculo anterior a la tuberosidad tibial es una condicin rara. En nuestra experiencia, no hemos tenido que intervenir quirrgicamente a pacientes con dichos problemas. Se debe realizar diagnstico diferencial con dolor referido de la cadera, tumores alrededor de la rodilla y lesin fisaria traumtica de la tuberosidad tibial .

Lesin fisaria traumtica de la tuberosidad tibial.

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 16 APOFISITIS POR SOBRECARGA Las complicaciones que pueden presentarse son cierre prematuro de la fisis anterior de la tibia proximal, ocasionando genu recurvatum y rtula alta que puede ocasionar luxacin rotuliana y artrosis femoro-rotuliana temprana.

EXPECTATIVAS (PRONSTICO)La mayora de los casos mejoran espontneamente despus de algunas semanas o meses y finalmente desaparecen una vez que el nio completa su crecimiento. A los adolescentes se les debe permitir participar en deportes si la actividad no causa molestia. Sin embargo, la afeccin mejorar ms rpido si dicha actividad se mantiene al mnimo.

COMPLICACIONESLa complicacin ms importante de este trastorno es el dolor crnico.

PREVENCINLas pequeas lesiones que pueden causar este trastorno generalmente pasan inadvertidas, de tal manera que la prevencin puede no ser posible. El estiramiento regular, tanto antes como despus del ejercicio y las carreras atlticas, puede ayudar a prevenir la lesin. NOMBRES ALTERNATIVOS Osteocondrosis

ENFERMEDAD DE SEVER O APOFISITIS DEL CALCNEODEFINICIN

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 17 APOFISITIS POR SOBRECARGA La enfermedad de Sever, tambin conocida como apofisitis del calcneo (del taln), es una enfermedad que produce dolor, inflamacin y sensibilidad en el taln. Est directamente relacionada con el uso excesivo del hueso y los tendones del taln en los atletas activos. Esta enfermedad se ve con frecuencia en nios y nias en etapa de crecimiento que participan en actividades donde se debe correr y saltar.

EPIDEMIOLOGAEs una de las causas ms frecuentes de dolor del taln en el nio, especialmente entre los 10 y los 13 aos, aunque tambin puede afectar a nios ms jvenes. La incidencia es mayor en nios, pero est aumentando en nias. En un 60% de los casos el proceso es bilateral. La enfermedad de Sever es ms comn en las nias fsicamente activas entre los ocho y los diez aos de edad, y en los nios fsicamente activos entre los diez y los doce aos de edad. Los nios que juegan ftbol y los gimnastas con frecuencia desarrollan enfermedad de Sever, pero los que practican actividades en que se corra o salte tambin pueden verse afectados. La enfermedad de Sever rara vez ocurre en adolescentes mayores pues la parte posterior del taln ha terminado de crecer a le edad de 15 aos.

ETIOPATOGENIAEsta enfermedad se produce porque los huesos de los nios estn creciendo y pueden hacerlo de forma ms rpida que otras estructuras como los tendones. Las reas donde crecen los huesos, llamadas cartlagos de crecimiento, son relativamente dbiles y pueden lesionarse con cierta facilidad. La porcin posterior del calcneo en el nio es cartilaginosa y se convierte en hueso desde varios puntos (centros de osificacin), que aparecen entre los 4 y los 7 aos en las nias y los 7 y 10 en los nios. Estos centros se unen con un aspecto irregular y se juntan con el cuerpo del calcneo a los 12-15 aos. Dos grandes msculos en la pantorrilla, el gastrocnemio (gemelos) y el sleo, se unen y forman el tendn de Aquiles. Estos poderosos msculos halan el

