análisis de la utilidad de la ecografía de vena cava

Introducción

ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA

DE VENA CAVA INFERIOR, LA ECOGRAFÍA

PULMONAR Y LA IMPEDANCIOMETRÍA

BIOELÉCTRICA CORPORAL EN EL

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON

INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA

Doctorando: José Curbelo García

Tesis doctoral dirigida por: Carmen Suárez Fernández

3

Cuando uno es sencillo (en su habla, en sus actos, incluso en su poesía) corre

el incómodo riesgo de ser tomado por tonto.

Mario Benedetti

5

A mi familia, por su incondicional apoyo.

A mis maestros; a los maestros de mis maestros. A todos aquellos que dedican su vida a compartir su bien más preciado: su saber

7

Agradecimientos

A mi tío Isidro, por haber sido un referente intelectual. A la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, mi alma máter. Al Hospital Universitario de La Princesa, mi segunda universidad. A Jaime Baladrón y la academia MIR Asturias que han sido una inagotable fuente de motivación y crecimiento. A mi directora, Carmen Suárez Fernández, por su apoyo. A Paloma Gil, por su saber. A Javier Aspa, por haber visto algo en mi persona. A mis amigos, que por suerte, sus nombres no caben en esta página. En definitiva, a todos aquellos que me han ayudado a construir este largo camino, ya sea facilitándolo, pero también a los que han hecho de él un reto difícil.

9

Nota

Este trabajo ha sido publicado parcialmente:

Curbelo J, Aguilera M, Rodríguez-Cortés P, Gil-Martínez P, Suárez

Fernández C. Usefulness of inferior vena cava ultrasonography in

outpatients with chronic heart failure. Clin Cardiol. 2018;1–8.

https://doi.org/10.1002/clc.22915

Curbelo J, Aguilera M, Rodríguez-Cortés P, Gil-Martínez P, Martin D,

Suárez-Fernández C. Comparison between inferior vena cava

ultrasound, lung ultrasound, bioelectric impedance analysis and

natriuretic peptides in chronic heart failure (en revisión).

https://doi.org/10.1002/clc.22915

11

Índice

Abreviaturas ..................................................................................................... 15

INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 17

1.1. La insuficiencia cardíaca en cifras ......................................................... 19

1.2. El curso clínico de la insuficiencia cardíaca crónica .............................. 19

1.3. Evaluación clínica .................................................................................. 23

1.4. Evaluación mediante péptidos natriuréticos ........................................... 24

1.5. Evaluación mediante ecografía de vena cava inferior ........................... 27

1.6. Evaluación mediante ecografía pulmonar .............................................. 28

1.7. Evaluación mediante análisis de la biompedanciometría eléctrica

corporal ......................................................................................................... 30

1.8. Justificación ........................................................................................... 31

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS .............................................................................. 33

2. Hipótesis....................................................................................................... 35

3. Objetivos ...................................................................................................... 35

3.1. Principales ............................................................................................. 35

3.2. Objetivos secundarios ............................................................................ 36

12

MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................. 37

4.1. Características generales ...................................................................... 39

4.2. Criterios de inclusión.............................................................................. 39

4.3. Criterios de exclusión ............................................................................. 40

4.4. Evaluación de la congestión: variables independientes ......................... 40

4.4.1. Ecografía de vena cava inferior ................................................................. 40

4.4.2. Ecografía pulmonar ................................................................................... 42

4.4.3. Análisis de bioimpedanciometría eléctrica corporal tetrapolar ................... 42

4.5. Otras variables recogidas en la visita .................................................... 43

4.6. Seguimiento y variables desenlace o dependientes .............................. 44

4.7. Registro y gestión de datos ................................................................... 45

4.8. Análisis estadístico ................................................................................ 47

RESULTADOS ................................................................................................. 51

5.1. Características generales de la población de estudio ............................ 53

5.2. Eventos desenlace ................................................................................ 55

5.3. Diferencias en las técnicas para evaluar la congestión según hayan

ingresado o fallecido por insuficiencia cardiaca ............................................ 57

5.4. Correlación entre las técnicas ................................................................ 60

5.5. Poder pronóstico de las técnicas para predecir ingreso o muerte por

insuficiencia cardiaca .................................................................................... 63

5.6. Evaluación de la potencial complementariedad de las diferentes técnicas

...................................................................................................................... 67

13

5.7. Poder pronóstico de las técnicas para predecir otras variables desenlace

...................................................................................................................... 70

5.7.1. Ingreso por insuficiencia cardíaca ............................................................. 70

5.7.2. Mortalidad por insuficiencia cardíaca ......................................................... 73

5.7.3. Mortalidad por todas las causas ................................................................ 76

DISCUSIÓN ..................................................................................................... 81

6.1. Evaluación conjunta de las técnicas ...................................................... 84

6.2. Utilidad del análisis de la bioimpedanciometría eléctrica en la

insuficiencia cardiaca crónica ambulatoria.................................................... 86

6.3. Utilidad de la ecografía pulmonar en la insuficiencia cardiaca crónica

ambulatoria ................................................................................................... 87

6.4. Utilidad de la ecografía de vena cava inferior en la insuficiencia cardiaca

crónica ambulatoria ...................................................................................... 88

6.5. ¿Cuál es la mejor herramienta? ............................................................. 90

6.6. ¿Qué aporta este trabajo? ..................................................................... 94

6.7. Limitaciones ........................................................................................... 94

CONCLUSIONES ............................................................................................. 97

RESUMEN ..................................................................................................... 101

8. Resumen .................................................................................................... 103

9. Summary .................................................................................................... 108

10. Referencias .............................................................................................. 113

15

Abreviaturas

AUC: área bajo la curva

ABI: análisis de bioimpedanciometría eléctrica

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo

HR: hazard ratio o razón de tasas de incidencia

IC: insuficiencia cardíaca

NTproBNP: fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B

NYHA: New York Heart Association

ROC: Receiver Operating Characteristic

DE: desviación estándar

VCI: vena cava inferior

VCImax: diámetro máximo de vena cava inferior

VCImin: diámetro mínimo de vena cava inferior

17

INTRODUCCIÓN

Introducción

19

1. Introducción

1.1. La insuficiencia cardíaca en cifras

La insuficiencia cardíaca (IC) supone un problema de salud pública. Es una

enfermedad crónica con una prevalencia superior al 10% en la población mayor

de 65 años, y en ellos supone la primera causa de hospitalización. Dichos

ingresos llevan asociados con frecuencia un deterioro funcional del paciente,

agudización de otras comorbilidades y conllevan una mortalidad a los 3 meses

cercana al 15% (1-5). En global, la IC supone la quinta causa de muerte en

España sólo por detrás de la cardiopatía isquémica, la enfermedad

cerebrovascular, el cáncer de pulmón y la demencia (6). De todo lo anterior

puede deducirse que además de su impacto en la salud, supone un alto coste

sanitario, y que las estrategias orientadas a mejorar la atención sanitaria de

esta enfermedad deben ser una prioridad.

1.2. El curso clínico de la insuficiencia cardíaca crónica

Se define la IC como un síndrome clínico complejo que resulta de cualquier

deterioro estructural o funcional del llenado ventricular o la eyección de sangre

desde el corazón (7). La fisiopatología que subyace a esta enfermedad es la

presencia de una anomalía cardíaca que impide un adecuado aporte de sangre

al organismo con el consecuente acúmulo de volumen retrógrado ya sea en

territorio pulmonar o en territorio venoso sistémico (8) (ver imagen 1).

Introducción

20

Imagen 1. Consecuencias de la caída del gasto cardiaco y el aumento de las presiones de llenado.

La consecuencia retrógrada de la congestión es la dilatación vascular con

producción de sustancias diuréticas endógenas, péptidos natriuréticos, sin que

ello logre eliminar de manera completa la sobrecarga vascular.

Por otro lado, y de manera anterógrada, el descenso de volemia arterial

efectiva produce la activación del sistema nervioso simpático que induce

vasoconstricción y taquicardia, y la activación renal del sistema renina-

angiotensina-aldosterona. Éste último induce la reabsorción de sodio y agua a

nivel tubular renal con el fin de incrementar la volemia efectiva, sin éxito (9) (ver

imagen 2). Además esos ejes neuro-hormonares contribuyen a la fibrosis y

remodelado cardíacos, es decir, a cambios estructurales adaptativos cardíacos

potencialmente irreversibles.

Introducción

21

Imagen 2. Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y sus consecuencias.

La respuesta adaptativa comentada es insuficiente a largo plazo y sólo sirve

para perpetuar el trastorno hemodinámico por aumentar la postcarga cardíaca,

taquicardizar un corazón enfermo, y sobrecargar de volumen un sistema

venoso que el miocardio no es capaz de redistribuir (ver imagen 3).

Imagen 3. La compensación orgánica como causa de lesión y perpetuación del trastorno.

Introducción

22

El cuadro clínico de la IC consiste en un estado caracterizado por signos y

síntomas de bajo gasto combinado con signos y síntomas de congestión

pulmonar y/o sistémica. Los pacientes con IC pueden sufrir hospitalizaciones

por diversas causas: síntomas por bajo gasto cardiaco, iatrogenia por

sobretratamiento, infecciones intercurrentes, etc. Sin embargo, la causa más

frecuente de hospitalización en pacientes con IC es la situación de IC aguda

congestiva, que en muchas ocasiones es además el debut de la enfermedad.

Con el tratamiento adecuado, el paciente vuelve a un estado de distribución

volémica adecuada, pero la mayoría de las ocasiones persiste la enfermedad

cardíaca de base, predisponiendo al paciente a nuevas descompensaciones

con el consecuente riesgo de reingreso o mortalidad. Por tanto, podemos

distinguir una situación de congestión grave que requiere asistencia urgente y

en muchos casos hospitalización, frente a la situación de estabilidad de IC

crónica compensada. Una vez alcanzada la fase de IC crónica estable, evitar

los reingresos hospitalarios y el deterioro funcional son claves para mejorar la

calidad de vida y la supervivencia de los pacientes. La manera de evitarlo no es

sencilla. Para individualizar el tratamiento de los pacientes con IC crónica es

preciso conocer su estado de volemia y su distribución. Para esta labor el

clínico dispone de diversas herramientas. La mayoría de ellas han sido

evaluadas con finalidad diagnóstica, en pacientes con IC aguda

descompensada que es el extremo congestivo grave donde la sensibilidad,

especificidad y valores predictivos incrementan su utilidad. Al aplicarlo en

pacientes con IC crónica estable para evitar las descompensaciones, su

utilidad es menor por ser el estado del paciente con IC crónica más cercano a

un estado de normo-distribución volémica. En estos pacientes, detectar la

Introducción

23

congestión subclínica a tiempo para revertirla supone un reto clínico (ver

imagen 4).

Imagen 4. Curso clínico de la insuficiencia cardíaca.

A continuación se detalla una breve revisión de las herramientas disponibles

para evaluar la congestión.

1.3. Evaluación clínica

El diagnóstico clásico de la IC se sustenta en la evaluación clínico-radiológica

de la que se derivan los criterios de Framingham (10) (ver imagen 5).

Introducción

24

Imagen 5. Criterios de Framingham para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva.

La suma de estos criterios permite establecer con alto grado de sensibilidad y

aceptable especificidad el diagnóstico de IC aguda descompensada. Sin

embargo estos criterios, con alto valor en el diagnóstico de IC aguda

descompensada, reducen su rentabilidad en la IC crónica estable (11, 12). La

razón de esta discrepancia se debe, por un lado a que en la IC crónica el

estado congestivo, de haberlo, es menor, y por otro, la existencia de

comorbilidades crecientes que actúan como confusores de los datos

semiológicos clásicos de IC.

1.4. Evaluación mediante péptidos natriuréticos

Los péptidos natriuréticos son péptidos producidos por el endotelio vascular en

respuesta a la sobrecarga vascular (13-15). Son capaces de inducir natriuresis,

Introducción

25

vasodilatación y mecanismos de cardioprotección para evitar la hipertrofia y

fibrosis cardíacas (16, 17).

Si bien existen diversos tipos, el más estudiado en IC es el péptido natriurético

tipo B (BNP), sintetizado a modo de propéptido (proBNP) que se escinde en el

péptido activo (BNP) y en el fragmento amino terminal del pro péptido

natriurético tipo B (NTproBNP). El BNP representa la forma activa, y el

NTproBNP en sí mismo, es biológicamente inactivo (ver imagen 6) (18).

Imagen 6. La síntesis del BNP supone la producción de un péptido inactivo detectable en

plasma: NTproBNP.

Sin embargo, de los dos, la determinación plasmática de NTproBNP es la más

utilizada en la clínica habitual por su mayor vida media, niveles plasmáticos

más estables y no sufrir cambios en su concentración a pesar de la presencia

de inhibidores de la neprilisina (19).

Múltiples estudios han mostrado buena correlación entre la sobrecarga de

volumen y los péptidos natriuréticos en pacientes con IC. El NTproBNP

Introducción

26

presenta un alto valor predictivo negativo por lo que se recomienda su uso para

descartar IC aguda en pacientes que acuden a urgencias en caso de tener

valores menores de 300 pg/ml. Sus valores elevados sugieren el diagnóstico

de IC aguda, pero en este caso se recomienda ajustar por edad de manera que

en menores de 50 años se consideran valores sugerentes de IC los niveles

mayores a 450 pg/ml, para sujetos entre 50 y 75 años niveles superiores a 900

pg/ml, y para mayores de 75 años niveles superiores a 1800 pg/ml (20).

Sin embargo, muchas circunstancias ajenas a la edad y la IC alteran su valor,

como puede ser la obesidad, el deterioro de la función renal, la fibrilación

auricular, la hipertensión pulmonar, el cáncer o la cirrosis (21-23). Además, si bien

se ha constatado su utilidad pronóstica también en pacientes con IC crónica

estable, los puntos de corte no están definidos y muchos pacientes con IC

crónica presentan valores persistentemente elevados sin mostrar congestión ni

descompensaciones asociadas (24).

Por lo anteriormente expuesto, el clínico que atiende a pacientes con IC

crónica en la consulta tiene un reto complejo: necesita conocer y ajustar el

tratamiento al estado volémico del paciente para evitar las

descompensaciones. Pero las herramientas de las que dispone para esta labor,

la semiología y alternativamente la determinación de NTproBNP, tienen un

valor limitado. Dada la alta prevalencia de la enfermedad en nuestro medio, la

alta tasa de ingreso hospitalario, con la elevada morbimortalidad y el alto coste

sanitario consecuentes, optimizar la evaluación del paciente con IC es una

oportunidad para mejorar la asistencia sanitaria. En esa línea, en los últimos

años se han propuesta diversas herramientas poco invasivas, como son las

Introducción

27

ecografía a pie de cama y el análisis de la bioimpedanciometría (ABI) corporal,

que pueden ayudar a mejorar la exploración del paciente (25-27).

1.5. Evaluación mediante ecografía de vena cava inferior

La ecografía de vena cava inferior (VCI) ha sido ampliamente estudiada en

pacientes con IC. Su medición se realiza a dos centímetros de su

desembocadura en la aurícula derecha. La VCI varía su diámetro con los

movimientos respiratorios de manera que en la inspiración, por la presión

negativa torácica, se favorece el llenado cardiaco y con ello se reduce el

diámetro de la VCI. En los estados congestivos se produce una dilatación del

diámetro de la VCI y una reducción en su grado de colapso durante la

inspiración. Para su medición se utiliza el modo ecográfico M y se mide el

diámetro de VCI durante la espiración (diámetro máximo) y la inspiración

(mínimo) de un ciclo respiratorio no forzado. De la relación de ambos

parámetros se extrae el grado de colapso (ver imagen 7).

Imagen 7. Imagen de ecografía en modo M de vena cava inferior (VCI) donde se aprecia la

variación de su diámetro en relación con movimientos respiratorios (flechas).

Introducción

28

El diámetro de la VCI ha sido correlacionado con las presiones de llenado de la

aurícula y ventrículo izquierdos, y con los niveles plasmáticos de NTproBNP

(28). Los documentos de consenso internacional recomiendan como punto de

corte para el diagnóstico de IC aguda descompensada un diámetro máximo de

VCI mayor de 20 mm o un índice de colapso de VCI inferior al 50% (29).

