apendicitis aguda para apresentar

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA

6to semestre

Grupo C

Octubre - 2009


Su existencia esta descrita desde los egipcios.Su existencia esta descrita desde los egipcios. Leonardo Da Vinci la dibuja en 1492.Leonardo Da Vinci la dibuja en 1492. Andres Vesalio la describe (DE HUMANI Andres Vesalio la describe (DE HUMANI

CORPORIS FABRICA) en 1543.CORPORIS FABRICA) en 1543. EN 1710 Verheyen la llama por primera vez EN 1710 Verheyen la llama por primera vez

“apéndice vermiforme”.“apéndice vermiforme”. EN 1735 Claudis Amyand realiza la primera EN 1735 Claudis Amyand realiza la primera

Apendicectomía (paciente varón de 11 años Apendicectomía (paciente varón de 11 años que presentaba una hernia inguinoescrotal que presentaba una hernia inguinoescrotal derecha + fistula cecal por perforación de A. derecha + fistula cecal por perforación de A. Por un alfiler).Por un alfiler).

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA Entre 1500 y 1800 son muchos los médicos Entre 1500 y 1800 son muchos los médicos

que reportan casos de autopsias de que reportan casos de autopsias de perforaciones, abscesos y cuerpos extraños perforaciones, abscesos y cuerpos extraños localizados en apéndices inflamados.localizados en apéndices inflamados.

En 1827 MEILLER correctamente atribuyó En 1827 MEILLER correctamente atribuyó como “TUMOR ILIACO” a una masa purulenta como “TUMOR ILIACO” a una masa purulenta debida a inflamación del apéndice pero esta debida a inflamación del apéndice pero esta teoria fue criticada por los cirujanos de la teoria fue criticada por los cirujanos de la época.época.

EN 1830 GOLDBECK recopiló 30 casos de EN 1830 GOLDBECK recopiló 30 casos de apendicitis aguda que llamó “PERITIFLITIS” apendicitis aguda que llamó “PERITIFLITIS” pero el creyó que el inicio era en el ciego.pero el creyó que el inicio era en el ciego.

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA En 1886 REGINALD FITZ patólogo y profesor En 1886 REGINALD FITZ patólogo y profesor

de Medicina de Harvard tiene el crédito de de Medicina de Harvard tiene el crédito de describir los síntomas y signos y acuñar el describir los síntomas y signos y acuñar el témino de “APENDICITIS” y preconizar su témino de “APENDICITIS” y preconizar su remoción quirúrgica temprana.remoción quirúrgica temprana.

En 1889 CHARLES MCBURNEY describe el En 1889 CHARLES MCBURNEY describe el punto máximo del dolor y 5 años más tarde punto máximo del dolor y 5 años más tarde publica su casos y propone su incisión.publica su casos y propone su incisión.

En 1902 se le drena a Eduardo VII En 1902 se le drena a Eduardo VII (Inglaterra) un absceso apendicular con éxito (Inglaterra) un absceso apendicular con éxito que popularizó el tratamiento quirúrgico.que popularizó el tratamiento quirúrgico.


En 1977 DEKOK comunica la extirpación de En 1977 DEKOK comunica la extirpación de apéndice inflamado con técnica combinada apéndice inflamado con técnica combinada Laparoscopía con Mini Laparatomía.Laparoscopía con Mini Laparatomía.

En 1983 KURT SEMN, ginecólogo y pionero de En 1983 KURT SEMN, ginecólogo y pionero de las técnicas quirurgicas endoscopicas de la las técnicas quirurgicas endoscopicas de la Universidad de Kiel reporta las primeras Universidad de Kiel reporta las primeras apendicectomías enteramente laparoscópicas.apendicectomías enteramente laparoscópicas.

En 1986 PATRICK O´REAGEN cirujano En 1986 PATRICK O´REAGEN cirujano general de Vancouver Columbia Britanica general de Vancouver Columbia Britanica realiza la primera apendicectomía realiza la primera apendicectomía laparoscopica en A. A.laparoscopica en A. A.


