anexo no. 1_ficha_registro_vertimiento de art (1)

7/24/2019 Anexo No. 1_ficha_registro_vertimiento de Art (1)

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AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA

FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES

PARTE I. DATOS GENERALES

RUC del Titular:

Departamento Provincia Distrito

Direccin Telfono

En Lima:

En provincia:

Lugar:

Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %&'&&(

A.)utori*acin nueva: %+ndicar #, o No(

B.)utori*acin anterior: %Colocar el n-mero de la R.D.(

C.Ra*n #ocial del Titular:

D. Unidad Producitva ' /perativa ' PT)R%saneamiento(:

E. !ec0a de inicio de operaciones:

F. 1ertimiento pro"ectado o en curso: %Precisar(

G. 1ertimiento temporal o permanente: %Precisar(

H. )ctividad :

I.Ubicacin

J.Nombre del representante legal:

K. /ficina administrativa

L.Correos electrnicos:

M. 2apa de ubicacin de la Unidad Productiva ' /perativa ' PT)R ' Localidad servida %saneamiento( localidad distrito plas v,as de acceso " los centros poblados m$s cercanos.

!ec0a de llenado del !ormato:


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RATADAS

Localidad

!a3

rovincia " departamento


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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES EN LA CUENCA

A. NOMBRE DE LA CUENCA:

D.& +ndicar el sector

D.4 +ndicar el No. De Resolucin

D.5 Tipo de instrumentode gestin ambiental

D.6 !ec0a de aprobacin

Cumplido En implementacin En tr$mite #olicita e3tensin

E. CONCLUSIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTIN AMBIENTAL

Lugar:

B.Derec!" #e $"! #e %&$% #e '% U.(r!#$c)*+%,!(er%)*+%,c*$#%#:+ndicar si tiene derec0os de uso de aguarelacionados a las aguas residuales averter e incluir n-mero de Resolucin.

C.O)r%" %$)!r*%c*!e" #e '% U.(r!#$c)*+%,!(er%)*+%:+ndicar si cuenta con otras autori*acionesde vertimiento " reuso e incluir n-mero deR.D.

D. Cer)*/*c%c*0 %12*e)%':+ndicar el%los( tipo%s( de +nstrumento%s( de gestin

ambiental %E+) P)2) E+)7sd P2) etc(8ue tiene la U. productiva'operativa'PT)Re incluir el n-mero de documento 8ue loaprueba .

D.9 +ndicar si se implementel instrumento ambiental%marcar con una (

+ncluir las conclusiones del +nstrumento de gestin ambiental aprobado relacionadas con el vertimiento de aguas residuales tratadas cu"a autori*acin se

solicita:


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Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %4'&&(

!ec0a de llenado del !ormato:%DD22))(


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PARTE III - A. PROCESO INDUSTRIAL 3S0'! (%r% +er)*1*e)!" #e %&$%" re"*#$%'e" *#$")r*%'e" )r%)%#%"4

Rec!r# #e (r!#$cc*0 3#e '!" 5')*1!" 6 %7!"4 UNIDAD DE MEDIDA8.. 8.. 8.. 8.. 8..

B. MATERIA PRIMAC!"$1! %$%' 3#e '!" 5')*1!" 6 %7!"4

UNIDAD DE MEDIDA8.. 8.. 8.. 8.. 8..

C. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO INDUSTRIAL

Nota: En caso se requiera de mayor espacio, se deber hacer uso de anexos.

Lugar:

Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %57a'&&(

A. PRODUCTOS FINALESDEL PROCESO

+ndicar la cantidad de agua utili*ada as, como las aguas residuales generadas al final del proceso %l's " m5'a;o(.



