Gua de Patologa Quirrgica, Ctedra de Ciruga General -S.A.H.U.M.Br. Carlos Butrn .Apendicitis AgudaI. Recuerdo anatomofuncional1. Anatoma del rea cecoapendicular:El ciegoconstituye una dilatacin del colon que se encuentra pordebajo de la entrada del leon terminal. Se aloja en fosailacaderechaaunqueencasosderotacinincompletapuede variar.Durante la lactancia los dos haustra situadas a cada ladode la tenia o cintilla anterior, crecen desigualmentecreciendoprincipalmentelasaculacinlateral hacialaderechayadelante. Deaqu queel ciegoadopteunaforma asimtrica en el adulto.Se ubica siempre en la convergencia de las tres tenias aunos !o"cmpor debajodelauninileocecal. Suinsercin posterior es variable# $%& libre, '(& fijacinparcial, (& adheridos a la pared abdominal posterior. Elciegocarece de mesenterioverdaderoysuinsercinperitoneal posterior es variable. En el $%& de los casosel ciego es totalmente libre, con escasa o nulaadherencia. En otro '(& de los casos, e)iste una fijacinparcial. Enel (&restantesehayatotalmentefijoalaparedabdominal posterior,adoptandodisposicinretroperitoneal.El apndice constituye una formacin vermicular deunos '% cmde longitud por termino medio, aunquepuede oscilar entre ! y !% cm. Su anchura es de unos %,$cmapro)imadamente. Desde subase, ya descrita, elapndice puede adoptar diversas locali*aciones# enel+(&deloscasosesretrocecal, enotro"%&sedirigehacialapelvis, yenel(&restantepuedeadoptarunaposicin subcecal o dirigida hacia la lnea media,preileal o retroilealmente.Irrigacin: El apndice posee un mesenterio propio, elmeso- apndice,que es una continuacin del mesenteriodel intestino delgado# ste se e)tiende desde la base delrgano en una longitud variable sin llegar generalmentea la punta del mismo.,or este mesoapndice corren laarteriaapendicularyla vena correspondiente. Estaarteria es rama de la arteria ileobicecoapendiculoclica,rama a su ve* de la arteria mesentrica superior. En elcaso del apndice retrocecal, el meso es reabsorbido y elapndice est- adherido al colon o a la pared abdominalposterior.2. Histologa del apndice: .a lu* del apndice, virtualoestrecha, seencuentrarecubiertapormucosadetipocolnico. ,or fuera de la mucosa, la submucosa muestraabundantes folculos linfoides que est-n presentes en elnacimiento pero que alcan*ar-n su mayor desarrollo enla segunda dcada de la vida# van disminuyendo yterminan sin e)istir por encima de los +% a/os. 0lrededordeestacapasubmucosasedisponeunacapamuscularcircular, acontinuacindeladel ciego, yluegootralongitudinal, formada por la uninde las tres teniasclicas. ,or fuera de la muscular, una t1nica serosarecubre el apndice e)cepto en los casos en que estotalmente e)traperitoneal. Esta serosa se refleja a niveldel mesoapndice paracontinuarseconlaserosaquecubre al mesenterio.3. Fisiologa del apndice: El apndice tiene capacidadsecretora 2seromucosa3 y un grado mnimo de actividadmotora. ,or otraparte, dadalaacumulacindetejidolinfoideseconsideraqueintervieneenel mecanismoinmunolgico. 4on la desaparicin del tejido linfoide alos +% a/os el apndice se fibrosa, obliter-ndose su lu*en muchos casos.II. Importancia.as apendicitis agudas constituyen uno de los captulosm-s importantes de la patologa quir1rgica dada sue)traordinaria frecuencia y potencial gravedad.1. Frecuencia:5nadecadacincopersonas padecer-apendicitisagudaenalg1nmomentodesuvida. Eslacausa mas frecuente de laparotomas de urgencia, ysuponealrededor del 60%de todos los cuadros deabdomen agudo.Su frecuencia es mayorentre los '% y !% a/os,disminuyendo a medida que nos acercamos a las edadese)tremas de la vida, aunque en cualquier edad constituyela alteracininflamatoria quir1rgica m-s habitual delcuadrante inferior derecho del abdomen. 