Es la causa más frecuente de Abdomen Es la causa más frecuente de Abdomen Agudo Quirúrgico en las salas de Agudo Quirúrgico en las salas de urgencias.urgencias.

1-17% son Apendicectomías.1-17% son Apendicectomías. Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser

en otros casos extraordinariamente díficil en otros casos extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de especialmente en las etapas extremas de la vida.la vida.


Incidencia:Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 Mayormente entre los 10 y 30 años de edad. Rara en lactantes, aumenta años de edad. Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico máximo en la durante la infancia con pico máximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años para adolescencia y entre los 20 y 30 años para declinar. declinar.

1.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 1.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 1000 mujeres.1000 mujeres.

3/2 en adolescentes varones/mujeres.3/2 en adolescentes varones/mujeres. Despues de los 35 años la incidencia es Despues de los 35 años la incidencia es

igual.igual.


ANATOMIAANATOMIA: Apéndice cecal o vermicular: Apéndice cecal o vermicular Se origina en la superficie posteromedial – Se origina en la superficie posteromedial –

posterointerna del ciego; posterointerna del ciego; aproximadamente 2.5 cms por debajo de aproximadamente 2.5 cms por debajo de la valvula ileocecal. la valvula ileocecal.

NO TIENE POSICION CONSTANTE.NO TIENE POSICION CONSTANTE. Se origina en el sitio donde se unen las Se origina en el sitio donde se unen las

tres tenias (base).tres tenias (base). Intraperitoneal/ExtraperitonealIntraperitoneal/Extraperitoneal Su longitud es variable (1-25 cms ).Su longitud es variable (1-25 cms ).

POSICIÓN APENDICULARPOSICIÓN APENDICULAR

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDAWAKELEY en 10,000 post-morten encuentra:WAKELEY en 10,000 post-morten encuentra: Retrocecal (intra y extraperitoneal)65.28%Retrocecal (intra y extraperitoneal)65.28% Pelviana 31% Pelviana 31% Subcecal 2.26%Subcecal 2.26% Pre-ileal 1%Pre-ileal 1% Post-ileal 1%Post-ileal 1%

COLLINS en 50,000 quirúrgicos encuentra:COLLINS en 50,000 quirúrgicos encuentra: Localización anterior 74%Localización anterior 74% Retrocecal 26%Retrocecal 26%Estudios en nuestro medio : Pelvianas 72%Estudios en nuestro medio : Pelvianas 72%


La arteria apendicular corre por el borde La arteria apendicular corre por el borde libre del mesenterio del apéndice cecal y libre del mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria es rama de la arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica superior.arteria mesentérica superior.

La venas drenan paralelas a las arterias .La venas drenan paralelas a las arterias . El mesenterio es contiguo al mesenterio El mesenterio es contiguo al mesenterio

del Intestino delgado y pasa detrás del del Intestino delgado y pasa detrás del ileon.ileon.

El apéndice cecal tiene gran cantidad de El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos.folículos linfáticos.


FISIOPATOLOGÍA:FISIOPATOLOGÍA:

ETIOLOGIAETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por .- La apendicitis es producida por la obstrucción de la luz de la apéndice.la obstrucción de la luz de la apéndice.

60%: Hiperplasia de los folículos linfoides60%: Hiperplasia de los folículos linfoides 35%: Fecalitos o Coprolitos 35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraños4%: Cuerpos extraños 1%: Estenosis, tumores1%: Estenosis, tumores 1%: Parásitos1%: Parásitos


HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL: PROC. EVOLUTIVO: PROC. EVOLUTIVO1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice 1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice

se acumula moco que provoca distensión y se acumula moco que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la aumento de la Presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa.relativa inelasticidad de la serosa.