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PARTE III - B. PRODUCCION DE AGUAS RESIDUALES DOM9STICAS

A. PERSONAL:

No. De empleados' obreros

Turnos de traba


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Lugar:

Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %57b'&&( 7 aguas residuales domsticas!ec0a de llenado del !ormato:%DD22))(


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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATAD

PARTE IV. FUENTES DE AGUA Y BALANCE HDRICO

A. FUENTES DE AGUA

F$e)e

&. Red p-blica

4. R,o7arro"o

5. Canal7ace8uia

6. Po*o

9. 2anantial

A. Lago7laguna

B. 2ar. Camin cisterna

. /tros %indicar(

TOTAL

En el flu


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P$gina %6'&&( Nombre !irma " #ello del Representante Legal


10/30

S

inal

#e $"!

indica laente en


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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES T

PARTE V. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES

Lagunas aeradas Reactor anaerbicoLagunas anaerobias !iltros biolgicosLagunas facultativas !iltros de arenaTan8ue sptico " sistema de percolacin #edimentador secundarioTan8ue de sedimentacin Lodos activadosTrampa de grasas an..'>>>'>>

+ndicar el periodo de vida -til del sistema de tratamiento: >..'>>>'>>

+ndicar la fec0a de la -ltima evaluacin de la planta: >..'>>>'>>

Lugar:

Nombre !irma " #ello del Representante LegP$gina %9'&&(

A. +ndi8ue el tipo de tratamiento %mar8ue con HH seg-n corresponda(

B.Descripcin del #istema de Tratamiento de aguas residuales %indicar un diagrama de flu


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RATADAS

>

>

>

al

tcnicas


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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATAD

PARTE VI: UBICACIN DEL EFLUENTE Y PUNTOS DE VERTIMIENTOS

A. INFORMACIN DEL EFLUENTE A LA SALIDA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO:

R*1!: M=?*1!: Pr!1e#*!:

Caudal de descarga %l's(

Concentracin del par$metro cr,tico %mg'l(

Carga contaminante %Ig'd,a(

Carga contaminante %Ig'a;o(

P%r=1e)r!: M>*1!: M=?*1!: Pr!1e#*!:

Caudal de descarga %l's(

Concentracin del par$metro %mg'l(

Carga contaminante %Ig'd,a(

Carga contaminante %Ig'a;o(

Nota: Adjuntar la fuente de informacin y documentos que sustenten la informacin declarada.

Lugar:

C0#*&! #e'e/'$e)e De"cr*(c*0 #e '%$2*c%c*0 #e' e/'$e)e C%$#%'(r!1e#*! 3',"4 V!'$1e %$%'31;4

C!!r#e%#%" UTM #e '% "%'*#% #e

'% PTAR

C%$#%' @ +!'$1e #e' +er)*1*e)!$e "!'*c*)% %$)!r*%c*0

V!'$1e %$%'31;4

C. INFORMACIN SOBRE LA CARGA CONTAMINANTE DEL EFLUENTE: %Para cada par$metro cr,tico en concentraciones totales(


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Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %A'&&(!ec0a de llenado del !ormato:%DD22))(


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S

C$er(! Rece()!r

#e #e"c%r&%

A')*)$#31."..1.4


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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRAT

PARTE VII 3%4 : INFORMACION DE PUNTOS DE CONTROL - CAUDAL Y COORDENADAS

A. NOMBRE DE LA CUENCA

N? 1ERT+2+ENT/# +NDU#TR+)LE#

N? 1ERT+2+ENT/# D/2E#T+C/#

B. INFORMACION DE LOS PUNTOS DE VERTIMIENTO FINAL Y PUNTOS DE CONTROL EN EL CUERPO RECEPTOR

C%$#%' 3',"4C!!r#e%#%" UTM

R*1!31;,"4

Me" #e' %7!3C%$#%' 1>*1!4

C%$#%' 1=?*1!31;,"4

C%$#%'3

C.Presentar un mapa o es8uema de la cuenca donde se muestre claramente el punto de vertimiento de las aguas residuales tr

tributarias " los r,os principales involucrados.