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 18 APOFISITIS POR SOBRECARGA taln para empujar el pie hacia abajo y propulsar el cuerpo hacia adelante al correr y saltar. El tendn de Aquiles se une al hueso del taln, el calcneo, muy cerca de uno de estos cartlagos de crecimiento, en un punto que llamamos apfisis o tuberosidad calcnea. A veces el estiramiento fuerte y repetido del tendn de Aquiles sobre esta tuberosidad provoca la inflamacin del cartlago de crecimiento vecino y la aparicin de dolor. Esto pasa sobre todo en nios muy activos o que realizan deportes intensos que obligan a realizar saltos, a arrodillarse o a agacharse

CUADRO CLNICOLos sntomas aparecen en un periodo concreto de edad entre los 7-13 aos, El dolor suele aparecer despus de haber efectuado deporte o una caminata, o a veces sin causa aparente. Puede ser en un taln o en los dos. Se puede acompaar de dificultad para caminar e incluso cojera. Puede existir inflamacin en el taln. El dolor puede aumentar cuando l o ella se para sobre la punta de los pies. El taln de su nio le puede doler si usted aprieta ambos lados del mismo en la parte ms posterior. Esto se conoce como la prueba de presin.

DIAGNSTICOFrecuentemente, base en la el diagnstico se hace con informacin clnica y la experiencia del mdico. Los rayos X sirven para confirmar o el para se una diagnstico El

descartar otros problemas. diagnostico con comprueba

radiologa de la zona afectada, donde podremos evidenciar el ncleo de crecimiento del calcneo como si estuviera fisurado. Los rayos X se ordenan

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 19 APOFISITIS POR SOBRECARGA ms probablemente si es un solo lado el afectado o si hay factores que hagan pensar al doctor en otros diagnsticos.

TRATAMIENTOLa finalidad del tratamiento es eliminar o aliviar el dolor a la vez que se intenta mantener las actividades del nio tanto como sea posible. El tratamiento de la enfermedad de Sever incluye aplicacin de hielo en el taln, la toma de medicamentos antiinflamatorios, y la modificacin de actividades. Si bien este trastorno, producido por excesivo uso, puede persistir unos dos a tres aos, no acarrea problemas ms tarde en la vida. Tratamiento de alivio FISIOTERAPIA: Se le debe ensear al atleta ejercicios adecuados de

estiramiento y fortalecimiento de la pantorrilla y del tendn de Aquiles. HIELO: El hielo puede ser un tratamiento antiinflamatorio muy eficaz. El mejor momento para aplicarlo es inmediatamente despus de una sesin de ejercicio. Una manera efectiva de aplicarlo es dndose masajes con un vaso con hielo. Se Aplica directamente sobre la zona adolorida, con movimientos circulares durante unos 10 a 15 minutos, hasta que el rea se sienta dormida. Este tipo de masaje puede repetirse cada 60 a 90 minutos, varias veces al da. Medicamentos: Otra forma efectiva de tratamiento puede hacerse con antiinflamatorios no esteroides (NSAIDs, por su sigla en ingls), por ejemplo ibuprofen o naproxen. En los atletas jvenes que pueden tomar tabletas, el naproxen funciona bien porque solamente es necesario tomarse dos veces al da (maana y noche). No es necesario tomarse en la escuela ni inmediatamente antes del ejercicio. Ibuprofen debe tomarse tres veces al da. Para que alcancen niveles teraputicos en el organismo, los antiinflamatorios deben tomarse durante 10 a 14 das. Si se toman infrecuentemente, los niveles caen, disminuyndose su efectividad.

PRONSTICO

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 20 APOFISITIS POR SOBRECARGA El pronstico es bueno, usualmente con el reposo que vara de 2 a 4 meses, desaparece la sintomatologa y el nio puede incorporarse a sus actividades normales.

ENFERMEDAD DE VAN NESSAlgunos autores la denominan como apofisitis de la tuberosidad isquiopubiana. Se presenta con dolor gluteo o de cadera, hipersensibilidad sobre la tuberosidad isquiatica. El dolor se manifiesta con la contraccin de los musculos isquiotibiales o con la extensin activa de cadera.

