“nutrición parenteral en el rn prematuro” · 2014-07-20 · nutricion del rnpt mbpn oxidación...

“Nutrición Parenteral en el RN

prematuro”

Pablo M Velásquez AcostaPediatra Neonatólogo

ABRIL DE 2010

A.- Características del RNpT MBPN

� Vías inmaduras de absorción y metabolismo.

� Demandas nutricionales incrementadas.

NUTRICION DEL RNpT MBPN

� Condiciones médicas y quirúrgicas quealteran los requerimientos nutricionales y laentrega de nutrientes.

� Reservas nutricionales limitadas: glucógeno,proteínas y grasas.

DEPOSITO DE NUTRIENTES DISPONIBLES: FETO Y RN

EGSem

P (g) Agua (%)

N no P(%)

Lípidos (%)

Glucógeno (g)

Energía (Kcal)

24 690 88.6 8.8 0.1 3.5 19.5

26 880 86.8 9.2 1.5 4.5 123.6

28 1160 84.6 9.6 3.3 5 326.228 1160 84.6 9.6 3.3 5 326.2

30 1480 82.6 10.1 4.9 6.5 606.2

32 1830 80.7 10.6 6.3 8 954.3

34 2230 79 11.1 7.5 8.5 1372.1

36 2690 77.3 11.4 8.7 11.5 1918.2

40 3450 74 12 11.2 15.3 3152.4Kalhan S C, Iben S. Clínicas de Perinatología. Nutrición y Metabolismodel Prematuro Extremo. 2000. p.28

248

414

386

250

300

350

400

450

Gra

mo

s

DEPOSITOS DE NUTRIENTES DISPONIBLES EN EL FETO Y EL RN

3,5

61

0,69 5

111

38

8

194

115

8,5

167

15,3

0

50

100

150

200

250

Gra

mo

s

Feto 24 sem Feto 28 sem Feto 32 sem Feto 34 sem RNT

CH Proteínas Grasas

� En ausencia de fuentes exógenas denutrientes, el RN pretérmino tiene que


nutrientes, el RN pretérmino tiene quedepender de sus proteínas como fuente deenergía.

� Los niños que reciben solo suplemento deglucosa pierden el 1% de los depósitos deproteína cada día:

� 1.5 g/kg/día en niños de 800 g, a

NPT: PROTEINAS

� 1.5 g/kg/día en niños de 800 g, a

� 1 g/kg/día en niños de 1500 g, y a

� 0.8 g/kg/día en los niños de 2000 g.

B.- Fracaso de los esquemas actuales ….

� El manejo nutricional no es uniforme en lasUCIN.


UCIN.

� Tal heterogenicidad persiste debido a queningún esquema es totalmente apropiado yhay fracaso del crecimiento extrauterino.

� Lleva a desnutrición del RNpT MBPN.

Peso (g)

Richard A. Ehrenkranz, el/al. Longitudinal Growth of Hospitalized Very Low Birth Weight Infants. 1999;104;280-289 Pediatrics

Edad postconcepcional (sem)

B.- … Fracaso de los esquemas actuales…

� La desnutrición es, por definición, no

fisiológica e indeseable.


fisiológica e indeseable.

� Mientras la seguridad del RNpT MBPN no

sea comprometida, cualquier intervención

para mejorar los resultados son bienvenidos

B.- … Fracaso de los esquemas actuales

� La velocidad de crecimiento debe sermejorada por la puesta en práctica de


mejorada por la puesta en práctica deregímenes nutricionales adecuados.

No se conocen el manejo nutricional apropiadopara los RNpT MBPN

C.- Características de la nutrición fetal.

� En el feto:

� El consumo de aa es relativamente alto.


� El consumo de CH y grasa sonrelativamente bajos.

C.- Características de la nutrición fetal.

� Estudios en fetos de oveja sugieren que elconsumo de aa va de 5.6 a 8.3 g/kg/d y la


consumo de aa va de 5.6 a 8.3 g/kg/d y laoxidación de aa contribuye con 40 % de lasnecesidades de energía del feto.

Lenons JA, Schreiner RL. Amino acid metabolism in the ovine fetus.Am J Physiol 1983; 244 (5): e459-66.