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P$gina %B'&&( Nombre !irma " #ello del Representante Legal


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DAS

C$er(! Rece()!r

(r!1e#*!;,"4

atadas las fuentes


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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATA

PARTE VII 324: INFORME DE PUNTOS DE CONTROL - CARACTERIZACION DE LA CALIDAD DEL AGUA

A. NOMBRE DE LA CUENCA

B. ANLISIS UE SUSTENTAN LA CALIDAD DEL VERTIMIENTO Y DEL CUERPO RECEPTORB. PARAMETROS ANALIZADOS V- V- PC- PC- PC-;

PR/2ED+/ DE RE#ULT)D/# DE L/# CU)TR/ ULT+2/# )NKL+#+# RE)L+)D/# %EN UN+D)DE# +ND+C)D

p= %unidades(Temperatura %?C(/3 geno disuelto %mg'L(Demanda bio8u mica de /3 geno %mg'L(Demanda u,mica de /3,geno %mg'L(# lidos suspendidos totales %mg'L(Coliformes termotolerantes %N2P'&MM ml(

)ceites " rasas %mg'l(CN7@)D %mg'L()rs nico %mg'L(Cadmio %mg'L(Cromo %mg'L(N 8uel %mg'L(Cobre %mg'L(=ierro %mg'L(2anganeso %mg'L(2ercurio %mg'L(Plomo %mg'L(#elenio %mg'L(inc %mg'L(/tros %seg n la naturale*a del vertimiento(V: Vertimiento !": !unto de "ontrol

%J(: Esta informacin deber$ estar sustentada con los resultados de an$lisis de un laboratorio acreditado por +NDEC/P+.

Lugar:

+ndicar el n-mero de veces 8ue seanali*aron en el a;o anterior

+ndicar el n-mero de veces 8ue seanali*aron en el presente a;o

B.. NOMBRE DEL LABORATORIO Y N!". DE

INFORMES DE ENSAYO :

C.Presentar fotograf,as individuales de los puntos de control tanto del vertimiento final como en el cuerpo receptor otra fotograf,acon


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Nombre !irma " #ello del RepresentanP$gina %'&&(!ec0a de llenado del !ormato:%DD22))(


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DAS

PC-

#(

8ue muestre el


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e Legal


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PARTE VIII. VERTIMIENTOS CON LANZAMIENTO AL MAR

Longitud total %m(: Di$metro interno %pulg(:>>>>>>.a;os

Longitud en tierra %m(: 2aterial:

>>..'>>>.'>>.

D*/$"!r

Tipo: 2aterial: Longitud %m(:

Di$metro interno %pulg(: No. de bo8uillas: Distancia entre tubos elevadores %m(:

Distribucin de bo8uillas sobre difusor: Di$metro del bo8uillas %mm(:

Presentar un es8uema del dispositivo de descarga %detalles de difusor(:

Distancia de la l,nea de pla"a del emisario 0asta su e3tremo final %m(:Direccin cardinal de la l,nea de Corriente en el punto final del difusor: 1elocidad de la L,nea de Corriente %1corr( %m's(

Resolucin de D+C)P+ de otorgamiento de derec0o de uso de $rea acu$tica:

Lugar:

Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %'&&(

A. INFORMACI N DE EMISORES SUBMARINOS:

Profundidad del e3tremo final enba


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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRA

PARTE I. FOTOGRAFA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES

Nota: #e debe presentar fotos para cada $ertimiento.

Lugar:

Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %&M'&&(

A.!otograf,a: )d


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ADAS

eceptor.


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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRAT

DECLARACIN JURADA

Lugar:

Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %&&'&&(

C/N 2+ !+R2) )UT/R+/ ) L) )UT/R+D)D N)C+/N)L DEL )U) ) D+!UND+R L) PRE#ENTE !+C=) O DECL)R/+N!/R2)C+GN PRE#ENT)D) E# 1ERD)DER) O UE N/ E+#TEN 2K# 1ERT+2+ENT/# UE L/# DECL)RPRE#ENTE.

LA INFORMACIN CONSIDERADA EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARCTER DE DECLARACION JURADDE FALTA ME SOMETO A LAS SANCIONES DE LEY.



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DAS

UE T/D) L))D/# EN L)

A Y EN CASO

anexo no. 1_ficha_registro_vertimiento de art (1)

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