ENFERMEDAD DE ISELIN (APOFISITIS POR TRACCIN DE LA BASE DEL 5 METATARSIANO)DEFINICINTambin llamada osteocrondrosis de Iselin es una inflamacin de la base del quinto metatarsiano debida a traumas repetidos. Se caracteriza por un ensanchamiento de la apfisis del 5 metatarsiano, a menudo con fragmentacin del centro de osificacin.

EPIDEMIOLOGAIselin, en 1912, fue el primero en describir la apofisitis por traccin de la tuberosidad del 5 metatarsiano. Inicialmente catalogada como una enfermedad rara, parece ser que es mucho ms frecuente. Afecta a nios al finalizar la infancia o adolescentes

ETIOLOGA

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 21 APOFISITIS POR SOBRECARGA Esta enfermedad es consecuencia de una tensin excesiva, por aplicacin repetitiva de fuerzas durante perodos prolongados, provocando irritacin crnica o microfracturas de dicha apfisis en la unin osteocartilaginosa; perturbando la osificacin endocondral fisiolgica, y como secuela, generando irregularidades o fragmentaciones a nivel de los ncleos seos apofisarios . Este tipo de trastornos es caracterstico del perodo de crecimiento acelerado y La participacin en deportes que condicionan a tensiones en eversin del pie anterior es el principal factor de riesgo.

PATOGENIAEste cuadro se desarrolla a nivel de la base del 5 metatarsiano por la tensin excesiva que ejerce el musculo peroneo lateral corto aparece un ncleo de osificacin pequeo, con forma de concha con una orientacin oblicua al eje del 5 metatarsiano y localizado en la porcin plantar de la tuberosidad. Se debe distinguir de lo que es en ncleo secundario de osificacin apofisario que aparece a la edad de los 10 aos en las nias y de los 12 en nios. En estos casos la lnea fisaria es paralela al eje diafisario.

CUADRO CLNICOClnicamente los nios refieren dolor a la carga en el borde externo del pie y a la palpacin dolor a punta de dedo en la apfisis del 5 metatarsiano, sin referir historia de antecedente traumtico. La carga de peso tambin produce la aparicin de eritema en la cara externa del pie.

CUADRO PARACLNICOLa radiologa, especialmente la proyeccin oblicua del pie, muestra un agrandamiento de la apfisis y a menudo una fragmentacin del ncleo de osificacin. Si la radiologa es normal pero la clnica sugiere la presencia de esta enfermedad, la realizacin de una gammagrafa con Tc99 puede mostrar un aumento de la captacin sobre la apfisis.


DIAGNSTICO DIFERENCIALSe establece con la Apofisitis del Tubrculo del escafoides tarsiano, Enfermedad de Sever y la Enfermedad de Osgood-Schlatter

TRATAMIENTOSu tratamiento consiste en el reposo con la limitacin de las actividades deportivas, la aplicacin de fro local y antiinflamatorios no esteroides. Si el dolor es moderado-severo se realiza una inmovilizacin total con escayola.

PRONSTICOLa situacin se resuelve definitivamente con la epifisiodesis fisiolgica, en los casos en los que esto no sucede puede persistir el dolor y requerir tratamiento quirrgico.

SNDROME DE SINDING-LARSENJOHANSSONUn nmero cada vez mayor de nios y nias practican deportes organizados y recreativos. Como resultado, se ha visto un aumento en el nmero de lesiones por uso excesivo entre los nios y adolescentes. La mayora de las lesiones deportivas y por uso excesivo se deben a traumatismos menores que corresponden a lesiones de los tejidos blandos, es decir, que afectan al hueso, msculos, ligamentos y, o tendones.

DEFINICIONLa enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson ocurre en respuesta a tensiones repetitivas del tendn rotuliano y suele afectar a preadolescentes. Es una apofisitis por traccin del polo distal de la patela; y es el equivalente juvenil de la rodilla del saltador (tendinitis patelar) en el adulto. Tambin se presenta en pacientes con parlisis cerebral que caminan en posicin agachada.

