angina inestable

ANGINA ANGINA INESTABLEINESTABLE

Dr. Gabriel Pérez BaztarricaDr. Gabriel Pérez Baztarrica

Médico CardiólogoMédico Cardiólogo

FISIOPATOLOGÍA: conclusiónFISIOPATOLOGÍA: conclusión

FISIOPATOLOGÍA: Placa FISIOPATOLOGÍA: Placa vulnerablevulnerable

• Tres propiedades intrínsecas de la Tres propiedades intrínsecas de la placa determinan su vulnerabilidad: placa determinan su vulnerabilidad:

a)a) el tamaño y la consistencia del el tamaño y la consistencia del núcleo ateromatoso; núcleo ateromatoso;

b)b) la estructura y la firmeza de la capa la estructura y la firmeza de la capa fibrosa, y fibrosa, y

c)c) el proceso inflamatorio dependiente el proceso inflamatorio dependiente de los monocitos-macrófagos de los monocitos-macrófagos activados.activados.

Síndrome heterogéneo.Síndrome heterogéneo.

Comparten un sustrato fisiopatológico Comparten un sustrato fisiopatológico común.común.

DEFINICIÓN:

ACE

CLASIFICACIÓCLASIFICACIÓNN

Dr. Carlos BertolasiDr. Carlos Bertolasi

Angina de reciente comienzo Angina de reciente comienzo

Angina progresivaAngina progresiva

Angina post-infarto (APIAM) Angina post-infarto (APIAM)

CLASIFICACIÓN: CLASIFICACIÓN: BraunwaldBraunwald

Según el tiempo de evolución:Según el tiempo de evolución:I-Ausencia de dolor de reposoI-Ausencia de dolor de reposoII-Dolor de reposo, pero no dentro de las últimas 48 horasII-Dolor de reposo, pero no dentro de las últimas 48 horasIII-Dolor de reposo en las últimas 48 horasIII-Dolor de reposo en las últimas 48 horasSegún el factor desencadenante:Según el factor desencadenante:A-Angina secundaria (anemia, fiebre, hipertiroidismo, arritmias, A-Angina secundaria (anemia, fiebre, hipertiroidismo, arritmias,

insuficiencia cardiaca)insuficiencia cardiaca)B-Angina primariaB-Angina primariaC-Angina post-infartoC-Angina post-infartoSegún el ECG:Según el ECG:Con cambios Con cambios Sin cambios Sin cambios Según la intensidad del tratamientoSegún la intensidad del tratamiento::· Sin tratamiento con aspirina, betabloqueantes y nitratos.· Sin tratamiento con aspirina, betabloqueantes y nitratos.· Con tratamiento completo.· Con tratamiento completo.Según la evidencia de Troponina:Según la evidencia de Troponina:· Negativa· Negativa· Positiva· Positiva

DIAGNÓSTICDIAGNÓSTICOO

AA ANAMNESIS ANAMNESIS

11 ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL. ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL.

22 FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO DBT, HTA,TBQ, DLP, etc. DBT, HTA,TBQ, DLP, etc.

33 DOLOR DOLOR aparición en los últimos tres meses, aparición en los últimos tres meses, agravamiento de una ACE previa, características: agravamiento de una ACE previa, características: cualidad, localización, irradiación, duración, respuesta cualidad, localización, irradiación, duración, respuesta a los nitritosa los nitritos..

DIAGNÓSTICDIAGNÓSTICOO

B) EXAMENES FISICO:B) EXAMENES FISICO: Complementar diagnóstico de SCA (enfermedad Complementar diagnóstico de SCA (enfermedad vascular).vascular).Descartar causas angina secundaria.Descartar causas angina secundaria.Evaluar riesgo (durante el episodio doloroso)Evaluar riesgo (durante el episodio doloroso) R3 R3 Soplo de insuficiencia mitral (por disfunción Soplo de insuficiencia mitral (por disfunción isquémica del músculo papilar)isquémica del músculo papilar)SignosSignos de de insuficienciainsuficiencia cardíacacardíaca anterogradaanterograda: : cianosiscianosis; ; frialdadfrialdad periférica, TAS periférica, TAS a 90mm de hg. a 90mm de hg.Signos de insuficiencia cardíaca retrógrada: Signos de insuficiencia cardíaca retrógrada: crepitantes bibasales hasta edema agudo de pulmón.crepitantes bibasales hasta edema agudo de pulmón.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOC) ECG:C) ECG: Elevación o depresión del segmento STElevación o depresión del segmento ST 0,5mm en 0,5mm en dos o más derivaciones contiguas ( medido a 0.08 seg dos o más derivaciones contiguas ( medido a 0.08 seg del punto “J”). del punto “J”). Ondas T negativas simétricas.Ondas T negativas simétricas.Cambios evolutivos del ST y T (por ej: Cambios evolutivos del ST y T (por ej: seudonormalización de la onda T previamente seudonormalización de la onda T previamente negativas lo que es equivalente a supradesnivel del negativas lo que es equivalente a supradesnivel del ST).ST).BCRI nuevo.BCRI nuevo.

