Análisis de decisiones Análisis de decisiones di i di ien medicinaen medicina

Preparado porPreparado porJuan José García GarcíaJuan José García GarcíaJuan José García GarcíaJuan José García García

Rosalía Soria OrtegaRosalía Soria Ortega

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción

TomarTomar decisionesdecisiones eses unauna tareatarea queque ocurreocurrecotidianamentecotidianamente enen todostodos loslos ámbitosámbitos dede lalavida,vida, yy llegallega aa realizarserealizarse dede maneramanerainconscienteinconsciente yy hastahasta refleja,refleja, eligiendoeligiendo lala opciónopciónqueque sese consideraconsidera comocomo lala mejormejor PorPor ejemploejemploqueque sese consideraconsidera comocomo lala mejormejor.. PorPor ejemplo,ejemplo,cómocómo vestir,vestir, quéqué alimentosalimentos ingerir,ingerir, quéquéprogramaprograma dede televisióntelevisión ver,ver, quéqué rutaruta seguirseguirprogramaprograma dede televisióntelevisión ver,ver, quéqué rutaruta seguirseguirparapara llegarllegar aa unun lugar,lugar, elegirelegir amistades,amistades, etcetc..

ElEl médicomédico enfrentaenfrenta lala necesidadnecesidad dedetomartomar decisionesdecisiones concon respectorespecto aa sussustomartomar decisionesdecisiones concon respectorespecto aa sussuspacientes,pacientes, yy actúa,actúa, segúnsegún elel casocaso..

Existen,Existen, sinsin embargo,embargo, suficientessuficientesrazonesrazones parapara afirmar,afirmar, queque anteante elelmismomismo paciente,paciente, laslas decisionesdecisionesp ,p ,tomadastomadas puedenpueden variarvariar entreentre ununmédicomédico yy otrootro..médicomédico yy otrootro..

¿A qué se debe lo anterior?¿A qué se debe lo anterior?¿A qué se debe lo anterior?¿A qué se debe lo anterior?

EntreEntre otrasotras razonesrazones aa:: EmpatíaEmpatía logradalograda.. DisposiciónDisposición yy formaforma dede expresarexpresar elel pacientepaciente susu

problemáticaproblemática dede saludsalud.. M tM t ll ll t i tt i t MomentoMomento yy lugarlugar enen queque ocurreocurre lala entrevistaentrevista

clínicaclínica.. ComprensiónComprensión dede lala informacióninformación obtenidaobtenida porpor ComprensiónComprensión dede lala informacióninformación obtenidaobtenida porpor

interrogatoriointerrogatorio yy exploraciónexploración físicafísica porpor parteparte deldelmédicomédico (conocimientos(conocimientos yy experiencia)experiencia)..

BúsquedaBúsqueda dirigidadirigida dede datosdatos nono referidosreferidos.. InterpretaciónInterpretación inicialinicial aa lala queque llegallega elel médicomédico..

AnteAnte lala informacióninformación recabada,recabada, lala hipótesishipótesis diagnósticadiagnósticaestablecidaestablecida conduciráconducirá aa decidirdecidir sisi elel pacientepaciente sese encuentraencuentrasanosano oo nono yy enen cadacada casocaso orientaráorientará haciahacia laslassanosano oo no,no, yy enen cadacada caso,caso, orientaráorientará haciahacia laslasintervencionesintervenciones consideradasconsideradas comocomo pertinentespertinentes::

EE ll ii di i iddi i id ll l dl d EnEn elel primerprimer caso,caso, dirigidasdirigidas aa promoverpromover lala saludsalud yyprotegerproteger dede lala enfermedadenfermedad..

EnEn elel segundo,segundo, aa precisarprecisar oo confirmarconfirmar elel diagnósticodiagnóstico(indicar(indicar lala realizaciónrealización dede exámenesexámenes adicionales,adicionales, yy luegoluegotomartomar unauna decisióndecisión concon respectorespecto aa loslos resultados)resultados);; aa

éé ííelegirelegir lala terapéuticaterapéutica (p(p.. ejej.. tipo,tipo, dosis,dosis, posología,posología,duración,duración, víavía dede administraciónadministración dede unun fármaco)fármaco)..

Toma de decisiones

Médico Paciente

Intercambio deinformacióninformación

Exámenes

Hipótesis diagnóstica

Pacienteenfermo

adicionales

Paciente sano

Tratamiento

Paciente sano

Promoción Protección Seguimiento

LaLa tomatoma dede decisionesdecisiones sese llevalleva aa cabocaboóóconcon basebase enen informacióninformación incompletaincompleta oo

imperfecta,imperfecta, eses decir,decir, enen condicionescondicionesdede incertidumbreincertidumbre..

