Análisis del Desempeño delEquipo Local de Salud (ADELS)

LA EXPERIENCIA DEL PROCESO EN COSTA RICA

I MSc. Rodrigo Alvarez F.

ResumenEn congruencia con las políticas de

descentralización y fortalecimiento de laestrategia de atención primaria y sus principiosde equidad, eficacia y eficiencia, el sector saludde Costa Rica, y específicamente el Ministeriode Salud-M.S. y la Caja Costarricense de SeguroSocial-CCS.S, han venido trabajando en eldesarrollo, fortalecimiento y ejecución deprocesos de Educación Permanente con el per-sonal de salud.

El Programa de Desarrollo de RecursosHumanos en Salud, de la OrganizaciónPanamericana de la Salud-OPSIOMS,articulando los elementos básicos delpensamiento estratégico, del desarrollo de lacalidad de los servicios de salud, delfortalecimiento del trabajo en equipo y de laeducación permanente, y buscando promoverél análisis y transformación del proceso detrabajo en salud, diseñó la metodología deAnálisis del Desempeño del Equipo Local deSalud, la cual se empezó a ejecutar en CostaRica a partir del 1993, gracias al apoyo delMinisterio de Relaciones Exteriores de laRepública de Dinamarca, por medio de suagencia de cooperación DANIDA, en el marcodel proyecto subregional "Desarrollo

Educacional en Salud en Centroamérica".

La propuesta inicial de la Metodología deAnálisis del Desempeño del Equipo Local deSalud-ADELS, fue puesta a prueba en la Regiónde Salud Brunca, en donde se obtuvoexperiencia, interés y compromiso del personaltécnico y administrativo del Centro Integradode Salud que participó en el proceso, así comode las autoridades del Ministerio de Salud y dela Caja Costarricense de Seguro Social.

Después de la validación correspondiente,el reconocimiento a la importancia de lametodología ADELS se expresa en los mandatosde los señores Ministros de Salud y Presidentesde la Seguridad Social, por medio de lasresoluciones de la Reunión del Sector Salud deCentroamérica (RESSCA) de 1992 y 1993, asícomo en la solicitud de promover su ejecuciónextensiva en todos los países del área formuladapor los Directores Generales de Salud y losGerentes Médicos de las instituciones deSeguridad Social, dentro del seno del ConsejoTécnico Asesor de PASCAP, en 1993 y 1994.

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En respuesta a esas demandas, en Costa Ricase ha desarrollado la metodología en las áreasde salud de San Ignacio de Acosta,Desamparados, Guatuso y Tilarán, con el avalde las autoridades de salud. A corto plazo seextenderá este proceso, en 15 áreas más, que elgobierno ha identificado como prioritarias, enel marco de la reforma del Sector Salud.

La experiencia de ADELS en Costa Ricaha sido muy enriquecedora, por lo que se haconsiderado que analizar los resultadosobtenidos en los cuatro primeros lugaresmencionados, sería de gran utilidad.

El presente trabajo está dirigido al personaldel sector salud de los niveles local, regional ycentral, y constituye un esfuerzo desistematizaci6n coordinado por el másterRodrigo Alvarez Fernández, Consultor deRecursos Humanos de OPS en Costa Rica,donde participan como autores además, la mas-ter Gilda Granados y el doctor Manuel Zeled6n.La formulaci6n de la misma se realizó con baseen la experiencia vivida en los cantones deAcosta, Desamparados, Guatuso y Tilarándurante los años de 1992 a 1994 y parte de 1995,así como con la obtención de datos deinformantes claves, que incluyó al personaltécnico del nivel local y regional del Ministeriode Salud y de la Caja Costarricense de SeguroSocial.

