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Diagnstico y Teraputica (DyT) por Imgenes Ecografa de la apendicitis aguda: situaciones que generan dificultades diagnsticas Mnica del Valle

Profesora Adjunta de la Ctedra de Diagnstico y Teraputica por Imgenes

Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de La Plata

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INTRODUCCION

La apendicitis es la causa ms comn de dolor abdominal agudo que requiere intervencin quirrgica

en el mundo occidental. Su presentacin clnica puede ser variada, y su diagnstico, en algunos

casos, puede confundir an a clnicos experimentados.

Fue descripta por Reginal Fitz en 1886, e intervenida quirrgicamente poco tiempo despus por

Charles McBurney entre otros cirujanos. El criterio clnico-quirrgico de esa poca era la

intervencin temprana, para evitar la perforacin y peritonitis consecuente. El mismo que sigue

mantenindose en la actualidad.

En el 70% de los casos, el diagnstico clnico coincide con los hallazgos quirrgicos. Pero, el

anlisis de grandes series quirrgicas han demostrado un 15% a 30% de apendicectomas negativas.

Por otra parte, la tasa de perforacin apendicular, debido al retardo de su tratamiento, varia entre el

5% y 65%, dependiendo de factores como la edad y la presencia de embarazo, entre otros.

La ecografa con compresin graduada, tcnica descripta por Puylaert en 1986 (1), es de significativo

valor en la examen de los pacientes con dolor en el cuadrante inferior derecho y posible apendicitis.

Permite reducir el nmero de apendicectomas innecesarias y la morbi-mortalidad de esta afeccin al

indicar la necesidad de una pronta ciruga.

En la aplicacin de esta tcnica pueden presentarse situaciones que dificulten su interpretacin,

generando falsos positivos o negativos para el diagnstico de apendicitis aguda.

El propsito del presente trabajo es el de ilustrar un nmero importante de limitaciones que

complican la evaluacin ecogrfica de pacientes con dolor en el cuadrante inferior derecho del

abdomen.

MATERIAL Y METODOS

Entre diciembre de 1992 y mayo de 2001 se estudiaron mediante ecografa 284 pacientes (172

mujeres y 112 varones, con una edad media de 25 aos) con cuadros abdomino-pelvianos agudos, en

los que se confirm o descart apendicitis. Los exmenes se realizaron con equipos Toshiba,

Capasee, y General Electric, Logic 500 Pro, transductores de 3.5 Mhz para una evaluacin general

del abdomen y la pelvis, y de 7.5 Mhz (lineal) para el apndice, utilizando la tcnica de la

compresin graduada.

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RESULTADOS

En el 22% de los casos se presentaron situaciones no habituales, como apndices inflamados situados

profundamente dentro de la pelvis, lateralizados a la izquierda excediendo a la lnea media,

retrocecales altos, asociados a embarazos avanzados, as como situaciones clnicas que sugirieron

apendicitis y que resultaron corresponder a otras etiologas (infeccn urinaria, clico renal, cncer de

ciego, adenitis mesentrica, embarazo ectpico, gastroenteritis, tiflitis aguda, diverticulitis aguda,

divertculo cecal, enfermedad de Crohn, etc.)

DISCUSION

Anatoma y fisiopatologa

El apndice del adulto tiene una longitud promedio de 10 cm. Se origina a aproximadamente 3 cm

por debajo de la vlvula leocecal en la pared psteromedial del ciego. Con excepcin de la base, el

resto de este rgano tiene localizaciones diversas dentro de la cavidad abdominal (retrocecal,

subcecal, retroileal, preileal, o plvica). En general se ubica en la fosa iliaca derecha, por dentro del

ciego (41,5%). En otros casos puede ubicarse por detrs del ciego y el colon ascendente, pudiendo

llegar hasta el rin y el hgado (13%), por fuera del ciego y por dentro de la espina iliaca

anterosuperior (26%), por dentro de este, en direccin de las asas delgadas (17%). Otras probables

localizaciones es en la profundidad de la pelvis, ms frecuente en nios, y en la fosa iliaca izquierda

(ectpico), ms frecuente en ancianos. Esta variedad en la ubicacin de su porcin libre influye en la

presentacin clnica de la apendicitis aguda (2).

La causa de la inflamacin del apndice en la mayora de los casos es la obstruccin por fecalitos

(causa ms comn), hiperplasia linfoide, cuerpos extraos, parsitos o neoplasias primarias

(adenocarcinoma, tumor carcinoide, linfoma) o secundarias (colon y mama) (3).

Contina la secrecin de moco dentro del apndice obstruido a lo que se suma la proliferacin

bacteriana, isquemia e inflamacin parietal, provocando dolor local. Normalmente es un paciente

afebril o con febrcula. Cuando la temperatura excede los 38C se sospecha perforacin. En estos

casos, el bloqueo del leon, ciego y epipln provocan la formacin de un flemn o absceso

periapendicecal. Es infrecuente la perforacin libre intraabdominal (peritonitis).

