apendicitis aguda

APENDICITIS AGUDA

DRA. DAYSI PAREJA

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA

Es la causa más frecuente de Abdomen Agudo Es la causa más frecuente de Abdomen Agudo Quirúrgico en las salas de urgencias.Quirúrgico en las salas de urgencias.

1-17% son Apendicectomías.1-17% son Apendicectomías. Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos

extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida.extremas de la vida.


Incidencia:Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 años de edad. Mayormente entre los 10 y 30 años de edad. Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico máximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años para máximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años para declinar. declinar.

1.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 1000 1.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 1000 mujeres.mujeres.

3/2 en adolescentes varones/mujeres.3/2 en adolescentes varones/mujeres. Despues de los 35 años la incidencia es igual.Despues de los 35 años la incidencia es igual.

Apendicitis AgudaConsideraciones anatómicas

Apéndice localizado en la confluencia de las 3

tenias

Longitud 6- 10 cm.

Con mesenterio propio, por eso tiene diversas

posiciones con respecto al ciego y cavidad

abdominal.


ANATOMIAANATOMIA: Apéndice cecal o vermicular: Apéndice cecal o vermicular Se origina en la superficie posteromedial – posterointerna Se origina en la superficie posteromedial – posterointerna

del ciego; aproximadamente 2.5 cms por debajo de la del ciego; aproximadamente 2.5 cms por debajo de la valvula ileocecal. valvula ileocecal.

NO TIENE POSICION CONSTANTE.NO TIENE POSICION CONSTANTE. Se origina en el sitio donde se unen las tres tenias (base).Se origina en el sitio donde se unen las tres tenias (base). Intraperitoneal/ExtraperitonealIntraperitoneal/Extraperitoneal Su longitud es variable (1-25 cms ).Su longitud es variable (1-25 cms ).

XI: Paracólico 0.4 % XII: Retrocecal 65 % II: Mesocelíaco 2.2% IV: Pelviano 31% VI: Medioinguinal 1%

Apendicitis AgudaConsideraciones anatómicas

POSICIÓN APENDICULARPOSICIÓN APENDICULAR


La arteria apendicular corre por el borde libre del La arteria apendicular corre por el borde libre del

mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria

ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica

superior.superior.

La venas drenan paralelas a las arterias .La venas drenan paralelas a las arterias .

El mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino El mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino

delgado y pasa detrás del ileon.delgado y pasa detrás del ileon.

El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos.El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos.


FISIOPATOLOGÍA:FISIOPATOLOGÍA:

ETIOLOGIAETIOLOGIA.-.- La apendicitis es producida por la La apendicitis es producida por la obstrucción de la luz de la apéndice.obstrucción de la luz de la apéndice.

60%: Hiperplasia de los folículos linfoides60%: Hiperplasia de los folículos linfoides 35%: Fecalitos o Coprolitos 35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraños4%: Cuerpos extraños 1%: Estenosis, tumores1%: Estenosis, tumores 1%: Parásitos1%: Parásitos

Apendicitis AgudaFisiopatología

Apendicitis AgudaObstrucción por fecalito


HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL: PROC. EVOLUTIVO: PROC. EVOLUTIVO

1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se 1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que provoca distensión y acumula moco que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la relativa aumento de la Presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa.inelasticidad de la serosa.

2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema, acumulación de moco del Apéndice, infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de

bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa :bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSAAPENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)(APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR DOLOR VISCERALVISCERAL

4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA SUPURADASUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.) DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

http://www.medicosdeelsalvador.com/uploads/curriculum/imagen11/0/6550-11.jpg


5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis):(necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA)(AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico Dolor Sómatico

6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas:gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA)AGUDA COMPLICADA) y y el líquido peritoneal se hace el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.purulento y de olor fétido.


7.- 7.- Las Apéndicitis Agudas PerforadasLas Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan se perforan donde la pared esta más débil y se escapa contenido donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. Peritoneal:purulento a la cav. Peritoneal:

A) A) Peritonitis Localizada o FocalPeritonitis Localizada o Focal ( (contaminación de contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal).1 espacio de la cavidad abdominal).