2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema, acumulación de moco del Apéndice, infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y

acción de bacterias el moco se convierte en acción de bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa : ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSASUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERALDOLOR VISCERAL

4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

http://www.medicosdeelsalvador.com/uploads/curriculum/imagen11/0/6550-11.jpg


5.- Luego de la trombosis venosa se produce 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA GANGRENADAGANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor SómaticoDolor Sómatico

6.- Los infartos permiten el escape de 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas perforación en algunas de las zonas gangrenadas: gangrenadas: APENDICITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA PERFORADAPERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) (AP. AGUDA COMPLICADA) y el y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.fétido.


7.-7.- Las Apéndicitis Agudas PerforadasLas Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la se perforan donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. Peritoneal:cav. Peritoneal:

A) A) Peritonitis Localizada o FocalPeritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 (contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal).espacio de la cavidad abdominal).

B) B) Peritonitis GeneralizadaPeritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 (contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal).espacios de la cavidad abdominal).

C) C) Plastrón o Masa ApendicularPlastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los cuando el epiplon y/ o los

intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso.exudado fibrinoso.

D) D) Absceso ApendicularAbsceso Apendicular


PLASTRON APENDICULARPLASTRON APENDICULAR:: Reacción de tipo plástica, inflamatoria con Reacción de tipo plástica, inflamatoria con

gran exudación fibrinoleucocitaria que gran exudación fibrinoleucocitaria que provoca la aglutinación de las vísceras provoca la aglutinación de las vísceras vecinas al proceso y el englobamiento por vecinas al proceso y el englobamiento por el gran epiplon encerrando al proceso el gran epiplon encerrando al proceso apendicular supurado o gangrenoso.apendicular supurado o gangrenoso.

El signo diagnóstico de certeza es el tumor El signo diagnóstico de certeza es el tumor palpable en fosa ilíaca derecha y/o Dx palpable en fosa ilíaca derecha y/o Dx ecográfico.ecográfico.


EL DIAGNOSTICO :EL DIAGNOSTICO :

ES CLINICOES CLINICO

Es esencial el alto índice de sospecha.Es esencial el alto índice de sospecha.

Dificultad diagnostica

Apéndice Sano

Apendicitis Complicada

Aumento de la Morbilidad

Laparotomia y apendicectomia

innecesarias

Peritonitis, Sepsis

Infección Posoperatoria

Aumento de Costos asistenciales y Sociales

VariabilidadVariabilidad Esquema Murphy Esquema Murphy 50%50%

Fiebre 83%Fiebre 83% Atípica 44%Atípica 44%

Anorexia 40%Anorexia 40%

DolorDolor Rovsign Rovsign 68%68%

Decompresión Decompresión 52%52%

Abrupto Abrupto 45% 45%

Acad Emerg Med 2007 Feb; 14(2): 124Acad Emerg Med 2007 Feb; 14(2): 124

Máximo en FID Máximo en FID 32%32%

APENDICITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA Síntomas: (enfoque MBEE)Síntomas: (enfoque MBEE)

1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs)1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs) 2) Anorexia..................................79.3%2) Anorexia..................................79.3% 3) Náuseas.....................................20%3) Náuseas.....................................20% 4) Vómito asociado........................57.3%4) Vómito asociado........................57.3% 5) Vómito después del dolor...........93.6%5) Vómito después del dolor...........93.6% 6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3% 7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9%7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9% 8) D. Abdom. Difuso......................20.7%8) D. Abdom. Difuso......................20.7% 9) Diarrea asociada.......................18.3%9) Diarrea asociada.......................18.3% 10) Estreñimiento............................28%10) Estreñimiento............................28%


La anorexia es el síntoma más común pero el La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible.menos sensible.

Las presentaciones atípicas son más frecuentes Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades extremas y pacientes que toman en las edades extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos, esteroides,analgésicos).medicación (antibióticos, esteroides,analgésicos).

La presencia de condiciones o enfermedades La presencia de condiciones o enfermedades crónicas coexistentes dificulta y retrasa el DXcrónicas coexistentes dificulta y retrasa el DX

La localización variable del apéndice puede llevar La localización variable del apéndice puede llevar a presentaciones atípicas (retrocecales – a presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos atípicos o reflejos.pélvicas) con signos atípicos o reflejos.


