APLICACIÓN A LA CONSULTA DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLÍNICA

Patxi Ezkurra Loiola

C S Zumaia GipuzkoaC.S.Zumaia. Gipuzkoa

DEFINICION DE GPCDEFINICION DE GPC

“El conjunto de recomendaciones desarrolladas deforma sistemática para ayudar a los profesionalesp y p

y pacientes en la toma de decisiones parauna atención sanitaria apropiada en unas p p

circunstancias clínicas concretas”

Institute of Medicine-EEUU 1990

¿Qué Guia de Práctica Clínica sobre DM tipo 2 utilizas más habitualmente?

• 1 ADA• 1. ADA

• 2. NICE

• 3. GEDAPS

• 4 IDF• 4. IDF

• 5.MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

¿ Por qué priorizas la GPC que habitualmente utilizas ?

• 1 La recomiendan los especialistas de• 1. La recomiendan los especialistas de referencia

• 2. La  calidad de la evidencia de sus recomendaciones

• 3.Recomendada por mi Sociedad Científica

• 4. Recomendada por mi Servicio de Salud

• 5. No utilizo las GPC en la consulta5. No utilizo las GPC en la consulta

EVALUACIÓN DE GUÍAS: INSTRUMENTO AGREE

EVALUACIÓN DE GUÍAS: INSTRUMENTO AGREEINSTRUMENTO AGREE

Cómo separar el grano de la paja…INSTRUMENTO AGREE

Cómo separar el grano de la paja…

Alcance y objetivos (3)1

Participación de los implicados (4) 2

Rigor en la elaboración (7)33Claridad y presentación (4)4 23 criterios

Escala de 4 puntos deAplicabilidad (3)

d d d l ( )

5puntos de Lickert

Independencia editorial (2)6

Muy recomendada:

Cuando la guía puntúa alto (3 a 4) la mayoría de los ítems y la mayoría de

las puntuaciones de las áreas son superiores a 60las puntuaciones de las áreas son superiores a 60.

R d d ( di i difi i )Recomendada (con condiciones o modificaciones):

La guía puntúa alto (3 a 4) o bajo (1 o 2) en un número similar de ítems y la mayoría de las puntuaciones de las áreas se encuentran entre 30 y 60%.

No recomendada:

La guía puntúa bajo (1 o 2) en la mayoría de los ítems y la mayoría de las puntuaciones de las áreas son inferiores a 30%.las puntuaciones de las áreas son inferiores a 30%.

Puntuación AGREE. Guías seleccionadas1

0 8

0,9

0,7

0,8

0,5

0,6

0,3

0,4

0,2

0

0,1

Guía NZ NICE Glucemia NICE Renal NICE pie NICE RetinopatíaGuía NZ NICE Glucemia NICE Renal NICE pie NICE RetinopatíaAlcance y Objetivos Participación de implicadosRigor en la elaboración Claridad y PresentaciónAplicabilidad Independencia Editorial

Selección GPC Diabetes 2007Puntuación AGREE. Guías no seleccionadas

0,9

1

0 6

0,7

0,8

0,4

0,5

0,6

0,2

0,3

0

0,1

Guía ADA Guía IDF Guía Singapore Guía Gedaps (cat)

Alcance y Objetivos Participación de implicados Rigor en la elaboraciónClaridad y Presentación Aplicabilidad Independencia Editorial

¿Por qué GPC?

• “Como clínico joven ya era consciente de mi capacidad para dañar inadvertidamente a miscapacidad para dañar inadvertidamente a mis pacientes al aplicar algunas de las lecciones 

h bí ñ d t b i t t dque me habían enseñado, y estaba intentando encontrar algún sentido a las diversas y  a menudo incompatibles opiniones de los expertos médicos acerca de la prevención y p p ytratamiento de los problemas sanitarios”

Iain Chalmers 1999 (extracto del prólogo de la reimpresión deIain Chalmers,1999 (extracto del prólogo de la reimpresión de “Efectividad y eficiencia” De Archie Cochrane)