B) B) Peritonitis GeneralizadaPeritonitis Generalizada (contaminación de más (contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal).de 2 espacios de la cavidad abdominal).

C) C) Plastrón o Masa ApendicularPlastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon cuando el epiplon

y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso.perforación con el exudado fibrinoso.

D) D) Absceso ApendicularAbsceso Apendicular


PLASTRON APENDICULARPLASTRON APENDICULAR:: Reacción de tipo plástica, inflamatoria con gran Reacción de tipo plástica, inflamatoria con gran

exudación fibrinoleucocitaria que provoca la exudación fibrinoleucocitaria que provoca la aglutinación de las vísceras vecinas al proceso y el aglutinación de las vísceras vecinas al proceso y el englobamiento por el gran epiplon encerrando al englobamiento por el gran epiplon encerrando al proceso apendicular supurado o gangrenoso.proceso apendicular supurado o gangrenoso.

El signo diagnóstico de certeza es el tumor palpable en El signo diagnóstico de certeza es el tumor palpable en fosa ilíaca derecha y/o Dx ecográfico.fosa ilíaca derecha y/o Dx ecográfico.

Apendicitis AgudaDiagnóstico- síntomas

Dolor apendicular


EL DIAGNOSTICO :EL DIAGNOSTICO :

ES CLINICOES CLINICO

Es esencial el alto índice de sospecha.Es esencial el alto índice de sospecha.

Dificultad diagnostica

Apéndice Sano

Apendicitis Complicada

Aumento de la Morbilidad

Laparotomia y apendicectomia

innecesarias

Peritonitis, Sepsis

Infección Posoperatoria

Aumento de Costos asistenciales y Sociales

APENDICITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA Síntomas: (enfoque MBEESíntomas: (enfoque MBEE))

1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs)1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs) 2) Anorexia..................................79.3%2) Anorexia..................................79.3% 3) Náuseas.....................................20%3) Náuseas.....................................20% 4) Vómito asociado........................57.3%4) Vómito asociado........................57.3% 5) Vómito después del dolor...........93.6%5) Vómito después del dolor...........93.6% 6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3% 7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9%7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9% 8) D. Abdom. Difuso......................20.7%8) D. Abdom. Difuso......................20.7% 9) Diarrea asociada.......................18.3%9) Diarrea asociada.......................18.3% 10) Estreñimiento............................28%10) Estreñimiento............................28%


La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible.La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible.

Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos, extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos, esteroides,analgésicos).esteroides,analgésicos).

La presencia de condiciones o enfermedades crónicas La presencia de condiciones o enfermedades crónicas coexistentes dificulta y retrasa el DXcoexistentes dificulta y retrasa el DX

La localización variable del apéndice puede llevar a La localización variable del apéndice puede llevar a presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos atípicos o reflejos.atípicos o reflejos.

Apendicitis AgudaDiagnóstico- síntomas

Dolor se acentúa al caminar y toser.

Se alivia al flexionar la cadera por relajación del m. psoas.

Retrocecales. Náuseas, vómitos

estreñimiento, con retención de gases

Apendicitis AgudaDiagnóstico- signos

Fiebre (menos de 38º C) Taquicardia Sensibilidad dolorosa al

presionar el CID. Signo del rebote o signo de

Blumberg. Signo del psoas Signo de Rovsing Signo del obturador

Signo del psoas

Signo del obturador

SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.INDICA IRRITACION PERITOENAL

SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO ALMUSCULO PSOAS ILIACO

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR

PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der.(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALESY ASCENDENTE EXTERNA.

PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIOINTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIOEXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEABIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)

Apendicitis AgudaDiagnóstico- signos

Cerca de la vejiga o el uréter pueden causar hematuria o leucocituria

En pediátricos o adultos mayores con retención urinaria aguda.

Defensa muscular voluntaria. Perforación con peritonitis local o difusa:

contractura muscular refleja.