Diversos estudios han mostrado su utilidad para el diagnóstico de IC aguda

descompensada en pacientes con disnea en urgencias de manera aislada (30,

31) o en combinación con ecografía pulmonar (32-34).

Así mismo se ha constatado su utilidad para distinguir entre IC aguda

descompensada y pacientes con IC crónica estable (35). Además, el diámetro

de VCI ha mostrado poder pronóstico y utilidad para predecir durante la IC

aguda el riesgo de reingreso hospitalario, deterioro de la función renal y

mortalidad (36-39). Así mismo se ha correlacionado con la mejoría del IC aguda y

la respuesta diurética (40-44). Finalmente otros estudios han mostrado la utilidad

pronóstica de los parámetros de VCI previo al alta tras un episodio de IC aguda

para predecir el riesgo de reingreso (45, 46).

A pesar de la amplia bibliografía disponible sobre la utilidad de ecografía de

VCI en IC aguda descompensada, su aplicación en IC crónica ha recibido

escasa atención en investigación y en cualquier caso pocos son los proyectos

en los que se compara frente a la utilidad de los péptidos natriuréticos (47-51).

1.6. Evaluación mediante ecografía pulmonar

La ecografía pulmonar ha sido usada con éxito en el diagnóstico de IC aguda

en servicios de urgencia y unidades de pacientes críticos. Aunque

clásicamente se ha aducido la escasa utilidad de la ecografía pulmonar por el

Introducción

29

alto contenido de aire de este órgano, la patología pulmonar produce artefactos

ecográficos que permiten alcanzar diagnósticos (52). Así es cómo la congestión

pulmonar con ocupación alveolar e intersticial produce unas líneas verticales

hiperecogénicas que nacen en la línea pleural y ocupan el grosor de la pantalla

de ecografía. Se las denomina cometas o líneas B ecográficas (53) (ver imagen

8).

Imagen 8. Ecografía pulmonar donde se aprecia la imagen ecográfica del pulmón normal

(panel A) y la imagen de un pulmón con líneas B o cometas (panel B y flecha).

La explicación o correlación fisiopatológica exacta de estas líneas B

pulmonares no se conoce, pero se especula que corresponden a ocupación

extravascular dado que también se pueden visualizar en las enfermedades

parenquimatosas pulmonares y el distrés respiratorio.

En cualquier caso, estas líneas son cuantificables, y han mostrado utilidad para

el diagnóstico de IC aguda (32-34, 54, 55). Además se ha corroborado la mejoría o

desaparición de las líneas B tras el tratamiento diurético (56, 57). Así mismo se ha

mostrado la utilidad pronóstica en su medición previa al alta hospitalaria tras un

ingreso por IC aguda (58-60).

Introducción

30

A pesar del amplio uso de ecografía pulmonar en IC aguda descompensada,

su utilidad en IC crónica ha sido menos investigada y sólo ha sido comparada

frente a péptidos natriuréticos de manera anecdótica (61-63).

1.7. Evaluación mediante análisis de la biompedanciometría

eléctrica corporal

El análisis de la composición corporal mediante bioimpedanciometría eléctrica

(ABI) corporal tetrapolar ha sido propuesto en la evaluación de la congestión en

pacientes en diálisis y en IC (26, 27). El estudio consiste en producir una corriente

alterna a través de unos electrodos en la piel y medir la resistencia y la

reactancia tisular al paso de dicha corriente y con ello estimar la composición

corporal. Los estados congestivos, con incremento del volumen de agua intra o

extracelular, se acompañan de una reducción de la resistencia al paso de la

corriente. La reactancia se relaciona con la integridad de las membranas

celulares y sus valores varían inversamente a la proporción de agua corporal

total.

Ha sido estudiada la correlación de los parámetros de ABI con la escala New

York Heart Association (NYHA), los niveles de péptidos natriuréticos y ha

demostrado utilidad en el diagnóstico de IC aguda descompensada en

urgencias (64-68). Así mismo se ha estudiado la mejora de sus parámetros con la

respuesta diurética en pacientes con IC aguda (69-71), y su poder pronóstico tras

un episodio de IC aguda (72).

Sin embargo tampoco se han hecho suficientes estudios que demuestren la

utilidad del análisis de ABI corporal tetrapolar en pacientes con IC crónica (73,

Introducción

31

74). Además, en este perfil de pacientes no se ha comparado frente a otras

técnicas de evaluación como péptidos natriuréticos.

1.8. Justificación

En conclusión, la ecografía de VCI, la ecografía pulmonar y el ABI corporal han

mostrado utilidad en el diagnóstico, manejo y pronóstico de IC aguda

descompensada. La investigación en IC crónica estable ha sido menor y en

cualquier caso no existe ningún proyecto que haya comparado estas tres

técnicas entre sí, y con el competidor principal: niveles de NTproBNP. Son

herramientas útiles, sencillas, reproducibles y con una rápida curva de

aprendizaje (75, 76). Por todo lo anterior se propone analizar la utilidad de estas

herramientas en pacientes ambulatorios con IC crónica, en un intento por

identificar la estrategia más adecuada para detectar el riesgo de

descompensación aguda, y con ello mejorar el pronóstico.

33

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Hipótesis y objetivos

35

2. Hipótesis

La ecografía de vena cava inferior (VCI), la ecografía pulmonar y el análisis de

la biompedanciometría eléctrica (ABI) corporal son técnicas pronósticas útiles

en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) crónica en seguimiento ambulatorio

para predecir hospitalización o mortalidad.

3. Objetivos

3.1. Principales

Evaluar el poder pronóstico de los parámetros de ecografía de VCI en

pacientes ambulatorios con IC crónica para predecir ingreso hospitalario

por IC, mortalidad por IC y mortalidad por cualquier causa.

Evaluar el poder pronóstico de los parámetros de ecografía pulmonar en


por IC, mortalidad por IC y mortalidad por cualquier causa.

Evaluar el poder pronóstico de los parámetros del ABI corporal tetrapolar

en pacientes ambulatorios con IC crónica para predecir ingreso

hospitalario por IC, mortalidad por IC y mortalidad por cualquier causa.

Comparar la utilidad pronóstica de la ecografía de VCI, la ecografía

pulmonar y el ABI corporal tetrapolar con la utilidad del NTproBNP en


y mortalidad por IC.

Hipótesis y objetivos

36

3.2. Objetivos secundarios

Estudiar la correlación entre los valores de NTproBNP y parámetros de

ecografía de VCI, ecografía pulmonar y ABI corporal.

Estudiar y proponer puntos de corte pronósticos de NTproBNP, de

parámetros de ecografía de VCI, ecografía pulmonar y de ABI corporal

para predecir mortalidad e ingreso por IC.

Estudiar la potencial complementariedad de la ecografía de VCI, la

ecografía pulmonar, el ABI corporal y niveles de NTproBNP para mejorar

la predicción del riesgo de hospitalización o muerte por IC.

37

MATERIAL Y MÉTODOS

Material y métodos

39

4. Material y métodos

4.1. Características generales

Estudio de cohortes prospectivo llevado a cabo en el Hospital Universitario de

La Princesa, en Madrid. Se han incluido consecutivamente a los pacientes que

acudían a consulta ambulatoria monográfica de IC del servicio de Medicina

Interna, entre mayo de 2014 y abril de 2015. El estudio ha contado con la

aprobación del Comité de Ética del Hospital Universitario La Princesa y ha sido

desarrollado bajo código de buenas prácticas y acorde a la declaración de

Helsinki.

4.2. Criterios de inclusión

Se incluyeron pacientes con IC crónica estable en seguimiento ambulatorio.

Criterios de inclusión:

Ser mayor de 18 años.

Tener el diagnóstico de IC basado en dos criterios de obligado

cumplimiento:

o Antecedentes de descompensación aguda que cumpliera los

criterios de Framingham y se acompañase de niveles de

NTproBNP elevados, ajustados por edad.

o Demostración de cardiopatía estructural mediante

ecocardiograma.

Material y métodos

40

4.3. Criterios de exclusión

Haber sido hospitalizado los 3 meses previos a la inclusión.

4.4. Evaluación de la congestión: variables independientes

El día de la visita médica se realizaron las técnicas para evaluar la congestión

sistémica en una estancia separada de la consulta ordinaria en la que se

realiza la atención médica. Los resultados de las técnicas fueron ocultados al

paciente y al equipo médico responsable de la toma de decisiones

terapéuticas.

4.4.1. Ecografía de vena cava inferior

La medida de VCI se hizo acorde a las recomendaciones de consensos

internacionales (29). El paciente fue tumbado en decúbito supino semi-

incorporado. En dicha posición se realizó la ecografía en el plano abdominal

longitudinal paramediano derecho usando una sonda cónvex de 5 MHz

(Sonosite Inc, Bothel WA) (ver imagen 9). De no obtenerse la visualización

adecuada se usó un plano interscostal.

Imagen 9. Plano longitudinal paramediano derecho para visualizar la vena cava inferior (VCI).

Material y métodos

41

La VCI fue medida a dos centímetros de su unión con la aurícula derecha. En

dicha localización y mediante modo M ecográfico, se midió el diámetro máximo

de VCI (VCImax) correspondiente a la espiración del paciente, y el diámetro

mínimo (VCImin) que corresponde con la inspiración del paciente, todo ello

durante el ciclo respiratorio no forzado del paciente (ver imagen 10).

Imagen 10. Modo ecográfico M para la medición del diámetro máximo de vena cava inferior

(VCImax) y el mínimo (VCImin).

El índice o grado de colapso de la VCI se calculó como el cambio en el

diámetro entre inspiración y espiración no forzadas, dividido por el diámetro

máximo:

Se utilizó como parámetro de referencia el índice de colapso por ser el que más

bibliografía presenta y por corregir pequeñas imprecisiones explorador-

dependiente en la medida de los diámetros máximo y mínimo. En cualquier

caso se muestran los datos de VCImax, VCImin y grado de colapso de VCI.

Material y métodos

42

4.4.2. Ecografía pulmonar

El paciente fue tumbado en decúbito supino semi-incorporado. En dicha

posición se realizó la ecografía mediante sonda cónvex de 5 MHz en cuatro

ventanas para cada hemitórax: superior-anterior, superior-lateral, inferior-

anterior e inferior-lateral (ver imagen 11), acorde a las guías clínicas

disponibles (53).

Imagen 11. Ventanas pulmonares: superior-anterior (1), inferior-anterior (2), superior-lateral (3)

e inferior-lateral (4).

En cada área se realizó contaje de líneas B definidas como artefactos

hiperecogénicos verticales que se inician en la línea pleural y se extienden por

la totalidad de la pantalla. Se utilizó para el análisis de resultados la suma de

líneas B pulmonares de las ocho regiones evaluadas.

4.4.3. Análisis de bioimpedanciometría eléctrica corporal tetrapolar

El paciente fue tumbado en decúbito supino y permaneció varios minutos en

dicha posición. Para garantizar ese tiempo fue sistemáticamente la última

técnica realizada. Se realizó un ABI corporal mediante cuatro polos o

Material y métodos

43

electrodos, con una corriente alterna de 50 kHz entre la muñeca y la base del

tercer metacarpo, y entre el tobillo y a base del tercer metatarso en brazo y

pierna derechas. Se obtuvo el valor de la resistencia y de la reactancia (Ohm)

que fueron ajustados por la talla del paciente (Ohm/m). A través del software

Bodygram ABI (Akern 101, Florence) se obtuvo el ángulo de fase, el agua

corporal total (TBW) y agua intracelular (ICW) y extracelular (ECW). Se utilizó

para el análisis los parámetros de resistencia (Ohm/m), reactancia (Ohm/m),

ángulo de fase, TBW (%), ICW (%) y ECW (%).

4.5. Otras variables recogidas en la visita

Fueron registradas por el equipo médico responsable de la atención del

paciente, desconocedor de los resultados de las pruebas para evaluar la

congestión:

Fecha de nacimiento y de inclusión en el registro.

Sexo.

Peso y altura. Presión arterial sistólica y diastólica. Frecuencia cardíaca.

Comorbilidades: diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva

crónica, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, hepatopatía.

Fibrilación auricular.

Etiología de la cardiopatía de base.

Datos ecocardiográficos. Se consideró el último ecocardiograma

realizado. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI),

diámetros de cavidades, presencia de disfunciones valvulares

moderadas o graves, hipertensión pulmonar.

Tratamiento en el momento de inclusión.

Material y métodos

44

Signos y síntomas congestivos evaluados por criterios clínicos: edemas,

grado de disnea medido por la escala New York Heart Association

(NYHA) (ver imagen 12), crepitantes.

Imagen 12. Escala de clase funcional de la New York Heart Association.

Parámetros analíticos: la analítica fue extraída los días previos a la visita

clínica, acorde a práctica clínica habitual. Se recogieron los valores de

creatinina (mg/dl), urea (mg/dl), estimación del filtrado glomerular

mediante la fórmula MDRD (ml/min), sodio (mEq/l), hemoglobina (g/dl) y

niveles de NTproBNP (pg/ml).

4.6. Seguimiento y variables desenlace o dependientes

Se realizó seguimiento de un año para cada paciente. Se evaluaron como

variables desenlace:

Ingreso hospitalario por IC.

Mortalidad por IC.

Mortalidad por cualquier causa.

Material y métodos

45

Se consideró variable desenlace principal la variable combinada de ingreso

hospitalario y mortalidad por IC acorde con otros estudios (49, 61, 62). Se

analizaron también los datos para el resto de variables desenlace expuestas.

Los datos de seguimiento se extrajeron durante el seguimiento en la propia

consulta, de la historia electrónica del paciente y mediante contacto telefónico.

4.7. Registro y gestión de datos

Se diseñó una base de registro electrónico con el software Access. Se

diseñaron formularios para facilitar la inclusión de datos, con sistemas de

seguridad de rango de valores, cálculos automatizados, etc. (ver imagen 13).

Todo ello con el fin de minimizar el error en la captura de datos. Además,

terminada la introducción de datos se tomó una muestra aleatoria del 10% para

someterlo a depuración de datos. Se revisaron los datos incluidos sin encontrar

errores significativos. La información recogida ha sido anónima, y el tratamiento

de los datos se ha realizado acorde a la ley orgánica de protección de datos de

carácter personal 15/1999.

Material y métodos

46

Imagen 13. Ejemplos de formularios para la introducción de datos en el registro

electrónico.

Material y métodos

47

4.8. Análisis estadístico

Se consideró como variable dependiente principal la variable combinada:

ingreso o mortalidad por IC. Se analizaron también como variables

dependientes el ingreso hospitalario por IC, la mortalidad por IC y la mortalidad

por cualquier causa.

Se clasificaron a los pacientes según la variable desenlace de interés principal:

ingreso o muerte por IC. Se analizaron las diferencias entre ambos grupos

presentándose las variables categóricas en porcentaje y analizando dichas

diferencias mediante test chi cuadrado o, en caso de frecuencias esperadas

menores de 5, mediante test exacto de Fisher. En el caso de variables

cuantitativas se representaron mediante media y desviación estándar (DE) y

sus diferencias se analizaron mediante test T de student teniendo en cuenta la

varianza; en caso de anormalidad de la distribución de la variable, evaluada

mediante test de Shapiro-Wilks, se representó mediante mediana y rango

intercuartílico y se analizaron las diferencias mediante test no paramétrico (test

Wilcoxon).

Posteriormente se compararon los parámetros de ecografía de VCI, ecografía

pulmonar, ABI corporal y NTproBNP entre ambos grupos según la variable

principal. También se analizaron para las distintas variables desenlace

secundarias. Para aquellos parámetros que presentaron diferencias

significativas entre los pacientes que ingresaron o fallecieron por IC y el resto,

se realizó estudio de correlación (mediante Pearson o Spearman según la

normalidad de la distribución), y comparación mediante el cálculo de áreas bajo

la curva (AUC) en la representación de ROC.