Análisis de decisiónAnálisis de decisiónAnálisis de decisiónAnálisis de decisión

EsEs unauna técnicatécnica queque obligaobliga aa quienquien lala aplicaaplica aa:: IdentificarIdentificar yy delimitardelimitar elel problemaproblema enen elelyy pp

tiempotiempo.. BuscarBuscar informacióninformación adicionaladicional.. MostrarMostrar dede maneramanera explícitaexplícita laslas alternativasalternativas dede

acciónacción yy todastodas laslas posiblesposibles consecuenciasconsecuencias.. EstimarEstimar laslas probabilidadesprobabilidades concon lala queque cadacada unauna

dede ellasellas puedepuede ocurrirocurrir..óó TomarTomar unauna decisióndecisión concon basebase enen unun

procedimientoprocedimiento lógicológico yy cuantitativocuantitativo..

Pasos a seguirPasos a seguirPasos a seguirPasos a seguir

Delimitar el problemaDelimitar el problema Identificar alternativas de acciónIdentificar alternativas de acción Identificar alternativas de acciónIdentificar alternativas de acción Asignar probabilidadesAsignar probabilidades Asignar utilidadesAsignar utilidades Estimar la utilidad esperadaEstimar la utilidad esperada Estimar la utilidad esperadaEstimar la utilidad esperada Realizar análisis de sensibilidadRealizar análisis de sensibilidad Tomar la decisiónTomar la decisión

Delimitar el problemaDelimitar el problemaDelimitar el problemaDelimitar el problema

EtapaEtapa inicialinicial deldel procesoproceso enen lala queque sesedeberádeberá clarificarclarificar yy explicitarexplicitar lalayy ppsituaciónsituación dede saludsalud queque sese deseadeseaafrontarafrontar..

DebeDebe reunirsereunirse todatoda lala informacióninformación DebeDebe reunirsereunirse todatoda lala informacióninformaciónnecesarianecesaria parapara distinguirdistinguir elel problemaproblemaenen cuestióncuestión aa finfin dede diferenciarlodiferenciarlo dedeenen cuestióncuestión aa finfin dede diferenciarlodiferenciarlo dedeotrosotros queque puedenpueden tenertener solucionessoluciones ooconsecuenciasconsecuencias distintasdistintas..consecuenciasconsecuencias distintasdistintas..

Ejemplo:Ejemplo:

►► VarónVarón dede 5858 añosaños dede edad,edad, quienquien hacehace dosdos mesesmeses sufriósufrióinfartoinfarto deldel miocardiomiocardio nono complicadocomplicado yy desdedesde entoncesentoncesinfartoinfarto deldel miocardiomiocardio nono complicadocomplicado yy desdedesde entoncesentoncestienetiene anginaangina dede esfuerzoesfuerzo;; nono presentapresenta ningunaninguna otraotraanormalidadanormalidad cardiovascularcardiovascular..

►► HaceHace sietesiete semanassemanas inicióinició dolordolor lumbarlumbar queque hahaqqprogresadoprogresado concon irradiaciónirradiación aa lala piernapierna derechaderecha porpordebajodebajo deldel huecohueco poplíteopoplíteo;; tienetiene anestesiaanestesia deldel primerprimer

t jt j dd ll l t ll t l dd ll ii Ad áAd á ttortejoortejo yy dede lala caracara laterallateral dede lala piernapierna.. AdemásAdemás sese notanotadebilidaddebilidad enen lala flexiónflexión deldel dorsodorso deldel piepie..

Su médico le indicó algunos días de reposo, Su médico le indicó algunos días de reposo, l é i tii fl t i i l l i t l é i tii fl t i i l l i t analgésicos antiinflamatorios e incluso le inyecto analgésicos antiinflamatorios e incluso le inyecto

una enzima con el fin de evitar una intervención una enzima con el fin de evitar una intervención quirúrgica riesgosaquirúrgica riesgosaquirúrgica riesgosa.quirúrgica riesgosa.

Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo y a pesar de todos los esfuerzos, el individuo y a pesar de todos los esfuerzos, el individuo continua con el dolor y déficit neurológico.continua con el dolor y déficit neurológico.y gy g

Se ordena imagen resonancia Se ordena imagen resonancia magnética que demuestra hernia de magnética que demuestra hernia de magnética que demuestra hernia de magnética que demuestra hernia de disco en el segmento L4 disco en el segmento L4 -- L5.L5.

Un estudio electromiográfico del Un estudio electromiográfico del segmento inferior es compatible con segmento inferior es compatible con compresión radicular del segmento compresión radicular del segmento p gp gafectado.afectado.