SIGNOS SIGNOS : (Enfoque de MBEE): (Enfoque de MBEE) 1) Lengua Saburral..........................52.4%1) Lengua Saburral..........................52.4% 2) Taquicardia.................................46.3%2) Taquicardia.................................46.3% 3) Signo de Rovsing........................ 45.1%3) Signo de Rovsing........................ 45.1% 4) Signo de Mac Burney ...................46.3%4) Signo de Mac Burney ...................46.3% 5) Signo de Blumberg en F.I.D...........84.1%5) Signo de Blumberg en F.I.D...........84.1% 5) Signo de irritación peritoneal 5) Signo de irritación peritoneal

generalizada....................................18.3%generalizada....................................18.3% 6) Fiebre.........................................15.9%6) Fiebre.........................................15.9%


Lo típico del cuadro apendicular es la Lo típico del cuadro apendicular es la sensibilidad localizada, la actitud defensiva sensibilidad localizada, la actitud defensiva 1° voluntaria 2°involuntario en FID y la 1° voluntaria 2°involuntario en FID y la sensibilidad de rebote.sensibilidad de rebote.

Investigar signos de irritación peritoneal en Investigar signos de irritación peritoneal en FIDFID

La Temperatura : disociación oral-rectal La Temperatura : disociación oral-rectal (0.5/1°C).(0.5/1°C).

SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.INDICA IRRITACION PERITOENAL

SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO ALMUSCULO PSOAS ILIACO

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR

PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der.(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALESY ASCENDENTE EXTERNA.

PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIOINTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIOEXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEABIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)


No olvidar el Tacto Rectal: No olvidar el Tacto Rectal: Siendo importante en Siendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes con ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosasintomatología dudosa

* Encontrándose* Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.sensible.

Tacto VaginalTacto Vaginal Posición antálgicaPosición antálgica

FASESFASES

Fase visceral o prodrómica (lª fase) La clásica secuencia cronológica de Murphy:

Anorexia, Dolor epigástrico, visceral difuso, persistente y continuo; nauseas; vómitos; fiebre (elevación de 1ºC en ausencia de perforación)

Fase somática (2ª fase): Se inicia siempre al cabo de 4-6 horas, dolor en cuadrante

inferior derecho del abdomen - FID (pto de Mc Burney) en 100% de los casos.

Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo, que se acentúa con el movimiento, la tos, etc...,

Nauseas y vómito (más frecuente en niños) Constipación

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDAExámenes AuxiliaresExámenes Auxiliares

Cuando haya duda diagnósticaCuando haya duda diagnóstica Recuento de leucocitos y análisis diferencial Recuento de leucocitos y análisis diferencial

se ha demostrado que es útil en el 20%. se ha demostrado que es útil en el 20%. El recuento puede ayudar si hay leucocitosis El recuento puede ayudar si hay leucocitosis

mayores de 11,000 y neutrofilia esto será mayores de 11,000 y neutrofilia esto será mayor en las complicadas (marcador tardío mayor en las complicadas (marcador tardío poco útil para detección temprana). poco útil para detección temprana). Desviación izquierda. Desviación izquierda.

Hematocrito: Para Dx. DiferencialHematocrito: Para Dx. Diferencial Sedimento Urinario: Puede estar patológico.Sedimento Urinario: Puede estar patológico.

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDAEXAMENES RADIOLOGICOSEXAMENES RADIOLOGICOS:: Radiografías Simples de Abdomen (no Radiografías Simples de Abdomen (no

hay signos patognomónicos):hay signos patognomónicos):1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego 1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego

e ileon terminal (asa centinela en ileon).e ileon terminal (asa centinela en ileon).2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon 2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon

ascendente o ileon terminal),ascendente o ileon terminal),3.- Mayor densidad de tejidos blandos 3.- Mayor densidad de tejidos blandos

(FID)(FID)4.- Presencia de fecalito en FID4.- Presencia de fecalito en FID


5.- Borramiento de la banda del flanco 5.- Borramiento de la banda del flanco derecho, línea radiolúcida producida por derecho, línea radiolúcida producida por la grasa entre el peritoneo y transverso la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen.del abdomen.