Material y métodos

48

En aquellos parámetros con diferencias lo suficientemente significativas, se

procedió a evaluar potenciales puntos de corte pronóstico para mortalidad o

ingreso por IC. La literatura científica no ha establecido unánimemente puntos

de corte para estas técnicas. Sobre la ecografía de VCI se sugiere un diámetro

mayor de 20 mm o un grado de colapso menor del 50% en pacientes con IC

aguda (29). Los trabajos en IC crónica tienden a extender estos puntos de corte.

En el caso de la ecografía pulmonar, los estudios en IC aguda sugieren la

presencia de 3 o más líneas B en 2 o más campos escaneados. Los trabajos

en IC crónica utilizan el sumatorio total de líneas B de los 8 campos

examinados habiéndose propuesto el uso de 3-5 líneas B para marcar el

pronóstico en pacientes con IC crónica (61, 62). Sobre el ABI corporal tetrapolar,

existen pocos estudios con puntos de corte dispares en lo referente a

resistencia o ángulo de fase. En el caso de NTproBNP, una vez más los puntos

de corte en IC aguda están establecidos, pero en IC crónica en seguimiento

ambulatorio no. Por todo lo anterior se planteó la evaluación de puntos de corte

propuestos por la literatura, de haberlos, y en caso contrario se hizo una

propuesta en base a criterio clínico, con el objetivo de máxima sensibilidad

posible a expensas de aceptable especificidad. Dichos puntos de corte se

evaluaron mediante análisis univariante y multivariante con regresión de Cox

ajustando por potenciales variables confusoras: edad, sexo, y aquellas

características que mostraron diferencias llamativas entre ambos grupos

(p<0.20) y se consideraron relevantes bajo criterio clínico en aras de mantener

la parsimonia del modelo. Además se propusieron diversos algoritmos para

establecer el pronóstico empleando la combinación de distintos puntos de corte

de las diferentes técnicas evaluadas, bajo criterio clínico y partiendo de

Material y métodos

49

aquellos puntos de máxima sensibilidad (cribado) seguidos de otros puntos de

corte con el criterio de optimizar la especificidad.

Se consideró como estadísticamente significativos valores de probabilidad

inferiores a 0.05. Para las razones de tasas o hazard ratio (HR) y los valores de

sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo

se muestran los intervalos de confianza al 95%. Para el análisis se utilizó el

software Stata 13.0.

51

RESULTADOS

Resultados

53

5. Resultados

5.1. Características generales de la población de estudio

Se incluyeron 99 pacientes. Sus características basales están detalladas en la

tabla 1. Como datos más relevantes presentaban una edad avanzada, con

media de 84.2 años (DE: 6.5), con predominio del sexo femenino (58.6%) y con

alta prevalencia de hipertensión arterial (92.9%). El tipo de cardiopatía basal

predominante fue la IC por disfunción diastólica o con FEVI preservada

(63.4%), con una alta prevalencia de fibrilación auricular (76.8%). El porcentaje

de pacientes que presentaban FEVI deprimida (<40%) fue del 15.3%. Respecto

a su situación en consulta, la mayoría de los pacientes presentaban una clase

funcional NYHA II (68.7%) y en la exploración, el 20.4% presentaba algún

crepitante en la auscultación, y un 26.5% edemas en miembros inferiores.

Respecto a los parámetros analíticos, la media de hemoglobina fue de 12.7 g/dl

(DE: 1.6) y el filtrado glomerular medio fue 55.4 ml/min (DE: 21.5).

Resultados

54

Tabla 1. Características generales de la población de estudio

Población total (n=99)

Edad (años, DE) 84.2 (6.5) Sexo femenino (n, %) 58 (58.6) Comorbilidades:

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (n, %) 18 (18.2) Diabetes mellitus (n, %) 34 (34.4) Hipertensión arterial (n, %) 92 (92.9) Enfermedad cerebrovascular (n, %) 19 (19.2) Demencia (n, %) 10 (10.1)

Datos de la cardiopatía de base:

Cardiopatía isquémica (n, %) 20 (20.2) Fibrilación auricular (n, %) 76 (76.8) FEVI (%, DE) 57.5 (14.9) FEVI< 40% (n, %) 15 (15.3)

Disfunción diastólica (n, %) 63 (63.4) Diámetro de auricular izquierda (mm, DE) 44 (13.5) Insuficiencia tricuspídea moderada o grave (n, %) 23 (23.5)

Tratamientos en la visita de inclusión:

Betabloqueantes (n, %) 67 (69.8) IECA (n, %) 34 (35.4) ARA 2 (n, %) 31 (32.3) Antagonistas de aldosterona (n, %) 51 (53.1) Diuréticos del asa (n, %) 81 (84.3) Tiazidas (n, %) 17 (17.7) Calcio-antagonistas (n, %) 11 (11.5) Digoxina (n, %) 33 (34.4)

Datos semiológicos en la visita de inclusión:

Clase funcional medida por escala NYHA (n, %):

I 5 (5.0) II 68 (68.7) III 26 (26.3)

Presencia de crepitantes (n, %) 20 (20.4) Presencia de edemas en extremidades inferiores (n, %) 26 (26.5) Presión arterial sistólica (mmHg, DE) 125.6 (20.2) Presión arterial diastólica (mmHg, DE) 71.6 (12.0) Frecuencia cardiaca (latidos por minuto, DE) 73.9 (12.8) Peso (kg, DE) 72.2 (18.2) Índice de masa corporal (kg/m2, DE) 27.1 (5.6)

Parámetros analíticos:

Hemoglobina (g/dl, DE) 12.7 (1.6)

Urea (mg/dl, DE) 67.4 (30.3)

Creatinina (mg/dl, DE) 1.2 (0.5)

Filtrado glomerular (ml/min, DE) 55.4 (21.5)

Sodio (mEq/l, DE) 140.2 (3.4) Abreviaturas: ARA 2: antagonistas del receptor de angiotensina 2; DE: desviación estándar; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; NYHA: New York Heart Association.

Resultados

55

5.2. Eventos desenlace

El seguimiento de cada paciente se prolongó durante 365 días. Los datos de

incidencia de los diferentes eventos desenlace se muestran en la tabla 2. Se

produjeron 35 ingresos por IC durante el año de seguimiento (incidencia

acumulada 36.5%) y 12 muertes por IC (mortalidad acumulada por IC 12.7%).

En total hubo 36 pacientes que ingresaron o fallecieron por IC (incidencia

acumulada 37.3%). La mortalidad por cualquier causa fue del 21.2% con una

tasa de mortalidad de 0.07 por 100 pacientes/día.

Tabla 2. Datos de incidencia de los eventos desenlace

n Incidencia acumulada

Tasa de incidencia (100 pacientes/día)

Ingreso por IC 35 36.5 (27.7-46.9) 0.12 (0.08-0.16)

Muerte por IC 12 12.7 (7.4-21.3) 0.04 (0.02-0.06)

Ingreso o muerte por IC 36 37.3 (28.5-47.8) 0.13 (0.09-0.17)

Muerte por cualquier causa 21 21.2 (14.3-30.7) 0.07 (0.04-0.09)

Los pacientes se clasificaron según hubiesen ingresado o fallecido por IC,

frente a aquellos que no (variable principal). En la tabla 3 se detallan las

características basales, cardíacas y analíticas de los pacientes. Aquellos que

ingresaron o fallecieron por IC no presentaron diferencias significativas en la

edad, sexo, comorbilidades o tipo de cardiopatía. Tampoco hubo diferencias en

el peso o el índice de masa corporal. Sí hubo diferencias en la gravedad de la

clase funcional, sin alcanzar la significación estadística, y en prevalencia de

crepitantes en la exploración (31.4% Vs 11.3%, p = 0.044). Además los

pacientes que ingresaron o fallecieron por IC tuvieron una hemoglobina

discretamente inferior (12.3 g/dl Vs 13.0 g/dl; p = 0.033) y peor función renal

(filtrado glomerular estimado 48.2 ml/min Vs 59.7 ml/min, p = 0.014).

Resultados

56

Tabla 3. Diferencias en las carácterísticas generales según el evento desenlace

principal

Ingreso o muerte por IC

(n = 36)

Sin ingreso o muerte por IC

(n = 63)

p

Edad (años, DE) 84.6 (6.6) 84.1 (6.4) 0.702

Sexo femenino (n, %) 22 (61.1) 36 (57.1) 0.700

Comorbilidaden:

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (n, %) 9 (25.0) 9 (14.3) 0.184

Diabetes mellitus (n, %) 10 (27.8) 24 (38.1) 0.298

Hipertensión arterial (n, %) 34 (94.4) 58 (92.1) 0.657

Enfermedad cerebrovascular (n, %) 6 (16.7) 13 (20.6) 0.630

Demencia (n, %) 5 (13.9) 5 (7.9) 0.490

Datos de la cardiopatía de base:

Cardiopatía isquémica (n, %) 8 (22.2) 12 (19.1) 0.705

Fibrilación auricular (n, %) 29 (80.6) 47 (74.6) 0.500

FEVI (%, DE) 58.2 (14.7) 57.1 (15.0) 0.741

FEVI< 40% (n, %) 4 (11.4) 11 (17.5) 0.563

Disfunción diastólica (n, %) 21 (58.3) 42 (66.7) 0.407

Diámetro de auricular izquierda (mm, DE) 48.1 (17.2) 41.5 (9.9) 0.057

Insuficiencia tricuspídea moderada o grave (n, %) 8 (22.9) 15 (23.8) 0.915

Tratamientos en la visita de inclusión:

Betabloqueantes (n, %) 25 (71.4) 42 (68.9) 0.791

IECA (n, %) 9 (25.7) 25 (41.0) 0.132

ARA 2 (n, %) 7 (20.0) 24 (39.3) 0.051

Antagonistas de aldosterona (n, %) 22 (62.9) 29 (47.5) 0.148

Diuréticos del asa (n, %) 33 (94.3) 48 (78.7) 0.043

Tiazidas (n, %) 5 (14.3) 12 (19.7) 0.506

Calcio-antagonistas (n, %) 5 (14.3) 6 (9.8) 0.510

Digoxina (n, %) 12 (34.3) 21 (34.4) 0.989

Datos semiológicos en la visita de inclusión:

Clase funcional medida por escala NYHA (n, %) 0.106

I 1 (2.8) 4 (6.4)

II 21 (58.3) 47 (74.6)

III 14 (38.9) 12 (19.0)

Presencia de crepitantes (n, %) 11 (31.4) 9 (11.3) 0.044

Presencia de edema en miembros inferiores (n, %) 9 (25.7) 17 (27.0) 0.891

Presión arterial sistólica (mmHg, DE) 125.6 (21.1) 125.8(19.7) 0.966

Presión arterial diastólica (mmHg, DE) 69.1 (11.6) 73.0 (12.1) 0.124

Frecuencia cardiaca (latidos por minuto, DE) 74.8 (12.5) 73.5 (13.0) 0.630

Peso (kg, DE) 71.0 (18.5) 72.9 (18.2) 0.621

Índice de masa corporal (kg/m2, DE) 26.5 (5.5) 27.5 (5.7) 0.340

Parámetros analíticos:

Hemoglobina (g/dl, DE) 12.3 (1.7) 13.0 (1.5) 0.032

Urea (mg/dl, DE) 79.1 (29.2) 60.8 (29.1) 0.001

Creatinina (mg/dl, DE) 1.4 (0.7) 1.1 (0.4) 0.035

Filtrado glomerular (ml/min, DE) 48.2 (19.1) 59.7 (21.9) 0.014

Sodio (mEq/l, DE) 140.8 (4.0) 139.9 (3.0) 0.087 Abreviaturas: ARA 2: antagonistas del receptor de angiotensina 2; DE: desviación estándar; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; NYHA: New York Heart Association.

Resultados

57

5.3. Diferencias en las técnicas para evaluar la congestión

según hayan ingresado o fallecido por insuficiencia cardiaca

En la tabla 4 pueden consultarse las medidas del ABI corporal, la ecografía

pulmonar, la ecografía de VCI y los niveles de NTproBNP en la población total,

y estratificado según los pacientes hayan sufrido ingreso o fallecimiento por IC.

Tabla 4. Diferencias en las técnicas para evaluar la congestión según hayan sufrido

hospitalización o fallecimiento por IC.

Total

(n = 99)

Ingreso o muerte por IC

(n = 36)

Sin ingreso o muerte por IC

(n = 63)

p

Parámetros de ABI corporal:

Resistencia (Ohm/m, DE) 310.9 (76.7) 307.0 (76.7) 313.0 (66.1) 0.711

Reactancia (Ohm/m, DE) 20.8 (8.8) 19.8 (8.7) 21.3 (8.8) 0.439

Ángulo de fase (DE) 3.8 (1.5) 3.8 (1.8) 3.9 (1.4) 0.787

Agua corporal (%, DE) 54.9 (9.0) 56.1 (7.6) 54.2 (9.7) 0.378

Agua extracelular (%, DE) 60.1 (9.9) 61.3 (11.6) 59.5 (9.0) 0.423

Agua intracelular (%, DE) 39.9 (9.9) 38.7 (11.6) 40.5 (9.0) 0.423

Ecografía pulmonar:

Número de líneas B* 4 (11) 6.5 (12.5) 3 (9) 0.013

Parámetros de ecografía de VCI:

VCImax (mm, DE) 19.1 (4.7) 20.6 (4.8) 18.4 (4.5) 0.028

VCImin (mm, DE) 12.6 (5.4) 14.8 (6.1) 11.3 (4.5) 0.002

Grado de colapso (%, DE) 35.7 (17.0) 30.2 (16.4) 38.6 (16.7) 0.021

NTproBNP

(pg/ml)* 1637 (2289) 2997.5 (3516) 1099 (1367) 0.000 *Expresado en mediana y rango intercuartílico. Abreviaturas: ABI: análisis de bioimpedanciometría eléctrica; DE: desviación estándar; VCI: vena cava inferior; VCImax: diámetro máximo de vena cava inferior; VCImin: diámetro mínimo de vena cava inferior.

Respecto al ABI corporal tetrapolar, los pacientes que ingresaron o fallecieron

por IC presentaron una resistencia (imagen 14), reactancia y ángulo de fase

discretamente inferiores, y por el contrario un porcentaje de agua corporal total

y agua extracelular discretamente superior. Sin embargo ninguna de estas

diferencias alcanzó la significación clínica o estadística.

Resultados

58

Imagen 14: diferencias en la resistencia según los pacientes fallecieron o ingresaron

por IC

En lo que respecta a la ecografía pulmonar (ver imagen 15), los pacientes que

ingresaron o fallecieron por IC tuvieron en el momento de la revisión en

consulta un contaje de líneas B pulmonares superior (mediana de 6.5 Vs 3, p =

0.013).

Imagen 15: diferencias de las líneas B pulmonares según los pacientes fallecieron o

ingresaron por IC.

Resultados

59

En cuanto a la ecografía de VCI, los hospitalizados o fallecidos por IC tuvieron

un diámetro máximo de VCI superior (20.6 mm Vs 18.4 mm, p 0.028), un

diámetro mínimo de VCI superior (14.8 mm Vs 11.3 mm, p = 0.002) y un

menor grado de colapso (30.2% Vs 38.6%, p = 0.021) (ver imagen 16).

Imagen 16: diferencias en el grado de colapso de la VCI según los pacientes

fallecieron o ingresaron por IC.

Finalmente, estos pacientes también presentaron niveles de NTproBNP

superiores frente a los pacientes que no ingresaron o fallecieron por IC (2997.5

pg/ml Vs 1099 pg/ml, p < 0.001) (ver imagen 17).

Resultados

60

Imagen 17: diferencias en los niveles de NTproBNP según los pacientes fallecieron o

ingresaron por IC.

Dado que las diferencias clínicas y estadísticamente significativas se

obtuvieron con los parámetros de ecografía pulmonar, ecografía de VCI y

niveles de NTproBNP, el resto del análisis de resultados se centra en estas

herramientas.

5.4. Correlación entre las técnicas

Se analizó el grado de correlación de los diferentes parámetros de evaluación

de la congestión con diferencias significativas entre ambos grupos (ver imagen

18). El contaje de líneas B pulmonares mostró una moderada correlación con

los niveles de NTproBNP con un coeficiente de Spearman de 0.358 (p < 0.001),

al igual que el grado colapso de la VCI, con un coeficiente de – 0.285 (p =

0.008). Los datos de colapso de VCI y líneas B pulmonares mostraron mayor

grado de dispersión con una nula correlación (coeficiente – 0.070)

estadísticamente no significativa (p = 0.499).

