Apnea Paroxística Nocturna

Definición

Es el cese intermitente del flujo aéreo en la boca y la nariz o ambos durante el sueño, con una duración superior a 10 segundos.

La suma de los episodios de apnea dividida por las horas de sueño se denomina Índice de Apneas. Cuando es superior a 10 (algunos autores consideran 5), se considera anormal y cuando el IAH es superior a 30 se valora como grave.

Los eventos respiratorios pueden ocurrir en cualquier etapa de sueño; sin embargo, son más frecuentes en sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) y en las etapas 1 y 2 de sueño no MOR.

Esos eventos a menudo ocasionan disminución de la saturación sanguínea de oxígeno y normalmente terminan en un breve despertar (alertamiento o microdespertar).

Se define como alertamiento o microdespertar a un cambio abrupto en la frecuencia del electroencefalograma, de por lo menos 3 segundos de duración, precedido de al menos 10 segundos de sueño estable; en sueño MOR se acompaña de incremento en el tono del electromiograma con una duración mínima de 1 segundo.

Habitualmente se trata de pacientes obesos con cuello ancho y corto, roncadores, con antecedentes de hipertensión arterial y que aquejan somnolencia diurna y que en los casos graves les dificulta su actividad social o laboral. Con menor frecuencia, también puede ocurrir en sujetos sin sobrepeso, especialmente cuando existen anomalías en el área faríngea o cráneo-faciales como la retrognatia.

Afecta asimismo a la población infantil, sobre todo cuando son portadores de amígdalas hipertróficas.

Clasificación

Existen tres tipos diferentes de apnea:

a) Obstructiva, la más frecuente, se caracteriza por el cese o la disminución del flujo aéreo en la boca y/o la nariz a pesar de los esfuerzos de la musculatura ventilatoria que lucha contra una obstrucción situada en la vía aérea superior.

b) Central, muy poco frecuente, en la que el cese o la disminución del flujo aéreo nasobucal se acompaña del cese o disminución de la actividad de los músculos ventilatorios por la reducción de la actividad de los centros respiratorios.

c) Mixta, en la que la apnea es inicialmente central y luego obstructiva.

Epidemiología

Es una enfermedad muy prevalente que afecta al 4%-6% de varones, al 2%-4% de las mujeres en la población adulta de edades medias y al 1%-3% de la población infantil. La prevalencia aumenta con la edad.

Los factores de riesgo son:

1) Género masculino (es 2-3 veces más frecuente)

2) Obesidad

3) Alcohol (su consumo precipita y/o agrava la enfermedad existente)

4) Tabaco, por fenómenos de irritación e inflamación de la vía aérea superior

5) Fármacos (las benzodiacepinas disminuyen el tono de la vía aérea superior)

6) Posición corporal (algunos pacientes sólo tienen apnea al adoptar la posición de decúbito supino

7) La ausencia de ejercicio físico y el reflujo gastroesofágico son factores que han de tenerse muy en cuenta

Consecuencias fisiopatológicas

La secuencia de fenómenos que ocurren durante la noche en los pacientes con SAHS origina una serie de cambios fisiopatológicos responsables de las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad. De un modo constante se repite siempre el mismo ciclo: sueno, apnea, cambios gasométricos, despertar transitorio y fin de la apnea. Durante las apnea y como consecuencia de la obstrucción de la vía aérea superior se generan presiones pleurales cada vez mas negativas, lo que provoca el aumento de la poscarga de ambos ventrículos. Los cambios gasométricos repetidos producen vasoconstricción pulmonar y sistémica, causa de hipertensión arterial sistémica y pulmonar, lo que puede inducir que estos pacientes sufran enfermedades cardiovasculares. Además, la hipoxia/reoxigenacion, los arousals y el esfuerzo respiratorio desencadenan diversas reacciones biológicas y del sistema neurovegetativo que provocan, entre otras, inflamación sistémica, disfunción endotelial responsables de consecuencias clínicas como hipertensión, enfermedad metabólica o trastorno cerebrovascular. La liberación de células madre al torrente circulatorio en respuesta a los eventos respiratorios puede disminuir y/o reparar los danos biológicos y/o histológicos secundarios a las apneas.