CRITERIOS ECOGRAFICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA APENDICITIS AGUDA

La evaluacin de un paciente con sospecha de apendicitis aguda es realizada mediante la tcnica

ecogrfica de la compresin graduada. Para ello se utilizan transductores lineales de alta resolucin

(5 a 7.5 MHz). Se comienza el examen en el punto de mximo dolor, indicado con un dedo por el

paciente. Esto facilita la identificacin en el caso de apndices anormalmente localizados (4).

El examen es predominantemente realizado en el plano transversal, y comienza a nivel del ombligo.

Se aplica una compresin gradual con el transductor para comprimir la luz del intestino y as

exprimir el contenido areo y lquido de su interior. Primero se identificar el colon ascendente como

una estructura aperistltica llena de gas, con apariencia ecogrfica de intestino (anillo ecognico

interno). Este se estudia en sentido caudal hasta el sector ms inferior del ciego. Tanto el ciego como

el leon terminal son fcilmente compresibles ejerciendo presin moderada con el transductor,

presentando el leon peristaltismo. El examen se contina inferiormente con la identificacin del

msculo psoas-ilaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena). La evaluacin es considerada

diagnstica si se identifican dichos reparos anatmicos (5, 6, 7).

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La presencia de una estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego, no compresible y

aperistltica, que presenta las capas intestinales normales y asienta en la base del ciego, de 7 ms

mm de dimetro anteroposterior (medido entre los mrgenes externos del rgano) es el criterio

principal para el diagnstico de apendicitis aguda (fig. 1 y 2).

Con un dimetro entre 5 mm y 6 mm, deber tomarse una conducta expectante con estrecha

observacin clnica.

Un apndice de 5 mm menos es considerado normal.

Otro criterio ecogrfico es el encontrar apendicolitos independientemente del dimetro apendicular

(fig. 3).

OTROS HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE LA APENDICITIS AGUDA

La interrupcin de la continuidad de la ecogenicidad submucosa es evidencia de necrosis mural e

inminente perforacin.

La hiperecogenicidad de una masa periapendicecal indica inflamacin de los tejidos adyacentes

(mesenterio y grasa omental).

Los abscesos periapendicecales pueden ser colecciones localizadas o masas hipoecognicas, debido

al contenido proteico dentro del mismo (fig. 4).

Puede encontrase lquido libre intraabdominal en la peritonitis que complica a la perforacin.

SITUACIONES QUE GENERAN DIFICULTADES DIAGNOSTICAS

En el examen ecogrfico de pacientes que se presentan por dolor en el cuadrante inferior derecho del

abdomen, pueden presentarse situaciones que generen dificultades diagnsticas. En unos casos van a

provocar resultados falsos negativos y en otros falsos positivos. Por otra parte, existen cuadros

clnicos que simulan apendicitis. Es de suma importancia el conocimiento de estas variantes que se

apartan de la presentacin habitual de la apendicitis, para arribar a un diagnstico preciso, que

permita tomar la conducta teraputica apropiada (8).

FALSOS NEGATIVOS

Apendicitis retrocecal

De las situaciones que generan falsos negativos, la apendicitis retrocecal es la que se present en el

mayor porcentaje de la totalidad de los casos evaluados en el presente trabajo.

Un apndice retrocecal puede ser difcil de visualizar desde un examen anterior. Ante la ausencia de

visualizacin del apndice tras la utilizacin de la tcnica de la compresin graduada en forma

sistemtica, y la persistencia de una fuerte sospecha clnica de apendicitis, debe completarse el

examen con una evaluacin coronal de la fosa iliaca derecha, con el transductor paralelo al alern

iliaco, lo que permitir la visualizacin del apndice retrocecal por examen directo de la regin

posterior del ciego en la mayora de los casos. El plano sagital puede complementar al anterior (fig. 5

y 6).

Apendicitis gangrenosa o perforada

Los pacientes con apendicitis gangrenosa o perforada pueden ser difciles de diagnosticar mediante

ecografa debido a la peritonitis focal. Los hallazgos que orientan a este diagnstico son:

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a) solucin de continuidad de la ecogenicidad correspondiente al anillo submucoso ecognicico del

apndice debido a la necrosis; b) una masa inflamatoria o absceso con una pequea porcin residual

del anillo submucoso del apndice en su interior; c) incremento de la ecogenicidad de la grasa

mesentrica o epiploica causada por el edema; d) la visualizacin de un apendicolito dentro de esta

masa inflamatoria confirma la apendicitis (fig. 7) (9).

Apendicitis confinada a su extremo distal (punta)

En algunos casos de evaluacin en un estado precoz del proceso inflamatorio apendicular, este

compromete solo a su extremo distal (punta del apndice). Su extremo proximal y base pueden ser

normales en su tamao. Si la evaluacin del apndice no fuera completa y exhaustiva podra perderse

la oportunidad de realizar un diagnstico temprano, dilatando la ciruga, con la consecuente

morbilidad para el paciente (fig. 8) (10, 11).

Apndice marcadamente aumentado de tamao

El apndice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm). En algunas situaciones

puede encontrarse inusualmente aumentado de tamao (entre 15 y 20 mm de dimetro antero-

posterior) pudiendo ser confundido con el intestino delgado. La identificacin de su extremo distal

en forma de saco ciego es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apndice anormal

(fig. 9) (8).