Resultados

61

Imagen 18: análisis de correlación entre las técnicas mediante diagramas de

dispersión

Se analizó la asociación entre FEVI y los anteriores parámetros (ver imagen

19). Sólo el NTproBNP tuvo una correlación discreta pero significativa

(coeficiente para NTproBNP -0.291 p = 0.006; coeficiente para líneas B 0.164 p

= 0.106; coeficiente para grado de colapso de VCI 0.049 p = 0.637). Similar

situación ocurrió al analizar la correlación entre filtrado glomerular y los citados

parámetros (coeficiente para NTproBNP -0.338 p = 0.001; coeficiente para

líneas B -0.149 p = 0.147; coeficiente para grado de colapso de VCI 0.166 p =

0.113).

Resultados

62

Imagen 19: análisis de correlación de FEVI y filtrado glomerular con las diferentes

herramientas a estudio, mediante diagramas de dispersión

Resultados

63

5.5. Poder pronóstico de las técnicas para predecir ingreso o

muerte por insuficiencia cardiaca

En aras de comparar el poder pronóstico sobre el riesgo de hospitalización o

muerte por IC para las distintas técnicas se realizó estudio mediante curvas

ROC para el análisis de las AUC (ver tabla 5).

Tabla 5: Áreas bajo la curva de los parámetros de ABI, ecografía pulmonar, ecografía

de VCI y NTproBNP para la predicción de ingreso o fallecimiento por IC

Área bajo la curva

Intervalo de confianza al 95%


Resistencia 51.8 37.9-65.7

Reactancia 55.8 42.1-69.4

Ángulo de fase 57.0 43.2-70.8

Agua corporal total 56.8 44.3-69.3

Agua extracelular 57.4 43.6-71.2

Agua intracelular 57.4 43.6-71.2


Líneas B pulmonares 60.1 48.2-72.1


Diámetro máximo de VCI 62.6 50.7-74.4

Diámetro mínimo de VCI 66.9 55.1-78.7

Índice de colapso de VCI 65.0 53.0-76.4

NTproBNP

77.7 67.5-88.0 Abreviaturas: ABI: análisis de bioimpedanciometría eléctrica; NTproBNP; fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B; VCI: vena cava inferior

La AUC mayor correspondió a la determinación de NTproBNP con un valor de

77.7%; la AUC de índice de colapso de VCI fue sensiblemente inferior, de

65.0%, sin alcanzar la significación estadística (p = 0.08). La AUC para las

líneas B fue de 60.1%. Ningún parámetro del ABI corporal logró una AUC con

valor superior a 60%. El gráfico muestra las curvas ROC para NTproBNP,

grado de colapso de VCI y líneas B pulmonares (ver imagen 20).

Resultados

64

Imagen 20: Análisis mediante curvas ROC para NTproBNP, líneas B pulmonares e

índice de colapso de VCI.

Se analizaron diferentes puntos de corte para cada una de las técnicas en base

a la escasa literatura disponible, y bajo criterio clínico (ver tabla 6).

Tabla 6: Análisis de puntos de corte de ecografía pulmonar, ecografía de VCI y

NTproBNP para la predicción de ingreso o muerte por IC.

Puntos de corte

Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo

Valor predictivo negativo

HR univariante

HR multi-variante*

Ecografía pulmonar

> 3 líneas B 69.4 (53.1-82-0)

46.0 (34.3-58.2)

54.0 (41.8-65.7)

30.1 (18.0-46.9)

1.7 (0.8-3.5)

1.8 (0.8-4.0)

> 5 líneas B 61.1 (44.9-75.2)

58.7 (46.4-70-0)

45.8 (32.6-59.8)

72.5 (59.1-82.9)

2.0 (1.0-3.9)

2.5 (1.2-5.2)

> 10 líneas B 38.9 (24.8-55.1)

77.8 (66.1-86.3)

50.0 (32.6-67.4)

69.0 (57.5-78.6)

2.1 (1.1-4.3)

2.2 (0.9-5.0)

> 15 líneas B 22.2 (11.7-38.1)

88.9 (78.8-94.5)

53.3 (30.2-75.2)

66.7 (56.1-75.8)

2.4 (1.1-5.5)

2.5 (0.9-6.5)

Índice de colapso de VCI

<50% 87.9 (72.7-95.2)

29.0 (19.2-41.3)

39.7 (29.3-51.2)

81.8 (61.5-92.7)

2.7 (0.9-7.6)

2.7 (0.8-9.0)

<30% 54.5 (38.9-70.2)

71.0 (58.7-80.8)

50.0 (34.5-65.5)

74.6 (62.2-83.9)

2.6 (1.3-5.3)

3.1 (1.5-6.6)

NTproBNP

>1000 pg/ml 87.5 (71.9-95.0)

43.9 (31.7-56.7)

46.7 (34.6-59.1)

86.2 (69.4-94.5)

4.5 (1.6-13.0)

3.4 (1.1-11)

>2000 pg/ml 68.8 (51.4-82.0)

75.4 (62.9-84.8)

61.1 (44.9-75.2)

81.1 (68.6-89.4)

4.8 (2.2-10.2)

3.9 (1.6-9.7)

*Ajustado por sexo, edad, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, clase funcional por la escala de New York Heart Association, filtrado glomerular y hemoglobina. Abreviaturas: HR: hazzard ratio; VCI, vena cava inferior; NTproBNP; fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B

Resultados

65

En el caso de la ecografía pulmonar, el aumento en el número de líneas B se

acompañó de una pérdida de la sensibilidad con una ganancia de la

especificidad. El punto de corte de 5 o más líneas B tuvo una sensibilidad para

predecir ingreso o muerte por IC de 61.1%, con una especificidad de 58.7%.

Este punto de corte para el evento de interés mostró un hazard ratio (HR)

univariante de 2.0 (1.0-3.9) con un log-rank test con p = 0.028 (ver imagen 21).

Imagen 21: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad o ingreso por IC en función de

las líneas B pulmonares.

Tras ajuste multivariable por edad, sexo, FEVI, NYHA, filtrado glomerular y

hemoglobina, el HR fue de 2.5 (1.2-5.2). Esto es, que presentar 5 o más líneas

B se acompañó de un incremento del riesgo de 2.5 veces de ingresar o fallecer

por IC en relación con el tiempo.

Para la ecografía de VCI se evaluaron como puntos de corte del grado de

colapso menor al 50%, asumiendo que identifica a los pacientes con un estado

moderadamente congestivo, y el grado de colapso inferior a 30% que

identificaría a los pacientes muy congestivos. Presentar un índice de colapso

menor o igual al 30% presentó una sensibilidad del 54.5% y una especificidad

Resultados

66

de 71.0%. El HR univariante fue de 2.6 (1.3-5.3) con un log-rank test con p =

0.003 (ver imagen 22).

Imagen 22: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad o ingreso por IC en función del

grado de colapso de VCI.

El HR ajustado fue de 3.1 (1.5-6.6), es decir, este punto de corte cuantifica el

incremento de riesgo de hospitalización o muerte por IC en 3.1 en relación con

el tiempo, tras ajuste multivariable.

En el caso del NTproBNP el incremento en sus valores se acompañó, como era

de esperar, en una caída de sensibilidad y un incremento de especificidad. El

punto de corte de 2000 pg/ml o más, tuvo una sensibilidad del 68.8% y una

especificidad del 75.4%, con un HR univariante de 4.8 (2.2-10.2) y un log-rank

test con p < 0.001 (ver imagen 23).

Resultados

67

Imagen 23: Gráficos de Kaplan-Meier para mortalidad o ingreso por IC en función de

los niveles de NTproBNP.

Para este punto de corte de NTproBNP el HR tras ajuste multivariable fue de

3.9 (1.6-9.7).

5.6. Evaluación de la potencial complementariedad de las

diferentes técnicas

De las diferentes técnicas evaluadas, es la determinación de NTproBNP con un

punto de corte superior a 1000 pg/ml, el que se acompaña de una mayor

sensibilidad, del 87.5%, aunque con una especificidad del 43.9%. En el otro

extremo, la presencia de 15 o más líneas B mediante ecografía pulmonar

presentó una especificidad del 88.9%, con una sensibilidad de sólo el 22.2%.

Dada la presencia de zonas intermedias con valores de sensibilidad y

especificidad subóptimas para la detección precoz del riesgo de hospitalización

o fallecimiento por IC, se han estudiado posibles algoritmos de manejo,

partiendo de los valores de máxima sensibilidad (potencial cribado) hacia los

valores de máxima especificidad.

Resultados

68

En la imagen 24 se muestra un posible algoritmo diagnóstico. Con él, ante

valores de NTproBNP menores de 1000 pg/ml o mayores de 2000 pg/ml se

podría identificar a los pacientes como bajo o alto riesgo, respectivamente. En

aquellos pacientes con valores entre 1000 y 2000 pg/ml (27% de la muestra), la

ecografía de VCI permitiría clasificarlos en bajo riesgo, para los que presenten

grado de colapso mayor del 50%, y alto riesgo para aquellos que presenten

grado de colapso menor del 30%. Aquellos sujetos que presenten valores

intermedios de NTproBNP (1000-2000 pg/ml) y además, niveles intermedios de

grado de colapso (30-50%), que suponen un 11% de la muestra, la ecografía

pulmonar permitiría identificar los de bajo riesgo, si presentan menos de 15

líneas B pulmonares, frente a los de alto riesgo, si presentan 15 o más líneas

pulmonares.

Imagen 24: Algoritmo pronóstico utilizando los valores de NTproBNP, la ecografía de

VCI y la ecografía pulmonar.

Resultados

69

Este esquema permite clasificar a los pacientes de la muestra alcanzando una

sensibilidad del 81.3% (64.7-91.1) acompañado de una especificidad del 68%

(55.5-79.0); ambos fueron valores más óptimos que los de cualquiera de los

puntos de corte individuales. El valor predictivo positivo global fue del 59.1%

(44.4-72.3) y el negativo de 86.7% (73.8-93.7).

Ante la posibilidad de no disponer de determinación de niveles de NTproBNP

se propone un algoritmo utilizando la ecografía pulmonar y de VCI, partiendo,

una vez más, desde los puntos de máxima sensibilidad de ambas pruebas,

hacia aquellos de mayor especificidad. Así, en la imagen 25 se aprecia que un

índice de colapso mayor al 50% o menor al 30% permite identificar a los

pacientes con riesgo bajo y riesgo alto, respectivamente. En el subgrupo de

pacientes con colapso entre 30 y 50 % (39% de la muestra) la ecografía

pulmonar permite clasificarlos en bajo riesgo, aquellos que además presenten

menos de 3 líneas B pulmonares, y alto riesgo, aquellos que presenten 3 o más

líneas pulmonares.

Imagen 25: Algoritmo pronóstico utilizando la ecografía de VCI y la ecografía

pulmonar.

Resultados

70

En su conjunto, la aplicación de este segundo algoritmo clasifica a los

pacientes con una sensibilidad del 73.0% (55.8-84.9) y una especificidad del

51.2% (36.4-60.5), ambos, valores en promedio más óptimos que cualquiera de

los puntos de corte de ecografía pulmonar o de VCI de manera aislada. El valor

predictivo positivo de este algoritmo fue de 42.9% (30.1-55.9) y el negativo de

76.9% (61.7-87.4).

5.7. Poder pronóstico de las técnicas para predecir otras

variables desenlace

5.7.1. Ingreso por insuficiencia cardíaca

Treinta y cinco pacientes sufrieron ingreso por IC a lo largo del seguimiento,

con una incidencia acumulada del 36.5% (27.7-46.9) y una tasa de incidencia

de 0.12 ingresos por 100 pacientes/día (0.08-0.16), es decir, prácticamente 1

ingreso cada 10 días.

Las diferencias en las variables de medida de congestión se muestran en la

tabla 7.

Resultados

71


hospitalización por IC.

Ingreso por IC

(n=35)

Sin ingreso por IC

(n=64)

p


Resistencia (Ohm/m, DE) 303.8 (76.0) 324.6 (66.5) 0.508

Reactancia (Ohm/m, DE) 19.6 (8.8) 21.4 (8.7) 0.393

Ángulo de fase 3.8 (1.9) 3.9 (1.4) 0.838

Agua corporal total (%, DE) 56.2 (7.7) 54.2 (9.6) 0.343

Agua extracelular (%, DE) 61.3 (11.8) 59.5 (8.9) 0.443

Agua intracelular (%, DE) 38.7 (11.8) 40.5 (8.9) 0.433


Número de líneas B* 7 (13) 3 (8.5) 0.035


VCImax (mm, DE) 20.5 (4.9) 18.4 (4.5) 0.040

VCImin (mm, DE) 14.8 (6.2) 11.4 (4.6) 0.004

Grado de colapso (%, DE) 30.4 (16.6) 38.4 (16.6) 0.028

NTproBNP

(pg/ml)* 3056 (3855) 1137.5 (1527) <0.001 *Expresado en mediana y rango intercuartílico. Abreviaturas: ABI: análisis de bioimpedanciometría eléctrica; DE: desviación estándar; NTproBNP: fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B; VCI: vena cava inferior; VCImax: diámetro máximo de vena cava inferior; VCImin: diámetro mínimo de vena cava inferior.

Los parámetros del ABI corporal no mostraron diferencias significativas entre

los pacientes que ingresaron por IC frente a los que no. En lo referente a las

líneas B, los pacientes que sufrieron hospitalización presentaban en consulta

una mediana superior (7 líneas Vs 3 líneas, p = 0.035). También estos

pacientes presentaron diámetros de VCI superiores (20.5 mm Vs 18.4 mm para

el diámetro máximo y 14.8 mm Vs 11.4 mm para el diámetro mínimo, p < 0.05)

y un grado de colapso de VCI inferior (30.4% Vs 38.4%, p = 0.028). Respecto

al NTproBNP, sus niveles fueron significativamente mayores en pacientes que

ingresaron, con una mediana de 3056 pg/ml frente a 1137.5 pg/ml (p < 0.001).

Aquellos pacientes que presentaron en consulta 5 o más líneas B tuvieron una

incidencia de ingreso hospitalario significativamente superior a la de los

Resultados

72

pacientes con menos de 5 líneas B (log-rank test con p = 0.027) (ver imagen

26).

Imagen 26: Gráfico de Kaplan-Meier para ingreso por IC en función de líneas B

pulmonares.

El HR ajustado por edad, sexo, FEVI, clase funcional NYHA, filtrado glomerular

estimado y hemoglobina fue de 2.7 (1.2-5.8); es decir, presentar 5 o más líneas

B pulmonares tuvo un incremento del riesgo de incidencia de hospitalización

por IC de 2.7 tras ajuste multivariable.

La presencia de un índice de colapso de VCI igual o inferior al 30% también se

acompañó de una incidencia de ingreso hospitalario significativamente superior

(log-rank test con p = 0.01) (ver imagen 27).

Imagen 27: Gráfico de Kaplan-Meier para ingreso por IC en función de grado de

colapso de VCI.

Resultados

73

El HR para ese punto de corte de colapso de VCI, tras ajuste multivariable fue

de 2.9 (1.3-6.1).

Una determinación plasmática de NTproBNP igual o superior a 2000 pg/ml en

consulta también se acompañó de un aumento de la incidencia de

hospitalización (log-rank test con p < 0.001) (ver imagen 28).

Imagen 28: Gráfico de Kaplan-Meier para ingreso por IC en función los niveles de

NTproBNP.

El HR ajustado para este punto de corte tuvo un valor estadísticamente

significativo de 3.7 (1.5-9.3), es decir, un incremento del riesgo de incidencia de

hospitalización de 3.7 tras ajustar por edad, sexo, FEVI, escala NYHA, función

renal y hemoglobina.

5.7.2. Mortalidad por insuficiencia cardíaca

Doce pacientes fallecieron por IC a lo largo del seguimiento, con una

mortalidad acumulada de 12.7% (7.4-21.3) y una tasa de mortalidad por IC de

0.04 por 100 pacientes/día (0.02-0.04).


tabla 8.