C.- Características de la nutrición fetal� Estudios en humanos no existen.

� Hay y col, estiman que el consumo umbilical� Hay y col, estiman que el consumo umbilicalde aa en fetos humanos es 3.6 a 4.8 g/kg/d,corrigiendo las diferencia en la composicióncorporal entre ovejas y humanos.

Hay WW Jr, et/al. Workshop summary: nutrition of the extremelyLow birth weight infant. Pediatrics 1999; 104(6): 1360-8.

C.- Características de la nutrición fetal

� La práctica de retrasar el aporte de aa o

comenzar con tasas bajas es una desviación


comenzar con tasas bajas es una desviación

marcada del ambiente intrauterino.

D.- Estrategias para mejorar el crecimiento:

�Entrega de nutrientes en mayor cantidad.

� Inicio precoz. Inmediatamente después del


nacimiento.

(Nutrición agresiva).

�Hay motivos para sugerir que enfocarse en elaporte de proteínas pueda ser en particularimportante.


� Práctica agresiva lleva:

� Menor pérdida de peso postnatal


� Menor pérdida de peso postnatal

� Recuperación del peso del nacimiento en untiempo menor.

� Maximizar el crecimiento es un parámetro deimportancia para reducir al mínimo el riesgo deresultados neurológicos pobres


� Se recomienda esforzarse para una gananciade peso de 15 a 20 g/kg/d para RNpT con


de peso de 15 a 20 g/kg/d para RNpT con

edad postconcepcional ≤ de 35 sem y 15

g/kg/d para RN > de 35 sem.

NUTRICION PARENTERAL (NPT)

Método terapéutico que consiste en administrar todos los macro y los macro y micronutrientes en cantidades y proporciones adecuadas por vía endovenosa.

� Algunos recién nacidos, no pueden cubrir susrequerimientos nutricionales por vía enteral.

� Ello hace que el RN entre en un estadocatabólico llevándolo a un balance nitrogenado

NPT: ¿Por qué es necesaria?

catabólico llevándolo a un balance nitrogenadonegativo.

� Este déficit temprano lleva a alteracionessignificativas:

� Del crecimiento

� Resistencia a infecciones.

� Del neurodesarrollo.

NPT: ¿Tipos?

Nutrición Parenteral Parcial

� Reemplazo incompleto del aporte enteral, parareducir el balance nitrogenado.

� Va complementando el aporte enteral.� Va complementando el aporte enteral.

Nutrición Parenteral Total

� Reemplazo completo del aporte enteral, paraobtener un crecimiento adecuado.

� Frecuente en RN con problemas quirúrgicos TGI.

NPT: ¿Que vía?

Venas periféricas:

� Concentración máxima de dextrosa: 12.5%

� Osmolaridad de la solución: hasta 900 mOsm.� Osmolaridad de la solución: hasta 900 mOsm.

� Concentración máxima de aminoácidos: 3%.

� Duración de la nutrición parenteral: <2 sem.

� Complicaciones: poco frecuentes.

Venas centrales:

� Concentración máxima de dextrosa: 35%.

� Osmolaridad: 900-1500 mos/l

NPT: ¿Que vía?

� Osmolaridad: 900-1500 mos/l

� Duración de la nutrición parenteral: >2 sem.

� Complicación más importante: sepsis (??).

X Min Max

Edad (días) 1,44 1 4

Volumen (ml) 89 70 120

NPT : ¿Que vía?

Inicio de NPT. INMP 2008

VIG (ml/kg/min) 5,6 4 7

Proteinas (g/kg/d) 1,8 1 3

Lípidos (g/kg/d) 1,15 0 2,5

Osm (mOsm/L) 829 566 1108

Vía de inicio Nº %

Periférica 32 80

Central 8 20

El uso de catéteres centrales colocados por vía percutánea desde

NPT: ¿Qué Vía?

percutánea desde una vena periférica, es la forma más adecuada de administrar NPT.

NPT: ¿Qué Vía?

�Catéter central colocado por víapercutánea.percutánea.

�Confirmación radiográfica.

NPT : ¿A quien?