ECG NORMAL

ECGECG

TIPOS DE INFRADESNIVEL DEL ST

ECECGG

D) LABORATORIO:

Descartar causas secundarias de angina.

Evaluación general para otros estudios (Ej.: CCG).

Enzimas cardíacas: TROPONINA T o I CPK o CPK MB

INFARTO

• No es útil para el diagnostico, si como guía de sospecha.

• Identifíca alteraciones regionales de la motilidad de la pared ventricular.

• La ausencia de hiperkinesia de la pared contralateral sugiere enfermedad multiples vasos.

• Valorar la función sistólica del VI.

• Útil en el infarto de VD.

E) ECOCARDIOGRAMA:E) ECOCARDIOGRAMA:

ESTRATIFICACION DE ESTRATIFICACION DE RIESGORIESGO

Existen tres instancias en las cuales Existen tres instancias en las cuales siempre habra que efectuar una siempre habra que efectuar una estratificacion del riesgo:estratificacion del riesgo:

En el momento del ingreso, durante En el momento del ingreso, durante la estadia y cuando llegue el la estadia y cuando llegue el momento del alta hospitalaria.momento del alta hospitalaria.

INGRESOINGRESO

Edad > 65 años.Presencia de, al menos, 3 factores de riesgo coronarios.Estenosis coronaria previa >50%.Desviación del ST en el momento de la presentación.Al menos 2 eventos anginosos en las últimas 24 horas.Uso de Aspirina (AAS) en los últimos 7 días.Marcadores séricos cardíacos elevados. (muerte, infarto, recurrente o isquemia severa que requiriera revascularización urgente dentro de los 14 días)

TIMI Risk Score (TIMI 11B y del ESSENCE)

Bajo riesgo a los grupos 0-2, moderado riesgo a los grupos 3- 4 y alto riesgo a los grupos 5-7.

ESTADÍAESTADÍA

• Angina recurrente:Angina recurrente: Incrementa la incidencia de IAM Incrementa la incidencia de IAM al 7% a los 30 días y la mortalidad al 3%.al 7% a los 30 días y la mortalidad al 3%.

• Angina refractariaAngina refractaria:: Aumenta la incidencia de IAM al Aumenta la incidencia de IAM al 22 % y la mortalidad al 8%, siempre a los 30 días. 22 % y la mortalidad al 8%, siempre a los 30 días.

EGRESOEGRESO

PEG.PEG.ECO STRESS.ECO STRESS.PERFUSIÓN MIOCÁRDICA.PERFUSIÓN MIOCÁRDICA.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MÉDICOMÉDICO

INVASIVO-----CCG---INVASIVO-----CCG---ANGIOPLASTÍAANGIOPLASTÍA

CRMCRM

Angina inestable de alto riesgo (ingreso, evolución o prueba funcional de alto riesgo).

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MÉDICOMÉDICO

AAS Disminuye el riesgo de muerte de causa cardìaca e IAM en la Disminuye el riesgo de muerte de causa cardìaca e IAM en la angina inestable entre el 51% y 72% .angina inestable entre el 51% y 72% .

Se administra inmediatamente despúes del diagnóstico una Se administra inmediatamente despúes del diagnóstico una aspirina (masticar) y luego se continua con 75-325 mg por día.aspirina (masticar) y luego se continua con 75-325 mg por día.

En pacientes alérgicos se puede utilizar ticlopidina o clopidogrel. En pacientes alérgicos se puede utilizar ticlopidina o clopidogrel. El empleo del primero se ve limitado por la lentitud en el El empleo del primero se ve limitado por la lentitud en el comienzo del efecto ( varios días) y la elevada incidencia de comienzo del efecto ( varios días) y la elevada incidencia de evolución a neutropenia grave (2.4%) (BALSANO Y evolución a neutropenia grave (2.4%) (BALSANO Y COLABORADORES).COLABORADORES).

CLOPIDOGRELCLOPIDOGRELTiene indicación en angina inestable de alto riesgo (estudio CURE) o pacientes que serán sometidos a angioplastía.


Heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecularHeparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular: :

La heparinización en dosis anticoagulantes debe ser La heparinización en dosis anticoagulantes debe ser considerado un tratamiento de rutina de pacientes de alto considerado un tratamiento de rutina de pacientes de alto riesgo. En estos el agregado de heparina al tratamiento riesgo. En estos el agregado de heparina al tratamiento antiisquémico convencional a demostrado reducir la incidencia antiisquémico convencional a demostrado reducir la incidencia de IAM y muerte casi a la mitad, con una escasa tasa de de IAM y muerte casi a la mitad, con una escasa tasa de complicaciones.complicaciones.

Heparina sódica EV : bolo 5000 EV + Heparina sódica EV : bolo 5000 EV + infusión continua de 1000 UI hora ( peso menor a 80 kg. ) a infusión continua de 1000 UI hora ( peso menor a 80 kg. ) a 1200 UI hora (peso mayor a 80 kg). Llevar el KPTT al 1,5 – 2 1200 UI hora (peso mayor a 80 kg). Llevar el KPTT al 1,5 – 2 veces su valor. Control cada 6 hs hasta llegar al rango, luego veces su valor. Control cada 6 hs hasta llegar al rango, luego cada 24 hs.cada 24 hs.