Lo típico del cuadro apendicular es la sensibilidad Lo típico del cuadro apendicular es la sensibilidad localizada, la actitud defensiva 1° voluntaria 2°involuntario localizada, la actitud defensiva 1° voluntaria 2°involuntario en FID y la sensibilidad de rebote.en FID y la sensibilidad de rebote.

Investigar signos de irritación peritoneal en FIDInvestigar signos de irritación peritoneal en FID La Temperatura : disociación oral-rectal (0.5/1°C).La Temperatura : disociación oral-rectal (0.5/1°C).


No olvidar el Tacto Rectal: No olvidar el Tacto Rectal: Siendo importante en la Siendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosadudosa

* Encontrándose* Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.sensible.

Tacto VaginalTacto Vaginal Posición antálgicaPosición antálgica

CLASIFICACIÓN DE CLASIFICACIÓN DE APENDICITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA

SEGÚN FASE SEGÚN FASE EVOLUTIVAEVOLUTIVA

No obstructiva, en la que la inflamación se limita a la mucosa y a la submucosa.

Apendicitis catarral

Casi siempre obstructiva, con pus en el interior del apéndice. El apéndice se encuentra erecto y turgente, a causa de la presión intraluminal provocada por el pus.

Apendicitis flemonosa

Aparecen en la pared apendicular placas de necrosis recubiertas de fibrina.

Apendicitis gangrenosa

DIAGNOSTICO

Cuando haya duda diagnósticaCuando haya duda diagnóstica Recuento de leucocitos y análisis diferencial se ha Recuento de leucocitos y análisis diferencial se ha

demostrado que es útil en el 20%. demostrado que es útil en el 20%. El recuento puede ayudar si hay leucocitosis El recuento puede ayudar si hay leucocitosis

mayores de 11,000 y neutrofilia esto será mayor en mayores de 11,000 y neutrofilia esto será mayor en las complicadas (marcador tardío poco útil para las complicadas (marcador tardío poco útil para detección temprana). Desviación izquierda. detección temprana). Desviación izquierda.

Hematocrito: Para Dx. DiferencialHematocrito: Para Dx. Diferencial Sedimento Urinario: Puede estar patológico.Sedimento Urinario: Puede estar patológico.


EXAMENES RADIOLOGICOSEXAMENES RADIOLOGICOS:: Radiografías Simples de Abdomen (no hay signos Radiografías Simples de Abdomen (no hay signos

patognomónicos):patognomónicos):1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego e ileon terminal 1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego e ileon terminal

(asa centinela en ileon).(asa centinela en ileon).2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon 2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon

terminal),terminal),3.- Mayor densidad de tejidos blandos (FID)3.- Mayor densidad de tejidos blandos (FID)4.- Presencia de fecalito en FID4.- Presencia de fecalito en FID


5.- Borramiento de la banda del flanco derecho, 5.- Borramiento de la banda del flanco derecho, línea radiolúcida producida por la grasa entre el línea radiolúcida producida por la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen.peritoneo y transverso del abdomen.

6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho. 7.- Apéndice lleno de gas.7.- Apéndice lleno de gas. 8.- Gas intraperitoneal libre8.- Gas intraperitoneal libre

ENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado riesgo ENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado riesgo quirúrgico)quirúrgico)


ECOGRAFIA ABDOMINAL:ECOGRAFIA ABDOMINAL: Sobre todo cuando hay Sobre todo cuando hay masa ó D/c Urolitiasis, Enfermedades Ginecológicas.masa ó D/c Urolitiasis, Enfermedades Ginecológicas.

Los signos sugestivos: identificación de estructura tubular Los signos sugestivos: identificación de estructura tubular no compresible, litiasis apendicular o identificación de no compresible, litiasis apendicular o identificación de fluido sugestivo de perforación apendicular o formación de fluido sugestivo de perforación apendicular o formación de absceso.absceso.