GPC diabetes tipo 2G C d abetes t po

Justificación•Prevalencia: 6-12% de la población entre 30-65 años

M t lid d 13 30 100 000 h bit t• Mortalidad: 13-30 por 100.000 habitantes

• 75 % de las personas con DM 2 mueren por causas• 75 % de las personas con DM 2 mueren por causas cardiovasculares

•406 Metaanálisis (RS) y 8456 ECA indexados en PubMed (2000-6)

•420 Metaanálisis y 5019 ECA indexados en PubMed (2007-10)en PubMed (2007 10)

• 350.000 citas en Medline PubMed con “diabetes”

Situación actual de las GPC en España

•Difusión MBE: Web-Rafa Bravo, REDEGUIAS, Fisterra,Cochrane-Esp CASPe,Grupos AP (Osatzen, Murcia, 2000

ConsensoAndalucía,….)•Iniciativas de calidad sobre GPC

-SSCC:semFYC

Consensosobre las bases metodológicas

para desarrollo de GPC-Institucionales: Osakidetza/OstebaICS,AETSA,•Desarrollo y difusión AGREEC ió d l t l G i l d

2001

2004

para desarrollo de GPC de Calidad

•Creación del portal Guiasalud

•Desarrollo local de GRADE

2004

2006Programa de elaboración de GPC basadas en la evidencia en el SNS2007

2006

-Elaboración-Publicación primeras GPC

-2ª generación de GPC2010

-Actualización-Implementación2 generación de GPC2010

¿ Donde encontráis las GPCs?¿ Donde encontráis las GPCs?

• 1 Las consiguen en mi lugar de trabajo1. Las consiguen en mi lugar de trabajo

• 2. Trip Database

• 3. Fisterrae

• 4 Guia Salud• 4. Guia Salud

• 5. Web Red Gedaps

30 GPC de DM tipo 2

¿Qué barrera identificas como más importante para la no utilización de las GPC

• 1. Resistencia al cambio por parte de los médicos.p p

• 2. Son consideradas una amenaza para la autonomía del médico.del médico.

• 3. Escasa aceptación como instrumento de trabajo.

4 D fi l tilid d l á ti di i• 4.Desconfianza en la utilidad para la práctica diaria.

• 5.Desánimo por la falta de uso en otros niveles asistenciales.

Caso 1

Mujer de 54 años:-Antecedentes familiares de Diabetes -Peso 74 kg y talla 156 cm) -Glucemias de 156,135 en un intervalo de 6 meses

¿Más datos?¿Más datos?

HbA1-HbA1c-Valoración riesgo cardiovascular-Evaluación estilos de vida-Evaluación estilos de vida-Motivación

Caso 1

Mujer de 54 años:A t d t f ili d Di b t-Antecedentes familiares de Diabetes

-Peso 74 kg y talla 156 cm- Glucemias de 156 mg/dl 135 mg/dl en- Glucemias de 156 mg/dl,135 mg/dl en un intervalo de 6 meses

-PAS 145mmHg PAD 90 mm HgSedentaria-Sedentaria

-Fuma 12 cigarrillos/día-245 mg/dl, HDL.40 mg/dl y TGC de 170245 mg/dl, HDL.40 mg/dl y TGC de 170-HbA1c 7,2 %

Caso 1

Evaluación inicial macro/microangiopatíaPA,Col,TGC,HDL, Cociente Monofilamento,Indice TB1, FO2

Diagnóstico

HbA1cTabaco Alb/creatinina Inspección y síntomas

RCV3 >10 %Tras 3- 6 m PA >140 30-300 EducaciónTras 3 6 m

Modificestilos de vida

PA >140PAD > 80

30 300 Cuidados generales

ControlRiesgoIntervención 3 añosNo

ControlRpatía

3-6 m

1-3 mAlto5

Aumentado

AnualBajoIECA o

DiuréticoValorar

AASEstatinas

Intervenciónenérgica

multifactorial4IndividualProlif

2 añosNo proli

3 añosNo

-RCV3 >10 %-Evolución diabetes 30-300 Educación

PA >140PAD > 80

IndividualUlcerado5

Evolución diabetes> 15 años Cuidados generales

PAD 80

FO**Monofilamento,Indice TB*,CocientePA,Col,TGC,HDLInspección y síntomasAlb/creatininaHbA1c,Tabaco