Motivo de inicio NPT Nº % % ac.

Pretérmino 43 68,25 68,25

INMP.2008

Pretérmino 43 68,25 68,25

Problemas quirúrgicos 16 25,40 93.65

NEC 1 1,59 95,24

Sepsis 1 1,59 96,83

Intolerancia gástrica 1 1,59 98,41

Pobre ganancia de peso 1 1,59 100,00

TOTAL 63 100,00

NPT: ¿A quien?

Problema Quirúrgico Nº %

Atresia intestinal 6 37,50

INMP.2008

Gastroquisis 5 31,25

Atresia esofágica 2 12,50

Onfalocele 2 12,50

Malrotacion intestinal 1 6,25

TOTAL 16 100,00

3

9

33

MAR

Malormacion del TGI

Prematutidad

Fig. 3. Motivo de inicio de NP en RN.

HNGAI 2003

NPT: ¿A quien?

1

1

1

2

2

3

3

0 5 10 15 20 25 30 35

Número de RN

Peritonitis meconial

Ileo meconial

Asfixia

NEC

AE + FTE

Sepsis

MAR

Complicaciones de laNPT en neonatos.Tesis UNMSM 2004Carlos Miñano Dávila

� Fluidos

�Macronutrientes� Carbohidratos

� Proteínas.

NPT: Componentes

INSUMOS ADECUADOS

PARA NEONATOS� Proteínas.

� Lípidos.

�Micronutrientes:� Electrolitos.

� Minerales mayores.

� Minerales traza.

� Vitaminas.

NPT: Calorías

� Proporcionada por los carbohidratos y lípidos.� Las proteínas,(substrato energético potencial)

sólo debe ser utilizado para el crecimiento tisular.� Los dos primeros deben proporcionar suficiente� Los dos primeros deben proporcionar suficiente

cantidad de energía para evitar el catabolismoproteico.� Mantenimiento: 50-60 Kcal/kg/d.� Crecimiento: 80-90 Kcal/kg/d.� Aporte máximo: 120 Kcal/kg/d

�El volumen a administrar depende de:� Edad gestacional.� Edad posnatal.

NPT: Fluidos

� Condiciones del ambiente.

� Las necesidades básicas de fluidos soninversamente proporcionales a la� Edad gestacional.� Peso de nacimiento.

PN (kg) Dextrosa (g/100 ml)

Cantidad de fluidos (ml/kg/día)

< 24 h 24 a 48 h > 48 h

REQUERIMIENTOS DE AGUA EN EL RNpT

NPT: Fluidos

< 1.0 5 a 10 100 a 150 120 a 150 140 a 190

1.0 a 1.5 10 80 a 100 100 a 120 120 a 160

> 1.5 10 60 a 80 80 a 120 120 a 160

Patricia W Lin and Charles F Simmons Jr. Fluid and eletrolyte Management. Cloherty “Manual of Neonatal Care”. Fifth Edition. 2004 pag104.

NPT: Fluidos

� No hay ninguna evidencia que la sobre-hidratación sea buena.

� Hay cierta evidencia que es mala. Estaasociada a:asociada a:� DBP.� PCA.� NEC.

� La deshidratación leve es aceptable:� Entre 10-15% del peso de nacimiento.

� Los CH son proporcionados en forma deglucosa.

� Se administrada como solución de dextrosa.

NPT: CARBOHIDRATOS

� Se administrada como solución de dextrosa.� Fuente principal de calorías no proteicas.� Densidad energética es 3.4 Kcal/g de

glucosa.� Aporte energético total: 35-55%.� Contribuye a la osmolaridad de la solución.

Iniciar:

�VIG: 4-6 mg/kg/min. Tasa de producciónhepática de glucosa (6 a 8 g/kg/d).

NPT: CARBOHIDRATOS

Aumentar:

�1 a 2 mg/kg/min cada 24 horas si laglicemia esta por debajo de 120 mg/dl.

Tener en cuenta que:�Tasas iguales ó mayores a 20

mg/kg/minuto pueden promover

NPT: CARBOHIDRATOS

infiltración grasa hepática.Aporte máximo:�NO DAR MÁS DE: 12.5 mg/kg/min (18

g/kg/d).

