DEFINITIVA CARA A123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748Secretaria Distrital de Salud - Vigilancia en Salud PublicaSistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Conducta Suicida - SISVECOSFicha de notificacin para eventos de conducta suicidaDatos Bsicos - Cara A1. INFORMACION GENERAL1.1 Nombre de la institucin1.2 Nombre del eventoCdigo del evento1.3 Fecha de notificacin de/mm/aaaa1.4 Semana epidemiolgica//2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE2.1 Tipo de documento2.2 Numero de identificacin1.Registro civil4.Cedula de extranjera6.Menor sin identificacin2.Tarjeta de Identidad5.Pasaporte7.Adulto sin identificacin3.Cedula de ciudadana2.3 Primer nombre2.4 Segundo nombre2.5 Primer apellido2.6 Segundo apellido2.10 Unidad de medida de la edad2.7 Telfono2.8 Fecha de nacimiento2.9 Edad1. Aos4. Horas2.11 Sexo//2. Meses5. Minutos1.Masculino3. Das0. No aplica2.Femenino2.14 rea de ocurrencia del caso2.12 Pas de procedencia/ocurrencia2.13 Departamento y municipio de procedencia/ocurrencia1.Cabecera Municipal2.Centro PobladoDepartamentoMunicipioCdigo3.Rural Disperso2.15 Localidad de ocurrencia del caso2.16 Barrio de ocurrencia del caso2.17 Cabecera municipal/Centro poblado/2.18 VeredaRural disperso2.19 UPZ2.20 Ocupacin del pacienteCdigo2.21 Estado civil2.22 Escolaridad2.23 Tipo de rgimen en salud1.Soltero/a4.Separado/a1.No fue a la escuela8.Tcnico pos secundaria completo1.Contributivo2.Casado/a5.Divorciado/a2.Preescolar9.Universidad incompleta2.Subsidiado3.Unin Libre6.Viudo/a3.Primaria incompleta10.Universidad completa3.Excepcin4.Primaria completa11.Posgrado incompleto4.Especial5.Secundaria incompleta12.Posgrado completo5.No afiliado6.Secundaria completa7.Tcnico pos secundaria incompleto2.24 Nombre de la administradora de servicios de salud2.25 Pertenencia tnica2.26 Grupo poblacional1. Indgena4. Palenquero5.Otros13. Migrantes2. ROM - Gitano5. Mulato, afrocolombiano7.Discapacitados14. CarcelariosCdigo3. Raizal6. Otro9. Desplazados16. Gestantes3.NOTIFICACIONCdigo de Municipio3.1 Departamento y municipio de residencia del paciente3.2 Direccin de residencia3.3 Fecha de consulta (de/mm/aaaa)3.4 fecha de inicio de sntomas3.5 Clasificacin inicial del caso3.6 Hospitalizado////1. Sospechoso4. Conf Clnica1. Si2. No3.7 Fecha de hospitalizacin (de/mm/aaaa)3.8 Condicin final3.9 Fecha de defuncin3.10 No. Certificado de defuncin//1. Vivo2. Muerto//3.11 Causa bsica de muerte3.12 Nombre del profesional que diligencio la fichaCIE-103.13 TelfonoObservaciones (situaciones asociadas a la conducta suicida y/o factores de riesgo evidenciados en el momento de la identificaicon del evento):

DEFINITIVA CARA BSecretaria Distrital de Salud - Vigilancia en Salud PublicaSistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Conducta Suicida - SISVECOSConducta Suicida - Datos complementarios - Cara BRELACION CON DATOS BASICOSA. Nombres y apellidos del pacienteB. Tipo de ID*C.No. de identificacinD. Paciente llega acompaado?1. Si2. NoE. Nombre del acompaanteF. Telfono del acompaante:*Tipo de ID: 1 - RC REGISTRO CIVIL 2 -TI TARJETA IDENTIDAD 3 -CC CEDULA DE CIUDADANIA 4 - CE CEDULA DE EXTRANJERIA 5 - PA PASAPORTE 6 - MS MENOR SIN IDENTIFICACION 7 - AS ADULTO SIN IDENTIFICACION4. INFORMACION GENERAL4.1 Paciente actualmente escolarizado1. Si2. NoEn caso de ser gestante:4.2 Asiste a controles pre natales1. Si2. No4.3Edad gestacional en meses4.4 Estrato Socioeconmico4.5 Poblaciones diferenciales141. Menor abandonado5. Poblacin LGBTI9.Consumidor habitual de SPA15. Otra Cual?252. En proteccin6.Explotado laboralmente10.Trabajador informal363. Reincorporado7. Situacin de prostitucin11.Otro tipo de victima del conflicto armado4. Habitante de calle8. Servidor publico12.Ninguna4.6Caso detectado por1. Consulta externa2. Servicio de urgencias3. Bsqueda Activa Institucional4.Colegio5. Grupo de base comunitaria6. OtroCual?5. DESCRIPCION DE LA CONDUCTA SUICIDA5.1 En el momento que se presenta el evento, La persona esta bajo los efectos de sustancias psicoactivas?1. Si2. Nombre de la sustancia3. No4. Sin determinar5.2 Segn el efecto que tipo de droga uso ?1. Depresora2. Estimulante3. Alucingena4. Droga de diseo5. No aplica5.3Tipo de conducta suicida identificada1. Ideacin suicida2. Amenaza suicida3. Intento de suicidio4. Suicidio consumado5.4 Mes de ocurrencia de la conducta suicida1. Enero2. Febrero3. Marzo4. Abril5. Mayo6. Junio7. Julio8. Agosto9. Septiembre10. Octubre11. Noviembre12. Diciembre5.5Da de ocurrencia5.6 Hora de ocurrencia (Militar)1. Lunes2. Martes3. Mircoles4. Jueves5. Viernes6. Sbado7. Domingo:5.7 Escenario de ocurrencia1. Hogar2. Lugar de trabajo3. Va Publica4. Establecimiento publico5.Institucion educativa6. Terreno baldo7. Centro de atencin medica8. Areas deportivas o recreativas9. Lugar de alojamiento10.Lugar publico no especificado11. OtroCual?5.8Mecanismo1. Ahorcamiento2. Proyectil de arma de fuego3. Intoxicacin / envenenamiento4. Lanzamiento al vacio5. Objeto corto punzante6. Sofocacin (Asfixia)7. Arrojarse a objeto en movimiento8. Otro Cual?9.No aplicaCIE 105.9En caso de que el mecanismo sea intoxicacin / envenenamiento1.Nombre del producto implicado5.10 Como obtuvo el producto1.Almacn de cadena2. Ferretera3. Tienda de barrio4.Via Publica5. Farmacia o droguera6.Otro Cual?5.11Nombre del lugar donde obtuvo el producto5.12Ubicacin aproximada del lugar donde obtuvo el producto5.13 La persona presenta un trastorno mental1.Si2. NoCual?CIE 105.14 La persona presenta enfermedad de mal pronostico o dolor crnico?1.Si2. NoCual?CIE 105.15 La persona es remitida a servicios de salud mental1.Si2. NoA cual?1. Psiquiatria2 . Psicologia3. Trabajo social