Resultados

74


fallecimiento por IC.

Fallecidos por IC (n=12)

No fallecidos por IC (n=87)

p

Parámetros de ABI corporal



Ángulo de fase 3.3 (0.9) 3.9 (1.6) 0.222





Número de líneas B* 10 (36.5) 4 (10) 0.005


VCImax (mm, DE) 21.1 (1.5) 18.9 (4.6) 0.145

VCImin (mm, DE) 15.3 (5.3) 12.2 (5.3) 0.072


NTproBNP

(pg/ml)* 3999 (3633) 1409 (2114) <0.001 *Expresado en mediana y rango intercuartílico. Abreviaturas: ABI: analisis de bioimpedanciometría eléctrica; DE: desviación estándar; NTproBNP: fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B; VCI: vena cava inferior; VCImax: diámetro máximo de vena cava inferior; VCImin: diámetro mínimo de vena cava inferior.

Los parámetros del ABI corporal no mostraron diferencias significativas entre

los pacientes que fallecieron por IC frente a los que no. En lo referente a las

líneas B, los pacientes que sufrieron hospitalización presentaban en consulta

una mediana superior (10 líneas Vs 4 líneas, p = 0.005). También estos

pacientes presentaron diámetros de VCI superiores (21.1 mm Vs 18.9 mm para

el diámetro máximo y 15.3 mm Vs 12.2 mm para el diámetro mínimo) y grado

de colapso inferior (28.9% Vs 36.6%). Sin embargo estas diferencias en los

parámetros de ecografía de VCI no alcanzaron la significación estadística.

Respecto al NTproBNP hubo marcadas diferencias en los pacientes que

fallecieron, con una mediana de 3999 pg/ml frente a 1409 pg/ml (p < 0.001).


tasa mortalidad por IC ligeramente superior a la de los pacientes con menos de

Resultados

75

5 líneas B, sin que esta diferencia fuera estadísticamente significativa (log-rank

test con p = 0.421) (ver imagen 29).

Imagen 29: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad por IC en función de líneas B

pulmonares.


estimado y hemoglobina fue de 2.7 (0.7-10.5).

La presencia de un índice de colapso de VCI igual o inferior al 30% se

acompañó de una tasa de mortalidad por IC significativamente superior (log-

rank test 0.049) (ver imagen 30).

Imagen 30: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad por IC en función de grado de

colapso de VCI.

Resultados

76

El HR para ese punto de corte de colapso de VCI, tras ajuste multivariable fue

de 3.7 (0.9-16.2), y por tanto, sin alcanzar la significación estadística.

Niveles plasmáticos de NTproBNP igual o superior a 2000 pg/ml también se

acompañó de un aumento de la mortalidad por IC (log-rank test con p < 0.001)

(ver imagen 31).

Imagen 31: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad por IC en función de niveles de

NTproBNP.


significativo de 18.3 (2.0-165.1), es decir, un incremento del riesgo de muerte

por IC de 18.3 tras ajustar por edad, sexo, FEVI, escala NYHA, función renal y

hemoglobina.

5.7.3. Mortalidad por todas las causas

Veintiún pacientes fallecieron a lo largo del seguimiento con una mortalidad

acumulada por cualquier causa de 21.2% (14.3-30.7) y una tasa de mortalidad

por cualquier causa de 0.07 por 100 pacientes/día (0.04-0.09). Las principales

causas de muerte fueron la IC (57.1%), los procesos infecciosos (28.6%) y

enfermedades cardiovasculares diferentes a la IC (9.5%).

Resultados

77


tabla 9.


fallecimiento por cualquier causa.

Fallecidos por cualquier causa

(n = 21)

No fallecidos

(n = 78)

p




Ángulo de fase 3.2 (0.9) 4.0 (1.6) 0.113





Número de líneas B* 11 (22) 4 (8) 0.024


VCImax (mm, DE) 20.0 (5.1) 18.9 (4.6) 0.377

VCImin (mm, DE) 14.4 (5.7) 12.1 (5.2) 0.098


NTproBNP

(pg/ml)* 5117.5 (5616) 1236 (1808) < 0.001 *Expresado en mediana y rango intercuartílico. Abreviaturas: ABI: analisis de bioimpedanciometría eléctrica; DE: desviación estándar; NTproBNP: fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B; VCI: vena cava inferior; VCImax: diámetro máximo de vena cava inferior; VCImin: diámetro mínimo de vena cava inferior.

Los parámetros de ABI corporal no mostraron diferencias significativas entre

los pacientes que fallecieron frente a los que no. En lo referente a las líneas B,

los pacientes fallecidos por cualquier causa presentaban en consulta una

mediana superior (11 líneas Vs 4 líneas, p = 0.024). También estos pacientes

presentaron diámetros de VCI superiores (20.0 mm Vs 18.9 mm para el

diámetro máximo y 14.4 mm Vs 12.1 mm para el diámetro mínimo) y grado de

colapso inferior (29.7% Vs 37.1%). Sin embargo estas diferencias en los

parámetros de ecografía de VCI no alcanzaron la significación estadística.

Respecto al NTproBNP hubo marcadas diferencias en los pacientes que

Resultados

78

fallecieron por cualquier causa, con una mediana de 5117.5 pg/ml frente a

1236 pg/ml (p < 0.001).


tasa mortalidad ligeramente superior a la de los pacientes con menos de 5

líneas B, sin que esta diferencia fuera estadísticamente significativa (log-rank

test con p = 0.176) (ver imagen 32).

Imagen 32: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad por cualquier causa en función

de líneas B pulmonares.


estimado y hemoglobina fue de 1.9 (0.7-5.1).

La presencia de un índice de colapso de VCI igual o inferior al 30% también se

acompañó de una tasa de mortalidad superior, pero sin alcanzar la significación

(p = 0.081) (ver imagen 33).

Resultados

79


del grado de colapso de VCI.

El HR para ese punto de corte de colapso de VCI y para mortalidad por

cualquier causa, tras ajuste multivariable fue de 2.7 (0.9-8.2).

Niveles plasmáticos de NTproBNP igual o superiores a 2000 pg/ml se

acompañaron de un aumento de la mortalidad por cualquier causa (log-rank

test con p < 0.001) (ver imagen 34).


de los niveles de NTproBNP.


significativo de 18.9 (2.3-158.2), es decir, un incremento del riesgo de muerte

Resultados

80

por cualquier causa de 18.9 tras ajustar por edad, sexo, FEVI, escala NYHA,

función renal y hemoglobina.

81

DISCUSIÓN

Discusión

83

6. Discusión

La cohorte de estudio, compuesta por 99 pacientes con IC crónica, destaca por

presentar una edad avanzada, predominio femenino y alta prevalencia de

hipertensión arterial y fibrilación auricular. El perfil de cardiopatía mayoritario es

de IC con fracción de eyección preservada. En estos pacientes, la presencia de

un alto número de líneas B pulmonares, bajo grado de colapso de VCI o

elevados valores de NTproBNP en sangre suponen un aumento de riesgo de

ingreso o muerte por IC. La utilidad de la ABI corporal es menor en este

contexto clínico.

La comparación entre las diferentes técnicas muestra un área bajo la curva

mayor para el NTproBNP sin alcanzar superioridad estadística, seguida de la

ecografía de VCI y la ecografía pulmonar. El análisis de los diversos puntos de

corte de las diferentes técnicas muestra una aceptable sensibilidad y

especificidad sin que ninguna de las técnicas alcance valores óptimos. Este

hecho no debe disuadir de la utilidad de estas técnicas. Un alto número de

líneas B, bajo grado de colapso de VCI o elevados valores de NTproBNP

permite identificar pacientes ambulatorios con alto riesgo de ingreso o muerte

por IC, pero esa utilidad queda limitada por la existencia de pacientes con

riesgo de ingreso o muerte que no son adecuadamente identificados. Al

analizar la mortalidad aislada por IC o mortalidad por cualquier causa, la

utilidad de la ecografía de VCI y ecografía pulmonar es más reducida,

preservando diferencias clínicamente relevantes pero sin alcanzar la

Discusión

84

significación estadística, probablemente por la menor muestra y con ello menor

potencia estadística.

6.1. Evaluación conjunta de las técnicas

Estas herramientas tienen un buen perfil diagnóstico en IC aguda

descompensada en servicios de urgencia o cuidados críticos sin que tampoco

haya quedado patente clara superioridad frente al NTproBNP en esos

pacientes (30, 31). Cuando se evalúan en pacientes ambulatorios con IC crónica

su potencia diagnóstica-pronóstica es menor, probablemente por presentar los

pacientes con IC crónica ambulatoria un espectro más leve de la enfermedad

congestiva, más próximo a la normalidad y por tanto más difícil de detectar.

Al evaluar los puntos de corte propuestos, sin que ninguno de ellos tenga una

sensibilidad superior al 90%, podría sugerir una utilidad subóptima de estas

herramientas. Sin embargo, es necesaria una interpretación cautelosa de

dichos datos. La historia natural de la IC crónica presenta un curso clínico muy

variable. Algunos pacientes mueren o son hospitalizados en el contexto de una

progresiva congestión potencialmente detectable durante el seguimiento y por

tanto reversible. Este perfil de descompensaciones es la diana para estas

técnicas propuestas (ver imagen 35, panel A). Sin embargo en otros pacientes,

la descompensación no se debe a estados congestivos, o es secundaria a

desencadenantes agudos (infecciones, isquemia miocárdica aguda, arritmias,

etc.) que dificultan por tanto su detección prematura mediante estas técnicas

(ver imagen 35, panel B). Por tanto, el conocimiento óptimo del estado de

volemia del paciente, si bien es útil, es poco probable que permita evitar este

último grupo de descompensaciones.

Discusión

85

Imagen 35: Modelos de evolución del estado congestivo. Panel A: congestión

progresiva potencialmente detectable y reversible. Panel B: congestión aguda

difícilmente detectable.

La utilidad de estas herramientas, si bien no es óptima, es adecuada dado el

contexto clínico en el que se evalúan, y permiten identificar pacientes con alto

riesgo de ingreso o muerte por IC. El clínico, sin embargo, debe conocer la

limitación de esta detección, y la existencia de pacientes con alto riesgo que no

serán detectados adecuadamente.

Por otro lado se ha mostrado como la unificación de las pruebas mediante un

algoritmo, permite mejorar la especificidad en la identificación de pacientes de

alto riesgo, manteniendo valores aceptables de sensibilidad. Este aspecto se

evaluará más detenidamente en el apartado 6.5.

Discusión

86

6.2. Utilidad del análisis de la bioimpedanciometría eléctrica en

la insuficiencia cardiaca crónica ambulatoria

Pocos estudios han evaluado previamente la utilidad del ABI corporal tetrapolar

en la IC ambulatoria. Colín Ramírez et al encuentran que un ángulo de fase

menor de 4.2 se acompaña de un incremento de mortalidad por cualquier

causa en pacientes con IC crónica ambulatoria (73). Sin embargo, no aporta

datos de sensibilidad, especificidad ni muestra datos de otros parámetros de

ABI. En nuestra cohorte, los pacientes con un ángulo de fase menor de 4.2

presentan un riesgo relativo para ingreso o muerte por IC de 1, y por tanto, no

encontramos la utilidad citada. Castillo-Martínez et al desarrollan un estudio de

seguimiento de pacientes con IC crónica en la que realizan un ABI corporal

tetrapolar inicial y otro ABI a los seis meses (74). En el estudio citado no hay

diferencias entre resistencia, reactancia u otros parámetros, entre los pacientes

que sufren deterioro clínico y los que no, y por tanto es congruente con

nuestros hallazgos. Lo que si encuentran es que la diferencia evolutiva del ABI

resulta útil, es decir, que los pacientes que acaban sufriendo deterioro clínico

muestran cambios significativos en la distribución corporal en el análisis

intrasujeto. A pesar de estos datos, tampoco muestran sensibilidad ni

especificidad ni comparación frente a NTproBNP. Otros autores han mostrado

potencial utilidad de un parámetro de ABI: el “índice edema”; pero para ello

utilizan un ABI de ocho electrodos, diferente al empleado en este proyecto. En

cualquier caso, no hacen comparación frente a péptidos natriuréticos (77, 78).

Con lo expuesto en este trabajo, a falta de perfilar la utilidad de la

determinación del ABI evolutivo, el ABI corporal tetrapolar aislado carece de

Discusión

87

utilidad en la identificación de pacientes con IC crónica en riesgo de

hospitalización o fallecimiento.

6.3. Utilidad de la ecografía pulmonar en la insuficiencia

cardiaca crónica ambulatoria

En relación con la ecografía pulmonar, Gustafsson et al proponen el punto de

corte de 3 líneas B con una sensibilidad y especificidad de 46% y 84%

respectivamente para ingreso o muerte a los 6 meses (61). Platz et al proponen

idéntico punto de corte con una sensibilidad de 45% y una especificidad de

74% (62). Ambos resultados son equiparables a los de este trabajo. En ninguno

de esos artículos se ofrece la comparación frente a péptidos natriuréticos.

Miglioranza et al, por otro lado, mediante un protocolo de escaneo exhaustivo

de 28 áreas (los trabajos comentados utilizan 8 áreas), proponen el punto de

corte de 30 líneas B, obteniendo sensibilidad del 91% y especificidad del 65%

para hospitalización a 4 meses (no muestra datos de mortalidad) (63). Para esta

variable desenlace obtienen una AUC de 0.91, superior a la que obtienen para

el NTproBNP de 0.74. Por tanto es el único estudio que muestra valores tan

prometedores de la utilidad de la ecografía pulmonar si bien la metodología de

la ecografía es diferente y la variable desenlace sólo hace referencia a ingresos

hospitalarios a diferencia del resto de estudios. Además, dado el punto de corte

tan elevado que ofrece frente al resto de estudios (30 líneas frente a 3), la

técnica podría haber sido evaluada en un grupo de pacientes con mayor grado

de congestión basal.

No hay estudios que comparen la ecografía pulmonar con la ecografía de VCI

en el seguimiento de pacientes con IC crónica. Este trabajo ofrece datos en los

Discusión

88

que cabría destacar que quizá la ecografía pulmonar parece ser discretamente

menos útil que la ecografía de VCI (AUC para ecografía pulmonar de 60.1

frente a la del colapso de VCI de 65). Puede ser que detrás de éste aspecto

hayan patrones fisiopatológicos de congestión de manera que la congestión

pulmonar, detectable por ecografía pulmonar, no suele ser subclínica o lo hace

en menos frecuencia que la congestión sistémica medida por ecografía de VCI.

Ello generaría una dificultad añadida porque supondría que cuando aparece la

congestión pulmonar, se hace rápidamente sintomática y grave, y precisa de

asistencia hospitalaria o produce la muerte. Esta hipótesis explicaría la discreta

superioridad de los parámetros de VCI.

Se han publicado diversas estrategias para intentar detectar precozmente la

congestión pulmonar subclínica. Algunos autores han sugerido la posibilidad de

medir líneas B pulmonares durante el reposo, y tras el esfuerzo (79). Con ello

identifican pacientes con alto riesgo de eventos adversos, si bien no ofrecen

comparativa directa con los valores de péptidos natriuréticos. En cualquier caso

la ecografía pulmonar tras esfuerzo no ha sido evaluada en este proyecto.

Con todo lo dicho, la ecografía pulmonar permite identificar pacientes

ambulatorios con riesgo de ingreso o muerte por IC.

6.4. Utilidad de la ecografía de vena cava inferior en la

insuficiencia cardiaca crónica ambulatoria

Varios estudios han evaluado la utilidad de la ecografía de VCI en pacientes

con IC crónica (47-51). En ellos, un bajo grado de colapso se asoció con

empeoramiento clínico y riesgo de hospitalización o fallecimiento, pero pocos

ofrecen la necesaria comparación con los valores de NTproBNP. Sólo en uno

Discusión

89

de ellos se hace esta comparación; Pellicori encuentra una AUC de VCImax de

0.76 para hospitalización o muerte, frente a la AUC de NTproBNP de 0.73, por

tanto equivalentes (51). Nuestra AUC de VCImax ha sido de 0.63, para el grado

de colapso de 0.65, y para NTproBNP de 0.77. La discreta inferioridad de la

ecografía de VCI en este proyecto podría deberse a la población, más anciana

y con mayores prevalencias de fibrilación auricular y IC con fracción de

eyección preservada. En cualquiera de los casos, los valores son bastante

similares y en ningún caso, estadísticamente superiores a los de NTproBNP.

