apendicitis aguda
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Apendicitis AgudaApendicitis Aguda
Dra.Eloísa Morales Ramos.Docente UPAO.Asistente Cirugía H B T.
APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
DEFINICIONDEFINICION
Inflamación aguda del Apéndice cecal.
HISTORIAHISTORIAEpoca Medieval descripción de enfermedad caracterizada
por una tumoración grande conteniendo pus y que fue denominada “Fosa Ilíaca”. Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilíaca era originada por la inflamación del ciego y no del apéndice.
Registros mas exactos a partir del RenacimientoPrimera apendicetomía 1736, Amyand1886 Reginald Fitz: “Apendicitis”1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa
por ruptura de apéndice.1889 Charles McBurney: etiología, síntomas, localización,
y evolución
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIACausa mas común de abdomen agudo quirúrgicoApendicetomía cirugía mas frecuenteIncidencia 1.33/1000 hombres y 0.99/1000 mujeresRelación H/M es 3/2Incidencia global de 7%Factores predisponentes o asociados: los excesos
alimentarios, y estreñimiento deben tenerse en cuenta.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
7% de occidentales desarrollan apendicitis.Una de c/15 personas lo presentará en alguna
etapa de su vida, mayor entre el 2° y 3° decenio. Incidencia <2% en menores de 2 años. Preescolares y escolares, incidencia de perforación
30 – 60%.
ETIOLOGIAETIOLOGIALuminales:
◦Fecalito (35%)◦Parásitos, cuerpo extraño, bario espeso (5%)
Parietales:◦Hiperplasia de folículos linfoides (60%)◦Tumores de ciego o apéndice (carcinoide, mucocele, adenocarcinomas.
Extraparietales:◦Tumores o metástasis◦Torsión, adherencia apendicular
ANATOMÍAANATOMÍA
Divertículo intestinal ciego ( 6 a 10 cm)Cara posteromedial del ciego, debajo de
la unión ileocecal.Mesoapéndice.Arteria apendicular.Vena ileocólica.Ganglios linfaticos ileocólicos.Inervación simpática y parasimpática: (porción torácica inferior (hasta T10) y N.
Vago)
ANATOMÍAANATOMÍA
Posición: 2/3 retrocecal o retrocólica. 1/3 pélvicas. Subcecal, preileal o postileal o ectópico. Cuadrante superior derecha. Posición alta ( debajo del hígado).
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
1. Obstrucción de drenaje linfático – Edema de
apéndice – Ulceras mucosas. (A. Edematosa)
2. Obstrucción venosa – Edema e isquemia del
apéndice – Disemina bacterias en pared. (A.
Flemonosa)
3. Trombosis venosa/arterial – Infarto de pared –
escape bacteriano. (A. Necrosada)
4. Perforación – Disemina pus.(A. Perforada)
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
Apendicitis aguda: EvoluciónApendicitis aguda: Evolución
APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL
•CatarralCatarral (congestiva). Hiperemia leve sin exudado superficial.
APENDICE SANA
APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA
•FlemonosaFlemonosa (purulenta o supurada).
Apéndice dilatado, superficie opaca y exudado fibrinopurulento
APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA
APENDICITIS GANGRENADA O NECROSADA
•NecrosadaNecrosada (gangrenada).
Apéndice dilatado con necrosis en parches.
APENDICITIS PERFORADA
•PerforadaPerforada. . Necrosis transmural, solución de continuidad. Peritonitis focal o difusa.
APENDICITIS PERFORADA
APENDICITIS PERFORADA
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOEdadSexoEmbarazoObesidadInmunodeprimidosPosición anatómicaRetraso en la atención
BACTERIOLOGIABACTERIOLOGIABacteroides fragilis (anaeróbio Gram - ) Patógeno mas
importante y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.
Escherichia coli. Le sigue en importancia es una bacteria Gram negativa aeróbica,
En A. Congestiva: cultivos de líquido peritoneal son a menudo estériles.
En A. Flemonosa: aumento en los cultivos aeróbicos positivos.
En A. Gangrenoso: el Bacteroides fragilis, muestra un incremento alarmante en complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.
Bacterias frecuentemente aisladas en la APENDICITIS PERFORADA
AEROBIAS Y FACULTATIVAS
ANAEROBIAS
Escherichia Coli
Estreptococos viridans.
Pseudomona aeruginosa
Estreptococo del grupo D.
