angioresonancia

Tecnología Radiológica Nº. 57- 2005 7

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

ANGIORESONANCIA DE MIEMBROS INFERIORES

PILAR HERRERO SAURA. TER.SERVICIO RADIODIAGNÓSTICO POR IMAGEN. CLÍNICA CIMA. BARCELONA

RESUMEN

Objetivo. Demostrar que la resonancia magnética(RM) se puede utilizar como método de "screnning" noinvasivo, para el diagnóstico y seguimiento de determi-nadas sospechas de patologías vasculares, detectadaspreviamente, mediante eco-doppler y exploración clíni-ca, sin tener que efectuar una Arteriografía con punciónarterial.

Material y Métodos. Se estudiaron pacientes dediferente origen o clínica, los cuales presentaban cua-dros de hipertensión, fumadores o ex-fumadores, diabé-ticos y con hábitos y/o antecedentes familiares de pato-logía cardiovascular; pacientes para los cuales la RM erauna técnica diagnóstica alternativa y/o complementariadentro de su chequeo anual o revisión en el Servicio deAngiología y Cirugía Vascular de clínica CIMA. Paradicho trabajo se utiliza una Phillips INTERA de 1,5Teslas.

La Angiografía por Resonancia Magnética (ARM)nos muestra las patologías más habituales y buscadas,como puedan ser: la valoración de enfermedades vascu-lares periféricas, vasculatura normal, estudio previo acirugía arterial de by-pass para su correcta localización yla patología arterial periférica no aguda como alternativaa la angiografía y/o eco-doppler.

Conclusión. La RM es una técnica no invasiva conuna gran sensibilidad al flujo gracias a su gran resolu-ción; además nos da la posibilidad de cubrir la zona ana-tómica con técnicas tridimensionales contrastadas(ARM 3D con gadolinio) con gran rapidez, por lo que larealización de la misma puede sustituir a otras pruebasmas agresivas, así como la Arteriografía con punción, enel diagnostico y seguimiento de patologías vasculares.

Palabras Clave: Resonancia Magnética; Angio-0resonancia Magnética 3D con Gadolinio (ARM 3D);Vascular de Miembros Inferiores, CE-AMR (ContrastEnhacement Angio Magnetic Rasonance).

INTRODUCCIÓN

A partir de la introducción de la RM al diagnósticoclínico en los 70, se empieza a abrir una alternativa a las

formas de diagnóstico clásicas. Las primeras pruebasvasculares por RM se realizan en los años 80 reprodu-ciendo la circulación sanguínea y los primeros artículosde ARM se relatan a partir del año 2001.

La prueba de MRA-CE está indicada en pacientescon unas características particulares, como pueden ser,dolor al caminar (claudicación intermitente), dolor enreposo y úlceras o gangrena en pie o pies. Actualmente,los métodos diagnósticos más usados para el estudio delos vasos periféricos de los miembros inferiores son elEco-Doppler y la arteriografía con cateterismo. La RMNO utiliza radicaciones ionizantes y nos brinda la opor-tunidad de obtener imágenes en los tres planos de lazona anatómica a estudiar ofreciéndonos, además, unavisión de los vasos con la suficiente fiabilidad diagnósti-ca para detectar la patología vascular más frecuente.

También nos muestra dos tipos de tejidos: los esta-cionarios (tejidos y órganos) en negro, y los móviles (lasangre que podrá ser no uniforme o turbulenta para laarterial y de flujo uniforme o laminar lento, para elvenoso) que será brillante.

MATERIALY MÉTODO

Antecedentes.

Hasta hace muy poco, las secuencias más utilizadasen estudios vasculares eran las " Time Of Flight" (TOF) oI N F L O W, que se describe por ser una técnica angiográfi-ca basada en la cantidad de flujo circulante; y la PhaseContrast (PC) que se basa por ser una técnica de adquisi-ción basada en la velocidad de flujo. Ambas técnicas secaracterizan por no usar contraste y por aprovechar lasdiferencias entre spins estacionarios y los móviles dentrode un plano para el estudio del flujo sanguíneo. Estas dostécnicas tienen una limitación para este tipo de estudiosangiográficos. TOF o INFLOW requiere de adquirir loscortes de forma perpendicular a los vasos, y la técnica PCdepende de la velocidad media de flujo sanguíneo en elplano. Para obtener las imágenes angiográficas de estastécnicas, se requiere de un procesado llamado MIP(Maximum Intensity Píxel) que se basa en obtener pro-yecciones múltiples en cualquier plano del espacio, par-

tiendo de un bloque tridimensional obtenido. De este blo-que se selecciona el vóxel de máxima intensidad de señal(MIP) pudiéndolo así proyectar sobre un plano perpendi-cular y obtener imágenes en 2D, las cuales puedenreconstruirse tridimensionalmente en el espacio y elegirla mejor proyección para el diagnóstico.