6o e)istendiferencias de frecuencia en cuanto al se)o.2. Graedad:0principios del siglo, la mortalidadglobal eradel !(&,con cifraselevadas de 7(&enlasapendicitis perforadas. 4onforme se divulgaron eldiagnosticoytratamientoquir1rgicopreco*, yconelavance de la anestesia yla antibiticoterapia, se fuereduciendo considerablemente esta mortalidad. 0ctualmentelamortalidadglobal oscilaalrededor del%,'& de loscasos,ascendiendo hasta el%,+8(&en loscasos de apendicitis gangrenosa o perforada# ygeneralmenteocurrenenenfermosquehansufridounretrasoenel diagnsticoysuelencorresponder alasedades situadas en los dos e)tremos de la vida. 0dem-sdel retraso en el diagnstico, podran contribuir tambinunamenor capacidaddedefensaorg-nicafrentealalesin en estas edades# en el ni/o, por el escasodesarrollo del epipln, y en el anciano por la esclerosisvascular.1Gua de Patologa Quirrgica, Ctedra de Ciruga General -S.A.H.U.M.Br. Carlos Butrn ..a morbilidad continua siendo alta, apareciendocomplicaciones en el '%& del total de los casos y en el9%& de las apendicitis perforadas. .a complicacin masfrecuente es la infeccinde la herida operatoria quesupone un tercio del porcentaje de morbilidad.III.!tiopatogenia.a causa principal de la apendicitis aguda es laobstruccin de la lu* apendicular, aunque se admite quealgunos casos e)cepcionales puedendesarrollarse porllegada del germen por va hematgena o linftica, o porcontig:idad. En losniosy los jvenes, el principal elementoobstructor es lahiperplasiade los folculos linfoidessubmucosos, que se observa en infecciones que producenreaccin generali*ada, sobre todo en infeccionesrespiratorias altas. ,or ello es que e)iste un paralelismoentrelacantidaddetejidolinf-ticoylafrecuenciadeapendicitis aguda, con un pico m-)imo en laadolescencia.Enlosadultos,lacausaprincipal sonlosfecalitos,oconcreciones fecales, que suelen determinar la oclusinde la lu*. .a formacin de estas masas duras de heces esfacilitada por la sequedadrelativa de las mismas enciertos individuos.El apndice puede ser ocluido tambin, pero con menosfrecuencia, por cuerpos e)tra/os, par-sitos 2comoo)iuros o ascaris3, restos de alimentos, condensacin debario, tumores carcinoides, bridas estenosantes, entreotros. .a obstruccin de la lu* apendicular determinar- unincremento de la presin intraluminal por el ac1mulo desecreciones yelrelativo car-cter inel-sticodela paredapendicular. 0l mismo tiempo e)iste una estasis delcontenido, lo que determinar- la proliferacin de la florabacterianasaprfitaqueverae)acerbadasuvirulencia.,or otra parte, la misma distensin apendiculardificultar- el trofismo vascular, lo que llegar- a producirunagraveinflamacinsupurada, lacual juntoconlanocividad de la flora bacteriana, jugar-n un papel crucialen la patogenia de la enfermedad. I;.Fases delaApendicitis2anatomapatolgica31. Fase catarral< E)iste distensin, hiperemia y edemade la mucosa, que puede llegar a mostrar erosionessuperficiales. Desde el e)terior, puede verse el apndicenormal, peroal abrirlose observanlas erosiones, eledema y la hiperemia. =odo esto se da por el ac1mulo desecrecionesdebidoalaobstruccindesulu*, locualdificulta el drenaje, predominantemente enoso.2. Fase flemonosa o supuratia:E)iste mayorcongestinvascular,depredominioenosoylinftico!hay aparicin de une"udadofibrinopurulentoycomien*a la proliferacin bacteriana. Esto ocurre por elprogresivo incremento de la presin intraluminal la cualllega a dificultar la circulacin arterial condicionando unambiento is#umico lo que facilita la invasin bacterianaa toda la pared del rgano, producindose a su ve* unareaccininflamatoriaqueafectaatodaslascapas, congran infiltracin celular inflamatoriaen la submucosa ymuscular y una