Angiosarcoma de mama postradioterapia¿un tumor de importancia creciente?

E. Romera, A. Piñero, J. Sola, J. Illana, P. J. Galindo, J. Frías, J. Torres, P. Parrilla

Unidad de Mama. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

0214-1582/2007/20/2/80-82REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIACopyright © 2007 ARÁN EDICIONES, S. L.

REV SENOLOGÍA PATOL MAM

2007; 20 (2), PP. 80-82

CASO CLÍNICO

RESUMEN

El angiosarcoma postradioterapia es un tumor raro que sur-ge asociado al tratamiento conservador del cáncer de mama.Es preciso diferenciarlo de otras formas de angiosarcoma rela-cionados con la mama como son el angiosarcoma primario yel síndrome de Stewart-Treves. Suelen presentarse como sar-comas de alto grado localizado en la piel o tejido subcutáneoy con menos frecuencia en el parénquima mamario. Tienenun periodo de latencia variable aunque inferior al de otros sar-comas radioinducidos. El único tratamiento curativo es la ciru-gía, si bien la elevada tendencia a la recurrencia de estos tu-mores hace que la cirugía radical no sea capaz de prevenir lareaparición de la enfermedad en muchos casos. Presentamosdos casos de angiosarcoma radioinducido con distinta evolu-ción tras su tratamiento.

Palabras clave: Angiosarcoma postradiación. Cáncer de mama.Radioterapia.

ABSTRACT

Postradiation angiosarcomas are infrequent tumours thatarise associated to conservative treatment of breast cancer. Itis needed to distinguish between them and other types of bre-ast angiosarcomas like primary angiosarcoma or Stewar-Tre-ves syndrome. They usually present as high grade sarcomaslocated at skin or subcutaneous tissue and less frequent in bre-ast parenchyma. They have a variable latency time that is lo-wer than the other radioinduced sarcomas. Surgery is the onlycurative treatment although the high relapse rate makes thatradical surgery is not be able to prevent the recurrence in mostcases. We present two cases of radioinduced angiosarcomawith different outcome after their treatment.

Key words: Postradiation angiosarcoma. Breast cancer. Radiot-herapy.

INTRODUCCIÓN

Los tumores malignos más frecuentes de la mama sonaquellos que se originan en el sistema ductal, y constitu-yen el grupo de los carcinomas. Los sarcomas de lamama representan el 1% de los tumores malignos, for-mando un grupo heterogéneo con distintos subtipos his-tológicos que se diferencian en su etiología, su historianatural y su respuesta al tratamiento, y entre los que des-tacan el fibrosarcoma, el histiocitoma fibroso maligno, elliposarcoma y el angiosarcoma. Dentro del angiosarcomase distingue una forma primaria, que surge de forma es-porádica en mujeres de entre 20-30 años, y una forma se-cundaria, asociada a la radioterapia preceptiva en el trata-miento conservador del cáncer de mama, cuya incidenciase ha ido incrementando en los últimos años de forma pa-ralela a la aplicación de este tipo de tratamiento, si biensigue siendo un tumor raro del que se han descrito menosde 100 casos en la literatura.

Presentamos dos casos de angiosarcoma postradiotera-pia, comentándose aspectos epidemiológicos, clínicos,diagnósticos y terapéuticos de interés.

CASOS CLÍNICOS

Caso clínico 1

Mujer de 61 años con antecedentes de artritis reuma-toide, a la que en 1998, se realizó una biopsia con arpónde microcalcificaciones halladas en mamografía de con-trol. Se informaron de carcinoma intraductal con afecta-

Recibido: 31-01-07.Aceptado: 12-03-07.