Evaluación anual macro/microangiopatíaSeguimiento

1:en caso de expl física anormal u otra afectación macro/micro2:cámara no midriática o consulta oftalmológica en caso de no disponer de la 1ª3:Calculada según tabla REGICOR4:Dieta, ejercicio ,terapia antitabaco, IECA, AAS 100 mg, OBJETIVOS TERAPEUTICOS: PAS ≤ 130 mmHg, HbA1c < 6,5% y colesterol < 175 mg/dl 5:Requiere valoración por unidad del pie o atención especializada

ABORDAJE DE LA DISLIPEMIA EN LA DM TIPO 2SEGÚN LAS DISTINTAS GUIAS

ADA2010

NICE2008

SIGN DRAFT 2009

CANADIAN2008

DM TIPO 2M.SANIDAD

2008OBJETIVOS

PREV. 1ºLDL/ TG/ HDL

LDL < 100TG < 150HDL > 40 /50

No objetivo LDLValoración RCV

No objetivoDM 2 alto riego de RCV

> 40 ñ

LDL < 80 mg/dl o < 2 mmol/l

No objetivo

RCV. en > 40 años

OBJETIVOSPREV. 2ª

LDL/ TG/ HDL

LDL< 70 o reducción30 40% LDL

LDL < 80COL

TOTAL<160

No objetivo COL.TOTAL/HDL < 4

No objetivo

LDL/ TG/ HDL 30-40% LDL basal

TOTAL 160

CONDICIONES PARA TTO CON

>40 años y 1 factor RCV.

Condiciones alto riesgo.

>40 añoso ECV

>45 años varones y 50

RCV >10% según Regicor

FARMACOS Prevencion 2º. ECV o MA mujeres o >30 a.y DM de >15 a. evolucion

O DM >15 años evolucionMA o ECV

TRATAMIENTO E t ti Si t ti Si t ti E t ti E t ti d iTRATAMIENTOFARMACOLOGICO DE ELECCION

Estatinas hasta objetivo.o Estatinas +niacina o

Simvastatina 40 mg o similar.Intensificar a

Simvastatina 40 mg o Atorvastatina 10mg en

1º

Estatinas hasta alcanzar objetivo./ oestatina+fibrat

Estatina dosis baja/moderada( Simvastatina 40 preferente)

fenofibrato o ezetimiba

80 mg si no objetivo 2º

prev.1º.Atorvastatina 80 mg en prev. 2º.

o eztimiba o niacina

Fibratos si efecto 2º estat.

ABORDAJE DE LA HIPERTENSION EN LA DM TIPO 2SEGÚN DISTINTAS GUIASSEGÚN DISTINTAS GUIAS

ADA2010

NICE2008

SIGNDRAFT

CANADIAN2008

ESH 2009 DM TIPO 2M SANIDAD2010 2008 DRAFT

20092008 M.SANIDAD

2008

OBJETIVOOBJETIVOTAS/TADTAS/TAD

<130<80

< 140< 80

<130< 80

<130<80

<140<90

<140<80TAS/TADTAS/TAD

(mm Hg)(mm Hg)<80 < 80 < 80 <80 <90 <80

OBJETIVO OBJETIVO SI MA/IRCSI MA/IRC

<13080

<13080 Tan bajo

<13080

<13080

<13080SI MA/IRCSI MA/IRC

ECVECV(mm Hg)(mm Hg)

<80 <80 Tan bajo como sea

posible

<80 <80 <80

TTOTTO IECA (dosis- IECA <55 año IECA o ARA II IECA o IECA oTTOTTOFARMACOFARMACO

1º 1º ELECCIONELECCION

IECA o ARA IIIECA (dosistto)IECA+ TIAZIDA o CA(en negros)

IECA 55 añoTIAZIDA o CA >55 años o negros

IECA o ARA IIo CA-DHP oTIAZIDAS

IECA o TIAZIDA o CA o ARA II o BB

IECA o TIAZIDA

TTO.FARMTTO.FARMSI MA/IRCSI MA/IRC

ECVECV

Si FG >30 + tiazidaSi FG<30

IECA dosis plenas

IECA o ARA II o CA

IECA o ARA II ?? IECA eInterv.