Identificar alternativas de acciónIdentificar alternativas de acciónIdentificar alternativas de acciónIdentificar alternativas de acción

ConstituyeConstituye lala parteparte medularmedular deldelanálisisanálisis..

ImplicaImplica señalarseñalar todostodos loslos posiblesposiblescaminoscaminos aa seguirseguir aa partirpartir dede unun puntopunto..caminoscaminos aa seguirseguir aa partirpartir dede unun puntopunto..

SeSe representarepresenta gráficamentegráficamenteconformandoconformando unun “árbol”“árbol” enen elel quequeqqaparecenaparecen símbolossímbolos yy líneaslíneas dedeconexiónconexión entreentre ellosellos..

SeSe utilizanutilizan cuadradoscuadrados parapara loslos SeSe utilizanutilizan cuadradoscuadrados parapara loslosllamadosllamados nodosnodos dede decisióndecisión(alternativas(alternativas dede acción),acción), yy círculoscírculos(alternativas(alternativas dede acción),acción), yy círculoscírculosparapara loslos nodosnodos dede probabilidadprobabilidad(consecuencias)(consecuencias)..(consecuencias)(consecuencias)..

Formular un problema con mucha precisiónFormular un problema con mucha precisiónFormular un problema con mucha precisión Formular un problema con mucha precisión e identificar las alternativas de accióne identificar las alternativas de acción

CompresiónSe opera

Compresión radicular con indicación quirúrgicaquirúrgica y riego quirúrgico elevadoelevado

No seNo se opera

ResolucióncompletaSobrevive

Se opera Mejoría

completa

Compresión

p

Sí t

jparcial

pradicular con indicación quirúrgica

Síntomaspersistentes

Fallece

y riego quirúrgico elevado Curación Después de

No se

espontánea

Mejoría

Después de laminectomía, el enfermo puede: Identificar las

consecuencias No se opera

Mejoríaparcial

consecuencias de las alternativas de acción

Sin mejoríaacción

Asignar probabilidadesAsignar probabilidadesAsignar probabilidadesAsignar probabilidades

EtapaEtapa queque implicaimplica lala búsquedabúsqueda dedei f iói f ió tt llinformacióninformación queque tengatenga lala mayormayorvalidezvalidez yy confiabilidadconfiabilidad parapara estimarestimar lala

b bilid db bilid d llprobabilidadprobabilidad concon queque ocurrenocurren laslasdistintasdistintas consecuenciasconsecuencias identificadasidentificadas..

TomarTomar enen cuentacuenta loslos nivelesniveles dedeevidenciaevidencia proporcionadosproporcionados porpor laslasp pp p ppfuentesfuentes dede datosdatos consultadasconsultadas..

LaLa sumasuma dede probabilidadesprobabilidades parapara cadacadanodonodo debedebe serser igualigual aa lala unidadunidadnodonodo debedebe serser igualigual aa lala unidadunidad..

ResoluciónCompleta

0 75

Sobrevive0.87

Asignar probabilidades

Se opera Mejoría Parcial

0.750.87p

Compresión

p

Síntomas

Parcial0.15

pradicular con indicación quirúrgica

Persistentes0.10

Fallece0 13y riego

quirúrgico elevado

0.13

CuraciónEspontánea

Debe anotarse el porcentaje de cada

No se

Espontánea0.50

Mejoría

p jnodo de probabilidad.

Recordar que en cada uno la probabilidad deNo se

opera Parcial0.30

Si j í

uno la probabilidad de sucesos subsecuentes debe de sumar 1 0Sin mejoría

0.20

de sumar 1.0

ResoluciónCompleta

0 75

Sobrevive0.87 0.65

Se operaMejoría Parcial

0.75

0.13Se opera

SíntomasPersistentes

0.15

0.09Compresión radicular con indicación quirúrgica y riego quirúrgico

Persistentes0.10

Fallece0.13 0.13

y riego quirúrgico elevado

CuraciónEspontánea 0.50

No se opera

Espontánea0.50

MejoríaParcial

0.30Se estima la probabilidad de p Parcial

0.30

Sin mejoría 0.20

pque ocurra cada consecuencia

Sin mejoría0.20

0 0

Probabilidad

Asignar utilidadesAsignar utilidadesAsignar utilidadesAsignar utilidades

NN t dt d ll ii titi ll NoNo todastodas laslas consecuenciasconsecuencias tienentienen elelmismomismo valorvalor parapara elel pacientepaciente oo parapara elel

édiédi bb tifitifi llmédico,médico, yy sese buscabusca cuantificarcuantificar laslaspreferenciaspreferencias..

ll ll ll dd SuelenSuelen emplearseemplearse valoresvalores dede 00 aa 11parapara loslos desenlacesdesenlaces extremosextremos (muerte(muerte

b idb id ióió t t l)t t l)vsvs sobrevidasobrevida oo curacióncuración total),total), eeintermediosintermedios parapara otrosotros resultadosresultados..

