SEOR NOTARIO: Srvase incorporar en el Registro de Escrituras Pblicas a su cargo, una por la cual conste la declaracin juramentada que se otorga al tenor de las siguientes clusulas: PRIMERA.- OTORGANTE: El seor , por sus propios y personales derechos, a quien en adelante se lo denominar simplemente como EL DECLARANTE. SEGUNDA.- ANTECEDENTES: Es intencin del DECLARANTE, solicitar un prstamo para estudios en el Banco del Pacfico S. A., en cuya solicitud debe suministrar informacin detallada, clara y veraz de los ingresos familiares mensuales. TERCERA.- DECLARACIN JURAMENTADA En virtud de los antecedentes expuestos en la clusula anterior, para los efectos indicados por el presente instrumento, bajo la gravedad del juramento y bajo las penas de perjurio, DECLARO de manera expresa, que los ingresos mensuales de mi ncleo familiar ascienden a la suma de _____________, que

el detalle de los ingresos familiares mensuales que consta en la informacin consignada en

la solicitud de crdito entregada al Banco del Pacfico S. A. para prstamo de

estudios es verdadero, claro y exacto; en virtud de lo cual, autorizo a dicho banco

a verificar la veracidad de la informacin proporcionada. Es todo cuanto puedo

declarar en honor a la verdad.

Cumpla usted seor Notario con las formalidades de Ley para la validez y perfeccionamiento de esta Escritura Pblica cuya cuanta es por su naturaleza indeterminada. Ab. (Nombre del Abogado)