Los parámetros de VCI han mostrado alto poder diagnóstico y pronóstico en la

IC aguda, así como al final de la fase de hospitalización, previo al alta. Nuestro

estudio arroja datos sobre una pérdida de utilidad en los pacientes con IC

crónica. Este hallazgo puede deberse a múltiples causas, como ya se ha

expuesto, en relación con ser la IC crónica una fase menos grave de la IC

aguda descompensada. Pero también podría deberse a limitaciones de la

propia técnica de ecografía de VCI en la que los parámetros deben

determinarse durante un ciclo respiratorio no forzado (29). Bajo esa premisa, los

pacientes con IC aguda podrían tener un patrón respiratorio más homogéneo

por la descompensación en el que la disnea podría favorecer la taquipnea y

con ello el esfuerzo respiratorio mayor. Sin embargo en la IC crónica estable, el

patrón respiratorio sería menos homogéneo y con menor grado de esfuerzo

respiratorio. Este detalle sobre la ecografía de VCI ha sido ya analizado en el

contexto del tratamiento del shock, en el que, la fluidoterapia guiada por

ecografía de VCI ha demostrado utilidad, pero especialmente en el subgrupo

de pacientes con ventilación mecánica (80-82). Por ello se postula que en esos

pacientes, bajo la ventilación mecánica, con frecuencia respiratoria y presiones

Discusión

90

controladas, el análisis del grado de colapso de VCI es más fidedigno. Esto

sugiere que la correcta interpretación de la ecografía de VCI no sólo está

influida por la precarga cardíaca, sino que estaría sesgada por el ciclo

respiratorio del paciente. Pacientes con menor congestión y menor

compromiso respiratorio pueden estar expuestos a mayor variabilidad individual

de los parámetros de ecografía de la VCI y con ello, su medida ve reducida su

utilidad.

A pesar de las limitaciones comentadas, la ecografía de VCI permite identificar

pacientes con IC crónica estable que presentan riesgo de ingreso o muerte por

IC.

6.5. ¿Cuál es la mejor herramienta?

Si bien no de manera significativa en todos los escenarios, parece que el

NTproBNP es el parámetro que muestra una tendencia a la superioridad frente

al resto de técnicas en todas las variables desenlace analizadas. Le sigue

estrechamente la ecografía de VCI, y la ecografía pulmonar. Las tres

herramientas son capaces de identificar pacientes con alto riesgo de ingreso o

muerte por IC.

En la comparación debe tenerse en cuenta que el NTproBNP aporta un dato

numérico objetivo. Sin embargo, su determinación requiere una muestra de

sangre, y además suele ser preciso que dicha extracción se realice días

previos a la consulta médica. Frente a ello, las técnicas ecográficas tienen un

inevitable carácter observador-dependiente y suponen un mayor consumo de

tiempo en consulta. Por otro lado, mejoran la exploración médica del paciente,

Discusión

91

son incruentas, y se obtiene la información en tiempo real sin requerir

preparación previa del paciente.

Es posible que en determinados subgrupos de pacientes alguna de las técnicas

resulte más idónea frente al resto. Por ejemplo, Gil et al realizan una

comparación de la ecografía de VCI y los niveles de NTproBNP en pacientes

con IC aguda descompensada que acuden a urgencias (31). En ese trabajo, y

en pacientes con estado congestivo agudo grave, las dos herramientas

muestran utilidad similar, pero la ecografía de VCI mostró mejor perfil

diagnóstico en pacientes con deterioro grave de la función renal (filtrado

glomerular menor de 30 ml/min). Este perfil de pacientes, por la propia

enfermedad renal, muestra niveles elevados de NTproBNP aunque no

presenten datos congestivos. Ello justifica que en ellos, la ecografía de VCI

resultase más útil que los niveles de NTproBNP para el diagnóstico de IC

aguda. En nuestro proyecto hemos mostrado la comparación global, en aras de

ofrecer la potencial ventaja de unas técnicas frente a otras en cualquier

escenario. Dado que el tamaño muestral es de 99 pacientes se ha preferido

evitar los análisis por subgrupos. Sin ir más lejos, sólo 11 sujetos presentaban

en consulta un filtrado glomerular menor de 30 ml/minuto; una muestra muy

escasa para hacer comparaciones clínicamente relevantes.

Más allá de la comparación entre las técnicas, este trabajo ofrece la posibilidad

que la ecografía a pie de cama y la determinación de NTproBNP puedan

complementarse. Para tal fin se han propuesto dos algoritmos de estratificación

del riesgo de ingreso o muerte por IC. Dichos algoritmos se hacen bajo la

premisa de consumir el menor tiempo posible de consulta de manera que no

todos los pacientes requieran la evaluación mediante ecografía de VCI,

Discusión

92

ecografía pulmonar, y determinación previa de NTproBNP. Así, en caso de

valores extremos de NTproBNP o de grado de colapso de VCI se puede

estratificar directamente a los pacientes, y sólo en aquellos con valores

intermedios, progresar en el árbol de decisión. Una ventaja de este enfoque es

dilucidar no simplemente estados congestivos, sino incluso modelos de

congestión o de deterioro renal, es decir, detectar formas de congestión de

predominio pulmonar o IC izquierda, o predominio sistémico, o incluso

elevaciones de NTproBNP en relación con deterioro de función prerrenal, que

se acompañarían de ausencia de líneas B y alto grado de colapso de vena

cava inferior. La combinación de las tres técnicas ha permitido además mejorar

la estratificación del riesgo de ingreso o muerte por IC, manteniendo una buena

sensibilidad con mejores valores de especificidad que los aportados por cada

una de las técnicas aisladas.

En este proyecto estás técnicas se han utilizado en un entorno de alta

especialización en el seguimiento de pacientes con IC. La mejora asistencial

que pueda aportar en un medio menos especializado es potencialmente más

elevada. Kimura hace una revisión exhaustiva de la ecografía a pie de cama,

no tanto de la utilidad aislada, sino de lo que aporta al facultativo en su

exploración física (25). Postula cómo la información que aporta la ecografía

iguala o mejora la calidad de la exploración física de un médico general a la de

un médico con alta especialización (ver imagen 36).

Discusión

93

Imagen 36: ilustración de la mejora que aporta la ecografía a la exploración del

médico (tomado de Kimura et al).

Este aspecto es crucial, pues la ecografía a pie de cama del paciente, más allá

de su utilidad para determinar riesgo de descompensación de IC, permite

ampliar el abanico de diagnóstico diferencial de pérdida de clase funcional del

paciente ambulatorio. La ecografía pulmonar, por ejemplo, podría ayudar en

consulta a detectar condensación pulmonar, neumotórax o datos de

tromboembolismo pulmonar. Dicha utilidad ya ha quedado constatada en

pacientes con disnea en servicios de urgencias (34), y sería exportable a disnea

aguda en consultas ambulatorias. Por tanto, si bien este trabajo se limita a

analizar la utilidad de estas técnicas en cuanto a su capacidad para evaluar la

congestión del paciente, son capaces de aportar otros múltiples beneficios en

la práctica clínica.

Discusión

94

6.6. ¿Qué aporta este trabajo?

No existen otros trabajos publicados que comparen estas técnicas entre sí en

pacientes con IC crónica ambulatoria. Otros trabajos utilizan la ecografía de

VCI y la ecografía pulmonar y evalúan su utilidad, pero en urgencias, en

pacientes con disnea. En la mayoría de los casos además no realizan

comparación entre ellas o frente a la herramienta de uso más estandarizada,

los niveles de péptidos natriuréticos.

Además este trabajo abre la posibilidad del uso combinado de diversas

técnicas en árbol de decisión para mejorar la estratificación del riesgo en

pacientes con IC crónica ambulatoria.

6.7. Limitaciones

Es un estudio unicéntrico con las consecuencias de validez externa que ello

implica. Las características de la población, de edad avanzada en comparación

con otras series, con elevada comorbilidad y con un patrón de IC donde

predomina la fracción de eyección preservada es otro aspecto a considerar. Sin

embargo, por otro lado, puede suponer una ventaja por ser la IC con fracción

de eyección preservada una entidad sin tratamiento estandarizado que haya

demostrado reducir mortalidad o ingresos. Por tanto, el curso natural de la IC

con FEVI preservada, con la evidencia disponible, es menos probable que sea

modificado por ningún tratamiento específico y por tanto es un buen modelo de

IC para estudiar la evolución de la congestión.

Otro aspecto a considerar es el tamaño muestral, que si bien es discreto, es

suficiente para hacer comparaciones entre las técnicas. Una muestra mayor

supondría incrementar la potencia y la significación estadística en

Discusión

95

determinados escenarios, pero difícilmente cambiaría le dirección de la

comparativa de las técnicas. Sin embargo, y como ya se ha comentado, una

mayor muestra podría permitir hacer análisis por subgrupos y con ello

encontrar perfiles de pacientes en los que se podría constatar la superioridad

de unas técnicas respecto a las otras en función de las características de los

pacientes. Además se han propuesto varios algoritmos de estratificación del

riesgo que por cuestiones metodológicas requieren su validación en una

segunda cohorte.

Entrando más al detalle en las técnicas, hemos analizado cada prueba en una

consulta de manera aislada. Quizá el cambio evolutivo, es decir, la medida

seriada de NTproBNP, de ABI, de ecografía pulmonar o de VCI a lo largo del

tiempo permitiría obtener información adicional.

Respecto a la ABI corporal existe bibliografía disponible que analiza su utilidad

en otras modalidades como ABI con 8 polos, con buenos resultados, pero sin

comparación con NTproBNP (77, 78). Dicha modalidad no ha sido evaluada en

este proyecto.

Sobre la ecografía pulmonar se ha utilizado el protocolo de escaneo de ocho

áreas, que es el más empleado en los estudios previos. Por tanto no hemos

realizado la medición exhaustiva de 28 áreas empleada por Miglioranza et al

(63). Así mismo, en la actualidad existen estudios prometedores sobre el uso de

ecografía pulmonar en reposo y tras ejercicio o estrés (79), que no se ha

evaluado en este proyecto.

97

CONCLUSIONES

Conclusiones

99

7. Conclusiones

La ecografía de VCI permite predecir el riesgo de hospitalización o

muerte por IC en pacientes con IC crónica en seguimiento ambulatorio.

La ecografía pulmonar permite predecir el riesgo de hospitalización o

muerte por IC en pacientes con IC crónica en seguimiento ambulatorio.

El ABI corporal tetrapolar aislado, carece de utilidad para predecir

hospitalización o fallecimiento por IC en pacientes con IC crónica en

seguimiento ambulatorio.

Ni la ecografía de VCI ni la ecografía pulmonar son superiores a la

determinación de NTproBNP en la predicción de hospitalización o

muerte por IC.

Un grado de colapso de VCI menor del 30% o un número de líneas B

pulmonares mayor a 5, permiten identificar a pacientes con alto riesgo

de ingreso o muerte por IC.

La ecografía de VCI, ecografía pulmonar y los niveles de NTproBNP

podrían utilizarse de manera conjunta para valorar el estado congestivo

de pacientes con IC crónica mejorando la relación de sensibilidad y

especificidad frente a cada una de las pruebas de manera aislada.

Conclusiones

100

101

RESUMEN

Resumen

103

8. Resumen

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC) presenta una elevada prevalencia en nuestro

medio. Supone la causa principal de hospitalización en pacientes mayores de

65 años y la quinta causa de muerte en España. Es una enfermedad crónica

caracterizada por agudizaciones congestivas que requieren habitualmente

hospitalización y llevan asociado alto riesgo de deterioro funcional y muerte. La

asistencia ambulatoria de los pacientes con IC crónica supone una oportunidad

para vigilar y ajustar el tratamiento con el fin de evitar las descompensaciones

agudas. Para el ajuste de tratamiento se requiere conocer el estado de volemia

del paciente y su distribución. Para ese objetivo la valoración clínica muestra

importantes limitaciones. El uso de la determinación de NTproBNP se ha

propuesto como estrategia de seguimiento si bien los puntos de corte no han

sido unánimemente definidos. En la actualidad existen prometedoras

herramientas poco invasivas y de fácil aprendizaje como es la ecografía de

vena cava inferior (VCI), la ecografía pulmonar o el análisis de la

bioimpedanciometría eléctrica (ABI) corporal que permitirían conocer mejor el

estado de volemia del paciente y su distribución.

La ecografía de VCI ha sido utilizada con éxito en el diagnóstico y pronóstico

de la IC aguda descompensada. Los estados congestivos se acompañan de

dilatación de la VCI con una reducción de su colapso fisiológico. Su utilidad en

IC crónica estable ha sido menos estudiada.

Resumen

104

La ecografía pulmonar ha mostrado utilidad diagnóstica y pronóstica en la IC

aguda descompensada. La congestión pulmonar se acompaña de la aparición

de unos artefactos en la imagen ecográfica denominados líneas B pulmonares

o cometas. En IC aguda se ha constatado la presencia de estas líneas B, y su

desaparición con el tratamiento diurético. Sin embargo, su uso en la IC crónica

ha sido menos estudiado.

La ABI corporal tetrapolar consiste en aplicar una corriente alterna a través de

cuatro electrodos. Ello permite registrar la resistencia al paso de dicha

corriente, y la reactancia. Los estados congestivos se acompañan de una

reducción de la resistencia. A partir de la edad y otras características de los

pacientes se obtiene el porcentaje de agua corporal total y su distribución en

los compartimentos intra y extracelular. La ABI ha sido propuesta como

herramienta en el diagnóstico y pronóstico de la IC aguda. Su papel en la IC

crónica se ha evaluado en menor grado.

El objetivo principal de este proyecto es evaluar la utilidad de la ecografía de

VCI, ecografía pulmonar y ABI corporal para predecir el ingreso o fallecimiento

por IC en pacientes con IC crónica estable en seguimiento ambulatorio. Así

mismo comparar dicha utilidad entre las diferentes técnicas y con los niveles de

NTproBNP.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio de cohortes prospectivo. Se seleccionaron pacientes con IC crónica

estable en seguimiento en consultas de IC en el servicio de Medicina Interna.

La inclusión se llevó a cabo entre mayo de 2014 y abril de 2015. El día de

consulta se realizó la medida de VCI a dos centímetros de su unión a la

Resumen

105

aurícula derecha, mediante ecografía con sonda cónvex de 5 MHz. Se registró

diámetro máximo, mínimo y grado de colapso. También se realizó la medida

del número de líneas B pulmonares mediante sonda cónvex de 5 MHz

evaluando ocho campos, cuatro en cada hemitórax (dos anteriores y dos

laterales). Se registró el número total de líneas B pulmonares. Finalmente se

hizo el ABI corporal tetrapolar, y se registró la resistencia, la reactancia y

mediante el software Bodygram se estimó el agua corporal total y su

distribución en los compartimentos intra y extracelular. Los valores de

NTproBNP se obtuvieron de la determinación plasmática en una extracción

días previos a la consulta médica.

Se realizó seguimiento de un año para cada paciente registrándose como

eventos de interés la hospitalización por IC, la muerte por IC y la muerte por

cualquier causa. Se consideró variable desenlace principal la variable

combinada de hospitalización o muerte por IC.

RESULTADOS

Noventa y nueve pacientes fueron incluidos. Se caracterizaron por presentar

edad avanzada (media de 84.2 años, DE 5), predominio femenino (58.6%) y

con alta prevalencia de hipertensión arterial (92.9%). El tipo de cardiopatía

basal predominante fue la IC por disfunción diastólica o con FEVI preservada

(63.4%), con una alta prevalencia de fibrilación auricular (76.8%).