EnEn esteeste puntopunto puedenpueden considerarseconsiderarseestimacionesestimaciones dede calidadcalidad dede vidavida..

ResoluciónCompleta

0 75

Sobrevive0.87 0.65 1.0

Asignar utilidad a las consecuencias

Se operaMejoría Parcial

0.75

0.13 0.9Se opera

SíntomasPersistentes

0.15

0 09 0 5

Compresión radicular con indicación quirúrgica y riego quirúrgico

Persistentes0.10

Fallece0.13

0.09

0.13

0.5

0.0y riego quirúrgico elevado

CuraciónEspontánea

0.50 1.0

No se opera

Espontánea0.50

MejoríaParcial

0.30 0.9

Se considera que el resultado ideal es curar y p Parcial

0.30

Sin mejoría 0.20 0.5

el peor es el desarrollo de complicaciones

Sin mejoría0.20

0.20 0.5

Probabilidad Utilidad

Estimar la utilidad esperadaEstimar la utilidad esperadaEstimar la utilidad esperadaEstimar la utilidad esperada

EtapaEtapa enen lala queque sese calculacalcula lalaprobabilidadprobabilidad concon queque ocurriráocurrirá cadacadaprobabilidadprobabilidad concon queque ocurriráocurrirá cadacadaprocesoproceso enen todatoda “rama“rama deldel árbol”árbol”..

ParaPara ello,ello, sese multiplicamultiplica dede derechaderecha aaizquierda,izquierda, lala probabilidadprobabilidad dede cadacadanodonodo porpor lala previa,previa, hastahasta llegarllegar alalpp p ,p , ggnodonodo dede decisióndecisión.. LaLa sumasuma enen estosestospuntospuntos debedebe serser igualigual aa 11..puntospuntos debedebe serser igualigual aa 11..

Probabilidad UtilidadUtilidad

esperada

0.65

0 13

1.0

0 9

0.650

0.117

Se multiplica cada uno de los valores de probabilidad por el de la utilidad0.13

0.09

0.9

0.5 0.045

por el de la utilidad correspondiente y se suman.

0.13 0.0 0.000

0 812 OPERAR

0.50 1.0 0.500

0.812 OPERAR

0.50

0.30

1.0

0.9 0.270

Se comparan los resultados de las operaciones 0.30

0 20

0.9

0 5

0.270

0 100

anteriores.

0.20 0.5 0.1000.870 NO OPERAR

Realizar análisis de sensibilidadRealizar análisis de sensibilidadRealizar análisis de sensibilidadRealizar análisis de sensibilidad

ConsisteConsiste enen repetirrepetir elel procesoproceso alal modificarmodificar laslascondicionescondiciones deldel análisis,análisis, lala probabilidadprobabilidad dede

b idb id d ld l bibi ll ll ddsobrevidasobrevida uu otrootro desenlace,desenlace, oo bienbien loslos valoresvalores dedelala utilidadutilidad asignadaasignada..

ParaPara elloello puedenpueden emplearseemplearse loslos valoresvaloresobtenidosobtenidos dede otrasotras fuentesfuentes consultadas,consultadas, oo loslos,,límiteslímites inferiorinferior yy superiorsuperior dede loslos intervalosintervalos dedeconfianzaconfianza reportadosreportados..

ElEl interésinterés radicaradica enen observarobservar elel efectoefecto sobresobre laslasutilidadesutilidades esperadasesperadas..utilidadesutilidades esperadasesperadas..

Tomar la decisiónTomar la decisiónTomar la decisiónTomar la decisión

AlAl compararcomparar loslos valoresvalores dede lala utilidadutilidad AlAl compararcomparar loslos valoresvalores dede lala utilidadutilidadesperadaesperada parapara cadacada nodonodo dede decisión,decisión,sese elegi íaelegi ía elel másmás altoalto comocomo lala mejomejosese elegiríaelegiría elel másmás altoalto comocomo lala mejormejoropciónopción parapara elel casocaso..

Para el ejemplo:Para el ejemplo:Para el ejemplo:Para el ejemplo:

SeSe lograránlograrán mejoresmejores resultadosresultados sisi nonosese operaopera elel enfermoenfermosese operaopera elel enfermoenfermo..

EsEs posibleposible esperaresperar algunosalgunos mesesmeses;; lalaprobabilidadprobabilidad dede queque elel individuoindividuomejoremejore espontáneamenteespontáneamente eses muymuyaltaalta..