Secuencia Dinámica.

La secuencia dinámica con la que vamos a trabajarse caracteriza, técnicamente, por ser una nueva manerade adquisición rápida en Eco de Gradiente (FFE) 3D ypotenciada en T1. Los parámetros generales son: 1) blo-que volumétrico en 3D para reducir los artefactos demovimiento, los cuales son promediados y eliminadosen el espacio-K; 2) alta resolución mediante vóxels iso-métricos, los cuales nos permitirán un correcto post-pro-cesado en una estación de trabajo; 3) Tiempos deRepetición (TR) cortos para permitir pulsos de RF máscortos y 4) grosores de corte más finos, sin intervalo decorte. La potenciación en T1 se usará para reducir laseñal del tejido de fondo, aumentando el contraste de lasimágenes sin aumentar el tiempo de exploración. ElTiempo de Eco (TE) también será corto para reducir losartefactos de flujo y susceptibilidad. Usaremos un tipode rellenado del espacio-K LINEAR en el momento demáxima concentración de contraste en el bloque abdo-minal, mientras que los bloques medial y distal, el relle-nado del espacio-K será CENTRA, pudiendo así visuali-zar las pequeñas aneurismas, en el caso de que las haya.

El uso de Contraste en la secuencia vendrá basadoen la diferencia de relajación del T1 entre la sangre y lostejidos circulantes, aventajándonos en una reducción delartefacto de flujo y reducción del número de cortes porzona vascular. Todo esto, nos permite adquirir grandesvolúmenes de datos en 3D sin pérdida de contraste en eldinámico volumétrico, en aproximadamente 25 segun-dos, por bloque, con apnea mantenida.

M o b i Trak (M Oving Bed Infusión Tr a c king) esuna aplicación informática avanzada de Philips, que sefunda en un movimiento sincronizado y automatizadode la mesa, la cual nos permite un estudio excelente delárbol vascular periférico desde la aorta abdominal hastala parte más distal de las piernas en un tiempo de entre 3y 4 minutos; se caracteriza además, por ser una secuen-cia dinámica de dos adquisiciones con un parámetroinformático denominado “Yo - Yo” que permite ordenarlos bloques de tal manera que al finalizar el primerdinámico (que actúa de mascara), este se haga reversi-ble para el segundo dinámico con contraste. ( E s q u e m aG r á f i c o - A ) .

Técnica.

Lo primero es informar al paciente sobre la prueba,y explicarle en que va a consistir. Le tomaremos la ten-sión para descartar si es hipotenso/hipertenso o si tienecardiopatías. Verificar que haya consentimiento infor-mado para la inyección de agente de contraste.

Explicaremos que debe desnudarse de cintura haciaabajo, ya que cualquier tipo de compresión (incluso lade un calcetín), puede alterar el resultado final.

Entendido y aceptado, pondremos una vía para lainyección de agente de contraste (gadolinio) y observa-remos la “calidad” de los vasos, escogiendo un tipo devía en el flexo del brazo ya que soporta mucho mejor lapresión de inyección del bolus de contraste. Se le colocaen decúbito supino con entrada pies-cabeza sobre elsoporte especial MobiTrack para los miembros inferio-res (Foto1), acomodaremos al paciente con los diferen-tes soportes que lo componen, para que no haya compre-siones que alteren la anatomía propia vascular, pudiendodar falsas imágenes patológicas. Se sujetan las piernas yse le avisa que la camilla va a moverse largas distanciasy se quede lo mas inmovilizado posible durante la reali-zación de la misma, ya que de ello no solo depende unbuen examen, sino su propia seguridad.

El técnico comprobará que los pies estén pisandouniformemente la plataforma indicada para ello (Foto 1-bis), que los tobillos y rodillas se hallen correctamentealineados y que los brazos pasen por detrás de la cabezao estén a nivel torácico, para evitar superposición deestructuras en el Field Of View (Campo de visión).

Revisará también que nada pueda engancharsedurante los movimientos de la mesa, y para una mayorseguridad le ofreceremos al paciente un timbre por si sepresenta algún tipo de contrariedad. Pondremos un pul-

8 Tecnología Radiológica Nº. 57- 2005


Esquema Gráfico A

Foto 1

Posicionamiento correcto

Posicionamiento incorrecto



símetro al paciente para controlar su frecuencia cardiacay verificar en todo momento su estado.