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 23 APOFISITIS POR SOBRECARGA En el polo superior de la patela es factible un proceso similar de sobreso. Esta afeccin, la tendinitis del cuadriceps no es tan comn como el sndrome de Sinding Larsen Johansson debido a que la forma triangular de la patela concentra las fuerzas de contraccin muscular en el polo inferior. Excepto por la diferencia en la localizacin de la lesin, el examen, el tratamiento y los resultados esperados de la tendinitis del cuadriceps son similares al sndrome de Sinding Larsen Johansson

POBLACION AFECTADAEs tpico que los pacientes sean muchachos entre los 9 y 13 aos que manifiestan dolor relacionado con la actividad localizado en el polo inferior de la patela.

ETIOLOGIAEsta enfermedad est causada por una fractura de la rtula debido a la extensin repetitiva del tendn rotuliano (el tendn se desprende del hueso). Tambin parece ser secundaria a los micro traumatismos reiterados, a pesar de que un alto porcentaje de atletas con esta condicin reportan un simple episodio de macro traumatismo.

PATOGENIALa fisiopatologa de este sndrome es un desgarro microscpico o avulsin en al unin del polo inferior de la patela y el tendn patelar. Los desgarros del tendn y la avulsin sea pueden crear brechas fibrosas dolorosas que se calcifican con el tiempo estadios radiolgicos. La inflamacin esta localizada en la insercin del tendn en el polo distal de la patela y le sigue la calcificacin en diferentes

SINTOMAS

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 24 APOFISITIS POR SOBRECARGA Se presenta con dolor en la porcin proximal del tendn rotuliano, por la tendinopata predominante, asociado a sensibilidad en el polo inferior de la rtula; la extensin activa de la rodilla contra resistencia despierta dolor.

EXAMEN DE RADIOLGICOEl estudio radiolgico con frecuencia muestra la calcificacin o fragmentos seos en el tendn proximal. Radiografas laterales, a menudo, muestran una pequea fractura de avulsin en el polo distal de la rtula, que es anloga a la rodilla del saltador de un atleta esquelticamente maduro.

TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento es controlar el dolor, acelerar el proceso de curacin, evitar complicaciones y hacer que la zona lesionada recupere sus funciones normales. El tratamiento inicial de las lesiones por uso excesivo incluye reposo, hielo, compresin y elevacin (su sigla en ingls es R.I.C.E.), seguido por la restriccin de la actividad y el uso de almohadillas para la rodilla, para deportes en los que hay contacto directo con la rodillas. Si el dolor es intenso, la extremidad puede inmovilizarse durante 6 semanas en un inmovilizador para rodilla disponible en el comercio. Si hay malestar intenso pueden ser tiles las inyecciones de corticosteroides con lidocana pero debe tenerse cautela al inyectarlos en la regin de un tendn. La resolucin completa de los sntomas es universal pero puede tomar varios meses

PRONOSTICOLa evolucin es favorable con tratamiento conservador, requiere de 3 a 12 meses de resolucin En general el pronostico es bueno porque como la patela crece, la osificacin progresiva se envuelve y luego ancla el rea de osificacin heterotpica. Por el

SEMINARIO DE INTEGRACIN III 25 APOFISITIS POR SOBRECARGA contrario, en el adolescente mayor o en el adulto con una rodilla del saltador los sntomas pueden continuar y terminar con la intervencin quirrgica. Las lesiones por uso excesivo sanan bastante rpido en los nios. La mayora de las lesiones deportivas se deben a una lesin por traumatismo o uso excesivo de msculos o articulaciones. Muchas lesiones deportivas pueden prevenirse con el entrenamiento y acondicionamiento adecuados, utilizando el equipo protector adecuado y el equipo correcto.


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