Correspondencia: Antonio Piñero Madrona. Servicio de Cirugía General.Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. 3ª planta. 30120 El Palmar.Murcia. e-mail: antonio.pinero@carm.es

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ción del margen quirúrgico, por lo que se reintervino re-alizándose cuadrantectomía inferio-interna de la mamaderecha y linfadenectomía axilar homolateral. La anato-mía patológica informó de esteatonecrosis con ausenciade restos tumorales, sin metástasis ganglionares (0/25).El tumor se clasificó como TisN0M0. Los receptores es-trogénicos fueron positivos. Posteriormente recibió ra-dioterapia sobre la mama derecha con una dosis total de50 Gy. Además se instauró tratamiento con antiestróge-nos (raloxifeno). Se realizaron controles periódicos sinevidencia de enfermedad hasta que en el 2006, a los 8años, la paciente consultó por una lesión nodular infraa-reolar en la mama derecha, que había aumentado de ta-maño en las últimas semanas a raíz de haber sufrido untraumatismo en esa zona, con formación de hematoma.A la exploración la paciente presentaba una tumoraciónmamelonada y parcialmente ulcerada, que afectaba acuadrantes inferiores y externos de la mama derecha(Fig. 1), móvil, no dolorosa, con ausencia de adenopatíaspalpables en la axila homolateral y el hueco supraclavi-cular. La mama y la axila izquierda no mostraban hallaz-gos significativos. Se realizó biopsia de la lesión que in-formó de neoplasia indiferenciada. Con la sospechaclínica de angiosarcoma se intervino en marzo de 2006,realizándose mastectomía derecha con inclusión de lafascia muscular. La anatomía patológica informó de an-giosarcoma grado 3 que afectaba a dermis y parénquimamamario (Fig. 2). En el análisis inmunohistoquímico elCD 31 resultó positivo, mientras que el CD 34 y CD 117fueron negativos. Al mes de la intervención, en TC decontrol, se detectaron 3 lesiones confluentes menores de1 cm en la periferia del ápex pulmonar izquierdo. En latoracotomía practicada se confirmó que las lesiones, quese interpretaron inicialmente como pulmonares, eran denaturaleza pleural, por lo que se decidió no realizar nin-gún gesto quirúrgico. Posteriormente se ha iniciado tra-tamiento con quimioterapia paliativa con adriamicina eifosfamida a altas dosis.

Caso clínico 2

Mujer de 73 años sin antecedentes personales de inte-rés. Se intervino en 1995 de carcinoma ductal de mamaderecha realizándose cuadrantectomía supero-externa.Posteriormente recibió radioterapia, con una dosis totalde 50 Gy, sobre la mama derecha y cadenas ganglionares.El tumor se clasificó como T1N2MO, con 8 de 21 gan-glios afectos. Nueve años más tarde la paciente consultópor la aparición de varios nódulos periareolares en lamama derecha. A la exploración se observaron varios nó-dulos eritemato-violáceos periareolares, así como retrac-ción del pezón, letálides y edema en la mama derecha,con ausencia de adenopatías palpables en la axila homo-lateral y el hueco supraclavicular. La mama y axila iz-quierda no mostraban hallazgos significativos. Se realizóbiopsia de la lesión que informó de angiosarcoma. Condicho diagnóstico se intervino realizándose mastectomíaradical modificada derecha. La anatomía patológica de lapieza confirmó el diagnóstico de angiosarcoma grado 2.La paciente siguió revisiones periódicas anuales perma-neciendo libre de enfermedad hasta la actualidad.

DISCUSIÓN

La incidencia del angiosarcoma tras el tratamientoconservador del cáncer de mama se encuentra en torno a6 casos/100.000 tratamientos conservadores/año, si biense espera que en un futuro sea mayor dado el crecientenúmero de pacientes que se someten a radioterapia, en elcontexto de la cirugía conservadora de la mama. Es preci-so diferenciarlo del angiosarcoma primario, que surge deforma esporádica en mujeres entre 20 y 30 años, así comodel síndrome de Stewart-Treves, que asocia la apariciónde angiosarcoma del brazo con linfedema crónico post-mastectomía, y en el cual el angiosarcoma se localiza confrecuencia fuera del campo de irradiación (1). El angio-Fig. 1. Lesión nodular eritemato-violácea perialeolar.

Fig. 2. Imagen histopatológica de angiosarcoma grado 3.

ANGIOSARCOMA DE MAMA POSTRADIOTERAPIA 81¿UN TUMOR DE IMPORTANCIA CRECIENTE?

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sarcoma secundario aparece en mujeres sometidas a ciru-gía conservadora del cáncer de mama más radioterapia,sobre el campo irradiado, a nivel de la piel o del tejidosubcutáneo, y con menos frecuencia en el parénquimamamario.