Estreptococo spp.
Bacteroides fragilis.
Bacteroides spp.
Peptostreptococcus micros
Bilophila spp.
Lactobacillus spp.
Fusobacterium spp
CLINICACLINICADolor abdominalAnorexia y nauseasVómitosConstipación o Diarrea
Facies: puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies peritonítica).
Paciente quieto, posición antalgicaMovimientos agravan sintomatología,
paciente se queja.Fiebre: En general no es evidente
(<38º), pero en caso de perforación aumenta por sobre 39º. Extremos de vida hasta hipotermia.
CLINICACLINICA
Punto de Mac BurneySigno de SumnerSigno de BlumbergSigno de Rovsing
CLINICACLINICA
Signo del PsoasSigno del Psoas.. (Irritación), paciente DD y que levante la pierna derecha.
CLINICACLINICA
Signos ApendicularesSignos Apendiculares
Punto de McBurneySigno de RovsingSigno de BlumbergSigno contralateral de BlumbergSigno de Gueneau de Mussy
(peritonitis):dolor intenso a la descompresión manual brusca
Punto de Lanz unión externo derecho y 1/3 medio línea
biespinosa ( apéndice pélvica )
Signos ApendicularesSignos ApendicularesPunto de Lecene:
Presión 2 traveses de dedos encima y detrás de cresta ilíaca superior. ( patognomónico de apendicitis retrocecal y ascendentes ext.)
Punto de Morris: 1/3 interno línea espino-umbilical D. (apendicitis ascendente interna)
Hiperestesia cutánea de Sherren.Prueba del Psoas.Signo de la Roque: ( presión continua en P. Mc Burney,
contracción del cremaster)
Signo de RovsingSigno de Rovsing
Punto de McBurney Dolor a la palpación en punto de McBurney (1/3 prox y 2/3 distal)
Punto de Lanz Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices descendentes pélvicos.
Punto de Lecene 2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Retrocecal.
Punto de Morris Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apéndices ascendentes internos.
Signo de Blumberg (rebote)
Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritación peritoneal: parietal.
Signo contralateral de descompresión
Descompresión en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha.Irritación peritoneal parietal.
Signo de Rovsing Se percute FII se produce dolor en la FID. Indica presencia de proceso infalamtorio n FID. Apendicitis Aguda
Signo de Gueneau de Mussy
Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritación peritoneal y en vias de extensión.
Signo de Chutro Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal.
Signo de Kuster Disminución de mov. Abdominales durante respiración
Signo de Dielafoy Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. –espina iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-
Signo de Aaron Palpación profunda en FID desencadena dorlor en zona epigástrica.o precordial.
Signo del Psoas Px. En decúbito izq, hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal.
Signo del Obturador Dolor en rotación interna del MID. Prueba positiva si hay dolor en hipogastrio. Apendicitis pélvica
Signo de Guinard Demonds
Contractura muscular local, persistente, espástica, involuntaria y espontánea de mm. Abdominales: irritación peritoneal.
Signo de La Roque Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presión y ascenso del testículo derecho en el varón, por contracción del cremáster.
Signo de Held Dolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar con propagación a la fosa ilíaca derecha: retrocecal.
Signo de Dumphy Dolor en FID cuando tose o estornuda.
Signo de Baldwin Presión en pto de Mc Burney,con MID y rodilla rígidos: dolor. Retrocecal
Signo de Summer Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal.
Signo de Rove Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.
Signo de Markle o de Infante Diaz.
Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritación peritoneal.
Signo de percusión de Murphy
Dolor en percusión en FID.
Triada de Dieulafoy Hiperestesia cutánea, dolor y contractura en FID.
Tacto Rectal Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.
Grito de Douglas Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas (tacto): pélvica.
Maniobra de San Martino
Con una mano se palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación.
Signo del Obturador:Signo del Obturador: (Irritación retroperitoneal) dolor a la rotación internala rodilla
CLINICACLINICA
Tacto Rectal: Si Apendice esta
completamente intrapélvico. Esencial en todo niño. La presencia de
dolor pélvico sobre la pared derecha es
sugestivo de apendicitis así como
también la palpación de una masa
pélvica.
CLINICACLINICA
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
ES FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO: Se basa en los signos y síntomas
siendo el dolor abdominal el principal elemento clínico de esta patología.