Apndice localizado profundamente en la pelvis

La situacin ms frecuente del apndice es en la fosa iliaca derecha, prximo al margen interno del

ciego. En un pequeo porcentaje de casos puede localizarse profundamente dentro de la pelvis,

incluso excediendo a la lnea media hacia la izquierda. Cuando el cuadro clnico es es fuertemente

sugestivo de apendicitis, la evaluacin guiada por la localizacin del dolor, ayuda a ubicar la

patologa apendicular.

Apndice de ubicacin alta por embarazo avanzado

El incremento del tamao del tero provoca el desplazamiento de los rganos vecinos. En embarazos

avanzados, de 36 semanas en adelante, en algunos casos, el apndice puede localizarse por encima de

la fosa iliaca derecha, provocando confusin con respecto a sus manifestaciones clnicas cuando se

inflama. Deber examinarse la fosa iliaca derecha, as como la pelvis, el flanco y el hipocondrio

derechos, con la finalidad de evaluar el apndice y descartar otras causas del dolor.

Se presentaron dos casos de apndices retrocecales altos, ubicados en la unin entre el flanco y el

hipocondrio derechos, con sintomatologa que simulaba colecistitis (12).

FALSOS POSITIVOS

Agrandamiento apendicular relacionado a estimulacin ovrica

Se present un caso de una paciente con dolor en la fosa iliaca derecha y leucocitosis, sugiriendo un

cuadro clnico de apendicitis aguda, durante el tratamiento de estimulacin ovrica. El anexo derecho

mostraba mltiples folculos de 20 a 30 mm de dimetro junto a un apndice aumentado de tamao,

sin apendicolito ni signos de perforacin. Por razones personales demor su internacin para la

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ciruga apendicular, evolucionando a una resolucin espontnea en veinticuatro horas. No pudo

determinarse relacin con el tratamiento al que estaba sometida la paciente (13, 14).

Diverticulitis cecal

La presencia de un divertculo del ciego con un fecalito impactado, asociado a inflamacin de sus

paredes y de la grasa adyacente, simul una apendicitis clnica y ecogrficamente. Debido al plastrn

adyacente, y a la baja frecuencia de este tipo de alteracin cecal, no pudo realizarse el diagnstico

previo a la ciruga. Un hallazgo ecogrfico diferencial con el apndice inflamado, aunque poco

sensible, es la menor ecogenicidad del anillo submucoso del divertculo (15).

Trompa de Fallopio dilatada que simula apendicitis

La ecografa abdomino-pelviana en una paciente que consult por dolor en la fosa iliaca derecha, con

fiebre y leucocitosis, demostr una estructura tubular con pliegues ondulantes y sin el tpico anillo

ecognico submucoso del apndice. La ecografa transvaginal permiti realizar el diagnstico de

patologa tubaria, en este caso pioslpinx, descartando la apendicitis aguda (fig. 10).

Periapendicitis originada en inflamacin de los tejidos adyacentes

La inflamacin extrnseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del apndice

(periapendicitis). Esta situacin se encontr en un caso con enfermedad de Crohn y otro con absceso

tubo-ovrico. Si el absceso es visualizado adyacente al apndice, pero la capa submucosa

apendicular est intacta, debera considerarse fuertemente la posibilidad de un proceso inflamatorio

extrnseco. La presencia de un apendicolito o la proximidad del absceso a un rea de necrosis del

apndice, sugiere su origen en un proceso inflamatorio de este rgano (8).

CUADROS CLNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA

Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnstico clnico errneo, simulando una

apendicitis aguda. La ecografa es de gran valor para establecer un diagnstico alternativo en estos

pacientes (16).

Las neoplasias del ciego (5 adenocarcinomas, 1 tumor carcinoide) pueden provocar la obstruccin de

la base del apndice, con la consecuente inflamacin de este rgano. La ecografa detectar la

apendicitis asociada a una lesin infiltrante adyacente, generalmente de gran tamao (17).

La patologa anexial (quiste de ovario complicado, patologa inflamatoria pelviana, embarazo

ectpico) ser fcilmente diferenciada con ecografa, de un proceso apendicular.

Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileitis terminal con adenitis

mesentrica, pueden confundirse clnicamente con apendicitis aguda, no encontrndose en estos

casos apndices patolgicos (18, 19).

Algunas enfermedades urolgicas (litiasis ureteral distal, infeccin urinaria baja) pueden

superponer sus manifestaciones clnicas, detectndose en algunos casos la litiasis, uronefrosis, y

ausencia de alteraciones del apndice.

CONCLUSIONES

La ecografa es un excelente mtodo para la evaluacin de los cuadros abdomino-pelvianos

de comienzo agudo, especialmente en los que se debe confirmar o descartar la presencia de

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apendicitis, para poder instaurar rpidamente la terapia adecuada, siendo de gran valor el

conocimiento de las situaciones, no infrecuentes, que pueden generar confusin y consecuentes

errores diagnsticos.

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