apendicitis aguda
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APENDICITIS AGUDA. Inflamación aguda del apéndice cecal. Fisiopatología de la Apendicitis. Posiciones anatómicas. Evento incial. Apendicitis Aguda Anciano. Apendicitis Aguda Niños. Fisiopatología: Hiplerplasia Linfoide Fecalito Cuerpo extraño Parasitosis. Síntomas mas leves - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
APENDICITISAGUDA
1534-Andreas Vesalius• Primera descripción del apéndice.
1554-Jean Fernel• Perforación y necrosis apendicular.
1686-Reginald Fritz• “Apendicitis” Signos y síntomas del cuadro
agudo y perforación secundaria.
1889-McBurney• Primera serie de casos tratados de forma
quirúrgica. Disminución de la mortalidad en 35% de los pacientes.
Inflamación aguda del apéndice cecal
APENDICITIS
Causa principal de
dolor abdominal
agudo
Causa más común de
cirugía abdominal
de urgencia
7% de riesgo de
desarrollar apendicitis
Ambos sexos por igual
Cualquier edad
Mayor incidencia de los 10 a 20 años
Desarrollo linfoide
Dolor en cuadrante inferior derecho
Rigidez abdominalIrradiación de dolor periumbilical hacia fosa iliaca derecha
Su presentación puede
confundirse
Retardo en el diagnóstico
Incrementa las complicaciones
Mayor morbilidad y mortalidad
Tasas de perforación del
20-30%
La perforación se presenta antes de la
evaluación del cirujano
ATENCIÓN TEMPRANA
Fisiopatología de la Apendicitis
Apéndice
“Divertículo”
Porción inferior del ciego
Base fija 2.5cm por debajo de la unión ileocecal
Unión de las 3 tenias
0.5 – 10cm longitud por 0.5 –
1.0cm ancho
Folículos linfoides principalmente en la
niñez
Posiciones anatómicas
Evento incial
Oclusión de la luz del apéndice
Fecalitos
Hiperplasia linfoide primaria
o secundaria
Parasitosis
Mononucleosis
Gastroenteritis
Enfermedad de Crohn
Bandas fibrosas
Acumulación de
secreciones mucosas
Inflamación
Hipertensión intraluminal
Cambios en perfusión capilar, drenaje
linfático y venoso.
Inflamación que se
extiende hasta
serosa.
Compromiso arterial
Isquemia
Perforación a las 24 – 36
hrs
Apendicitis Aguda Niños
Fisiopatología:1. Hiplerplasia
Linfoide
2. Fecalito
3. Cuerpo extraño
4. Parasitosis
Síntomas mas leves
Signos menos frecuentes
Menos leucocitosis
Progresión rápida y diagnóstico difícil
Mayor índice de perforaciones
Apendicitis Aguda Anciano
• Epiplón e intestino delgado desplazados lejos del apéndice – Impiden la limitación de la infección en caso de
perforación
• Útero grávido dificulta la colección de los exudados en el fondo de saco de Douglas– Peritonitis mas frecuente– Puede provocar aborto o parto pretérmino
• Peritonitis localizada, al vaciarse el útero, este disminuye de tamaño y deshace las adherencias que la habían delimitado, lo cual conduce a que la peritonitis se difunda
Apendicitis Aguda Embarazada
<<Cuadro Clínico>>
Cuadro Clínico
*Síntomas son muy variables
*Depende de factores como:
- La <<EDAD>>
- Presencia de Inmunosupresión
*Presentación clásica ocurre en 50% de los pacientes….
*Hiporexia Marcada
*Dolor Vago
central en el área
Periumbilical
*Fiebre *Náusea * Vómito
*Dolor después
se localiza en Fosa Iliaca
derecha
Se Caracteriza:
Apéndice Retrocecal
Dolor en flanco
derecho
Ángulo costroverteb
ral
Región Testicular
Retroileal o Pélvica
Dolor referido a
Recto
Anexos
Poco común a Fosa Iliaca
izquierda
Cuadro Clínico en…
Síntomas son vagos
Inespecíficos
Buscan ayudan
médica de forma muy
tardía
Alta perforación (40-70%)
Este cuadro presenta dificultades diagnósticas lo que conlleva a un MAYOR
RIESGO de COMPLICACIONES
debido al Dx TARDÍO
Cuadro Clínico de…
Dolor es difuso Disuria Diarrea Constipaci
ón
Síntomas respiratori
os
Cuadro clínico en…
Síntomas similares a los de la Apendicitis
*náusea* vómito,
*estreñimiento*dolor abdominal
inferior
El cambio de posición del
apéndice durante el embarazo
> De la sensibilidad a la palpación
MÁS DIFíCIL EL Dx.
Confusión en síntomas de
molestias del tracto urinario con el
Apéndice.
Sus complicaciones y molestias posteriores
presentan peligros serios para la
madre y el feto
*EMERGENCIA QUIRÚRGICA
Cuadro Clínico… Ocurre con más frecuencia durante el segundo trimestre de la
gestación.
La apendicitis es la responsable de aproximadamente el 75 % de todos los casos de urgencia quirúrgica durante el embarazo.
La ruptura del apéndice consigue una complicación y el aumento del riesgo de mortalidad materna y fetal.
La peritonitis generalizada es más común en el embarazo avanzado y constituye una amenaza grave para la madre y su hijo.
La perforación del apéndice y el compromiso del útero en la peritonitis, producen irritación uterina y aumenta el riesgo de un trabajo de parto prematuro.