LABORATORIOLABORATORIO
Hma. Leucocitosis con desviación izquierda y cuenta de leucocitos entre 15,000 – 20,000◦La deshidratación puede alterar Hto y Hb◦Ojo con los Hma normales no descarta Ap. Ag.
Orina◦Descartar ITU◦Puede existir piuria o hematuria por contigüidad
PCR:◦Cuadro infeccioso
IMAGENESIMAGENES
Rx Tórax: para descartar principalmente proceso neumónico
Rx Abdominal: Niveles hidroaéreos con asas intestinales dilatadas ileocecales, fecalito calcificado (5%), rechazo de vísceras, borramiento del psoas(peritonitis )
TAC: Se reserva para diagnósticos diferenciales en pacientes de alto riesgo
CRITERIOS DE ALVARADO
7 Candidatos para cirugía.
4 a 6 Examenes seriados o nuevas pruebas son necesarios ( ej. TC o US).
< 4 Muy baja probabilidad de apendicitis, raros casos se observan con Score < a 4.
IMAGENESIMAGENES
ECO: ◦Útil en casos dudosos para descartar otra patología. S: 85 – 96% y E: 94 – 98%
◦A. no compresible, Diámetro >= 7 mm.◦Presencia de apendicolito◦Solución de continuidad de mucosa◦Liquido o masa periapendicular
USG TAC
Sensibilidad 85% 90 to 100%
Especificidad 92% 95 to 97%
Usos Evaluar pacientes mujeres con diagnóstico dudoso
Evaluar pacientes mujeres con diagnóstico dudoso
Ventajas Seguro Mayor certeza
No costoso Identifica mejor Abscesos asociados
Descarta otras patologías en las mujeres.
Identifica mejor pacientes con apendice normal
Mejor en niños
Desventajas Operador dependiente
Alto Costo
No útil en pacientes distendidos
Utiliza Radiación ionizante
No útil en pacientes varones con diagnóstico dudoso o en pacientes obesos
Invasivo ( necestita de medio de contraste )
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Niños:◦Adenitis mesenterica◦Gastroenteritis◦Diverticulo de Meckel◦Intususcepcion de intestino delgado◦Pielitis◦Duplicacion enterica◦Neumonia basal derecha
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Mujer Joven◦Embarazo ectópico roto◦Endometriosis◦EPI◦Salpingitis◦Quiste de ovario a pedículo torcido
Hombre joven◦Enteritis regional◦Litiasis renal o ureteral de lado derecho◦Torsión testicular◦Epididimitis
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ancianos:◦Diverticulitis◦Ulcera péptica perforada◦Colecistitis y pancreatitis aguda◦Obstrucción intestinal◦Carcinoma cecal perforado◦Oclución vascular mesentérica◦Ruptura de aneurisma aortico◦Tumores◦Enfermedad de Crohn
SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
INFANTES Y JOVENES
◦Su presentación es similar a una gastroenteritis
aguda.
◦Demora en el Dx tiene alta tasa de perforación
infantes: 100%, < de 2 años: 70% y < 5 años: 50%.
◦Mortalidad de apendicitis perforada es de aprox 5%.
◦Alta incidencia de peritonitis secundaria por
inmadurez del epiplón para sellar la perforación.
SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
ANCIANOS◦Los síntomas no son pronunciados por lo que
hay demora en buscar ayuda medica o tardanza en el Dx.
◦Aproximadamente el 30% de los pctes al momento de la cirugía están perforados.
◦Su pobre reserva fisiológica aumenta la morbimortalidad.
◦Frecuentemente están afebriles o no tienen leucocitosis.
SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO◦Apendicetomía es el procedimiento mas común
extrauterino abdominal durante el embarazo.◦Es mas frecuente dentro de los primeros trimestres.◦Su presentación y su curso natural es similar.◦La cirugía no debe retrasada al tener el diagnostico.◦Retraso en Dx resulta en perforación incrementado
mortalidad fetal un 35% vs un 10% en no perforadas.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Establecido el diagnostico el tratamiento de elección
es quirúrgico y deberá efectuarse a la brevedad
posible.Se administrara profilaxis una a dos horas antes de la
operación.En caso de perforación con absceso localizado o
peritonitis generalizada debe efectuarse lavado
peritoneal acucioso.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Dielafoy 1886: “No hay tratamiento médico de la
A.A. y no es suficiente operar, es necesario hacerlo
en el tiempo oportuno”Murphy: “Cuando un apendicítico muere, alguien
tiene la culpa”Actualmente: “Cuando se diagnostica A.A. durante el
día, se opera antes que anochezca, y viceversa”
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Cobertura adecuada: Contra Aerobios y Anaerobios.