serosa hipermica recubierta de une)udado fibrinoso..a presencia de fibrina motiva que el apndice seadhiera a las estructuras vecinas, especialmente aldelantal de los epiplones, el cual muestra su tendencia aagruparse en torno al proceso inflamatorio.0l abrir la cavidad abdominal, llama la atencin lapresenciadel epiplnanivel delafosailiacaderechaque suele estar adherido por la fibrina, y el rganoapendicular se observa hipermico, brillante por lafibrina, tumefacto endurecido y distendido. ,uedellegarse a observar e)udado purulento en la *onaperiapendicular3. Fase gangrenosa: E)iste is#uemia total de la paredapendicular y aparecen amplias *onas de necrosis. >aycompromiso arterial, enoso $ linftico. E)ternamente elapndice muestra -reas gangrenadas y esfaceladas.,uede encontrarse totalmente desprendido odesintegrado. E)iste una mayor cantidad de materialpurulento y un gran componente inflamatorio.". Fase perforada: .a pared apendicular se perfora ylibera material purulento y fecal hacia la cavidadabdominal.%osibilidadeseolutias< a3 la apendicitis catarralevoluciona hacia la curacin sin secuelas o hacia la faseflemonosa# b3 la apendicitis flemonosa evoluciona hacialacuracinconsecuelasadherencialesohacialafasegangrenosa# c3 la fase gangrenosa evoluciona siempre ala perforacin. Es importante destacar a este respecto una serie dehechos< '3 no siempre e)iste paralelismo entre gravedadanatomopatlogica del proceso y manifestacionesclnicas, puedehaber discordanciaanatomoclnica, porejemplo, una rique*a sintom-tica en las fases precoces yescasa en las tardas# !3 la velocidad de evolucin de lasfases de la apendicitis aguda es variable, dependiendo dela agresin bacteriana, as como de los mecanismos dedefensa de cada individuo# "3 la perforacin puedeocurrir en la fase flemonosa purulentasin que se precisellegar hasta la gangrenosa# 93 en algunos casos podemos2Gua de Patologa Quirrgica, Ctedra de Ciruga General -S.A.H.U.M.Br. Carlos Butrn .encontrar simult-neamente diferentes lesiones evolutivasen distintas -reas del apndice inflamado. &ucesostraslaperforacin< luegode la perforacin,pueden desarrollarse, dependiendo del equilibrio entre laagresin bacteriana y las defensas locales y generales delindividuo, una peritonitis agudadifusa o una peritonitiscircunscrita'a3#eritonitis aguda difusa< Suele observarse ensujetos con defensas generales debilitadas 2ancianos,inmunosuprimidos, etc.3, o con escasas defensas locales,como epipln mayor poco desarrollado 2ni/ospeque/os3, o bien en casos de evolucin ultrarr-pida queno dan tiempo en la formacin de adherencias fibrinosasquesonlimitadoras. .a,0Deslacomplicacinm-sgrave, y por fortuna la menos frecuente de las apendicitisagudas.b3#eritonitiscircunscrita'Es laqueocurreenlamayor parte de los casos. .as defensas org-nicas lograncircunscribir el proceso formando unabscesoo unflemn apendicular, llamado tambin plastrn. %lastrn apendicular' es un foco supurativo circunscritoformado por adherencias entre asas intestinales, epiplnmayor, peritoneoparietal yotrasvscerasvecinas, quebloquean la *ona, el cual se produce por consecuencia delaperforacindel apndice. Estabiendelimitadoynocontiene coleccin purulenta.Absceso' se caracteri*a por estar bien delimitado por unapared de nueva formacin y por su contenido purulentoen el seno del cual puede encontrarse el apndice. Debeser drenado quir1rgicamente, ya que de no hacerlo,formara espont-neamente una fistula en la paredabdominal o en alguna estructura vecina hueca, como elrecto por ejemplo, o una apertura hacia la cavidadperitoneal determinando una peritonitis generali*ada.;. $iagn%stico0ntes de e)plicar las tcnicas diagnsticas, debemosdiferenciar entre< 0pendicitis aguda habitual y0pendicitis complicada. 