Incrementa la sensibilidad y especificidad cuando hay Incrementa la sensibilidad y especificidad cuando hay pobres evidencias clínicas evitando el tiempo prolongado de pobres evidencias clínicas evitando el tiempo prolongado de observación.observación.

sensibilidad de 75 - 90% y especificidad del 85 - 95%


TOMOGRAFIA COMPUTARIZADATOMOGRAFIA COMPUTARIZADA:: En algunos hospitales se ha valorado el costo beneficio entre En algunos hospitales se ha valorado el costo beneficio entre

practicar una y dejar en observación un día a los casos dudosos practicar una y dejar en observación un día a los casos dudosos o operar demasiado tarde.o operar demasiado tarde.

Tiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica sobretodo cuando Tiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica sobretodo cuando se usa contraste.se usa contraste.

Ha disminuido el % de apendicetomías negativas del 20 al 7% Ha disminuido el % de apendicetomías negativas del 20 al 7% adultos y en pediátricos del 13 a 7%.adultos y en pediátricos del 13 a 7%.

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/0LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/0 TERAPEUTICATERAPEUTICA más más en mujeres en edad fértil.en mujeres en edad fértil.


BACTERIOLOGÍA:BACTERIOLOGÍA:

En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles).En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles). Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos

(+)(+) Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios [más Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios [más

frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)].frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)].

BACTERIOLOGÍABACTERIOLOGÍABox 47-1. Bacteria Frequently Isolated

From Perforated Appendicitis Aerobic and Facultative

Escherichia coli

Viridans streptococci

Pseudomonas aeruginosa

Group D streptococci

Enterococcus species

Anaerobic

Bacteroides fragilis

Other Bacteroides species

Peptostreptococcus micros

Bilophila species

Lactobacillus species

Fusobacterium species

DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA Y NO COMPLICADAY NO COMPLICADA

SINT. Y SG.SINT. Y SG. NO COMPLIC.NO COMPLIC. COMPLICADACOMPLICADA

Loc. DolorLoc. Dolor CentralCentral Hemiabd. Inf.Hemiabd. Inf.

Progresión Dol.Progresión Dol. MejoríaMejoría EmpeoramientoEmpeoramiento

Tipo de dolorTipo de dolor Agudo, cólicoAgudo, cólico ConstanteConstante

ColoraciónColoración RuborRubor PalidezPalidez

Loc. De la Senb.Loc. De la Senb. FocalFocal DifusaDifusa

Defensa/reboteDefensa/rebote AusenteAusente Presente ambosPresente ambos

TemperaturaTemperatura <37,5°C<37,5°C >37,5°C>37,5°C

PulsoPulso <90 /min<90 /min >90/min>90/min

Rec. Leucocitar.Rec. Leucocitar. <14,000<14,000 >14,000>14,000

Apendicitis AgudaDiagnóstico diferencial

Neumonitis y pleuritis basales

Gastroenteritis aguda Adenitis mesentérica aguda Diverticulitis del colon

sigmoides Cólico renal Pielonefritis aguda Embarazo ectópico

Inflamación aguda del divertículo de Meckel

Ileítis regional en la enfermedad de Crohn

Perforación úlcera gastroduodenal

Colecistitis aguda Anexitis aguda Rotura de un folículo de

Graaf Torsión de quiste de ovario


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: NIÑOS PEQUEÑOSNIÑOS PEQUEÑOS::1.- Gastroenteritis Aguda1.- Gastroenteritis Aguda2.- Adenitis Mesentérica2.- Adenitis Mesentérica3.-Diverticulitis de Meckel3.-Diverticulitis de Meckel4.- Intusucepción4.- Intusucepción5.-Neumonía Posterobasal5.-Neumonía Posterobasal6.- Traumatismo cerrado desapercibido6.- Traumatismo cerrado desapercibido7.- Púrpura de Henoch Schoenlein, ETC.7.- Púrpura de Henoch Schoenlein, ETC.

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDADiagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

1.- 1.- MUJERESMUJERES:: Cistitis aguda, ITU, Patología Cistitis aguda, ITU, Patología Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff, E.P.I. Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff, E.P.I.