Examen.

Utilizaremos la bobina Body, para poder abarcartodo el árbol vascular y así descartar que no haya patolo-gía de estenosis del sector iliaco y para valorar eventua-les By-Pass distales. El centraje será a mitad de tibia. Elexamen constará de un localizador, una secuencia parala detección de la llegada de contraste y una ultimasecuencia dinámica compuesta de dos partes.

1º) Localizador o SUR-V E Y, que va de abajohacia arriba, pidiendomovimiento de la mesapara cada bloque (proxi-mal, medio y distal).

Este localizador secaracteriza por ser unasecuencia INFLOW en 2Dde baja calidad pero quenos ayudará como mapaanatómico vascular en elplano axial, coronal y sagi-tal, para el centraje de loscortes para la siguientesecuencia.(B. Imágenes-1)

2º) Mediante una secuencia TIMING, determina-remos el momento óptimo de llegada de contraste. Sobreun plano Coronal, en el que visualicemos hasta las arte-rias renales, posicionamos la secuencia Timing, que secaracteriza por ser un único y grueso corte dinámico enaxial, que realizará 60 imágenes dinámicas en márgenesde tiempo de 0,5 seg. a 1 seg. sobre la bifurcación aór-tica. Administraremos un bolus de pre-contraste a la vezque se lanza la secuencia “Timing”, con la cual determi-naremos el tiempo de retraso exacto entre la inyección yel bolus de llegada arterial, el tiempo, en segundos, pue-de ser leído en la correspondiente imagen dinámica. ElBolus será de 2 ml de agente de contraste (Gadolinio) a1.5 ml/s y 20 ml de suero o NaCl a 1.5 ml/s. Es impor-tante establecer el correcto tiempo de retraso o Delay,para que no haya contaminación venosa y no se produz-ca superposición de estructuras. El tiempo de retraso sehalla entre 15 y 23 segundos. Una vez determinado,deberá quedar preparada y cargada la bomba de inyec-ción de múltiple velocidad con 40 cc de contraste y 50cc de suero. La velocidad de inyección va de 1.5

ml/segundos, la primera fase con 25 cc de contraste; unasegunda fase a 0.5 ml/segundos con 15 cc de contraste, yen la tercera y ultima fase, una inyección de suero fisio-lógico de 50 ml a una velocidad de 2ml/segundos y seusa para propulsar el contraste y poder así seguir surecorrido hasta el bloque más distal de los miembrosinferiores, todo esto para un paciente con una tensiónnormal y sin cardiopatías.

3 º ) La siguiente secuencia es FFE T1 (3D). E simportante una cuidadosa localización del volumétricode los tres bloques, observar también el resto de planos, yabarcar correctamente toda la anatomía vascular arterialpara no crear falsas imágenes patológicas por “cortar”una zona arterial. Otra característica es que la oblicuidadque se efectúe en cualquier bloque modificará al resto. Seempieza con una máscara de abajo hacia arriba, pidiendomovimiento sincronizado de mesa para cada bloque.

La Máscara son imáge-nes previas a la secuenciadinámica con contraste, quese utilizan para sustraer detodas las demás imágenesobtenidas después (con losmismos parámetros de locali-zación, de ahí la importanciade la inmovilidad) y se usanpara suprimir y reducir laseñal de fondo, que corres-pondería a los espins estacio-narios, y realzando así el flu-jo vascular.

En este punto, la secuen-cia se pausa a la espera de lainyección de contraste y secuenta el tiempo de retrasoobtenido en el Timing parainmediatamente adquirir lasegunda parte de la secuen-cia, que comenzará de arribahacia abajo, siguiendo elrecorrido del contraste.

La imagen resultante enM I P de esta adquisición con dos dinámicos es lasiguiente. (Bloques de Imágenes-2)

Se aconseja que en el primer bloque y en el segun-do el paciente haga una apnea mantenida para cada blo-que y así evitar artefactos de movimiento respiratorio. Eluso de la opción MobiTrak en la secuencia, nos permiterealizar las tres fases o bloques de 90 imágenes para el

Bloques Imágenes-2

(Bloque Imágenes-1)


10

primer dinámico o Mascara, con un rápido movimientode mesa, así como para el segundo dinámico. Estos tresbloques se hayan solapados, ambos dinámicos, para queen su reconstrucción posterior no se pierda informaciónen los limites del FOV.