Multifactorial+ diu de asa

Multifactorial si MA

MA: Microalbuminuria; IRC: Insuf.renal crónica; ECV: enfermedad cardiovascular; CA-DHP: calcioantagonista dihidropiridínicoFG: filtrado glomerular; IECA: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina; ARA II: Antagonistas de los receptotes de Angiotensina -II

RECOMENDACIONES DE ANTIAGREGACION EN DIABETICOS SEGÚN DISTINTAS GUIAS

ADA2010

NICE 2008

SIGNDRAFT

CANADIAN2008

DM TIPO 2M.SANIDAD

2009 2008PREVENCION

PRIMARIASi RCV>10%o >50 AÑOS

>50 AÑOS Y TA < 145/90 Y

NO MUJER>50 AÑOSVARON>45 AÑOS

CONSIDERAR SIMA o diabetes de 15PRIMARIA o >50 AÑOS

hombres y >60 a.mujeres con FRCV ( HTA,FUMAR,MA HLP )

< 50 AÑOS CON FRCV

VARON>45 AÑOS o >30 años y 15 años de evolucion diabetes..MA.

MA o diabetes de 15 años de evolución o RCV >10% REGICOR

MA,HLP..)

PREVENCION SECUNDARIA

TODOS CON ECV

TODOS CON ECV

TODOS CON ECV

TODOS CON ECV ----

DOSIS 75-162 MG/DIA

75 MG/DIA 75 MG/DIA 81-325 mg/día 100 MG/DÍA

SI EFECTOSSECUNDARIO

CLOPIDOGREL75 MG/DIA

CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL75 MG/DÍA

-----

MA: Microalbuminuria, HLP: dislipemia; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA

3-6 meses

INTERVENCIÓN ESTILOS DE VIDA(Dieta y Ejercicio)

Monoterapia

METFORMINA

HbA1c > 7%

Puede considerase una sulfonilurea en pacientes

METFORMINA

HbA1c > 7%

sin sobrepeso(IMC< 25)

*

Doble terapia

HbA1c > 7%

METFORMINA + SULFONILUREA

HbA1b > 7%

*

*

Tt bi d

Rechazo a insulina

SU + MET + GLITAZ.

HbA1b > 7%

INSULINA (NPH) NOCTURNA

*

Tto combinado:ADO + INSULINA

INSULINA (NPH) NOCTURNA+

METFORMINA ± SULFONILUREAS 5

HbA1c > 7% *(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + INTENSIFICAR TRATAMIENTO CON

INSULINAEN DOS O MAS DOSISOS O S OS S

1 Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2 Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3 Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)

Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.La cifra de HbA1c > 7 es orientativa. El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular,

Convergencias y divergencias entre las últimasConvergencias y divergencias entre las últimas guías clínicas publicadas para el tratamiento de la diabetesF.J. Escalada San Martín. Av Diabetol. 2009;25:172-4

Paciente con clínica compatible:-Poliuria / Polidipsia-Astenia-Pérdida de pesoC t i

Paciente con clínica compatible:-Poliuria / Polidipsia-Astenia-Pérdida de pesoCetonuria

Población con factores de riesgo:-IMC ≥ 30-Antecedentes DM en familiares de primer grado-HTADi li i

Población con factores de riesgo:-IMC ≥ 30-Antecedentes DM en familiares de primer grado-HTADislipemia

Población general:Edad ≥ 45 añosCribado ocasional cada 3 años en centro de salud

Población general:Edad ≥ 45 añosCribado ocasional cada 3 años en centro de salud

CribadoAnual

-Cetonuria-Cetonuria -Dislipemia-GBA o TAG previa-Diabetes gestacional-Etnias de alto riesgo (asiática, centroamericana, etc.)

-Dislipemia-GBA o TAG previa-Diabetes gestacional-Etnias de alto riesgo (asiática, centroamericana, etc.)