Embarazo Ectópico, Endometriosis, Ruptura de Quiste Embarazo Ectópico, Endometriosis, Ruptura de Quiste Ovarico o Torsión (>N°de APENDICECTOMIAS Ovarico o Torsión (>N°de APENDICECTOMIAS NEGATIVAS)NEGATIVAS)

2.- 2.- VARONESVARONES: Torsión testicular, epididimitis.: Torsión testicular, epididimitis.- Adenitis Mesentérica- Adenitis Mesentérica- Cálculo Renal Derecho- Cálculo Renal Derecho- Traumatismos- Traumatismos- Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.- Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

ADULTO MAYOR:ADULTO MAYOR:

1.- Diverticulitis1.- Diverticulitis

2.- Colecistitis Aguda2.- Colecistitis Aguda

3.-Obstrucción Intestinal3.-Obstrucción Intestinal

4.- Carcinoma de Colon Complicado4.- Carcinoma de Colon Complicado

5.- Oclusión Vascular Mesentérica5.- Oclusión Vascular Mesentérica

6.- Ulcera Duodenal Perforada, ETC, ETC6.- Ulcera Duodenal Perforada, ETC, ETC


CASOS ESPECIALES:CASOS ESPECIALES:

1.- LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS1.- LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS:: Presentación muy similar a gastroenteritisPresentación muy similar a gastroenteritis Alta tasa de diagnóstico con perforación (100% Alta tasa de diagnóstico con perforación (100%

lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5 lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5 años).años).

Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad. Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad. Niños menores de 4 años: No presentan abdomen en Niños menores de 4 años: No presentan abdomen en

tabla.tabla.


2.- 2.- ANCIANOS:ANCIANOS: Se ha reportado una tasa del 49-57% de Apendicitis Se ha reportado una tasa del 49-57% de Apendicitis

Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30% Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30% en menores de edad.en menores de edad.

Generalmente los síntomas son más atenuados y el Generalmente los síntomas son más atenuados y el diagnóstico es tardío.diagnóstico es tardío.

Hay elevada morbimortalidadHay elevada morbimortalidadConducta más agresiva Conducta más agresiva en estos pacientes.en estos pacientes.

Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon Derecho Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon Derecho (Plastrón).(Plastrón).


3.- 3.- MUJERES GESTANTESMUJERES GESTANTES: : Es el padecimiento extrauterino más frecuente en el Es el padecimiento extrauterino más frecuente en el

embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos). embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos). Más frecuente en los dos primeros trimestres.Más frecuente en los dos primeros trimestres. El aumento de la vascularización permite el desarrollo El aumento de la vascularización permite el desarrollo

acelerado de la inflamación y el desplazamiento de la acelerado de la inflamación y el desplazamiento de la apéndice por aumento del tamaño del utero retardan el apéndice por aumento del tamaño del utero retardan el diagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitis diagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitis aguda.aguda.

Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal (10% No perforada y 35% Perforada).(10% No perforada y 35% Perforada).

APÉNDICE Y EMBARAZOAPÉNDICE Y EMBARAZO


TRATAMIENTOTRATAMIENTO: APENDICECTOMÍA: APENDICECTOMÍA PREOPERATORIO:PREOPERATORIO: Hidratación Endovenosa (líquidos y electrolitos.)Hidratación Endovenosa (líquidos y electrolitos.) “ “No administrar antálgicos u antibioticos si no se ha No administrar antálgicos u antibioticos si no se ha

llegado a un diagnóstico”llegado a un diagnóstico” Colocación de sondas nasogástrica y Foley.Colocación de sondas nasogástrica y Foley. Bajar la temperaturaBajar la temperatura Antibiótico 1 hora antes de intervención quirúrgica.Antibiótico 1 hora antes de intervención quirúrgica.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONVENCIONALCONVENCIONAL

INCISIONESINCISIONES (estadío, dx certeza, posición y (estadío, dx certeza, posición y experiencia del cirujano).experiencia del cirujano).

a)a) TransversaTransversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la línea medio clavicular.umbilical y se centra en la línea medio clavicular.

b)b) OblicuaOblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.

c)c) Paramediana DerechaParamediana Derecha (Transrectales o Pararectales) (Transrectales o Pararectales)d)d) MedianasMedianas (más en mujeres). (más en mujeres).