Heparina de bajo peso molecular: Heparina de bajo peso molecular: enoxaparine o nadroparine 1 mg por kg cada 12 hs. enoxaparine o nadroparine 1 mg por kg cada 12 hs.

Fondaparine 2,5 mg día.Fondaparine 2,5 mg día.

Se aconseja administrar por 72 hs o hasta que el cuadro se Se aconseja administrar por 72 hs o hasta que el cuadro se estabilice. estabilice.


Inhibidores de la glicoproteína IIB IIIAInhibidores de la glicoproteína IIB IIIA

-ABCIXCIMAB, INTEGRELIN, TIROFIBAN-ABCIXCIMAB, INTEGRELIN, TIROFIBAN

Tienen indicación absoluta en los pacientes con angina inestable Tienen indicación absoluta en los pacientes con angina inestable que son derivados a angioplastía coronaria. Claro beneficio en que son derivados a angioplastía coronaria. Claro beneficio en pacientes de alto riesgo (DBT, disfunción HMD, refractarios, pacientes de alto riesgo (DBT, disfunción HMD, refractarios, lesión angiográficas múltiples, lesión angiográficas múltiples, trombotrombo).).


Tratamiento antiisquémicoTratamiento antiisquémico..

1.NITROGLICERINA. Ampolla de NTG de 25 mg. diluída en 1.NITROGLICERINA. Ampolla de NTG de 25 mg. diluída en 250 ml DX 5% comenzando con 10 ml /h y se aumenta cada 250 ml DX 5% comenzando con 10 ml /h y se aumenta cada diez minutos hasta lograr reducir la TAS un 10% o diez minutos hasta lograr reducir la TAS un 10% o normalizarlo en caso HTA.normalizarlo en caso HTA.

2.BETABLOQUEANTES2.BETABLOQUEANTES

3.BLOQUEANTES CALCICOS: DILTIAZEM 60 a 120 mg cada 3.BLOQUEANTES CALCICOS: DILTIAZEM 60 a 120 mg cada ocho hs. Son una opción cuando los betabloqueantes están ocho hs. Son una opción cuando los betabloqueantes están contraindicados (ej. EPOC). Es mayor el beneficio de su uso contraindicados (ej. EPOC). Es mayor el beneficio de su uso en los casos de supradesnivel del ST (por vasoespasmo)en los casos de supradesnivel del ST (por vasoespasmo)

TRATAMIENTO INVASIVOTRATAMIENTO INVASIVO

Angioplastia o CRMAngioplastia o CRM: :

*PACIENTES DE ALTO RIESGO ISQUEMICO *PACIENTES DE ALTO RIESGO ISQUEMICO (ingreso, evolución o alta ) (ingreso, evolución o alta )

IAM SubendocardicoIAM Subendocardico

Dr. Gabriel Pérez BaztarricaDr. Gabriel Pérez Baztarrica

Médico CardiólogoMédico Cardiólogo

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

A)A)AMANESIS.AMANESIS.B)B)EXAMEN FISICO.EXAMEN FISICO.C)C)ECG: ECG: 1- Depresión del segmento ST1- Depresión del segmento ST 0,5mm 0,5mm

en dos o más derivaciones contiguas ( en dos o más derivaciones contiguas ( medido a 0.08 seg del punto “J” en medido a 0.08 seg del punto “J” en por lo menos dos derivaciones por lo menos dos derivaciones contiguas del ECG). contiguas del ECG).

ECECGG

* Enfermedad Cardíaca Isquémica• Anginas secundarias. Anginas secundarias.

DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESDIFERENCIALES

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MÉDICO (Igual angina inestable de MÉDICO (Igual angina inestable de alto riesgo). alto riesgo).

INVASIVO-----CCG---INVASIVO-----CCG---ANGIOPLASTÍAANGIOPLASTÍA

CRMCRMDependiendo del estado

hemodinámico del paciente se realizará la cinecoronariografía de urgencia o

durante la internación en forma programada.

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo

AAS, NTG. AAS, NTG. SCA c/ supra STSCA c/ supra ST

PTCAPTCA FBRLFBRL

TTO MEDICOTTO MEDICO

SCA s/ supra STSCA s/ supra ST

TTO: BB.TTO: BB. BLOQ Ca.BLOQ Ca. HEPARINA. HEPARINA. CLOPIDOGREL.CLOPIDOGREL.

ESTRATEGIAESTRATEGIA CONSERV.CONSERV.ESTRATEGIAESTRATEGIA CONSERV.CONSERV.

ESTRATEGIAESTRATEGIA INVASIVAINVASIVA

ESTRATEGIAESTRATEGIA INVASIVAINVASIVA

CCGCCG

RevascularizacióRevascularización.n.

Evaluar estrategia de reperfusión

angina inestable

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