1. Apendicitis aguda &a'itual a3 Datos clnicos< (ntomas'Eldolor abdominales la primeramanifestacin de la enfermedad, locali*ado en epigastrioel mesogastrio, en ocasiones mal locali*ado, deintensidad variable, aunque generalmente soportable. Eldolor es de tipoisceralproducidopor ladistensinapendicular. De 9a+ horas mastarde, eldolor pasa alocali*arse en fosa iliaca derecha donde llega a dominar.El dolor aqu es mas intenso, continuo, y puedeagravarse con los movimientos y la tos# el dolor se hacesomtico por la participacin de la serosa apendicular enel proceso inflamatorio. 0dem-s, en las primeras horas,cabe destacar la presencia de n-useas y vmitos, y unaanore)ia total. Estos 1ltimos present-ndose siemprecuandoyasehaacentuadolasintomatologadolorosa#por lotanto debe dudarseeldiagnosticodeapendicitisaguda si el cuadro comien*a por n-useas y vmitos. Es frecuente el estre/imiento desde el comien*o delcuadro aunque algunos pacientespresentandiarrea.6osuelen observarse sintomatologas urinarias sin embargoen algunos casos de apendicitis plvicas puede aparecersntomas miccionales por lavecindaddelavejigaalproceso inflamatorio.(ignos' ?enerales< El paciente suele mantenerse quieto,acostado, con el muslo derecho fle)ionado, sientemolestias, pero el estado general es bueno. El pulso y latemperatura suelen comen*ar a alterarse a las 98$ horasdeiniciarseel cuadro. .atemperaturapuedeelevarseligeramente entre "7,( y "$ grados centgrados. .a fiebrealta es rara mientras no e)istan complicaciones delproceso.0bdominales< =iempodespusluegodel iniciodelasintomatologa del cuadro, el peritoneo parietal participaenel procesoinflamatorioyaparecehiperestesiaenelcuadrante inferior derecho y un punto de m-)imo dolor ala presin cerca del punto de (c)urne$ 2punto de unindel tercio e)terno con los dos tercios internos de la lneaque une el ombligo con la espina iliaca antero superior.Esta *ona de m-)imo dolor es variable dependiendo dela locali*acindel apndice. Enesta primera fase eldolor locali*ado en la fosa iliaca derecha no seacompa/a de dolor a la descompresin 2signo de)lumberg3 ni decontracturamuscularenla regin,loscuales aparecer-n 1nicamente si el peritoneo parietaleste participando en el proceso inflamatorio. E)istenotrossignosabdominales, comoel del%soas,*osing y obturador, que generalmente cuando aparecensuele e)istir ya positividad de los otros signos deapendicitis. &igno de *osing'el paciente siente dolor en elcuadrante inferior derecho cuando el e)aminadorcomprime el cuadrante inferior i*quierdo.&igno del %soas' el paciente siente dolor en el cuadranteinferior derecho o se intensifica el dolor, cuando sefle)iona el muslo derecho contra resistencia, acort-ndoseel musculo psoas ilaco, ascendindolo y comprimiendodesde atr-s la regin cecoapendicular. &igno del obturador'el paciente siente dolor en elcuadrante inferior derecho del abdomen al rotar el muslo3Gua de Patologa Quirrgica, Ctedra de Ciruga General -S.A.H.U.M.Br. Carlos Butrn .derecho de forma pasiva hacia el interno. Si es positivoindica un apndice inflamado, que se encuentra contra elmusculoobturadorinternoloqueocurregeneralmenteen las apendicitis plvicas. E)amen rectal< Es esencial el tacto rectal en estospacientes,para el diagnostico de las apendicitis agudassobretodocuandosesospechalasplvicas. Enestoscasos el e)amen abdominal puede ser normal y ser- elrectal el que nos oriente hacia el diagnostico, al mostrarun intenso dolor en la compresin en el lado derecho delfondo de saco de Douglas. E)amentor-cico< enni/os, laneumonabasal derechacon afectacin pleural puede provocar dolor referido alcuadrante inferior derecho del abdomen. b3 Datos de laboratorio