Glucemia ocasional(sin ayuno previo)

> 200 mg/dlDiagnóstico de DM 2

GLUCEMIA BASAL EN

PLASMA VENOSO (GBP)PLASMA VENOSO (GBP)

< 110 mg/dl* 110 – 125 mg/dl* ≥ 126 mg/dl

Repetir GBP Si indicado**TTOG 75 g glucosa Repetir GBP

Repetir TTOG

110 – 125 mg/dl* < 140 mg/dl 140 – 199 mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 126 mg/dl

NORMAL GBA TAG DIABETES

≥ 200 mg/dl

* Criterios OMS / FID 2006•TTOG: Test de tolerancia oral a la glucosa•GBA: Glucemia basal alterada•TAG: Intolerancia a la glucosa** Indicado si: sospecha de diabetes con glucemias basales normales y en algunos casos de pacientes con GBA repetidas, sobre todo en población mayor y mujeres.

Asintomático Sintomático

MAL CONTROL TRATAMIENTO ORAL

Mantener Metformina

±Sulfonilureas

Cetonuria, pérdida peso

Suspender ADOs*

Fracaso Terapia Oral

Insulina NPH al acostarse8-10 UI (0 15 UI/kg)

Control con Glucemia Capilar BasalAumentar dosis 2 UI cada 3 días hasta

glucemia 130 mg/dl (70 – 130 mg)

Insulina NPHDosis 0,3 UI kg/peso

(ancianos 0,2 UI kg/peso)Pauta: 2/3 antes desayuno

8 10 UI (0,15 UI/kg)(0,2 UI/kg en obesos)

1/3 antes cena

Ajustar con glucemias antes desayuno y cena

Hipoglucemia Nocturna

SI NO

Reducir dosis 4 UI ocambiar a análogo insulina lenta

(glargina / detemir)hasta 60 UI

HbA1c ≥ 7%SI

NOContinuar

Evaluar glucemia antes de comida, cena y acostarse

Añadir 2ª dosis, comenzando con 4 UI(ajustar con 2 UI cada 3 días)

Si glucemia antes de cena ≥ 150 mg/dlSi glucemia antes de comida ≥ 150 mg/dlAñadir Insulina rápida antes del desayuno

Añadir insulina NPH antes del desayuno o insulina rápida antes de comida

Si glucemia antes de acostar ≥ 150 mg/dlAñadir insulina rápida antes de cena

HbA c ≥ 7%HbA1c ≥ 7%

Evaluar glucemias post-prandiales 2h después comidasAjustar con Insulina rápida antes de las mismas*ADOs:antidiabáticos orales

Caso 3

Mujer de 68 años:-Antecedentes familiares de Diabetes P 68 k ll 1 6 )-Peso 68 kg y talla 156 cm) -Diagnóstico de diabetes desde los 58 añosen tratamiento con Metforminaen tratamiento con Metformina

---225 mg/dl, HDL:40 mg/dl y TGC de80

Desde hace 18 meses su HbA1c se mantiene entre 7%-7,8%, sus cifras de PA están entre 155-160 y 85-% , %, y95 mmHg y en los últimos 6 meses tiene un cociente de albúmina/creatinina de 80 mcg/gr.

¿Intervenciones?

Evaluación anual macro/microangiopatíaPA Col TGC HDL HbA1c Tabaco CocienteAlb/creatininaPA,Col,TGC,HDL,HbA1c,Tabaco,CocienteAlb/creatinina

Años de evolución de DM 2

RCV >10 %Tras 3- 6 m Modific estilos de vida

PA >140PAD > 80

Microalbuminuria30-300

Dieta, ejercicio ,terapia antitabaco, IECA, AAS 100 mg, OBJETIVOS TERAPEUTICOS: PAS ≤ 130 mmHg,

HbA1c < 6,5% y colesterol < 175 mg/dl

Estatinas

IECA o

DiuréticoEstatinas

¿valorar AAS?

Que elementos os parece que favorecen la utilización de las GPCs en consulta

• 1.Su presentación por profesionales que la han realizado o implicados en ella.p

• 2. Formatos on‐line prácticos en consulta

3 F d di ió l i• 3. Foros de discusión en las mismas.

• 4. Basada en escenarios clínicos

• 5. Fáciles de usar y útiles (Linkadas a l it d d i ió t l )algoritmos de decisión en temas clave)