ANEXO 1:III CONCURSO NACIONAL LA BUENA ESCUELA 2015 Ficha de Inscripcin

Nombre de la I.I.E.E.Nombre del director(a)Direccin:

Distrito Provincia ReginUGEL:Cdigo Modular de la I.ETelfono fijo

Direccin de correo electrnico Celular

Tipo de Escuela: EBR EIB EBANiveles que sirve la institucin: Inicial Primaria SecundariaN total de estudiantes matriculados a la fecha: N total de docentes: N de directivos:Nombre de la iniciativa/proyecto Categora a la que postula: Mejora en la Gestin Escolar Convivencia Escolar Uso de las TIC en el aula Objetivos del proyectoBrevemente indicar el propsito que pretende la iniciativa o proyecto que postula.

Resumen del proyecto (mximo 300 palabras)Brevemente describir en qu consiste la iniciativa

Alcances del proyecto (mximo 100 palabras)Brevemente indicar beneficiarios, alcance temtico, institucional y geogrfico.

Adjuntar nombre el informe (PDF)Opcional: enlace (link) de video en YouTube (puede ser creado por celular)

Nombre y Apellido de la persona que enva (al indicar su nombre asume la declaracin oficial del envo):

Cargo: Fecha de Envo

Se recibirn inscripciones e informes hasta el 11 de agosto de 2015 a la siguiente direccin: buenaescuela@empresariosporlaeducacion.org.pe