IntroducciónEn la época actual cuando se está

reestructurando el estado costarricense, el sec-tor salud no escapa de cambio. Por lasdimensiones y repercusiones que el procesorepresenta es necesario enfocar los esfuerzosillstitucionales para el desarrollo de los RecursosHumanos en salud, por ser un pilar fundamen-tal de esta reforma. Se podría contar con unaexcelente estructura organizativa, y quizás con

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el financiamiento adecuado, pero si el RecursoHumano no se transforma y desarrolla aplenitud, las metas y objetivos de la salud inte-gral de la poblaci6n no se alcanzan. El trabajo,en las instituciones de salud, es tradicional y enmuchas oportunidades obsoleto, e incapaz deenfrentar satisfactoriamente los cambiosvertiginosos y de elevada incertidumbre, que seviven en la actualidad y, afectan la salud de lapoblaci6n de los costarricenses más necesitados,con las lógicas consecuencias en los aspectossocioecon6micos del país.

El personal de salud local ha venidotrabajando en forma disg'regada; losfuncionarios responden más a lineamientosverticales de las diferentes disciplinas a quepertenecen, que a la misión y objetivosinstitucionales de atenci6n integral de la salud.Esto impide la integración de equipos de trabajo,porque unos desconocen la labor que realizanlos otros, lo que dificulta el análisistransdisciplinario integrador de actividades,limitando las relaciones arm6nicas laborales yhumanas, situación que disminuye la calidad dela atención de los servicios de salud.

Los programas de capacitación, quetradicionalmente se imparten, obedecen a lanecesidad de suplir deficiencias deconocimiento de cada disciplina, y no seorganizan como un proceso de educaciónpermanente.

En Costa Rica los programas decapacitaci6n para los recursos humanos en saludno ha logrado transformar el quehacer diariodel personal. De aIú que la calidad de la atenciónsea tan cuestionada, observándose un alto gradode insatisfacci6n, tanto en los usuarios comoen los funcionarios.

Como respuesta. a esta situaciónproblemática, en 1993 se comenzó a desarrollaren Costa Rica la metodología del Análisis del

Desempeño del Equipo Local de Salud(A.D.E.L.S.), lo cual ha sido posible gracias ala aceptación que ella ha recibido de lasautoridades de Salud de Costa Rica y delMinisterio de Salud (M.S.), así como de la CajaCostarricense de Seguro Social (C .C .S. S.), yal apoyo técnico y financiero de PASCAP; OPS

Por eso el análisis del Desempeño delEquipo Local de Salud (A.D.E.L.S) constituyeuna metodología, que peITIÚte plantear la gestióncolectiva del trabajo en los servicios de saludlocales, buscando un cambio cualitativo en suprestación y fortaleciendo el trabajo en equipo,apoyando la descentralización y facilitando lautilización de la Educación Pennanente.

La presente publicación se realizarespondiendo a la necesidad, sentida yexpresada, de los cuatro equipos de salud quetrabajan con ADELS. Ella recopila laobservación directa en el campo y la experienciade los actores de su ejecución en un nivel local,regional y central, tratando de representarfielmente la realidad del proceso vivido.

Los objetivos del presente trabajo son lossiguientes:

a) GeneralValorar las experiencias vividas.

b) Específicos1. Describir los logros generales, específica-

mente los obtenidos en cada una de las áreasde Acosta, Desamparados, Guatusa yTilarán, así como los factores favorecedoresy lirnitantes en el uso de la metodologíaA.D.E.L.S.

2. Enumerar las sugerencias propuestas por losfuncionarios de salud involucrados en elproceso, para corregir los limitantes y for-talecer los favorecedores.

3. Divulgar la experiencia de los' equipos lo-cales de salud en la aplicación de la meto-dología A.D.E.L.S.

A. AntecedentesEn la mayoría de los casos los funcionarios

de salud han tenido poco, o ningún tiempo libre,para reflexionar sobre su gestión laboral. Lasinstituciones empleadoras no promueven ladiscusión y la reflexión sobre el proceso detrabajo. Los funcionarios no logran identificarclaramente su contribución con el bienestar dela población a su cargo y con su propio bienestarlaboral.

Estas han sido causas fundamentales por lasque no se ha logrado la transformación delproceso de trabajo individual o grupal, de fonnaque promueva el desarrollo de los recursoshumanos, basados en la educación pennanente,e inmersos en equipos de trabajo que mejore lacalidad de la prestación de los servicios de salud.