Treinta y seis pacientes sufrieron hospitalización o fallecimiento por IC durante

el seguimiento. Al comparar estos pacientes frente aquellos que ni fallecieron ni

fueron hospitalizados por IC, se constató similitud entre ambos grupos en lo

que respecta a la edad, sexo, comorbilidades o tipo de cardiopatía. Aquellos

Resumen

106

pacientes que ingresaron o fallecieron presentaron valores de hemoglobina

inferiores (12.3 g/dl Vs 13.0 g/dl) y niveles de creatinina superiores (1.4 mg/dl

Vs 1.1 mg/dl).

No hubo diferencias significativas en los parámetros de ABI corporal entre

ambos grupos. Los pacientes que ingresaron o fallecieron presentaron una

mediana de líneas B pulmonares superior (6.5 Vs 3), un grado de colapso de

VCI menor (30.2% Vs 38.6%) y niveles de NTproBNP superiores (2997.5 pg/ml

Vs 1099 pg/ml).

El área bajo la curva para la variable desenlace principal fue de 60.1 para el

número de líneas B pulmonares, 65.0 para el grado de colapso de VCI, y 77.7

para el NTproBNP sin llegar ésta a alcanzar la superioridad estadísticamente

significativa. Se analizaron diversos puntos de corte para el ecografía

pulmonar, resultando que 5 o más líneas pulmonares identificaba los pacientes

con riesgo de ingreso o muerte por IC con una sensibilidad del 61.1% y una

especificidad de 58.7%. El HR tras ajustar por edad, sexo, FEVI, escala NYHA,

filtrado glomerular y hemoglobina fue de 2.5 (1.2-5.2). Para el grado de colapso

de VCI, el punto de corte de 30% o menos tuvo una sensibilidad del 54.5%,

una especificidad de 71% y una HR tras ajuste de 3.1 (1.1-11). Para el

NTproBNP, el punto de corte de niveles superiores a 2000 pg/ml obtuvo una

sensibilidad del 68.8%, una especificidad de 75.4% y un HR ajustado de 3.9

(1.6-9.7). La combinación mediante algoritmo de diferentes puntos de corte de

las diferentes técnicas permitió establecer el riesgo de ingreso o muerte por IC

con una sensibilidad de 81.3% y una especificidad de 68%.

Al analizar de manera aislada el riesgo de ingreso por IC, los resultados

mantuvieron su grado de significación clínica y estadística. Al analizar de

Resumen

107

manera aislada la muerte por IC o la muerte por cualquier causa, las

diferencias para la ecografía de VCI y ecografía pulmonar si bien mantuvieron

las diferencias clínicas perdieron la significación estadística.

DISCUSIÓN

La ecografía de VCI, la ecografía pulmonar y la determinación de NTproBNP

permiten detectar a pacientes con IC crónica con alto riesgo de hospitalización

o muerte por IC. La determinación de NTproBNP es la prueba que se asocia de

forma más consistente al ingreso por IC, muerte por IC o muerte por cualquier

causa en pacientes con IC crónica en seguimiento ambulatorio. Sin embargo,

los puntos de corte evaluados no muestran óptimos niveles de sensibilidad ni

especificidad ni para NTproBNP ni para ecografía pulmonar o de VCI. El uso

combinado de estas tres técnicas permite optimizar la capacidad para detectar

a pacientes con alto riesgo de hospitalización o fallecimiento por IC. La ABI

corporal tetrapolar carece de utilidad en la identificación de pacientes con IC

crónica con riesgo de evolución desfavorable.

Resumen

108

9. Summary

BACKGROUND

Heart failure (HF) is a disease with a high prevalence. It is the main cause of

hospitalization in patients older than 65 years and the fifth cause of death in

Spain. It is a chronic disease characterized by congestive exacerbations that

usually require hospitalization and are associated with a high risk of functional

deterioration and death. The ambulatory care of patients with chronic HF is an

opportunity to monitor and adjust treatment in order to avoid acute

decompensation. To adjust treatment, it is necessary to know the state of the

patient's volume and its distribution. For this purpose, the clinical assessment

shows important limitations. The use of NTproBNP determination has been

proposed as a follow-up strategy, although the cut-off points have not been

unanimously defined. Currently, there are promising, minimally invasive and

easy-to-learn tools such as inferior vena cava (IVC) and lung ultrasonography,

or bioelectrical impedance analysis (BIA) that would allow to understand better

patient's volume status and distribution.

IVC ultrasonography has been successfully used in the diagnosis and

prognosis of acute decompensated HF. Congestive states are accompanied by

dilatation of the IVC with a reduction of its physiological collapse. Its usefulness

in stable chronic HF has been less studied. Lung ultrasound has shown

diagnostic and prognostic utility in acute decompensated HF. Pulmonary

congestion is accompanied by the appearance of ultrasound artifacts called

Resumen

109

lung B-lines or comets. In acute HF, the presence of these B-lines has been

confirmed, and their disappearance with diuretic treatment. However, its use in

chronic HF has been less studied.

Tetrapolar body BIA consists of applying an alternating current through four

electrodes. This allows registering resistance to the passage of current.

Congestive states are accompanied by a reduction in resistance. Taking into

account age and other characteristics of the patients, percentage of total body

water and its distribution in the intra and extracellular compartments is obtained.

The BIA has been proposed as a tool in diagnosis and prognosis of acute HF.

Its role in chronic HF has been evaluated to a lesser degree.

The main objective of this project is to evaluate the usefulness of IVC and lung

ultrasonography, and body ABI to predict admission or death due to HF in

outpatients with stable chronic HF. Also, to compare utility between the different

techniques and NTproBNP levels.

MATERIAL AND METHODS

Prospective cohort study. The subjects recruited were patients with stable

chronic HF in follow-up in HF consultations in Internal Medicine service of La

Princesa University Hospital. Inclusion took place between May 2014 and April

2015. The techniques to assess congestion were performed on the day of the

clinical visit. The IVC ultrasonography was made two centimeters from its

junction to the right atrium, using a 5 MHz convex probe. The measurements of

the maximum diameter, minimum and, degree of collapse of IVC were obtained

by this technique. The number of lung B-lines was counted by a 5 MHz convex

probe evaluating eight fields, four in each hemithorax (two anterior and two

Resumen

110

laterals). The total number of lung B-lines were recorded. Finally, the tetrapolar

body BIA was made and resistance,and reactance were recorded. Also using

the Bodygram software, total body water, and its distribution in the intra and

extracellular compartments were estimated. NTproBNP values were obtained

from plasma determination in a blood sample taken days before the medical

consultation.

One-year follow-up was performed for each patient, with hospitalization for HF,

death due to HF and death from any cause being recorded as events of

interest. Combined outcome of hospitalization or death due to HF was

considered the main outcome.

RESULTS

Ninety-nine patients were included. They had an advanced age (mean of 84.2

years), female predominance (58.6%) and a high prevalence of hypertension

(92.9%). Predominant type of heart disease was HF due to diastolic dysfunction

or preserved ejection fraction (63.4%), with a high prevalence of atrial fibrillation

(76.8%).

Thirty-six patients suffered hospitalization or death due to HF during follow-up.

When comparing these patients with those who neither died or were

hospitalized for HF, there were no significant differences in age, sex,

comorbidities or type of heart disease. Those patients who were hospitalized or

died had lower hemoglobin values (12.3 g/dl vs 13.0 g/dl) and higher creatinine

levels (1.4 mg/dl vs 1.1 mg/dl).

There were no significant differences in parameters of corporal BIA between

both groups. Patients who were hospitalized or died had a higher median of

Resumen

111

lung B-lines (6.5 vs 3), a lower degree of collapse of IVC (30.2% vs 38.6%) and

higher NTproBNP levels (2997.5 pg/ml vs 1099 pg/ml).

The area under the curve for the main outcome variable was 60.1 for the sum of

lung B-lines, 65.0 for the degree of collapse of IVC, and 77.7 for NTproBNP

without reaching this statistically significant superiority.

Five or more lung B-lines identified patients with risk of admission or death due

to HF with a sensitivity of 61.1% and a specificity of 58.7%. The hazard ratio

(HR) after adjusting for age, sex, left ventricular ejection fraction (LVEF), NYHA

functional class, glomerular filtration rate and hemoglobin was 2.5 (1.2-5.2). In

the case of IVC ultrasonography, a degree of collapse less than or equal to

30% had a sensitivity of 54.5%, a specificity of 71% and an HR after adjustment

of 3.1 (1.1-11). For NTproBNP, the cut-off point levels above 2000 pg/ml

obtained a sensitivity of 68.8%, a specificity of 75.4% and an adjusted HR of 3.9

(1.6-9.7).

The combination by an algorithm of several cut-off points from different

techniques allowed establishing risk of admission or death due to HF with a

sensitivity of 81.3% and a specificity of 68%.

When risk of hospitalization due to HF was analyzed separately, results

maintained their degree of clinical and statistical significance. When analyzing

death due to HF or death from any cause, differences about IVC or lung

ultrasonography maintained their clinical relevance but lost their statistical

significance.

DISCUSSION

IVC ultrasound, pulmonary ultrasound and determination of NTproBNP allow to

Resumen

112

detect patients with chronic HF at high risk of hospitalization or death due to HF.

Determination of NTproBNP levels is the most consistently test associated with

admission due to HF, death due to HF, or death from any cause in outpatients

with chronic HF.

However, evaluated cut-off points do not show optimal levels of sensitivity or

specificity neither for NTproBNP nor for lung or IVC ultrasonography. The

combined use of these three techniques allows optimizing the ability to detect

patients with a high risk of hospitalization or death due to HF. The tetrapolar

body BIA has no utility in identifying of patients with chronic HF with high risk of

adverse evolution.

Referencias

113

10. Referencias

1. Martínez-Sellés M, Vidán M, López-Palop R, Rexach L, Sánchez E,

Datino T, Cornide M, Carrillo P, Ribera JM, Díaz-Castro O, Bañuelos C.

El anciano con cardiopatía terminal. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(4):409-

421.

2. Chivite D, Formiga F, Pujol R. La insuficiencia cardiaca en el paciente

anciano. Rev Clin Esp. 2011; 211:26-35.

3. Formiga F, Chivite D, Conde A, Ruiz-Laiglesia F, Franco AG, Bocanegra

CP, Manzano L, Pérez-Barquero MM; RICA Investigators. Basal

functional status predicts three-month mortality after a heart failure

hospitalization in elderly patients. The prospective RICA study. Int J

Cardiol. 2014; 172(1):127 -131.

4. Informe anual del sistema nacional de salud 2012. Ministerio de

Sanidad, Servicios Sociales a Igualdad.

5. Heidenreich PA, Albert NM, Allen LA, Bluemke DA, Butler J, Fonarow

GC, Ikonomidis JS, Khavjou O, Konstam MA, Maddox TM, Nichol G,

Pham M, Piña IL, Trogdon JG. Forecasting the impact of heart failure in

the United States: a policy statement from the American Heart

Association. Circ Heart Fail. 2013; 6(3):606-619.

6. INE http://www.ine.es/prensa/np963.pdf.

7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH,

Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper

EK, Levy WC, Masoudi FA, McBride PE, McMurray JJ, Mitchell JE,

Referencias

114

Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WH, Tsai EJ,

Wilkoff BL; 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart

failure: a report of the American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; 62(16):e147-239.

8. Braun CA, Anderson CM. Pathophysiology: a clinical approach. 2dn

edition. Baltimore; Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

9. Pérez Arellano JL. Sisinio de Castro. Manual de patología general. 7ª

edición. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.

10. Mckee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history

of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;

285(26):1441-1446.

11. Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of physical signs for

estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA. 1989; 261:884–

888.

12. Chakko S, Woska D, Martinez H, de Marchena E, Futterman L, Kessler

KM, Myerberg RJ. Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations

in chronic congestive heart failure: conflicting results may lead to

inappropriate care. Am J Med. 1991; 90:353–359.

13. H. Ruskoaho. Atrial natriuretic peptide: synthesis, release, and

metabolism. Pharmacol Rev. 1992; 44:479–602.

14. de Bold AJ, Bruneau BG, Kuroski de Bold ML. Mechanical and

neuroendocrine regulation of the endocrine heart. Cardiovasc Res. 1996;

31:7–18.

Referencias

115

15. Tokola H, Hautala N, Marttila M, Magga J, Pikkarainen S, Kerkelä R,

Vuolteenaho O, Ruskoaho H. Mechanical load-induced alterations in B-

type natriuretic peptide gene expression. Can J Physiol Pharmacol.

2001; 79(8):646-653.

16. Zois NE, Bartels ED, Hunter I, Kousholt BS, Olsen LH, Goetze JP.

Natriuretic peptides in cardiometabolic regulation and disease. Nat Rev

Cardiol. 2014; 11(7):403–412.

17. Ichiki T, Schirger JA, Huntley BK, Brozovich FV, Maleszewski JJ,

Sandberg SM, Sangaralingham SJ, Park SJ, Burnett JC Jr. Cardiac

fibrosis in end-stage human heart failure and the cardiac natriuretic

peptide guanylyl cyclise system: regulation and therapeutic implications.

J Mol Cell Cardiol. 2014; 75:199–205.

18. Fu S, Ping P, Wang F, Lou L. Synthesis, secretion, function, metabolism

and application of natriuretic peptides in heart failure. J Biol Eng. 2018;

12:2.

19. Bettencourt P. NT-proBNP and BNP: biomarkers for heart failure

management, Eur J Heart Fail. 2004; 6:359–363.

20. Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA,

Krauser DG, Tung R, Cameron R, Nagurney JT, Chae CU, Lloyd-Jones

DM, Brown DF, Foran-Melanson S, Sluss PM, Lee-Lewandrowski E,

Lewandrowski KB. The N terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in

the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol. 2005;

95(8):948–954.

Referencias

116

21. Stokes NR, Dietz BW, Liang JJ. Cardiopulmonary laboratory biomarkers

in the evaluation of acute dyspnea. Open Access Emerg Med. 2016;

8:35–45.

22. Fox ER, Musani SK, Bidulescu A, Nagarajarao HS, Samdarshi TE,

Gebreab SY, Sung JH, Steffes MW, Wang TJ, Taylor HA, Vasan RS.

Relation of obesity to circulating B-type natriuretic peptide concentrations

in blacks: the Jackson Heart Study. Circulation. 2011; 124(9):1021–1027.

23. Richards M, Di Somma S, Mueller C, Nowak R, Peacock WF,

Ponikowski P, Mockel M, Hogan C, AH W, Clopton P, Filippatos GS,

Anand I, Ng L, Daniels LB, Neath SX, Shah K, Christenson R, Hartmann

O, Anker SD, Maisel A. Atrial fibrillation impairs the diagnostic

performance of cardiac natriuretic peptides in dyspneic patients: Results

from the BACH Study (Biomarkers in ACute Heart Failure). JACC Heart

Fail. 2013; 1(3):192–199.

24. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM,

Drazner MH, Filippatos GS, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM,

Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW,

Westlake C. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013

ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of

the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of

America. Circulation. 2017; 8;136(6):e137-e161.

25. Kimura BJ. Point-of-care cardiac ultrasound techniques in the physical

examination: better at the bedside. Heart. 2017; 103(13):987-994.

Referencias

117

26. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Gómez JM,

Heitmann BL, Kent-Smith L, Melchior JC, Pirlich M, Scharfetter H, Schols

AM, Pichard C; Composition of the ESPEN Working Group. Bioelectrical

impedance analysis--part I: review of principles and methods. Clin Nutr.

2004; 23(5):1226-1243.

27. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Manuel

Gómez J, Lilienthal Heitmann B, Kent-Smith L, Melchior JC, Pirlich M,

Scharfetter H, M W J Schols A, Pichard C; ESPEN. Bioelectrical

impedance analysis-part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr. 2004;

23(6):1430-1453.

28. Hebl V, Zakharova MY, Canoniero M, Duprez D, Garcia S. Correlation of

natriuretic peptides and inferior vena cava size in patients with

congestive heart failure. Vasc Health Risk Manag. 2012; 8:213-218.

29. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD,

Chandrasekaran K, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB. Guidelines for

the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report

from the American Society of Echocardiography endorsed by the

European Association of Echocardiography, a registered branch of the

European Society of Cardiology, and the Canadian Society of

Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23(7):685-713.