Esquema un aminoglucósido y un antianaerobio (metronidazol, clindamicina o cloranfenicol).
Profilaxis: Primeras 2 horas Pre Qx.A. A. no Complicada: Dos dosis post Qx. Con el
aminoglucosido/gentamicina). A. A. Complicada: Debe durar 7 a 10 días. Patologia Renal: Aminoglucósidos se sustituyen
por quinolonas o cefalosporinas de segunda y tercera generación.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Adultos Niños
Metronidazol
Clindamicina
Cloranfenicol
15 – 25 mg/Kg/d c/8 hs
150 – 300 mg (10 – 40 mg/Kg/d) c/6 – 8 hs 150 – 100 mg/Kg/d c/4 – 6 hs
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6,25mg /Kg/peso cada 6 horas VO o EV
Gentamicina
Ciprofloxacino
Ceftriaxona
3 – 5 mg/Kg/d (6 – 7.5) en 3 dosis 250 – 750 mg (20 – 30 mg/Kg/d) c/12 hs 1 – 2 gr c/4 – 8hs (max 12 gr/dia)
2mg a 2,5mg/kg cada 8 horas7,5 a 15mg/kg/día vo, administrados cada 12 horas.50—75 mg/kg/día i.v. o i.m. divididos en dos
dosis
APENDICECTOMÍA
Apendicitis.AgudaApendicitis.Aguda
No perforadaNo perforada
PerforadaPerforada
AP
EN
DIC
EC
TO
MIA
AP
EN
DIC
EC
TO
MIA
No drenajeNo drenajeNo antibióticosNo antibióticosCierre primario de heridaCierre primario de herida
Peritonitis Peritonitis localizadalocalizada
AbscesoAbsceso
No abscesoNo absceso
DrenajeDrenajeAntibióticos Antibióticos Cierre diferidoCierre diferido
No drenajeNo drenajeAntibióticosAntibióticosCierre diferidoCierre diferido
Peritonitis generalizadaPeritonitis generalizadaNo drenajeNo drenajeAntibióticosAntibióticosCierre diferidoCierre diferido
INCISIONINCISION
CRITERIOS DE MAINGOT: accesibilidad, extensibilidad y seguridad.◦Rockey-Davis o Fowler-Mitchell: Transversal, aponeurosis
y musculos de pared abdominal se inciden o separan.◦Rockey-Davis (extensión interna de Weir y Harrington)
idem + apertura de vaina de rectos.◦Paramediana Int. D°: Infraumbilical, 2 – 3 cm de linea alba
abre vaina de recto anterior.◦Mediana: En línea alba.
APENDICECTOMIA APENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA..
Los pro:Se observa mejor la cavidad abdominal.Recuperación mas rápida.Mejor resultado cosmético.Método preferido en personas obesas, mujeres y
atletas.Menos dolor postoperatorio.
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICAAPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA..
Los contras:Muy caro.Mayor tiempo quirúrgico.En apendicitis agudas complicadas hay una
incidencia mayor de abscesos postoperatorios.
El primer paso es liberar el apéndice de su meso
Disección del meso con tijeras-bipolar, se realiza en base un nudo de “pescador” y se aprieta firmemente.
Finalmente se corta el apéndice y se retira, luego se revisa para detectar hemorragias o fugas.
LAVADO PERITONEAL◦Cuando se rompe el apéndice se debe usar un lavado copioso con solución salina fisiológica (3 o mas litros)
DRENAJE◦De pus localizado se logra por drenes laterales. Si se rompe el apéndice, se dejan al descubierto la grasa subcutánea y la piel para que cicatricen por granulación o cierre secundario.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
1° Día Post Qx◦Hemorragia.◦Evisceración por mala técnica.◦ Ileo adinámico.
2° - 3° Día Post Qx:◦Dehiscencia del muñón
apendicular.◦Atelectasia; Neumonía.◦ I.T.U.◦Fístula estercorácea.
4° - 5° Día Post Qx:◦ Infección de la H.O.