Son muchos los intentos que se hanrealiza~o,utilizando diferentes estrategias, conel fin de fortalecer el equipo de trabajo. Sin em-bargo, el resultado ha sido poco favorable.

Esta situación motivó, entre otras cosas, aque el Programa de Desarrollo de RecursosHumanos en Salud para Centroamérica yRepública Dominicana (PASCAP), creara elProyecto de Evaluación del Desempeño para laEducación Pennanente del Equipo Local deSalud (EDEPELS), hoy llamado Análisis delDesempeño de Equipo Local de Salud(ADELS), que presentó la metodología detrabajo al equipo interdisciplinario de salud deSan Isidro de Pérez Zeledón, en 1993, para suvalidación.

B. Conceptualización de ADELSEl Análisis del Desempeño del Equipo Lo-

cal de Salud se fundamenta ep la gestióncolectiva del trabajo, como fuenté generadora

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y facilitadora de transformaciones en su procesoy en la práctica de los Servicios de Salud. Esteproceso conlleva la autosupervisión colectiva dela calidad del servicio y del desempeño deltrabajador de salud, utilizando la EducaciónPermanente como estrategia transformadora.

C. Propósito de la MetodologíaPromover la creación de espacios de

discusión, cuyo eje central sea el papelprotagónico del recurso humano en latransformación del proceso de trabajo,adoptando nuevas formas de gestión, en dondeel trabajador y el trabajo en equipo seconstituyan en pilares estratégicos para mejorarla calidad de los servicios de salud.

Objetivos de la MetodologíaGeneralesa) Favorecer el desarrollo de los recursos hu-

manos en salud, por medio del análisis delos resultados del proceso de trabajo de losequipos locales.

b) Utilizar la educación permanente como es-trategia de transformación de la gestión la-boral, para mejorar la calidad de la presta-ción de los servicios de salud y la calidadde la vida laboral del trabajador.

Específicosa) Estimular los procesos de trabajo en equipo,

incrementando la capacidad del análisiscrítico de la gestión laboral.

b) Crear espacios de discusión para identificary analizar el conflicto servicios-población.

c) Analizar el tipo de gestión de cada funcio-nario de salud y su repercusión en el con-flicto servicios-población.

d) Integrar la educación permanente al procesode trabajo, como estrategia para desarrollar

los recursos humanos.

e) Reorientar las acciones del equipo local desalud, a partir de la reconceptualización delproceso salud-enfermedad y del análisis delproceso de trabajo.

E. Fases de ADELS:Las fases de Análisis del Desempeño del

Equipo Local de Salud, que se desarrollan encada área de salud, son las siguientes:

l. Orientación del Proceso de Análisis delDesempeño del Equipo

Esta fase da inicio con la organización delForo Orientador, el cual recibe este nombre porla función que le corresponde en el proceso. Seconforma con todo el personal voluntario odesignado del correspondiente establecimientode salud y con miembros de la comunidad,invitados a participar.

Implica no sólo la negociación política, paraque el proceso inicie su desarrollo en losservicios de salud, sino la toma de concienciade los grupos sobre su propio desarrollo y laorientación de su trabajo. Los objetivos delservicio y las necesidades de salud de lapoblación serán los ejes que dirijan la reflexiónen esta fase.

2. Discusión sobre los Problemas de Calidaddel Servicio

Es el núcleo que genera la identificación delos problemas de calidad del servicio. Expresanel conflicto real o potencial entre los serviciosde salud yla poblaciÓn, además de constituir elhilo conductor y el blanco donde va a impactarla transformación de los procesos de trabajo. Elobjetivo es hacer que los problemas emerjanmediante la discusión abierta y transparenteentre los representantes comunales y el personalde salud, incluyendo los integrantes del foroorientador.