30. Miller JB, Sen A, Strote SR, Hegg AJ, Farris S, Brackney A, Amponsah

D, Mossallam U. Inferior vena cava assessment in the bedside diagnosis

of acute heart failure. Am J Emerg Med. 2012; 30:778–783.

31. Gil Martínez P, Mesado Martínez D, Curbelo García J, Cadiñanos Loidi

J. Amino-terminal pro–B-type natriuretic peptide, inferior vena cava

Referencias

118

ultrasound, and biolectrical impedance analysis for the diagnosis of acute

decompensated CHF. Am J Emerg Med. 2016; 34:1817–1822.

32. Kajimoto K, Madeen K, Nakayama T, Tsudo H, Kuroda T, Abe T. Rapid

evaluation by lung-cardiac-inferior vena cava (LCI) integrated ultrasound

for differentiating heart failure from pulmonary disease as the cause of

acute dyspnea in the emergency setting. Cardiovasc ultrasound. 2012;

10(1):49.

33. Anderson KL, Jenq KY, Fields JM, Panebianco NL, Dean AJ. Diagnosing

heart failure among acutely dyspneic patients with cardiac, inferior vena

cava, and lung ultrasonography. Am J Emerg Med. 2013; 31:1208–1214.

34. Zanobetti M, Scorpiniti M, Gigli C, Nazerian P, Vanni S, Innocenti F,

Stefanone VT, Savinelli C, Coppa A, Bigiarini S, Caldi F, Tassinari I,

Conti A, Grifoni S, Pini R. Point-of-Care Ultrasonography for Evaluation

of Acute Dyspnea in the ED. Chest. 2017; 151:1295–1301.

35. Besli F, Kecebas M, Caliskan S, Dereli S, Baran I, Turker Y. The utility of

inferior vena cava diameter and the degree of inspiratory collapse in

patients with systolic heart failure. Am J Emerg Med. 2015; 33:653–657.

36. Lee HF, Hsu LA, Chang CJ, Chan YH, Wang CL, Ho WJ, Chu PH.

Prognostic significance of dilated inferior vena cava in advanced

decompensated heart failure. Int J Cardiovasc Imaging 2014;30:1289–

1295.

37. Torres D, Cuttitta F, Paterna S, Garofano A, Conti G, Pinto A, Parrinello

G. Bed-side inferior vena cava diameter and mean arterial pressure

predict long-term mortality in hospitalized patients with heart failure:

36months of follow-up. Eur J Intern Med. 2016; 28:80–84.

Referencias

119

38. Josa-Laorden C, Giménez-López I, Rubio-Gracia J, Ruiz-Laiglesia F,

Garcés-Horna V, Pérez-Calvo JI. [Prognostic value of measuring the

diameter and inspiratory collapse of the inferior vena cava in acute heart

failure]. Rev Clin Esp. 2016; 216(4):183-190.

39. Jobs A, Brünjes K, Katalinic A, Babaev V, Desch S, Reppel M, Thiele H.

Inferior vena cava diameter in acute decompensated heart failure as

predictor of all-cause mortality. Heart Vessels. 2017; 32:856–864.

40. Ramasubbu K, Deswal A, Chan W, Aguilar D, Bozkurt B.

Echocardiographic Changes During Treatment of Acute Decompensated

Heart Failure: Insights From the ESCAPE Trial. J Card Fail. 2012;

18:792–798.

41. Yavaşi Ö, Ünlüer EE, Kayayurt K, Ekinci S, Sağlam C, Sürüm N,

Köseoğlu MH, Yeşil M. Monitoring the response to treatment of acute

heart failure patients by ultrasonographic inferior vena cava collapsibility

index. Am J Emerg Med. 2014; 32:403–407.

42. Tchernodrinski S, Lucas BP, Athavale A,Candotti C, Margeta B, Katz A,

Kumapley R. Inferior vena cava diameter change after intravenous

furosemide in patients diagnosed with acute decompensated heart

failure: Inferior Vena Cava Diameter after Furosemide. J Clin Ultrasound.

2015; 43:187–193.

43. Krishnan DK, Pawlaczyk B, McCullough PA, Enright S, Kunadi A,

Vanhecke TE. Point-of-Care, Ultraportable Echocardiography Predicts

Diuretic Response in Patients Admitted with Acute Decompensated

Heart Failure. Clin Med Insights Cardiol. 2016; 10:201.

Referencias

120

44. Öhman J, Harjola V-P, Karjalainen P, Lassus J. Assessment of early

treatment response by rapid cardiothoracic ultrasound in acute heart

failure: Cardiac filling pressures, pulmonary congestion and mortality.

Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017:2048872617708974.

45. Goonewardena SN, Gemignani A, Ronan A, Vasaiwala S, Blair J,

Brennan JM, Shah DP, Spencer KT. Comparison of Hand-Carried

Ultrasound Assessment of the Inferior Vena Cava and N-Terminal Pro-

Brain Natriuretic Peptide for Predicting Readmission After Hospitalization

for Acute Decompensated Heart Failure. JACC: Cardiovasc Imaging.

2008; 1:595–601.

46. Carbone F, Bovio M, Rosa GM,Ferrando F, Scarrone A, Murialdo G,

Quercioli A, Vuilleumier N, Mach F, Viazzi F, Montecucco F. Inferior vena

cava parameters predict re-admission in ischaemic heart failure. Eur J

Clin Invest. 2014; 44:341–349.

47. Khandwalla RM, Birkeland KT, Zimmer R, Henry TD, Nazarian R, Sudan

M, Mirocha J, Cha J, Kedan I. Usefulness of Serial Measurements of

Inferior Vena Cava Diameter by Vscan TM to Identify Patients With Heart

Failure at High Risk of Hospitalization. Am J Cardiol. 2017; 119:1631–

1636.

48. Nath J, Vacek JL, Heidenreich PA. A dilated inferior vena cava is a

marker of poor survival. Am Heart J. 2006; 151:730-735.

49. Pellicori P, Carubelli V, Zhang J, Castiello T,Sherwi N, Clark AL, Cleland

JG. IVC Diameter in Patients With Chronic Heart Failure. JACC:

Cardiovasc Imaging. 2013; 6:16–28.

Referencias

121

50. Pellicori P, Kallvicbacka-Bennett A, Khaleva O, Carubelli V, Costanzo P,

Castiello T, Wong K, Zhang J, Cleland JGF, Clark AL. Global longitudinal

strain in patients with suspectec heart failure and a normal ejection

fraction: does it improve diagnosis and risk stratification? Int J

Cardiovasc Imaging. 2014; 30:69-79.

51. Pellicori P, Cleland JGF, Zhang J, Kallvicbacka-Bennett A, Urbinati A,

Shah P, Kazmi S, Clark AL. Cardiac disfunction, congestion and loop

diuretics: their relationship to prognosis in heart failure. Cardiovasc

Drugs Ther. 2016. DOI: 10.1007/s10557-016-6697-7.

52. Dietrich CF, Mathis G, Blaivas M, Volpicelli G, Seibel A, Atkinson NS, Cui

XW, Mei F8, Schreiber-Dietrich D, Yi D. Lung artefacts and their use.

Med Ultrason. 2016; 18(4):488-499.

53. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G,

Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung

JW, Soldati G, Copetti R, Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ,

Arbelot C, Liteplo A, Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, Breitkreutz R,

Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T; International Liaison Committee on

Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on

Lung Ultrasound (ICC-LUS). International evidence-based

recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med.

2012; 38(4):577-591.

54. Al Deeb M, Barbic S, Featherstone R, Dankoff J, Barbic D. Point-of-care

ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema

in patients presenting with acute dyspnea: a systematic review and meta-

analysis. Acad Emerg Med 2014; 21:843–852.

Referencias

122

55. Pivetta E, Goffi A, Lupia E, Tizzani M, Porrino G, Ferreri E, Volpicelli G,

Balzaretti P, Banderali A, Iacobucci A, Locatelli S, Casoli G, Stone MB,

Maule MM, Baldi I, Merletti F, Cibinel GA, SIMEU Group for Lung

Ultrasound in the Emergency Department in Piedmont. Lung ultrasound-

implemented diagnosis of acute decompensated heart failure in the ED:

a SIMEU Multicenter Study. Chest 2015; 148: 202–210.

56. Jambrik Z, Monti S, Coppola V, Agricola E, Mottola G, Miniati M, Picano

E. Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of

extravascular lung water. Am J Cardiol 2004; 93:1265–1270.

57. Cortellaro F, Ceriani E, Spinelli M, Campanella C, Bossi I, Coen D,

Casazza G, Cogliati C. Lung ultrasound for monitoring cardiogenic

pulmonary edema. Intern Emerg Med. 2017; 12(7):1011-1017.

58. Gargani L, Pang PS, Frassi F, Miglioranza MH, Dini FL, Landi P, Picano

E. Persistent pulmonary congestion before discharge predicts

rehospitalization in heart failure: a lung ultrasound study. Cardiovasc

Ultrasound. 2015; 13:40.

59. Coiro S, Rossignol P, Ambrosio G, Carluccio E, Alunni G, Murrone A,

Tritto I, Zannad F, Girerd N. Prognostic value of residual pulmonary

congestion at discharge assessed by lung ultrasound imaging in heart

failure. Eur J Heart Fail. 2015; 17:1172–1181.

60. Cogliati C, Casazza G, Ceriani E, Torzillo D, Furlotti S, Bossi I, Vago T,

Costantino G, Montano N. Lung ultrasound and short-term prognosis in

heart failure patients. Int J Cardiol. 2016; 218:104-108.

Referencias

123

61. Gustafsson M, Alehagen U, Johansson P. Imaging Congestion With a

Pocket Ultrasound Device: Prognostic Implications in Patients With

Chronic Heart Failure. J Card Fail. 2015; 21(7):548-554.

62. Platz E, Lewis EF, Uno H, Peck J, Pivetta E, Merz AA, Hempel D, Wilson

C, Frasure SE, Jhund PS, Cheng S, Solomon SD. Detection and

prognostic value of pulmonary congestion by lung ultrasound in

ambulatory heart failure patients. Eur Heart J. 2016; 37(15):1244-1251.

63. Miglioranza MH, Picano E, Badano LP, Sant'Anna R, Rover M, Zaffaroni

F, Sicari R, Kalil RK, Leiria TL, Gargani L. Pulmonary congestion

evaluated by lung ultrasound predicts decompensation in heart failure

outpatients. Int J Cardiol. 2017; 240:271-278.

64. Parrinello G, Paterna S, Di Pasquale P, Torres D, Fatta A,MezzeroM, et

al. The usefulness of bioelectrical impedance analysis in differentiating

dyspnea due to decompensated heart failure. J Card Fail 2008;

14(8):676–686.

65. Tuy TT, Talati A, Fiessinger L, Peacock WF. Bioimpedance vector

analysis for volumen assessment in dyspneic patients. Ann Emerg Med

2011;58(4):212 [Suppl].

66. Piccoli A, Codognotto M, Cianci V, Vettore G, Zaninotto M, Plebani M, et

al. Differentiation of cardiac and noncardiac dyspnea using bioelectrical

impedance vector analysis (BIVA). J Card Fail 2012; 18(3):226–232.

67. Di Somma S, Navarin S, Giordano S, Spadini F, Lippi G, Cervellin G, et

al. The emerging role of biomarkers and bio-impedance in evaluating

hydration status in patients with acute heart failure. Clin Chem Lab Med

2012; 50(12):2093–2105.

Referencias

124

68. Di Somma S, Vetrone F, Maisel AS. Bioimpedance vector analysis

(BIVA) for diagnosis and management of acute heart failure. Curr Emerg

Hosp Med Rep 2014; 2: 104–111.

69. Valle R, Aspromonte N, Milani L, Peacock FW, Maisel AS, Santini M, et

al. Optimizing fluid management in patients with acute decompensated

heart failure (ADHF): the emerging role of combined measurement of

body hydration status and brain natriuretic peptide (BNP) levels. Heart

Fail Rev 2011; 16(6):519–529.

70. Paterna S, Di Pasquale P, Parrinello G, Fornaciari E, Di Gaudio F,

Fasullo S, et al. Changes in brain natriuretic peptide levels and

bioelectrical impedance measurements after treatment with high-dose

furosemide and hypertonic saline solution versus high-dose furosemide

alone in refractory congestive heart failure. A double-blind study. JACC

2005; 45:1997–2003.

71. Sakaguchi T, Yasumura K, Nishida H, Inoue H, Furukawa T, Shinouchi

K, Miura H, Miyazaki K, Hamano G, Koide M, Abe H, Date M, Hirooka K,

Koretsune Y, Kusuoka H, Yasumura Y. Quantitative Assessment of Fluid

Accumulation Using Bioelectrical Impedance Analysis in Patients With

Acute Decompensated Heart Failure. Circ J. 2015; 79(12):2616-2622.

72. Núñez J, Mascarell B, Stubbe H, Ventura S, Bonanad C, Bodí V, Núñez

E, Miñana G, Fácila L, Bayés-Genis A, Chorro FJ, Sanchis J.

Bioelectrical impedance vector analysis and clinical outcomes in patients

with acute heart failure. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2016;

17(4):283-290.

Referencias

125

73. Colín-Ramírez E, Castillo-Martínez L, Orea-Tejeda A, Vázquez-Durán M,

Rodríguez AE, Keirns-Davis C. Bioelectrical impedance phase angle as

a prognostic marker in chronic heart failure. Nutrition. 2012; 28(9):901-

905.

74. Castillo-Martínez L, Santillan-Díaz C, Orea-Tejeda A, Gómez-Martínez

MA, Bernal-Ceballos F, Lozada-Mellado M. Body composition changes

assessed by bioelectrical impedance and their associations with

functional class deterioration in stable heart failure patients. Nutr Hosp.

2016; 33(3):623-628.

75. Andersen GN, Viset A, Mjølstad OC, Salvesen O, Dalen H, Haugen BO.

Feasibility and accuracy of point-of-care pocket-size ultrasonography

performed by medical students. BMC Med Educ. 2014; 14:156. doi:

10.1186/1472-6920-14-156.

76. See KC, Ong V, Ng J, Tan RA, Phua J. Basic critical care

echocardiography by pulmonary fellows: learning trajectory and

prognostic impact using a minimally resourced training model. Crit Care

Med. 2014; 42(10):2169-2177.

77. Liu MH, Wang CH, Huang YY, Tung TH, Lee CM, Yang NI, Liu PC,

Cherng WJ. Edema index established by a segmental multifrequency

bioelectrical impedance analysis provides prognostic value in acute heart

failure. J Cardiovasc Med (Hagerstown); 13(5):299-306

78. Lyons KJ, Bischoff MK, Fonarow GC, Horwich TB. Noninvasive

Bioelectrical Impedance for Predicting Clinical Outcomes in Outpatients

With Heart Failure. Crit Pathw Cardiol. 2017; 16(1):32-36.

Referencias

126

79. Scali MC, Cortigiani L, Simionuc A, Gregori D, Marzilli M, Picano E.

Exercise-induced B-lines identify worse functional and prognostic stage

in heart failure patients with depressed left ventricular ejection fraction.

Eur J Heart Fail. 2017; 19(11):1468-1478.

80. Muller L, Bobbia X, Toumi M, Louart G, Molinari N, Ragonnet B, Quintard

H, Leone M, Zoric L, Lefrant JY; AzuRea group. Respiratory variations of

inferior vena cava diameter to predict fluid responsiveness in

spontaneously breathing patients with acute circulatory failure: need for a

cautious use. Crit Care. 2012; 16:R188.

81. Zhang Z, Xu X, Ye S, Xu L. Ultrasonographic measurement of the

respiratory variation in the inferior vena cava diameter is predictive of

fluid responsiveness in critically ill patients: systematic review and meta-

analysis. Ultrasound Med Biol. 2014; 40:845–853.

82. Airapetian N, Maizel J, Alyamani O, Mahjoub Y, Lorne E, Levrard M,

Ammenouche N, Seydi A, Tinturier F, Lobjoie E, Dupont H, Slama M.

Does inferior vena cava respiratory variability predict fluid

responsiveness in spontaneously breathing patients? Crit Care. 2015;

19:400.

análisis de la utilidad de la ecografía de vena cava

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