Cuadro Clínico

Los síntomas mas frecuentes de las apneas obstructivas son tres: somnolencia y/o cansancio diurno, ronquidos nocturnos y apneas observadas por la persona acompañante de cama, en los casos floridos se asocian trastornos cognitivos.

Con frecuencia estos pacientes han sufrido accidentes de tráfico, tienen antecedentes de hipertensión arterial y otros antecedentes cardiovasculares, así como despertares con sensación de obstrucción de la vía aérea superior (asfixia).

• Síntomas diurnos: Hipersomnia, cefalea, trastornos cognitivos, sequedad de boca matutina, accidentes de tráfico.

• Síntomas nocturnos: ronquido, apneas observadas, actividad motora anormal, enuresis, reflujo gastroesofágico, sudoración nocturna, insomnio ocasional.

La exploración física puede mostrar obesidad, cuello corto y, en algunos casos, retrognatia. La exploración otorrinolaringológica puede revelar una faringe edematosa y pequeña y, en ocasiones, amígdalas hipertróficas y también obstrucción nasal. Los signos de insuficiencia cardiorrespiratoria solo aparecen cuando se asocia a enfermedades respiratorias crónicas o cuando es muy grave.

Exploraciones complementarias:

Solo se detectan anomalías en los casos graves. El hemograma puede mostrar poliglobulia en casos muy avanzados o asociados a EPOC u obesidad. La radiografía de tórax y el ECG suelen ser normales. La exploración funcional respiratoria puede mostrar una alteración ventilatoria restrictiva e hipoxemia secundarias a la obesidad, aunque habitualmente leves. En los casos muy avanzados puede incluso existir una hipoventilación alveolar con hipercapnia. Cuando un SAHS grave se asocia a EPOC también puede aparecer hipercapnia. La TC craneofacial y de cuello y la laringoscopia son útiles para valorar la vía aérea superior.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se establece por la polisomnografía (PSG), que incluye la medición de una serie de variables fisiológicas durante el sueño. Dichas variables son:

a) neurológicas , como el EEG, los movimientos oculares y la actividad muscular del geniogloso, que permiten analizar el sueño, sus estadios y su calidad, y

b) variables respiratorias , como el flujo aéreo en boca/nariz, movimientos toracoabdominales y saturación de la oxihemoglobina, que permiten clasificar las apneas en centrales, obstructivas o mixtas y además se valora el grado de desaturación de la oxihemoglobina.

También se estudian otras variables, como la intensidad del ronquido, los movimientos de las piernas y el ECG. Un Índice de Apneas superior a 10 se considera anormal y cuando es superior a 30 se considera grave.

Existen sistemas de poligrafía simplificados que únicamente analizan las variables respiratorias (poligrafías respiratorias) (PR) que pueden utilizarse tanto en el domicilio como en el laboratorio del sueño. De este modo, es preciso reservar la PSG para los casos complejos, ante sospecha en sujetos con otra enfermedad grave o que pudiera inducir a confusión (insuficiencia cardíaca, insomnio, fatiga crónica) o cuando se sospeche enfermedad neurológica. Si la clínica no concuerda con los resultados de la PR debe hacerse una PSG.

La oximetría analiza la saturación de la oxihemoglobina de modo continuo y permite priorizar a los pacientes. La oximetría nocturna analiza la saturación de la oxihemoglobina de modo continuo. Muestra dos datos fundamentales: 1) el CT90 (tiempo que la saturación está por debajo del 90%), un parámetro sensible pero muy poco específico, ya que puede alterarse por cualquier enfermedad respiratoria o no (EPOC o incluso obesidad), y 2) número de desaturaciones cíclicas por hora (index desaturations, ID mayor del 3%), un parámetro mucho más específico. En los pacientes con apnea grave se observarán desaturaciones cíclicas con morfología en dientes de sierra.