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3. Identificación y Explicación de ProblemasEl problema de calidad, expresado como

conflicto entre los servicios y la poblaci6n, seráel marco de referencia para identificar losproblemas focales. Identificar esos problemasimplica darle participación a los diferentesgrupos de trabajo involucrados en el conflictoservicios-población, para que proceda a criticarsus propios procesos laborales, al identificar sucontribución específica en ese conflicto. Esteanálisis supone incorporar la realización delproceso de trabajo en los servicios o programas,reconociendo elementos técnicos políticos quedeterntinan y condicionan la organización y elmanejo del poder. Es vital reconocer, además,las insuficiencias y debilidades, técnicasindividuales y colectivas, que se presentan enla labor cotidiana e interfieren en la calidad dela prestación del servicio.

4. Transformación del Proceso de TrabajoLa actividad central de esta fase es la

identificación de las intervenciones necesariaspara transformar los problemas inherentes alproceso de trabajo. Exige la definición depropuestas de intervención, con sucorrespondiente análisis de viabilidad yfactibilidad. El producto por alcanzarse es lograrla transformación positiva del proceso de trabajo,el que se debe traducir en cambios concretos enel desempeño del personal, tanto en la dimensi6nindividual como en la del equipo.

AntecedentesA. Inicio y ejecución del Proceso

Con la cooperación técnica de OPS, y bajola responsabilidad del consultor nacional, seinició en 1993 la metodología EDEPELS (enese momento la propuesta tenía por títuloEvaluaci6n del Desempeño para la EducaciónPermanente del Equipo Local de Salud).

Para reforzar la conducción nacional del,roceso se designó a dos funcionarios, quelsumieran la coordinación del proyecto en

tiempo completo. La funcionaria designada porel Ministerio de Salud quedó adscrita a laDirección General de Salud y el funcionariodesignado por la Caja Costarricense de SeguroSocial a la Gerencia Médica.

Por otra parte y a la luz de la experienciarecogida, se percibió la necesidad de hacermodificaciones en la metodología, para que sefacilitara aún más su ejecución. Para esto seprocedió a realizar un Taller Centroamericanocon personal multidisciplinario e íntimamenterelacionado con la creación ADELS en cada unode los países de la subregi6n.

En ese taller se presentó la reformulaci6nde la experiencia, la cual se construyó de maneramás sencilla y práctica. Ella fue publicada encinco volúmenes y se le cambió el nombre porel de Análisis del Desempeño del Equipo Localde Salud (ADELS). En escala nacional tambiénse realizaron talleres para capacitar facilitadores,10 que pennitió entrenar, en una primera etapa,a 19 monitores a nivel regional y local, que seencargarían de dar seguimiento al proceso. Enestos talleres se utilizaron los cinco volúmenesreformulados, como material básico delentrenamiento.

Varios meses después de iniciada lametodología, se efectuaron dos talleres de dosdías de duración cada uno, sobre intercambiode experiencias entre los integrantes de loscuatro equipos locales de salud, involucradosen el proceso, en donde participaron ademásrepresentantes del Ministerio de Salud, de laCaja Costarricense de Seguro Social, del nivelregional y central, y consultores de OPS.

El primer taller se efectu6 en julio de 1994 Ysuobjetivo general fue:

Valorar el grado de avance de los proyectos,así como la elaboración de un plan de acciónpor equipo para desarrollarse a corto plazo.

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El taller se inició cuando cada uno de losequipos hizo una presentación del Análisis dela Situación de Salud de su centro de trabajo, yde su área de acción, así como de los logros ylas limitaciones, identificadas en el proceso deejecución de la metodología ADELS, realizadohasta la fecha. Se presentaron los cinco nuevosfascículos para su lectura y análisis, con lo quese obtuvo una mayor comprensión. También seelaboraron y presentaron los planes de trabajode cada uno de los equipos para el segundosemestre de 1994. Este taller permitió elintercambio de experiencias, la aclaración 'deconceptos y la elaboración de los planes deacción por desarrollarse a corto plazo.

El segundo taller se efectúo en é iciembrede 1994:

Sus objetivos generales fueron:

Evaluar los logros y dificultades encontradosal desarrollar los planes de acción en cadaárea de trabajo.