Estudio Segmentario.

El estudio se considerará en tres bloques o fases,con una serie de datos básicos a valorar en cada uno,como son la topografía y grado de estenosis; circulacióncolateral, existencia de ectasias y aneurismas; imágenesde obliteración (embolia, trombosis); anomalías anató-micas; alteraciones en la velocidad de entrada de con-traste (fístulas, retardos, problemas hemodinámicos); yvaloración de imágenes angiodisplásicas.

1º. Bloque Bilateral o Fase Superior:

Identificaremos parte de la arteria aorta abdomi-nal y, dependiendo de la longitud del paciente, inclusopodremos ver las arterias renales aunque no sea lasecuencia más adecuada. Este bloque arterial, nos mues-tra la bifurcación de ambas arterias iliacas derecha eizquierda, hasta que se identifique en cada miembrocomo arteria femoral común (cuando cruza bajo elligamento inguinal) junto con las tres ramas superficia-les y la arteria femoral profunda con sus seis ramas(que aparece por debajo del ligamento inguinal)

Señalar que las arterias circunflejas femoralesmedial y lateral rodean al fémur y ofrecen una vía deaporte colateral, en el caso de obstrucción sanguínea enla arteria femoral común o de arteria femoral superficial.

La principal indicación para la ARM se centra en laenfermedad oclusiva, seguido de seguimientos posqui-r ú rgicos, aneurismas y malformaciones. Este es elsegundo punto de incidencia de isquemia crónica y sevisualiza a nivel iliaca común y/o externa.

2º. Bloque Bilateral o Fase Media:

Identificaremos una parte del recorrido de la arteriafemoral superficial en su porción media del fémur. En suporción distal pasará a llamarse arteria descendente de larodilla o anastomótica magna, que en su trayecto des-cendente pasará justo por la fosa poplítea, llamándosearteria poplítea y de la cual derivarán ramas articulares.Pasada la meseta tibial y cabeza femoral, la arteriapoplítea pasará a subdividirse en tres ramas arteriales:arteria tibial anterior, arteria tibial posterior y arteriaperonea en su porción mas proximal de la pierna.

Además de las anteriores indicaciones dichas en elprimer bloque, añadiremos la existencia de aneurismas,compromiso vascular y neoplasias, siendo además elprimer foco topográfico lesional de isquemia crónica yse presenta a nivel del sector fémoro-Poplíteo.

3er. Bloque Bilateral o Fase Inferior:

Veremos el recorrido de la arteria tibial anterior,arteria tibial posterior, y la arteria peronea, las tres arte-rias hasta su llegada al tobillo. La arterial tibial anteriordistalmente se hace superficial y continua como la arte-ria dorsal del pie o arteria pedia. La arteria tibial poste-rior baja de forma oblicua y lateromedialmente por lapierna para bifurcarse en las arterias plantares medial ylateral, las cuales, son una muy importante fuente de irri-gación sanguínea en el pie. Finalmente, la arteria pero-nea discurre posteriormente por el peroné y proporcionairrigación sanguínea en el calcáneo superior y lateral enforma de ramas calcaneas.

En este sector, sólo nombraremos que la isquemiacrónica se presenta básicamente en pacientes jóvenes deetiología arterítica.

Teniendo en cuenta la anatomía arterial normal,destacaremos como patología más general, la obstruc-ción total o parcial de una arteria principal, que deriva aun aporte colateral que se establece a través de rutasalternativas para irrigar sangre al resto del miembro. Aesta “reparación” la llamaremos Anastomosis.

Visualización de Stents

Los Stents intravasculares son usados para permitirla permeabilidad sanguínea dentro de los vasos dañadosal impactarse y fijarse; dilatándose la pared y ejerciendouna presión contra la placa de ateroma o capa arterialpatológica que causa estenosis. Una vez insertado elstent, se aconseja dejar pasar entre 2 y 3 meses antesde efectuarse cualquier tipo de resonancia magnética, yaque, hasta pasado este tiempo, no se ha creado una sufi-ciente capa neoíntima o “fibrosis” que recubre al stent,ayudando a integrar al material dentro de la capa íntimadel vaso. Asímismo, estos agentes externos puedenimpedir obtener excelentes imágenes de calidad, ya quelos artefactos que ocasionan están relacionados con suforma y con su composición, generalmente metálica,produciendo una reducción de la penetración de laRadio-frecuencia (RF) dentro del mismo, ya que su pro-pia geometría crea un efecto similar al de una Jaula deFaraday dentro del stent. Para compensar esta pérdida deseñal dentro de los Stents, se utilizan una serie de varia-ciones técnicas: Flip Angle (F.A.) más altos (entre 75º y150º) y Tiempos de Eco (T.E.) más bajos (entre 1.4 mili-segundos y 2.1 milisegundos) permitiendo así el aumen-