Tratamiento

El síntoma predominante es la excesiva somnolencia/cansancio durante el día y es también el motivo fundamental para iniciar tratamiento en la mayoría de casos. Otras circunstancias como las asfixias nocturnas o la presencia de hipertensión, en especial si es refractaria, pueden constituir indicación de tratamiento por sí mismas.

Los dos pilares básicos del tratamiento son las medidas higiénico-dietéticas del sueño y la CPAP.

La intervención quirúrgica maxilofacial, la otorrinolaringológica y las prótesis de adelantamiento mandibular son opciones útiles en casos seleccionados.

• Las medidas higiénico-dietéticas implican dormir las horas suficientes con un horario regular, abstinencia alcohólica (fundamentalmente vespertina) y tabáquica, pérdida de peso, tratamiento de la obstrucción nasal, evitar el decúbito supino durante el sueño, supresión de fármacos depresores del SNC, ejercicio físico y tratamiento del reflujo gastroesofágico, si procede.

• Los dispositivos mandibulares producen un desplazamiento de la mandíbula hacia adelante, con lo que aumenta el espacio retrofaríngeo y se evita la caída de la mandíbula y la lengua hacia atrás. Están especialmente indicados en los sujetos sin obesidad que tengan apneas en un numero leve-moderado, en supino. Este tratamiento requiere la colaboración de un odontólogo especializado.

La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe ser continuada durante toda la noche. La mayoría de los pacientes la tolera perfectamente, con una mejoría espectacular de su sintomatología clínica y un buen cumplimiento terapéutico. En estos pacientes es importante un adecuado control, en especial durante los 3 primeros meses, que determinan el futuro cumplimiento.

Este control permitirá solventar la mayoría de los efectos secundarios que se agrupan en una triada: rinitis y boca seca, fugas y autorretirada de la CPAP mientras los pacientes duermen. Cada paciente precisa una presión determinada de CPAP, por lo cual esta debe determinarse individualmente mediante un estudio nocturno. Los principales métodos de medición del nivel de CPAP son PSG, sistemas automáticos y estudios de ≪noche partida≫ (análisis de PSG en dos partes durante la noche: una primera PSG basal y una segunda en la que se realiza la titulaci ón de CPAP).

Factores de riesgo modificables: La obesidad es el factor de riesgo modificable más importante. La prevalencia de SAOS y el IMC tienen una relación directamente proporcional; es decir, a mayor IMC, mayor prevalencia de SAOS, la cual puede ser de hasta 60% en clínicas de cirugía bariátrica. La circunferencia del cuello, un marcador de obesidad central, es el factor que mejor predice el diagnóstico de SAOS. En mujeres, el riesgo de SAOS está dado por una circunferencia de cuello 38 cm, mientras que en hombres es 40 cm. El consumo de alcohol, tabaco e hipnóticos incrementa la intensidad del ronquido y el número de eventos respiratorios durante el dormir.

Factores de riesgo no modificables: El SAOS es más prevalente en los hombres con una relación hombre:mujer de 2:1. Esta característica “protectora” en la mujer se pierde después de la menopausia. La prevalencia de SAOS también está relacionada con la edad, siendo más frecuente después de los 40 años; alcanza su pico máximo hacia los 60 años y después tiene un descenso paulatino. Las características craneofaciales propias de cada etnia o grupo racial confieren diferentes riesgos de desarrollar SAOS.

Las alteraciones anatómicas craneofaciales como retrognatia, micrognatia, macroglosia y paladar ojival que acompañan a problemas congénitos como la trisomía 21, síndrome de Prader-Willi, síndrome de Crouzón, síndrome de Marfán y secuencia de Pierre-Robin, confieren una estrechez intrínseca a la faringe favoreciendo el colapso. La diabetes mellitus tipo 2, la acromegalia, el hipotiroidismo, el síndrome de Cushing y el hiperandrogenismo son las endocrinopatías que se asocian al desarrollo de SAOS.