Señalar las alternativas de solución a los pro-blemas encontrados y reafirmar los factoresfavorecedores del proceso.

El taller se inició con un análisis delcumplimiento de la programación del segundosemestre de 1994. Luego se procedió a validarun instrumento de seguimiento del proceso dela ejecución de ADELS, diseñado por loscoordinadores nacionales. (Ver anexo No. 1).Los equipos locales Geterminaron su avance enel proceso de ajuste de la metodología,utilizando el instrumento que habían validadoel día anterior. Evaluaron su participación y elapoyo técnico y financiero recibido.Confeccionaron además la programación decada equipo local de salud para el año 1995. Alfinalizar cada una de las actividades, se realizóuna plenaria, para aclarar asuntos y unificarcriterios para intervenciones futuras.

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Es importante destacar que los equipos lo-cales de salud, durante el desarrollo del proceso,han tenido que hacer de frente a las campanasnacionales contra el dengue, el cólera, y a loscambios derivados de la Reforma del SectorSalud, particularmente a la readecuación delmodelo de atención y la Rectoría del Ministeriode Salud. No obstante, el proceso continuó ylos equipos de trabajo lograron consolidarse.

Para iniciar el Proyecto de Análisis delDesempeño del Equipo Local de Salud,(ADELS), se hizo necesaria la identificación dealgunas unidades de prestación de servicios deSalud, donde se aplicara la metodología.

Para seleccionar los lugares se considerarondos criterios: que hubiera representación delárea rural y urbana y que participaran serviciosde salud integrados y de localidades en las queno existiera integración M.S.- c.C.S.S.

Fue así como se escogieron los centros deatención en salud de Desamparados, Guatusa,Tilarán y San Ignacio de Acosta, con lassiguientes características: tres de ellos del árearural y uno del área urbana (Desamparados). Porotra parte, tres de los lugares con servicios desalud integrados, excepto Acosta, en donde aúnoperan de manera separada.

Para iniciar el desarrollo del proceso secelebró una reunión con los directoresregionales de la Caja de Seguro Social (CCSS)y Ministerio de Salud, con el fin de explicarlesel desarrollo de la metodología y obtener elapoyo, tanto del director regional como de sussupervisores. Se enfatizó sobre la importanciade que los funcionarios encargados de laComisión Regional de Educación Permanente(CREP) se convirtiesen en participantes, con elfin de coordinar y dirigir los procesos en susrespectivas regiones.

Posteriormente se realizó en cada Centro de

Atención en Salud una rejllllOn con laparticipación de sus funcionarios, autoridadesregionales, los coordinadores del proyecto anivel central y el Consultor de PASCAP, paradar a conocer a nivel local la metodología, einvitar a los funcionarios a participar en suejecución. Se aprovechó la oportunidad paraincorporar a los miembros de la CREP y de laCLEP.en la puesta en práctica del Proyecto.

En la Región Huetar Norte los supervisoresregionales y miembros a su vez de la CREP, seincorporaron en la puesta en práctica de lametodología en el Centro Integrado de Guatusa.

En la Región Chorotega y Región CentralSur, al igual que sus homólogos de la RegiónHuetar Narte, los supervisores regionales seencargaron de coordinar el proceso en el CentroIntegrado de Tilarán, Desamparados y Acosta,respectivamente.

DiscusiónA. Orientación del Análisis del Desempeño

La negociación política propia de esta fasese realizó sin muchos contratiempos, gracias alapoyo regional y nacional recibido y a laincorporación de los médicos directores de losestablecimientos de salud al grupo técnico deADELS, instancia que se conformó en unareunión inicial con el personal de salud, con laque se iniciaron los procesos locales dedesarrollo de la metodología.

La motivación de los miembros del grupotécnico se evidenció en las sesiones de discusióny análisis de los postulados teóricos quesustentan la metodología, permitiéndolesidentificar los objetivos del servicio yreflexionar sobre las necesidades de salud de lapoblación que atienden.