6.- Borramiento de la sombra del Psoas 6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.Derecho.

7.- Apéndice lleno de gas.7.- Apéndice lleno de gas. 8.- Gas intraperitoneal libre8.- Gas intraperitoneal libre

ENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado ENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado riesgo quirúrgico)riesgo quirúrgico)


ECOGRAFIA ABDOMINAL:ECOGRAFIA ABDOMINAL: Sobre todo Sobre todo cuando hay masa ó D/c Urolitiasis, cuando hay masa ó D/c Urolitiasis, Enfermedades Ginecológicas.Enfermedades Ginecológicas.

Los signos sugestivos: identificación de Los signos sugestivos: identificación de estructura tubular no compresible, litiasis estructura tubular no compresible, litiasis apendicular o identificación de fluido apendicular o identificación de fluido sugestivo de perforación apendicular o sugestivo de perforación apendicular o formación de absceso.formación de absceso.

Incrementa la sensibilidad y especificidad Incrementa la sensibilidad y especificidad cuando hay pobres evidencias clínicas cuando hay pobres evidencias clínicas evitando el tiempo prolongado de evitando el tiempo prolongado de observación.observación.

sensibilidad de 75 - 90% y especificidad del 85 - 95%


TOMOGRAFIA COMPUTARIZADATOMOGRAFIA COMPUTARIZADA:: En algunos hospitales se ha valorado el costo En algunos hospitales se ha valorado el costo

beneficio entre practicar una y dejar en beneficio entre practicar una y dejar en observación un día a los casos dudosos o observación un día a los casos dudosos o operar demasiado tarde.operar demasiado tarde.

Tiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica Tiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica sobretodo cuando se usa contraste.sobretodo cuando se usa contraste.

Ha disminuido el % de apendicetomías Ha disminuido el % de apendicetomías negativas del 20 al 7% adultos y en negativas del 20 al 7% adultos y en pediátricos del 13 a 7%.pediátricos del 13 a 7%.

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/0LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/0 TERAPEUTICATERAPEUTICA más en mujeres en edad fértil. más en mujeres en edad fértil.

DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA Y NO COMPLICADACOMPLICADA Y NO COMPLICADA

SINT. Y SG.SINT. Y SG. NO COMPLIC.NO COMPLIC. COMPLICADACOMPLICADA

Loc. DolorLoc. Dolor CentralCentral Hemiabd. Inf.Hemiabd. Inf.

Progresión Dol.Progresión Dol. MejoríaMejoría EmpeoramientoEmpeoramiento

Tipo de dolorTipo de dolor Agudo, cólicoAgudo, cólico ConstanteConstante

ColoraciónColoración RuborRubor PalidezPalidez

Loc. De la Senb.Loc. De la Senb. FocalFocal DifusaDifusa

Defensa/reboteDefensa/rebote AusenteAusente Presente ambosPresente ambos

TemperaturaTemperatura <37,5°C<37,5°C >37,5°C>37,5°C

PulsoPulso <90 /min<90 /min >90/min>90/min

Rec. Leucocitar.Rec. Leucocitar. <14,000<14,000 >14,000>14,000

Riesgo de Perforación:Riesgo de Perforación:

Durac.Durac.del del dolor dolor (hs)(hs)

EDADEDAD

5 años5 años 10años10años 20años20años 40años40años 60años60años

1212 25%25% 7%7% 4%4% 10%10% 37%37%

2424 23%23% 9%9% 5%5% 11%11% 30%30%

3636 19%19% 9%9% 5%5% 11%11% 22%22%

PRESENTACION CLINICA <50 PRESENTACION CLINICA <50 Y > 50 AÑOS:Y > 50 AÑOS:

CLINICACLINICA <50AÑOS<50AÑOS >50AÑOS>50AÑOS

Dolor Generaliz.Dolor Generaliz. 2.2%2.2% 13.1%13.1%

Duración >24 hsDuración >24 hs 57.2%57.2% 75.4%75.4%

Cirugía PreviaCirugía Previa 3.2%3.2% 21.0%21.0%

DistensiónDistensión 6.2%6.2% 23.8%23.8%

Sens. D. Gener.Sens. D. Gener. 2.1%2.1% 14.2%14.2%

ContracturaContractura 18.9%18.9% 40.1%40.1%

Dism. RHADism. RHA 19.0%19.0% 38.0%38.0%

Masa PalpableMasa Palpable 4.9%4.9% 12.1%12.1%


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: NIÑOS PEQUEÑOSNIÑOS PEQUEÑOS::1.- Gastroenteritis Aguda1.- Gastroenteritis Aguda2.- Adenitis Mesentérica2.- Adenitis Mesentérica3.-Diverticulitis de Meckel3.-Diverticulitis de Meckel4.- Intusucepción4.- Intusucepción5.-Neumonía Posterobasal5.-Neumonía Posterobasal6.- Traumatismo cerrado desapercibido6.- Traumatismo cerrado desapercibido7.- Púrpura de Henoch Schoenlein, ETC.7.- Púrpura de Henoch Schoenlein, ETC.

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDADiagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

1.- 1.- MUJERESMUJERES:: Cistitis aguda, ITU, Patología Cistitis aguda, ITU, Patología Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff, Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff,

E.P.I. Embarazo Ectópico, Endometriosis, E.P.I. Embarazo Ectópico, Endometriosis, Ruptura de Quiste Ovarico o Torsión (>NRuptura de Quiste Ovarico o Torsión (>N°de APENDICECTOMIAS NEGATIVAS)°de APENDICECTOMIAS NEGATIVAS)

2.- 2.- VARONESVARONES: Torsión testicular, : Torsión testicular, epididimitis.epididimitis.

- Adenitis Mesentérica- Adenitis Mesentérica- Cálculo Renal Derecho- Cálculo Renal Derecho- Traumatismos- Traumatismos- Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.- Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

ADULTO MAYOR:ADULTO MAYOR:

1.- Diverticulitis1.- Diverticulitis

2.- Colecistitis Aguda2.- Colecistitis Aguda

3.-Obstrucción Intestinal3.-Obstrucción Intestinal

4.- Carcinoma de Colon Complicado4.- Carcinoma de Colon Complicado

5.- Oclusión Vascular Mesentérica5.- Oclusión Vascular Mesentérica

6.- Ulcera Duodenal Perforada, ETC, ETC6.- Ulcera Duodenal Perforada, ETC, ETC


CASOS ESPECIALES:CASOS ESPECIALES:

1.- LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS1.- LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS:: Presentación muy similar a gastroenteritisPresentación muy similar a gastroenteritis Alta tasa de diagnóstico con perforación Alta tasa de diagnóstico con perforación

(100% lactantes, 70 % menores de 2 (100% lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5 años).años, 50% menores de 5 años).

Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad. Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad. Niños menores de 4 años: No presentan Niños menores de 4 años: No presentan

abdomen en tabla.abdomen en tabla.


2.- 2.- ANCIANOS:ANCIANOS: Se ha reportado una tasa del 49-57% de Se ha reportado una tasa del 49-57% de

Apendicitis Aguda Perforada en mayores Apendicitis Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30% en menores de de 50 años contra 10-30% en menores de edad.edad.

Generalmente los síntomas son más Generalmente los síntomas son más atenuados y el diagnóstico es tardío.atenuados y el diagnóstico es tardío.

Hay elevada morbimortalidadHay elevada morbimortalidadConducta Conducta más agresiva en estos pacientes.más agresiva en estos pacientes.

Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon Derecho (Plastrón).Derecho (Plastrón).