Tecnología Radiológica Nº. 57- 2005



to de la señal de la sangre dentro del stent. Las recientesinnovaciones en las secuencias y los nuevos materiales,permiten resultados diagnósticos de calidad. Es muyimportante conocer el tipo de stent, año de la interven-ción y localización anatómica para la seguridad delpaciente y por el resultado de la prueba. A continuación,nombramos una serie de Stents y sus características parauna correcta visualización y manipulación técnica. Losmás antiguos son los Stents Wire, los cuales muestrande forma evidente la pérdida de señal. El “CorvitaS t e n t ” reduce la susceptibilidad del artefacto peroexcluye la presencia de estenosis, por lo que si se nospresenta habremos de bajar el tiempo de eco (TE). LosStents de material Nitinol o “Craig Stent” o “CraigE n d o P rosystem Stent” o “Passager Stent” o“Vanguard AAA Stent” causan menos artefacto ya quepueden identificarse en secciones individuales y en losreformateos posteriores permite excluir la presencia depérdida de luz en una estenosis de más del 50%. El“Stents Platinum” por composición se encuentra prác-ticamente libre de artefactos. Prestaremos atención conlos "Polmez Stent" o "Wall Stent", los cuales puedenmostrar una imagen de obliteración.

Resultados.

La ARM es una técnica de diagnóstico en rápidaevolución, sus avances recientes y eficaces para visua-lizar lechos vasculares en segundos o minutos, nos per-mite obtener imágenes con el suficiente detalle paradetectar/visualizar y evaluar la enfermedad arterialperiférica.

Como característica principal de este tipo desecuencias, es que elimina las zonas de espins estaciona-rios con alta intensidad, debido a factores como grasa olesiones perivasculares, no incluyéndolas o evitandoañadir estas áreas de señal con un TR Corto en el con-traste propio del flujo.

La ARM 3D con Gadolinio, a diferencia de laAngiografía no requiere de cateterización arterial, ni elpaciente se ve expuesto a una gran dosis de radiaciónpara efectuar la prueba, ni es nefrotóxica, por lo que estaprueba puede ser realizada a pacientes con insuficienciarenal a diferencia de la Angiografía convencional concateterismo y/o del angiotac. La ARM disminuye ries-gos y costes, es mas rápida, no requiere de ingreso ypuede repetirse en un breve periodo de tiempo sin con-llevar consecuencias para el paciente. Con respecto alAngio-TC, se aconseja su realización en pacientes conincompatibilidad en la resonancia magnética, aunquesiempre teniendo en cuenta que la posibilidad de calcifi-caciones harán difícil una correcta visualización de laluz de los vasos.

BIBLIOGRAFÍA

• 7th. International Course: Advances in MR &TC. Hotel Hilton. Barcelona (Spain) 28-30 May, 2003. www.amrct2003.com

• Saador Kadir, M. D. - Atlas of Normal andVariant Angiographic Anatomy. W.B. SaundersCompany. 1991.

• Mittelstaedt, Carol A. - "Ecografía General:Abdomen, mama, cuello, pelvis masculina, vas-cular periférico, intervencionista" Vol. II. Editorial Marban. 1995.

• Ryan, S.P. & McNicholas, M.M.J. "Anatomía Radiológica"Editorial Marban Libros . 1997.

• Gili, J. - Capdevila, A. y otros. - "ResonanciaMagnética. Centre Diagnòstic Pedralbes"Págs. 50-56, Edición 1992.

• Tardáguila Montero, F.M. - Ferreirós Domínguez,J. "Imagen CardiovascularAvanzada: RM yTC" Editorial Médica Panamericana. 2004.

• Almandoz, T. - "Guía Práctica paraProfesionales de Resonancia Magnética" Equipo Osatek. 2004.

• Martínez, A. - Lozano, G. y Fontcuberta, J. -"Manual Práctico de Exploración Venosa conEco Doppler Color de los MiembrosInferiores"Laboratorio de Cirugía Vascular del ComplejoHospitalario Virgen de la Salud. Toledo. 2002.

• Martin R. Pce, Grist, Thomas M. y Debatin, JörgF. "3D Contrast MR Angiography"Editado por Laboratorios Schering. 2003.

angioresonancia

Documents