B. Discusión sobre Problemas de CalidadContinuando con el proceso los "equipos

técnicos" procedieron a la identificación delGrupo Humano Postergado (GHP), que setomaría como referencia para analizar la equidaddel trabajo desarrollado.

La escogencia, en la mayoría de los centrosde atención médica, se realizó mediante elconocimiento y la experiencia de los miembrosdel equipo, apoyados, en algunos casos con laopinión de otros funcionarios de su centro detrabajo.

En Desamparados se utilizó el instrumentoNo. 2, "Identificación del Grupo HumanoPostergado GHP", (Anexo No. 2), con el fin deobtener, de parte de miembros de la comunidad,criterios que le permitieran definir con mayorclaridad el grupo humano postergado.

Dicho instrumento se aplicó en líderescomunales, políticos, religiosos y algunosfuncionarios del Sector Salud. Los resultadosreferidos por el Equipo, fueron decepcionantes:

"...s~ evidenció su desconocimiento sobre lascondiciones de vida de las comunidades delárea. De ahí que el grupo obtuvo un nuevoconocimiento al darse cuenta de que quienestienen cuotas de poder, político, religioso opor su liderazgo y que podrian eventualmentepropiciar cambios y contribuir alfortalecimiento de la atención en Salud, nodisponían de información de la realidadsocioeconórnica de las comunidades".

Con base en la identificacion de los GHP,se procedió, en los cuatro centros a laIdentificación de Variables relevantes, paraanalizar el proceso de trabajo.

Todos los grupos analizaron las variablespropuestas en la metodología, con mayor omenor acercamiento a la realidad circundante.es decir, adecuándolas a las necesidades locales.

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En Guatusa se analizó el contenido delinstrumento No. 3 "Demanda y Utilización deServicios de Salud", (Anexo No. 3), con el finde explicarlo a los encuestadores. La encuestafue aplicada por miembros del "grupo técnico",ayudados, en algunos casos, por técnicos deatención primaria; en otros, por miembros de lacomunidad o de la Dirección Regional .

Esta se realizó con la totalidad de lapoblación del GHP, en Tilarán, con el 80% enGuatusa y con el 25 % en Desamparados yAcosta.

Los cuatro grupos en mención, con lafmalidad de obtener mayor informacióy¡ sobrelos GHP, en algunos casos filmaron r n video,la situación de vivienda y medio aillbiente delos GHP; enriqueciendo con ello la visión glo-bal, que se ha obtenido de la informaciónrecolectada de los GHP, resultando excelenteel video producido por Acosta.

Ayudados por el instrumento No. 4,"Producción de los Servicios para el GHP y elárea global", (Anexo No. 4), se realizó larevisión de las fichas familiares y losexpedientes clínicos de los pacientesprovenientes de los GHP, tanto a nivel de localcomo del hospital de referencia (Tilarán);además se tomo una muestra de la poblacióngeneral para efectuar el mismo análisis, sobreutilización y demanda de los Servicios de Salud.

Para determinar los procesos de trabajo y laopinión de los funcionarios se utilizó elinstrumento No. 5, "Opinión del Personal delos Servicios de Salud", (Anexo No. 5). EnAcosta, para tal fin, se utilizó la técnica de"Grupo Focal" como fuente de información; enTilarán y Desamparados se consultódirectamente al personal, empleando la encuestade opinión del personal.

Tanto en Tilarán como en Desamparados se

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utilizaron los servicios de un psicólogo, paraayudar en la integración del grupo.

Para finalizar esta fase, los gruposprocedieron al análisis de datos, mediante larealización de un taller con el personal de saludde su correspondiente centro.

C. Identificación y Explicación del ProblemaComo base teórica para el análisis de

problemas se utilizó la obra de Carlos Matus:"Planificación de Situaciones", la cual resultópoco comprensible para la gran mayoría de losgrupos. Sin embargo se utilizaron diferentesestrategias para identificar problemas.

El equipo de Acosta, durante la realizacióndel segundo taller, elaboró un flujogramasituacioniil, "que no fue asimilado totalmente",pero permitió visualizar el problema principalcon sus condicionantes.