Cuadro Clínico…
El útero crece por el embarazo, este desplaza el apéndice, hacia la parte superior del abdomen, es más difícil aislar la inflamación.
¡¡¡¡¡¡La operación inmediata es el tratamiento de elección!!!!!!
Está indicado administrar agentes que inhiban las contracciones uterinas y medicación para reforzar el embarazo sobre todo si la edad gestacional es menor de 16 semanas.
Cuando el apéndice se ha roto, es muy probable que se presente una conclusión prematura del embarazo.
El deseo consiguiente de operar sólo cuando se tiene la certeza definitiva de apendicitis aguda.
Esta demora en practicar la operación generará gran número de apéndices perforados y un daño mucho mayor para el embarazo.
Sensibilidad y Especificidad de los principales hallazgos clínicos en pacientes con sospecha de
ApendicitisHALLAZGOS CLÍNICOS
S I G N O S S E N S I B I L I D A D (%)
E S P E C I F I C I D A D
(%)
*Fiebre 67 69
*Rebote 63 69
*Signo de Rovsing 68 58
*Signo del Psoas 16 95
SÍNTOMAS
*Dolor en fosa iliaca Derecha
81 53
*Náusea 68 40
*Vómito 50 69
*Dolor previo al vómito
100 64
*Anorexia 84 66
DOLOR CUADRANTE INFERIOR DERECHO
MIGRACIÓN DEL DOLOR
PERIUMBILICAL
TRIADA
RIGIDEZ ABDOMINAL
DX. DIFERENCIAL
Adenitis mesentérica
Procesos ginecológicos
Embarazo ectópico
Torsión de quiste del
ovario
Embarazo normal
Procesos urológicos
colecistitis amibiasis gastroenteritis
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• Leucocitosis• Gonadotropina fracción beta• Proteína C reactivaBH• Bacteruria• Piuria• HematuriaEGO• Niveles hidroaéreos• Distensión abd• Borramiento de psoas• Líquido libre peritoneal
Rx• Llenado deficiente de luz apendicularColon
por enema
• Apéndice que no se comprime• Más de 7mm diámetro AP• “Blanco de tiro”USG• Dilatación• Pared engrosada• Inflamación periapendicularTC
Tratamiento de apendicitisQuirúrgico de vía de abordaje convencional
Estabilización del Px
Reposición de líquidos
Corrección de alteraciones electrolíticas
Antibiótico terapia de profilaxis (sospecha de perforación)
Atenciones principales
Solución Ringer lactato
Vigilar gasto urinario (diuresis de 1-2ml/kg/h)
En Px. Sin datos de complicación la reposición se realiza en 1h
En Px. con datos de Respuesta inflamatoria sistémica puede requerir 6h de Tx intenso
Reposición de líquidos
Px con cuadro clínico no característico:
Observación 8h
Ayuno
Sin analgésicos
Mediciones periódicas de signos vitales
Medir leucocitos
Realizar estudios de gabinete correspondientes
Vigilancia
Amplio espectro contra flora bacteriana mas relacionada con apendicitis: E. Coli Klebsiella Proteus Bacteroides F.
Profilaxis antimicrobiana
2g de cefoxitina IV en el momento de la inducción anestésica a todos los pacientes
Cefazolina o cefotaxima (1-2 grs. IV) + metronidazol (500 mg IV) dosis única como profilaxis antibiótica
Amikacina en caso de alergia a los anteriores
Antibióticos
Técnica quirúrgica
APENDICITISCOMPLICACIONES:
Aguda, en embarazadas y niños
Complicaciones secundarias al diagnóstico tardío de apendicitis.
PERFORACIÓN
PILEFLEBITIS
PERITONITIS
SEPSIS ABDOMINAL
ABSESO APENDICULAR
INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
DEHISCENCIA DE LA HERIDA QUIRURGICA
ABSESOS INTRAABDOMINAL
FISTULA FECAL
APENDICITIS AGUDA
PERFORACION
PERITONITIS
FORMACION DE ABSESO
PILEFLEBITISÍLEO ADINÁMICO
HEMORRAGIA
HERNIA INCISIONAL Y OBSTRUCCIÓN
MECÁNICA (TARDÍO)
APENDICITIS EN EMBARAZO
INFECCIÓN DE LA HERIDA
SEROMA
PÉRDIDA DEL EMBARAZO
SEPSIS ABDOMINAL
FÍSTULA SECOCUTÁNEA
PARTO PREMATURO
Fuente: Archivo clínico del Hospital General Toluca Dr. NicolásSan Juan. ISEM.
APENDICITIS EN NIÑOS
PERFORACIÓN
INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
Infección de la herida•Causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli.
Absesos intraabdominales•Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microor-ganismos que escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio.
Fístula cecal•Puede deberse a : - Retención de Cuerpo Extraño como grasa, Puntos muy apretados, Ligadura deficiente, - Obstrucción del Colon por Neoplasia no descubierta, Retención de una porción apendicular. - Enteritis Regional.
Piliflebitis o piema portal
•Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples, acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El gérmen más frecuente es el E. Coli.
Íleo paralítico o adinámico
•En las primeras 24 horas , debido al espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico.
Dehiscencia del muñon apendicular
•Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal.
Hemorragia•Con frecuencia la hemorragia es gradual y
se origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación.
Hernia incisional•A través de la incisión en fosa iliaca derecha
con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.
Obstrucción mecánica•Producida por la presencia de bridas
intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.