NPT: LIPIDOS

� Son proporcionados como emulsión derivada defosfolípidos de huevo, aceite de soya y glicerol.

� La densidad energética es de 9 kcal/g de lípidos.� Aporte energético total: 40-50%, no dar más del� Aporte energético total: 40-50%, no dar más del

60%.� Usar combinación de 50% de TG de cadena

media y 50% de TG de cadena larga.

NPT: LIPIDOS

�Usar emulsión de lípidos al 20%.

� Es isotónica (280 mOsm/l).

� Mejor tolerados por tener una menor relación� Mejor tolerados por tener una menor relaciónfosfolípidos/triglicéridos.

� Causa una mejor remoción de los triglicéridosdel plasma.

NPT: LIPIDOS

� Iniciar: El primer día de la NPT.

� Dosis de inicio: 1.5 g/kg/día.

� Incrementar: 0.5 g/kg/día.

� Dosis máxima: 3 g/kg/día.

� Tasa de infusión: 0.125 g/kg/hora.

� Infusión en 24 horas.

NPT: LIPIDOS

Monitorizar

�Triglicéridos séricos:

� < 200 mg/dl: Iniciar o incrementar.

� 200 a 300 mg/dl: Disminuir o diferir.

� > 300 mg/dl: Descontinuar.

� Entregado como solución de aminoácidoscristalinos al 10%.

� Su uso mejora la tolerancia a los hidratos de

NPT: AMINOACIDOS

carbono, disminuye el catabolismo proteico ydisminuye la perdida de peso intracelular

� Su aporte es importante para la síntesisproteica para crecimiento normal.

� El exceso de aminoácidos más allá de losrequerimientos del crecimiento permite la

NPT: PROTEINAS

requerimientos del crecimiento permite laoxidación de aminoácidos para la producciónde energía.

� Iniciar:� Desde las primeras horas de vida, si el RN

esta estable.� RN estable: glicemia, oxemia y estado

NPT: AMINOACIDOS

� RN estable: glicemia, oxemia y estadoácido base en rangos permisibles.

� Dosis de inicio: 2 g/kg/d.� Incrementos: 0.5 g/kg/d.� Dosis máxima: 3.5 g/kg/d (RNpT).

3 g/kg/d (RNT).

Monitorizar:�Nitrógeno ureico.�Estado ácido-base.�Amonio :

NPT: AMINOACIDOS

�Amonio :� < 150 mcmol/l: iniciar ó incrementar

� 150- 200 mcmol/l: disminuir.

� > 200 mcmol/l: descontinuar

NPT EN INMP

X Min Max

Edad (días) 1,44 1 4

Volumen (ml) 89 70 120

VIG (ml/kg/min) 5,6 4 7

Proteinas (g/kg/d) 1,8 1 3

NPT EN INMP: RNMBPM

¿COMO EMPEZAMOS?

Lípidos (g/kg/d) 1,15 0 2,5

Osm (mOsm/L) 829 566 1108

Vía de inicio Nº %

Periférica 32 80

Central 8 20

X DE Min Max

VIG maximo 7,9 1,4 5 11

Día de NPT 5,3 2,6

Calorias máximas 87 17 47 114

Día de NPT 7,7 2 4 14

NPT EN INMP: RNMBPM

¿A CUANTO LLEGAMOS?

Proteinas máximas 3,2 0,5 2 3,5

Día de NPT 4,9 1,9

Lipidos Maximos 2,8 0,4 1,5 3,5

Día de NPT 4,7 1,8

Osmolaridad máxima 1248 275

Duración de la NPT 11 8,6 2 56

Vol de Vía enteral 70 23 25 100

Con Vía Central 32 80%

1050

1100

1150

1200

1250

1300

1350

1400

4º Día

8º Día

5º Día

10º Día

1300

1350

1400

1450

1500

1550

1600

1650

1700

1750

1800

1850

1900

1950

700

750

800

850

900

950

1000

1050

PN D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14

6º Día

13º Día

4º Día

700

750

800

850

900

950

1000

1050

1100

1150

1200

1250

1300

0 8 15 22 30 382008

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