El equipo de Tilarán realizó la identificaciónde problemas por medio de una serie desesiones, utilizando diferentes técnicasparticipativas.

El equipo de Guatusa realizó un segundotaller con la participación de todo el personal yse integraron grupos de trabajo para el análisisde los problemas priorizados, y explicación delas alternativas de intervención, y se solicitó alas jefaturas su participación activa en lapresentación de planes de trabajo, en conjuntocon los grupos organizados.

Para evaluar el desarrollo de la organizaciónlocal y el seguimiento del proceso de ADELS,en los cuatro lugares mencionados, se utilizó elinstrumento No.l, (Anexo No. 1). "Desarrollode la Organización local para ADELS".

D. Transformación del Proceso de TrabajoAl momento de escribir esta publicación, los

equipos locales de salud estan iniciando la

elaboración de Plan de Acción, el cual penIÚtela transformación del proceso de trabajo.

Logros obtenidos:Los principales logros que identifican los

funcionarios de los cuatro equipos locales desalud, así como los facilitadores del nivel re-gional y los coordinadores del nivel central, sonlos siguientes:

Se cuenta con el aval de las autoridades delMinisterio de Salud y la Caja Costarricensede Seguro Social, del nivel central y regionaly el correspondiente reconocimiento de laimportancia de desarrollar la metodologíaen un nivel local.

Aval político para extender el desarrollo deADELS a las 16 áreas de salud prioritariasdel país, al percibirse los cambios positivosen la prestación de los servicios por partede los equipos que la están llevando a cabo.

Apoyo de las jefaturas, del personal técnicoy administrativo de los niveles locales, enel proceso.

Cooperación técnica y apoyo financiero,para el proyecto.

Designación de dos funcionarios a tiempocompleto para la coordinación nacional delproceso. El del Ministerio deS

mas del desarrollo de los recursos humanosen salud, que se presentan y así brindarservicios cada vez de mejor calidad.

Consolidación y permanencia del equipo desalud (M.S.- c.C.S.S.), lo que facilitó lagestión del trabajo y a su vez mejoró la ca-lidad de la prestación del servicio.

Incorporación de la Educación Permanenteal proceso de trabajo, y participación efec-tiva de la comunidad en las actividades pro-movidas por ADELS.

Intercambio de experiencias entre los cuatroequipos de salud por medio de tallen'" sobrela metodología, con la consiguier ce moti-vación y retroalimentación.

Participación consciente y comprometida delos funcionarios a nivel local y regional enel análisis del proceso de trabajo.

Desarrollo de destrezas en el equipo de saluden el planeamiento y confección del Plande Trabajo y en la oFganización de activida-des con grupos, así como en la evaluaciónpermanente de las acciones desarrolladasdurante el proceso.

El equipo técnico se ha apropiado de su rolcomo facilitador de los procesos deADELS,como eje de la transformación de su trabajo.

Mayor motivación del personal y de lacomunidad, como causa de las actividadesrealizadas por ADELS.

Transformación del equipo de salud en ejecentral a nivel local, de la coordinación,asesoría, desarrollo y apoyo de los procesosde Educación Permanente y de acción so-cial a nivel institucional.

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Conclusiones yRecomendaciones

l. Para iniciar la ejecución de la metodologíade ADELS, es necesario desarrollar unproceso técnico de convencimiento, con losjefes regionales y sus respectivos equiposinterdisciplinarios, así como la negociaciónnecesariapara conseguir el aval político parasu ejecución, en las diferentes áreas de salud.

Se recomienda, antes de iniciar el procesode desarrollo de ADELS, programar reunio-nes de inducción con todo el equipo regionaly sus jefes. para obtener el compromiso ne-cesario. En esta fase se debe analizar el Mó-dulo de Inducción de ADELS y realizar lalectura de aspectos claves. contenidos enlos cinco volúmenes de ADELS .

2. La participación de funcionarios del M.S. Yde la CCSS es imprescindible para que lasactividades por desarrollarse sean compar-tidas y, en la medida de lo posible, integradas.