7° Dia Post Qx:◦Absceso
intraabdominal.10° Dia Post Qx:
◦Adherencias.15° Dia o Más:
◦Bridas.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
A.A. sin perforación en 5% de casos hay complicaciones.
A.A. con perforación las complicaciones se presentan en un 30% de casos.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Infección de Herida Operatoria◦Abscesos locales ◦gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, siguen aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli.
◦Signos: dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren.
◦Abrir de inmediato piel y tejidos subcutáneos.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Absceso Intraabdominal◦Contaminación con microorganismos que escapan del A. gangrenoso o perforado, menos frecuente derrame transoperatorio.
◦Fiebre héctica o en agujas, fiebre, MEG, anorexia recurrente.
◦Ab. Pélvicos, Subfrénico, Intraabdominal.◦Todos los abscesos deben ser drenados
COMPLICACIONESCOMPLICACIONESFístula Cecal o Estercorácea
◦Retención de cuerpo extraño (grasa o dressing), puntos muy apretados, ligadura deficiente de muñón, erosión de pared del ciego (dren), obstrucción del colon por neoplasia, retención de una porción apendicular, enteritis regional.
◦Mayor parte cierran espontáneamente, requiere que trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda drenaje.
◦No cierran: queda punta de apéndice, cuerpo extraño o obstrucción intestino distal a la fístula o si mucosa del intestino quedó en continuidad con la piel.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Piliflebitis o Empiema Portal◦Septicemia del sist. venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples.
◦Ictericia, escalofrío y fiebre elevada.◦Acompaña a la A. gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio.
◦Germen mas frecuente E. Coli.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Íleo Paralítico o Adinámico◦24° hs: espera presencia de íleo reflejo por espasmo
debido a manipulación cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis difusa o una apendicitis complicada
◦Resolución lenta y tratamiento de orden médico: Hidratación mas electrolitos, SNG y ATB específicos.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Dehiscencia del Muñón Apendicular◦Ligadura inadecuada del muñón, administración
indebida de enema evacuante.◦Laparotomía y cecostomía con antibióticos específicos.
Hemorragia ◦Filtración desde el muñón, deslizamiento de ligadura art.◦Dolor Abd. súbito y shock hipovolémico (72 hs post Qx).◦Se explora incisión removiendo sangre coagulada de
cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.
COMPLICACIONES TARDÍASCOMPLICACIONES TARDÍAS
Hernia incisional◦A través de la incisión en fosa iliaca derecha
con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.
Obstrucción mecánica◦Producida por la presencia de bridas
intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.
Infertilidad◦Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres
puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%.
MORTALIDADMORTALIDAD
No perforada 0.1 %Perforación Apendicular 3.0 %Cifra mas alta en A. A. Perforada se registra en > 60 años 15.0 %
APENDICECTOMIAAPENDICECTOMIAPERITONITIS LOCALIZADAPERITONITIS LOCALIZADA
PREPARACIÓN DE LA ZONA OPERATORIAPREPARACIÓN DE LA ZONA OPERATORIA
COLOCACIÓN DE CAMPOS ESTÉRILESCOLOCACIÓN DE CAMPOS ESTÉRILES
INCISIÓN TRANSVERSAINCISIÓN TRANSVERSA
APERTURA DE CAVIDAD Y UBICACIÓN DEL APÉNDICEAPERTURA DE CAVIDAD Y UBICACIÓN DEL APÉNDICE
TRACCIÓN DEL APÉNDICETRACCIÓN DEL APÉNDICE
DISECCIÓN DEL APÉNDICEDISECCIÓN DEL APÉNDICE
UBICACIÓN DE LA BASE APENDICULARUBICACIÓN DE LA BASE APENDICULAR
APÉNDICE GANGRENOSO PERFORADOAPÉNDICE GANGRENOSO PERFORADO
LIGADURA DE MUÑÓN Y MESO APENDICULARLIGADURA DE MUÑÓN Y MESO APENDICULAR
DRENAJE Y HERIDA ABIERTADRENAJE Y HERIDA ABIERTA
Factores que influyen en la mortalidad:
Edad (mayor en ancianos)
Perforaciones antes del tto quirúrgico (más en niños)
Las principales causas de muerte son la sepsis nocontrolada, peritonitis, absceso y bacteremia (Gram -), insuficiencia cardiaca y pulmonar, embolia pulmonar y broncoaspiración.
47% de las complicaciones se dan en pacientes con perforación.
GRACIAS…!!.