El tiempo medio de latencia entre la irradiación y laaparición del angiosarcoma es significativamente inferioral de los sarcomas postradioterapia de otras localizacio-nes (media 7,6 años, rango 2-9 años) (1-3), lo que se harelacionado con el mayor volumen de piel irradiado en eltratamiento del cáncer de mama, con el sinergismo entrela radioterapia y la quimioterapia adyuvante o podría re-presentar un fenómeno único del tejido mamario, aunquela información existente hasta el momento es insuficientepara sacar conclusiones al respecto (1). Si bien la irradia-ción parece ser el principal factor patogénico en el desa-rrollo del angiosarcoma secundario, según diversos estu-dios, su verdadero papel etiológico es difícil de establecerpuesto que la irradiación por sí sola no justifica la rela-ción causa-efecto. Probablemente otros factores interac-cionan a nivel molecular conduciendo a la transformaciónmaligna (4,5). En casos excepcionales de angiosarcoma ra-dioinducido bilateral se ha demostrado una predisposicióngenética (6).

La forma de presentación clínica es variable, aunquecomo en los dos casos expuestos, suelen hacerlo como le-siones eritematosas o violáceas, zonas de despigmenta-ción cutánea, lesiones equimóticas que se suelen atribuira traumatismos, edema o palpación de masa tumoral (5).Resultan similares a las lesiones cutáneas inducidas porla radioterapia como la dermatitis postradiación, morfeao lesiones vasculares atípicas, con las que debe estable-cerse diagnóstico diferencial, así como con la recidiva deltumor primario (5), lo que favorece el retraso en el diag-nóstico (7).

El diagnóstico radiológico es difícil ya que la mamo-grafía muestra datos inespecíficos, como engrosamientode la piel o presencia de una masa superficial con bordesmal definidos, y hasta el 33% de los casos son negativas.La RNM muestra lesiones con disminución de la señal enT1 y aumento de la señal en T2. El diagnóstico suele es-tablecerse a partir de una adecuada exploración física ybiopsia de la lesión sospechosa (7), aunque el grado dediferenciación puede ser tan bajo, como en el primer casoque presentamos, que sólo informe de tumor indiferen-ciado. El uso de técnicas inmunohistoquímicas permite laconfirmación diagnóstica mediante la demostración de po-sitividad en los marcadores de diferenciación endotelial;los más utilizados son factor VIII, CD34 y CD31, siendoeste último el de mayor sensibilidad y especificidad (5,8).

La cirugía es el único tratamiento curativo (7), aunqueincluso la cirugía radical no consigue prevenir la recu-rrencia de la enfermedad en la mayoría de los casos (8-10) . El papel de la radioterapia adyuvante es limitado de-

bido a la dosis máxima de radiación acumulada de los te-jidos, así como al hecho de que este tipo de tumores sue-len ser radiorresistentes. El papel de la quimioterapiatambién es limitado, aunque estudios recientes han seña-lado la actividad de taxanos como el paclitaxel en estetipo de tumores, si bien en la mayoría de los casos se tra-ta de respuestas transitorias (9). Otra línea de tratamientoque se encuentra en estudio en la actualidad es el uso deinhibidores de actividad KIT tirosin kinasa como el mesi-lato de imitamib. Al igual que ocurre en los tumoresGIST, se ha demostrado que los sarcomas radioinducidos,fundamentalmente los angiosarcomas, presentan una ele-vada proporción de células inmunorreactivas con activi-dad KIT tirosin kinasa (10).

El pronóstico de este tipo de tumores es desfavorable,con una supervivencia media de 44 meses. Presenta unaelevada tendencia a la recurrencia, en la mayoría de loscasos a nivel local y menos frecuentemente en forma demetástasis a distancia, siendo la localización más fre-cuente el pulmón seguida de la mama contralateral y elhueso (1). En este sentido, la evolución de la primera pa-ciente de las comunicadas ha resultado atípica, con apari-ción de enfermedad torácica pleural. La resección com-pleta y la recurrencia del tumor se consideran losprincipales factores pronósticos (1,2).

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