3.- 3.- MUJERES GESTANTESMUJERES GESTANTES: : Es el padecimiento extrauterino más frecuente en Es el padecimiento extrauterino más frecuente en

el embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos). el embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos). Más frecuente en los dos primeros trimestres.Más frecuente en los dos primeros trimestres. El aumento de la vascularización permite el El aumento de la vascularización permite el

desarrollo acelerado de la inflamación y el desarrollo acelerado de la inflamación y el desplazamiento de la apéndice por aumento del desplazamiento de la apéndice por aumento del tamaño del utero retardan el diagnóstico y lo tamaño del utero retardan el diagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitis aguda.pueden confundir con Colecistitis aguda.

Puede producir Parto prematuro y mortalidad Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal (10% No perforada y 35% Perforada).fetal (10% No perforada y 35% Perforada).

APÉNDICE Y EMBARAZOAPÉNDICE Y EMBARAZO


BACTERIOLOGÍA:BACTERIOLOGÍA:

En las Ap. Congestivas ( cultivos En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles).estériles).

Supuradas y flemonosos: Cultivos Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos (+)predominio aeróbicos (+)

Gangrenadas: Cultivos predominio de Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios [más frecuentes: Bacteroides anaerobios [más frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)].Fragilis Gram (-)].

BACTERIOLOGÍABACTERIOLOGÍABox 47-1. Bacteria Frequently Isolated

From Perforated Appendicitis Aerobic and Facultative

Escherichia coli

Viridans streptococci

Pseudomonas aeruginosa

Group D streptococci

Enterococcus species

Anaerobic

Bacteroides fragilis

Other Bacteroides species

Peptostreptococcus micros

Bilophila species

Lactobacillus species

Fusobacterium species


TRATAMIENTOTRATAMIENTO: APENDICECTOMÍA: APENDICECTOMÍA PREOPERATORIO:PREOPERATORIO: Hidratación Endovenosa (líquidos y Hidratación Endovenosa (líquidos y

electrolitos.)electrolitos.) “ “No administrar antálgicos u antibioticos si No administrar antálgicos u antibioticos si

no se ha llegado a un diagnóstico”no se ha llegado a un diagnóstico” Colocación de sondas nasogástrica y Colocación de sondas nasogástrica y

Foley.Foley. Bajar la temperaturaBajar la temperatura Antibiótico 1 hora antes de intervención Antibiótico 1 hora antes de intervención

quirúrgica.quirúrgica.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CCONVENCIONALCCONVENCIONAL

INCISIONESINCISIONES (estadío, dx certeza, (estadío, dx certeza, posición y experiencia del cirujano).posición y experiencia del cirujano).

n TransversaTransversa (Rockey Davis): 3cms por (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra debajo de cicatriz umbilical y se centra en la línea medio clavicular.en la línea medio clavicular.

n OblicuaOblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.y 2/3 por debajo.

n Paramediana DerechaParamediana Derecha (Transrectales o (Transrectales o Pararectales)Pararectales)

n MedianasMedianas (más en mujeres). (más en mujeres).

INCISIONESINCISIONES

TMBPMDMIU

TRATAMIENTOTRATAMIENTOCONVENCIONALCONVENCIONAL

APENDICECTOMIA:APENDICECTOMIA: 1.- Localización del apéndice1.- Localización del apéndice 2.- Transección del meso (arteria)2.- Transección del meso (arteria) 3.- Sección de la base (coprostasia)3.- Sección de la base (coprostasia) 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple,

inversión o combinación de ambos,pto. En inversión o combinación de ambos,pto. En Z o jareta)Z o jareta)

APENDICECTOMIA RETROGRADAAPENDICECTOMIA RETROGRADA PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre +

Drenaje)Drenaje) PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal) APENDICE NORMALAPENDICE NORMAL

FASE VASCULARFASE VASCULAR

FASE DIGESTIVAFASE DIGESTIVA

Apendicectomia de incisión infraumbilicalApendicectomia de incisión infraumbilical(con peritonitis)(con peritonitis)