Es importante realizar reuniones con lasautoridades superiores tanto del M.S. comola CCSS, para obtener el apoyo de ellos yde los jefes regionales, en donde se va eje-cutando la metodología ADELS.

3. En esta ejecución a nivel local, juega unpapel muy importante el apoyo que le de alproceso el equipo interdisplinario M.S. yCCSS del nivel regional. Por lo tanto, esnecesario realizar visitas de observaciónconstantes por parte de los coordinadoresdel nivel central y de los Facilitadores delnivel regional, para dar seguimiento al de-sarrollo del trabajo con ADELS, de losequipos locales de salud, de las áreas prio-ritarias, en el marco de la Reforma del Sec-tor Salud, así como evaluar. Jos logros y di-ficultades encontradas durante el proceso y

los cambios producidos en el trabajo. Se debe crear la metodología con la flexibi-lidad suficiente para que cumpliendo con

4. La cooperación técnica y ac!rninisrrativa que los principios y objetivos que postula, puedase le de desde el nivel central al nivel re- ser adaptada al momento presente de cadagional y local en el proceso de desarrollo área del nivel local.de la Metodología de ADELS, es crucial.Debe contarse, por lo menos, con un coor- 8. Es muy importante para reforzar o modificardinador a tiempo completo, asignado por la acciones en el proceso mencionado, el in-CCSS y otro por el M.S. Ellos deben ser los tercambio de experiencias entre los funcio-responsables de la ejecución técnica del narios de los diferentes equipos.proyecto a nivel nacional y de llevar el con-trol adrnirtistrativo y financiero para el buen Se sugiere la ejecución de reuniones de tra-funcionamiento. bajo periódicas con personal de los dife-

rentes equipos que desarrollan ADELS, paraSe debe negociar con las autoridades nacio- intercambiar experiencias, así como mate-nales la asignación de estos coordinadores, rial de apoyo que se esté usando.para que el proyecto sea adaptado a la rea-lidad del país y se asegure su permanencia. 9. En el caso de Costa Rica, en donde el aná-

lisis de la situación de salud ASIS se está5. La lectura de los cinco volúmenes de ADELS ejecutando en todas las regiones y nivel local

debe ser amena, para que el aprendizaje del país, se hace necesario que esté intima-sobre la metodología sea adecuado para los mente relacionada en el proceso mencio-requerimientos que exige. nado, para apoyar la desconcentración y la

estrategia de atención primaria que se desa-Se recomienda la utilización de diferentes ITolla en el país. El apoyo de ADELS en latécnicas educaiivas y dinámicas de grupo transformación del trabajo en los diferentespara que la lectura sea participativa y en un equipos de salud, es de suma importanciaambiente en donde se apliquen los aspectos para el ASIS, ya que ellos continuamenteteórico-prácticos aprendidos, con el con- están realizando foros de discusión sobre lacepto de aprender-haciendo (estudio- identificación y explicación de los proble-trabajo ). mas que se presentan y, al mismo tiempo,

reflexionan sobre las posibilidades de res-6. Cuanto más alto sea el nivel de compromiso puesta que se tiene en equipo.

de los equipos locales de salud más auto-suficientes se forman para desarrollar el Bibliografíaproceso, en donde ellos mismos buscan yencuentran las mejores estrategias de trans- 1. Alvarez F. YCampos A. Educación Permanente entransformación del trabajo, mediante su Salud-Problemas yProyecciones. Educación Médicagestión laboral. Salud. Volumen 23, No. 3. Julio-Setiembre 1989, pág. 275.

Se recomienda en este grado de maduración 2. Alvarez ER. Educación Permanente de Personal de Salud.del equipo, dar el apoyo desde el nivel cen- La Experiencia de Costa Rica. Educación Médica Salud.tral y regional, con el cuidado de no inter- Volumen 25, No. 2. Abril-Junio de 1992, pág 167.ferir en las decisiones y la planificaciónestratégica que el equipo local va logrando. 3. Haddad El. Al. Aportes Conceptuales para la Construcción

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