INCISIONESINCISIONES

TMBPMDMIU

TRATAMIENTOTRATAMIENTOCONVENCIONALCONVENCIONAL

APENDICECTOMIA:APENDICECTOMIA: 1.- Localización del apéndice1.- Localización del apéndice 2.- Transección del meso (arteria)2.- Transección del meso (arteria) 3.- Sección de la base (coprostasia)3.- Sección de la base (coprostasia) 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o

combinación de ambos,pto. En Z o jareta)combinación de ambos,pto. En Z o jareta) APENDICECTOMIA RETROGRADAAPENDICECTOMIA RETROGRADA PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje)PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje) PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal) APENDICE NORMALAPENDICE NORMAL

FASE VASCULARFASE VASCULAR

FASE DIGESTIVAFASE DIGESTIVA

Apendicectomia de incisión infraumbilicalApendicectomia de incisión infraumbilical(con peritonitis)(con peritonitis)

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://usuarios.lycos.es/hedominio/apendicitis.jpg&imgrefurl=http://atila.blogia.com/2004/septiembre.php&h=327&w=500&sz=20&hl=es&start=1&tbnid=IVzfOnXtJnuu8M:&tbnh=85&tbnw=130&prev=/images%3Fq%3Dapendicitis%2B%26svnum%3D10%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DG

TRATAMIENTO TRATAMIENTO LAPAROSCOPICOLAPAROSCOPICO

Excelente Iluminación y exposición del campo operatorioExcelente Iluminación y exposición del campo operatorio Disminución de ComplicacionesDisminución de Complicaciones Mayor costo (equipos- anestesia general) Mayor tiempo Mayor costo (equipos- anestesia general) Mayor tiempo

Operatorio ( 3 Trócares umbilical, suprapúbico (10mm y Operatorio ( 3 Trócares umbilical, suprapúbico (10mm y fosa iliaca izquierda 5mm).fosa iliaca izquierda 5mm).

En todos los grupos cuando el Apéndice es normal no se En todos los grupos cuando el Apéndice es normal no se extrae (no así en las convencionales)extrae (no así en las convencionales)

Apendicitis AgudaComplicaciones

COMPLICACIONES:

– Perforaciones y peritonitis– Abscesos intraabdominales

y pélvicos– Plastrón apendicular– Pileflebitis– Fístulas intestinales


COMPLICACIONES:COMPLICACIONES: Primer día: Hemorragia. Evisceración, IleoPrimer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo 2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula 4° o 5° día: Infección de herida4° o 5° día: Infección de herida 7° día: Absceso Intrabdominal7° día: Absceso Intrabdominal 10° día o más: Bridas o Adherencias.10° día o más: Bridas o Adherencias.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Infección de Herida Operatoria:Infección de Herida Operatoria:- 5% No perforadas- 5% No perforadas- 30 % Perforadas30 % Perforadas Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre

quirúrgicos)quirúrgicos) Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierran Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierran

espontáneamente)espontáneamente) Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre) Ileo Paralítico (más de 72 horas)Ileo Paralítico (más de 72 horas)


MORTALIDAD:MORTALIDAD:

La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda No La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda No Complicada es de 0.6%.Complicada es de 0.6%.

La de Apendicitis Agudas Complicadas es del 5 a La de Apendicitis Agudas Complicadas es del 5 a 10%.10%.

Su morbilidad justifica las Apendicectomías Negativas Su morbilidad justifica las Apendicectomías Negativas o No terapéuticas 15 a 20%.o No terapéuticas 15 a 20%.

Apendicitis AgudaTratamiento

Canalizar una vena e hidratar con cristaloides. Intervención quirúrgica urgente Antibióticos profilácticos en dosis única:

Que cubra Gram negativos y anaerobios. Clindamicina 600 mg y amikacina 1g; Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg; Monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g, Cefoxitín 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad de la

flora en cada hospital.

apendicitis aguda

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