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://usuarios.lycos.es/hedominio/apendicitis.jpg&imgrefurl=http://atila.blogia.com/2004/septiembre.php&h=327&w=500&sz=20&hl=es&start=1&tbnid=IVzfOnXtJnuu8M:&tbnh=85&tbnw=130&prev=/images?q=apendicitis+&svnum=10&hl=es&lr=&sa=G

TRATAMIENTO TRATAMIENTO LAPAROSCOPICOLAPAROSCOPICO

Excelente Iluminación y exposición del Excelente Iluminación y exposición del campo operatoriocampo operatorio

Disminución de ComplicacionesDisminución de Complicaciones Mayor costo (equipos- anestesia general) Mayor costo (equipos- anestesia general)

Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trócares Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trócares umbilical, suprapúbico (10mm y fosa iliaca umbilical, suprapúbico (10mm y fosa iliaca izquierda 5mm).izquierda 5mm).

En todos los grupos cuando el Apéndice En todos los grupos cuando el Apéndice es normal no se extrae (no así en las es normal no se extrae (no así en las convencionales)convencionales)

RESPUESTA INMUNITARIARESPUESTA INMUNITARIA

La menor agresión que supone la cirugía La menor agresión que supone la cirugía mínimamente invasiva se acompaña también de mínimamente invasiva se acompaña también de una preservación de la respuesta inmunitaria, lo una preservación de la respuesta inmunitaria, lo que conlleva una menor incidencia de que conlleva una menor incidencia de complicaciones infecciosas. A su vez, aunque el complicaciones infecciosas. A su vez, aunque el neumoperitoneo con CO2 influye sobre los neumoperitoneo con CO2 influye sobre los mecanismos de respuesta peritoneal, no parece mecanismos de respuesta peritoneal, no parece poseer un efecto potencialmente lesivo sobre la poseer un efecto potencialmente lesivo sobre la infección intraabdominal establecida. Sin infección intraabdominal establecida. Sin embargo, la etiología de la peritonitis y la embargo, la etiología de la peritonitis y la virulencia de los gérmenes intraabdominales, el virulencia de los gérmenes intraabdominales, el tiempo de evolución de la peritonitis y la duración tiempo de evolución de la peritonitis y la duración de la intervención son factores a tener en cuenta de la intervención son factores a tener en cuenta al aplicar esta técnica. al aplicar esta técnica.

LAPARAROSCOPIALAPARAROSCOPIA


COMPLICACIONES:COMPLICACIONES: Primer día: Hemorragia. Primer día: Hemorragia.

Evisceración, IleoEvisceración, Ileo 2° o 3° día: Dehiscencia de 2° o 3° día: Dehiscencia de

muñon,fístulamuñon,fístula 4° o 5° día: Infección de herida4° o 5° día: Infección de herida 7° día: Absceso Intrabdominal7° día: Absceso Intrabdominal 10° día o más: Bridas o Adherencias.10° día o más: Bridas o Adherencias.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Infección de Herida Operatoria:Infección de Herida Operatoria:- 5% No perforadas- 5% No perforadas- 30 % Perforadas30 % Perforadas Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y

no siempre quirúrgicos)no siempre quirúrgicos) Fístula Cecal o Estercorácea Fístula Cecal o Estercorácea

(generalemente cierran espontáneamente)(generalemente cierran espontáneamente) Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre) Ileo Paralítico (más de 72 horas)Ileo Paralítico (más de 72 horas)


MORTALIDAD:MORTALIDAD:

La morbi/mortalidad de la Apendicitis La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda No Complicada es de 0.6%.Aguda No Complicada es de 0.6%.

La de Apendicitis Agudas Complicadas La de Apendicitis Agudas Complicadas es del 5 a 10%.es del 5 a 10%.

Su morbilidad justifica las Su morbilidad justifica las Apendicectomías Negativas o No Apendicectomías Negativas o No terapéuticas 15 a 20%.terapéuticas 15 a 20%.

apendicitis aguda para apresentar

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